創感染の症状と治療

🧠 手術創surgical wound 手術創（surgical wound）surgical wound（手術創） は「どれだけ汚れた場所を通ったか」で 清潔 → 準清潔clean-contaminated (wound class)準清潔（clean-contaminated (wound class)）clean-contaminated (wound class)（準清潔） → 汚染 → 不潔・感染 の4段階に分かれる。 ただしこれは単独の予測因子ではなく、米国CDCのリスクモデルでは米国麻酔科学会（ASA）分類・手術時間と組み合わせて用いる一要素である¹。感染そのものは深さで 表層切開創superficial incisional wound表層切開創（superficial incisional wound）superficial incisional wound（表層切開創） → 深部切開創deep incisional wound深部切開創（deep incisional wound）deep incisional wound（深部切開創） → 臓器・体腔 の3層に分類する。治療は創の種類と感染の深さ・全身状態に応じ、洗浄・デブリードマンdebridement デブリードマン（debridement）debridement（デブリードマン） と局所管理を基本に、必要な場合に全身抗菌薬 systemic antibiotics 全身抗菌薬（systemic antibiotics） systemic antibiotics（全身抗菌薬） を追加する。

1. 手術創の汚染度分類

手術創surgical wound 手術創（surgical wound）surgical wound（手術創） は潜在的な細菌汚染 bacterial contamination 細菌汚染（bacterial contamination） bacterial contamination（細菌汚染） レベルに基づいて分類される。この分類は G/04: 術前管理 における抗菌薬予防の要否判断や G/02: 外科感染症 の周術期リスク評価の土台になる。

⚠️ 「穿孔」がどちらに入るかは、感染が成立しているかで分かれる。 感染が無い状態での肉眼的な内容漏出は汚染だが、既存の感染・便汁汚染・壊死組織を伴う穿孔は不潔・感染として扱う（G/02 の術式区分表を参照）。この境目が予防抗菌薬 prophylactic antibiotic (antibiotic prophylaxis) 予防抗菌薬（prophylactic antibiotic (antibiotic prophylaxis)） prophylactic antibiotic (antibiotic prophylaxis)（予防抗菌薬） か治療かの分かれ目にもなる。

⚠️ 日本の指針は呼び名が異なる。 日本化学療法学会・日本外科感染症学会の術後感染予防抗菌薬 prophylactic antibiotic (antibiotic prophylaxis) 予防抗菌薬（prophylactic antibiotic (antibiotic prophylaxis)） prophylactic antibiotic (antibiotic prophylaxis)（予防抗菌薬） の指針は、4段階をクラスI（清潔創）、クラスII（準清潔clean-contaminated (wound class) 準清潔（clean-contaminated (wound class)）clean-contaminated (wound class)（準清潔） 創）、クラスIII（不潔創）、クラスIV（汚染―感染創）と呼ぶ。このノートの「汚染」はクラスIII、「不潔・感染」はクラスIVに当たり、日本の指針の「不潔創」は、このノートの「汚染」を指す。資料によって呼び名が逆に見えるので、クラス番号と定義で確認する²。

「穿孔」の扱いも基準の置き方が異なる。このノートは感染が成立しているかで汚染と不潔・感染を分けるが、日本の指針は胃十二指腸 Gastroduodenal 胃十二指腸（Gastroduodenal） Gastroduodenal（胃十二指腸） 穿孔を発症後24時間以内かどうかで、クラスIIIとクラスIVに分ける。

💡 この分類は「客観的objective 客観的（objective）objective（客観的） な検査値 Labs検査値（Labs） Labs（検査値）」ではない。 米国のサーベイランス CDC/NHSN サーベイランス（CDC/NHSN） CDC/NHSN（サーベイランス） では、創分類は手術に加わった者（術者operator (person performing the procedure)術者（operator (person performing the procedure)）operator (person performing the procedure)（術者）・外回り看護師 nurse 看護師（nurse） nurse（看護師） など）が、各施設が採用している分類規定に沿って付けるものと定義されており、NHSN自身はどの分類を付けるべきかの指針を示していない³。リスクモデルを構成する3要素（創分類・ASA分類ASA physical status classificationASA分類（ASA physical status classification）ASA physical status classification（ASA分類）・手術時間）のうち最も客観性に乏しく観察者間のばらつきが大きいのが創分類で、11施設2,034例を見直した多施設研究 multicenter study 多施設研究（multicenter study） multicenter study（多施設研究） では施設間で44%が不一致だった¹。

2. 起因菌

• 起因菌の多くは患者自身の内因性細菌叢に由来する。最も多く分離されるのは黄色ブドウ球菌、コアグラーゼ陰性ブドウ球菌coagulase-negative staphylococci (CoNS)コアグラーゼ陰性ブドウ球菌（coagulase-negative staphylococci (CoNS)）coagulase-negative staphylococci (CoNS)（コアグラーゼ陰性ブドウ球菌）、腸球菌属Enterococcus genus腸球菌属（Enterococcus genus）Enterococcus genus（腸球菌属）、大腸菌である⁴
• 代表的起因菌は術野 surgical field 術野（surgical field） surgical field（術野） によって異なり、皮膚・整形外科領域では 黄色ブドウ球菌 が多く、消化管手術ではグラム陰性菌や嫌気性菌が重要である⁵
• その他: 大腸菌、緑膿菌（P. aeruginosa）、Enterobacter 属

