創感染の症状と治療

🧠 手術創surgical wound 手術創（surgical wound）surgical wound（手術創） は「どれだけ汚れた場所を通ったか」で 清潔 → 準清潔clean-contaminated (wound class)準清潔（clean-contaminated (wound class)）clean-contaminated (wound class)（準清潔） → 汚染 → 不潔・感染 の4段階に分かれる。 ただしこれは単独の予測因子ではなく、米国CDCCDC（Centers for Disease Control and Prevention）のリスクモデルではASA分類・手術時間と組み合わせて用いる一要素である¹。感染そのものは深さで 表層切開創 → 深部切開創 → 臓器・体腔 の3層に分類する。治療は創の種類と感染の深さ・全身状態に応じ、洗浄・デブリードマンdebridement デブリードマン（debridement）debridement（デブリードマン） と局所管理を基本に、必要な場合に全身抗菌薬 systemic antibiotics 全身抗菌薬（systemic antibiotics） systemic antibiotics（全身抗菌薬） を追加する。

1. 手術創の汚染度分類

手術創surgical wound 手術創（surgical wound）surgical wound（手術創） は潜在的な細菌汚染 bacterial contamination 細菌汚染（bacterial contamination） bacterial contamination（細菌汚染） レベルに基づいて分類される。この分類は A/05: 術前管理 における抗菌薬予防の要否判断や A/03: 外科感染症 の周術期リスク評価の土台になる。

⚠️ 「穿孔」がどちらに入るかは、感染が成立しているかで分かれる。 感染が無い状態での肉眼的な内容漏出は汚染だが、既存の感染・便汁汚染・壊死組織を伴う穿孔は不潔・感染として扱う（A/03 の術式区分表を参照）。この境目が予防抗菌薬 prophylactic antibiotic (antibiotic prophylaxis) 予防抗菌薬（prophylactic antibiotic (antibiotic prophylaxis)） prophylactic antibiotic (antibiotic prophylaxis)（予防抗菌薬） か治療かの分かれ目にもなる。

💡 この分類は「客観的objective 客観的（objective）objective（客観的） な検査値 Labs検査値（Labs） Labs（検査値）」ではない。 米国のサーベイランス CDC/NHSN サーベイランス（CDC/NHSN） CDC/NHSN（サーベイランス） では、創分類は手術に加わった者（術者operator (person performing the procedure)術者（operator (person performing the procedure)）operator (person performing the procedure)（術者）・外回り看護師 nurse 看護師（nurse） nurse（看護師） など）が、各施設が採用している分類規定に沿って付けるものと定義されており、NHSN自身はどの分類を付けるべきかの指針を示していない²。リスクモデルを構成する3要素（創分類・ASA分類・手術時間）のうち最も客観性に乏しく観察者間のばらつきが大きいのが創分類で、11施設2,034例を見直した多施設研究 multicenter study 多施設研究（multicenter study） multicenter study（多施設研究） では施設間で44%が不一致だった¹。

2. 起因菌

• 起因菌の多くは患者自身の内因性細菌叢に由来する。最も多く分離されるのは黄色ブドウ球菌、コアグラーゼ陰性ブドウ球菌coagulase-negative staphylococci (CoNS)コアグラーゼ陰性ブドウ球菌（coagulase-negative staphylococci (CoNS)）coagulase-negative staphylococci (CoNS)（コアグラーゼ陰性ブドウ球菌）、腸球菌属Enterococcus genus腸球菌属（Enterococcus genus）Enterococcus genus（腸球菌属）、大腸菌である³
• 代表的起因菌は術野 surgical field 術野（surgical field） surgical field（術野） によって異なり、皮膚・整形外科領域では 黄色ブドウ球菌 が多く、消化管手術ではグラム陰性菌や嫌気性菌が重要である⁴
• その他: 大腸菌、緑膿菌（P. aeruginosa）、Enterobacter 属

術野別の代表的起因菌

3. 手術部位感染

手術部位感染surgical site infection, SSI 手術部位感染（surgical site infection, SSI）surgical site infection, SSI（手術部位感染） （SSI） = 手術後に手術部位に生じる感染。感染がどの深さまで達したかで3層に分ける。³

flowchart TD
  Skin["皮膚・皮下組織"] --> A["表層切開創SSI"]
  Deep["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='deep soft tissue'>深部軟部組織</span><br>筋膜・筋"] --> B["深部切開創SSI"]
  Other["皮膚・筋・筋膜以外の<br>操作した臓器や体腔"] --> C["臓器・体腔SSI"]

監視期間は「30日」一択ではない

⚠️ ただし表層切開創SSIは、術式区分によらず一律に30日で監視する。90日が掛かるのは深部切開創・臓器体腔SSIの側である²。

💡 90日群に並ぶのは人工物prosthesis 人工物（prosthesis）prosthesis（人工物） を残す手術と、感染したときの損失が大きい手術である。人工物prosthesis 人工物（prosthesis）prosthesis（人工物） の表面にはバイオフィルム biofilm バイオフィルム（biofilm） biofilm（バイオフィルム） が形成されるため発症が遅れ、30日で追跡を打ち切ると取りこぼす。逆に表層切開創の感染は遅れて出てこないので、全術式で30日に揃えられている。

⚠️ 年代の古い資料は「人工物prosthesis 人工物（prosthesis）prosthesis（人工物） 留置例は術後1年以内」と定義している。 2008年の総説は手術部位感染 surgical site infection, SSI 手術部位感染（surgical site infection, SSI） surgical site infection, SSI（手術部位感染） を「術後30日まで（人工物prosthesis 人工物（prosthesis）prosthesis（人工物） 留置例では術後1年まで）に生じ、切開創または術野 surgical field 術野（surgical field） surgical field（術野） の深部組織を侵す感染」と定義している³。1年という枠は現行のサーベイランス surveillance サーベイランス（surveillance） surveillance（サーベイランス） 区分ではないので、「30日か1年か」で迷ったら資料の年代を確かめる。なお同総説は、手術部位感染surgical site infection, SSI 手術部位感染（surgical site infection, SSI）surgical site infection, SSI（手術部位感染） の発生率 incidence 発生率（incidence） incidence（発生率） が術式・用いた監視基準・データ収集data collection データ収集（data collection）data collection（データ収集） の質によって最大20%まで開くとも述べており、施設間・文献間で数字がそろわない理由もここにある。

深さで対応が変わる

部位別の常在菌（感染源の推定に有用）

4. 創感染のリスクを高める因子

宿主因子host宿主因子（host）host（宿主因子）:

• 局所: 組織灌流tissue perfusion 組織灌流（tissue perfusion）tissue perfusion（組織灌流） 低下、壊死、異物・血腫・汚染
• 全身: 年齢の両極端、肥満（灌流不良）、栄養失調malnutrition栄養失調（malnutrition）malnutrition（栄養失調）、全身性疾患（悪性腫瘍、糖尿病、貧血、敗血症、尿毒症uremia尿毒症（uremia）uremia（尿毒症）、悪液質cachexia悪液質（cachexia）cachexia（悪液質））

一般因子general一般因子（general）general（一般因子）:

• 手術関連: 未熟な手技、手術時間の延長、周術期入院期間の延長、術中汚染、体内遺残異物 retained foreign body遺残異物（retained foreign body） retained foreign body（遺残異物）
• 多剤耐性菌multidrug-resistant organism多剤耐性菌（multidrug-resistant organism）multidrug-resistant organism（多剤耐性菌）: 医師medical doctor 医師（medical doctor）medical doctor（医師） 側の不必要な抗菌薬処方、患者側のアドヒアランス adherence アドヒアランス（adherence） adherence（アドヒアランス） 不良（不要な使用、コース未完遂 completion (of a treatment course)完遂（completion (of a treatment course)） completion (of a treatment course)（完遂））

⚠️ 多剤耐性菌multidrug-resistant organism 多剤耐性菌（multidrug-resistant organism）multidrug-resistant organism（多剤耐性菌） の蔓延は「医師medical doctor 医師（medical doctor）medical doctor（医師） の不必要な処方」と「患者の不適切な服薬（自己中断など）」の両輪で悪化する — 抗菌薬適正使用antimicrobial stewardship 抗菌薬適正使用（antimicrobial stewardship）antimicrobial stewardship（抗菌薬適正使用） の文脈で問われやすいポイント。

5. 創感染の症状

• 発熱
• 呼吸数増加⁵
• 頻脈
• SIRS（全身性炎症反応症候群systemic inflammatory response syndrome, SIRS全身性炎症反応症候群（systemic inflammatory response syndrome, SIRS）systemic inflammatory response syndrome, SIRS（全身性炎症反応症候群））・敗血症
• 膿 は創感染を示唆する重要所見 key finding 重要所見（key finding） key finding（重要所見） だが、起因菌の酸素要求性までは単独で特定できない
• 臭気Odor臭気（Odor）Odor（臭気） は感染や壊死組織の存在を示唆するが、嫌気性感染に特異的ではない⁶

6. 創感染の治療

治療の順序

flowchart TD
  A["①洗浄・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='debridement'>デブリードマン</span><br>感染・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Hyperkeratosis'>角質増殖</span>・壊死組織の除去"] --> B["②適切な局所管理<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='saline'>生理食塩水</span>などで十分に洗浄"]
  B --> C["③必要時に<span class='jp-term jp-term-diagram' title='empirical antibiotic therapy'>経験的抗菌薬治療</span><br>感染の深さ・全身所見に応じる"]
  C --> D["④<span class='jp-term jp-term-diagram' title='definitive antibiotic therapy'>最適化抗菌薬治療</span><br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='blood/culture results'>培養結果</span>に基づく"]

汚染された急性創の管理

1. 十分な洗浄によるデブリードマン debridement デブリードマン（debridement） debridement（デブリードマン） 後は一次縫合primary closure 一次縫合（primary closure）primary closure（一次縫合） が可能 — ただし例外あり:
   • 咬創bite wound咬創（bite wound）bite wound（咬創）、挫滅crush挫滅（crush）crush（挫滅）・虚血組織、高用量ステロイド継続使用など。受傷後時間だけで一律に判断せず、部位、汚染度、血流、組織損傷tissue injury 組織損傷（tissue injury）tissue injury（組織損傷） を評価する
2. 全身抗菌薬systemic antibiotics 全身抗菌薬（systemic antibiotics）systemic antibiotics（全身抗菌薬） の適応がある場合はできるだけ早期に開始し、投与期間は汚染度と病態に応じて判断する⁷
3. 創閉鎖: モノフィラメントmonofilament (Semmes-Weinstein test) モノフィラメント（monofilament (Semmes-Weinstein test)）monofilament (Semmes-Weinstein test)（モノフィラメント） 材質の皮膚縫合糸は感染しにくい。多孔性multiple-duct (discharge) 多孔性（multiple-duct (discharge)）multiple-duct (discharge)（多孔性） テープが使える場合もある
4. 汚染創は閉鎖後48時間以内に感染の有無を確認する。疑わしい場合は閉鎖を延期する

汚染された慢性創（肉芽組織を伴う）の管理

1. デブリードマンdebridement デブリードマン（debridement）debridement（デブリードマン） と洗浄
2. 感染の程度、バイオフィルムbiofilmバイオフィルム（biofilm）biofilm（バイオフィルム）、血流、壊死組織を評価し、適切な局所抗菌・防腐療法を選ぶ
3. 全身感染徴候や進展感染がある場合に全身抗菌薬 systemic antibiotics 全身抗菌薬（systemic antibiotics） systemic antibiotics（全身抗菌薬） を検討する
4. 創床条件が整った段階で皮弁 flap皮弁（flap） flap（皮弁）・植皮skin grafting 植皮（skin grafting）skin grafting（植皮） などの閉鎖術 colpocleisis 閉鎖術（colpocleisis） colpocleisis（閉鎖術） を検討する⁶

💡 講義が局所療法 local therapy 局所療法（local therapy） local therapy（局所療法） の具体例として挙げるのは、銀含有外用剤 topical preparation 外用剤（topical preparation） topical preparation（外用剤） （スルファジアジン銀silver sulfadiazineスルファジアジン銀（silver sulfadiazine）silver sulfadiazine（スルファジアジン銀）） と 生物学的被覆材（同種移植allograft 同種移植（allograft）allograft（同種移植） 片・異種移植xenograft 異種移植（xenograft）xenograft（異種移植） 片） である。⚠️ ただしこれらは慢性創すべてに一律に用いるものではなく、創の種類と目的（滲出液の管理か、菌量の低減か、一時的な被覆か）で選ぶ。局所管理の中心はあくまでデブリードマン debridement デブリードマン（debridement） debridement（デブリードマン） と洗浄で、被覆材そのものに手術部位感染 surgical site infection, SSI 手術部位感染（surgical site infection, SSI） surgical site infection, SSI（手術部位感染） を減らす効果は示されていない。

まとめ

• 手術創surgical wound 手術創（surgical wound）surgical wound（手術創） の汚染度は 清潔 → 準清潔clean-contaminated (wound class)準清潔（clean-contaminated (wound class)）clean-contaminated (wound class)（準清潔） → 汚染 → 不潔・感染 の4段階、手術部位感染surgical site infection, SSI 手術部位感染（surgical site infection, SSI）surgical site infection, SSI（手術部位感染） の深さは 表層切開創 → 深部切開創 → 臓器・体腔 の3層。
• 創分類は施設が採用する規定に沿って術者 operator (person performing the procedure) 術者（operator (person performing the procedure)） operator (person performing the procedure)（術者） 側が付ける主観的 Subjective 主観的（Subjective） Subjective（主観的） な指標で、施設間の不一致が大きい。単独ではなくASA分類・手術時間と組み合わせて読む。
• 監視期間は術式区分により30日または90日。ただし表層切開創SSIは全区分で30日。「人工物prosthesis 人工物（prosthesis）prosthesis（人工物） なら1年」は2008年ごろまでの定義。
• 起因菌の多くは患者自身の内因性細菌叢由来で、術野surgical field 術野（surgical field）surgical field（術野） によって変わる（整形外科はブドウ球菌、消化管関連はグラム陰性桿菌・嫌気性菌）。
• 深さで対応が変わる。表層は開放・排膿、皮下膿瘍subcutaneous abscess 皮下膿瘍（subcutaneous abscess）subcutaneous abscess（皮下膿瘍） は切開排膿 incision and drainage切開排膿（incision and drainage） incision and drainage（切開排膿）、深部切開創は再開放とデブリードマン debridement デブリードマン（debridement） debridement（デブリードマン） ＋全身抗菌薬 systemic antibiotics全身抗菌薬（systemic antibiotics） systemic antibiotics（全身抗菌薬）、臓器・体腔はドレナージか再手術 revision surgery再手術（revision surgery） revision surgery（再手術）。
• 膿や臭気 Odor 臭気（Odor） Odor（臭気） は感染を示唆するが、単独で好気性・嫌気性を特定できない。
• 治療は洗浄・デブリードマンdebridement デブリードマン（debridement）debridement（デブリードマン） と局所管理を基本とし、感染の深さ・全身所見に応じて全身抗菌薬 systemic antibiotics 全身抗菌薬（systemic antibiotics） systemic antibiotics（全身抗菌薬） を追加する。
• 汚染急性創の一次閉鎖 primary closure 一次閉鎖（primary closure） primary closure（一次閉鎖） は、受傷後時間だけでなく、部位、汚染度、血流、組織損傷tissue injury 組織損傷（tissue injury）tissue injury（組織損傷） から判断する。
• 慢性創は感染、バイオフィルムbiofilmバイオフィルム（biofilm）biofilm（バイオフィルム）、血流、壊死組織を評価し、デブリードマンdebridement デブリードマン（debridement）debridement（デブリードマン） と局所管理を中心に治療する。