術野別の代表的起因菌

3. 手術部位感染

手術部位感染surgical site infection, SSI 手術部位感染（surgical site infection, SSI）surgical site infection, SSI（手術部位感染） （SSI） = 手術後に手術部位に生じる感染。感染がどの深さまで達したかで3層に分ける⁴。欧州のポイント有病率 prevalence 有病率（prevalence） prevalence（有病率） 調査（ドイツ252病院・66,586例の2022年調査）では、医療関連感染healthcare-associated infection, HAI 医療関連感染（healthcare-associated infection, HAI）healthcare-associated infection, HAI（医療関連感染） のうち手術部位感染 surgical site infection, SSI 手術部位感染（surgical site infection, SSI） surgical site infection, SSI（手術部位感染） が 23.5% と最多を占めている⁶。

生成模式図（実際の患者画像ではありません）。

flowchart TD
  Skin["皮膚・皮下組織"] --> A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='superficial incisional SSI'>表層切開創SSI</span>"]
  Deep["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='deep soft tissue'>深部軟部組織</span><br>筋膜・筋"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='deep incisional SSI'>深部切開創SSI</span>"]
  Other["皮膚・筋・筋膜以外の<br>操作した臓器や体腔"] --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='organ/space SSI'>臓器・体腔SSI</span>"]

監視期間は制度ごとに決まり方が異なる

SSIの監視期間は「30日か、1年か、90日か」と暗記せず、どの制度の基準かを先に確かめる。

JHAISでいう埋入物は、手術中に挿入され体内に永久的に遺残し、診断・治療目的で日常的 routine 日常的（routine） routine（日常的） に操作されない非ヒト由来 anthropo- ヒト由来（anthropo-） anthropo-（ヒト由来） の物体である。心臓弁、メッシュ、胸骨ワイヤーが当てはまり、縫合糸や非常に小さい止血用クリップは含めない⁷。

米国NHSNで深部切開創 deep incisional wound深部切開創（deep incisional wound） deep incisional wound（深部切開創）・臓器体腔SSI organ/space surgical site infection 体腔SSI（organ/space surgical site infection） organ/space surgical site infection（体腔SSI） を30日と90日に分ける手術区分は次のとおり。

⚠️ NHSNでも表層切開創SSIsuperficial incisional SSI 表層切開創SSI（superficial incisional SSI）superficial incisional SSI（表層切開創SSI） は、術式区分によらず一律に30日で監視する。90日が掛かるのは深部切開創 deep incisional wound深部切開創（deep incisional wound） deep incisional wound（深部切開創）・臓器体腔SSI organ/space surgical site infection 体腔SSI（organ/space surgical site infection） organ/space surgical site infection（体腔SSI） の側である³。

💡 埋入物の表面にはバイオフィルム biofilm バイオフィルム（biofilm） biofilm（バイオフィルム） が形成され、感染の発症が遅れ得る。長い監視期間はこの臨床像に対応するが、期間そのものは制度の定義である。NHSNは人工物 prosthesis 人工物（prosthesis） prosthesis（人工物） の有無ではなく手術区分で決めるため、腹部大動脈瘤abdominal aortic aneurysm, AAA 腹部大動脈瘤（abdominal aortic aneurysm, AAA）abdominal aortic aneurysm, AAA（腹部大動脈瘤） 修復や移植のように人工物 prosthesis 人工物（prosthesis） prosthesis（人工物） や移植片 graft 移植片（graft） graft（移植片） を残す手術でも30日側に入る。監視期間は集計上の定義であり、期間を過ぎて生じた感染を臨床的に否定する基準ではない。

⚠️ 「術後30日まで、人工物prosthesis 人工物（prosthesis）prosthesis（人工物） があれば1年まで」は、日本のJHAISでは現行の定義、米国NHSNでは旧い定義である。 2008年の総説は手術部位感染 surgical site infection, SSI 手術部位感染（surgical site infection, SSI） surgical site infection, SSI（手術部位感染） を「術後30日まで（人工物prosthesis 人工物（prosthesis）prosthesis（人工物） 留置例では術後1年まで）に生じ、切開創または術野 surgical field 術野（surgical field） surgical field（術野） の深部組織を侵す感染」と定義している⁴。NHSNも2012年1月版まで、深部切開創deep incisional wound深部切開創（deep incisional wound）deep incisional wound（深部切開創）・臓器体腔SSI organ/space surgical site infection 体腔SSI（organ/space surgical site infection） organ/space surgical site infection（体腔SSI） を30日、人工物prosthesis 人工物（prosthesis）prosthesis（人工物） があれば1年と定義していたが⁸、現行版は手術区分別の30日または90日で、人工物prosthesis 人工物（prosthesis）prosthesis（人工物） の有無による1年の枠は廃止されている³。したがって、資料の「1年」は、どの制度のどの年代の基準かを確かめて読む。なお2008年の総説は、手術部位感染surgical site infection, SSI 手術部位感染（surgical site infection, SSI）surgical site infection, SSI（手術部位感染） の発生率 incidence 発生率（incidence） incidence（発生率） が術式・用いた監視基準・データ収集data collection データ収集（data collection）data collection（データ収集） の質によって最大20%まで開くとも述べており、施設間・文献間で数字がそろわない理由もここにある。

SSIは再処置や入院延長を招き、術後の抗癌治療 cancer therapy 癌治療（cancer therapy） cancer therapy（癌治療） 開始の遅れにつながることもある。予防は被覆材だけでなく、術前・術中・術後の対策を組み合わせる。

深さで対応が変わる

部位別の常在菌（感染源の推定に有用）

4. 創感染のリスクを高める因子

宿主因子host宿主因子（host）host（宿主因子）:

• 局所: 組織灌流tissue perfusion 組織灌流（tissue perfusion）tissue perfusion（組織灌流） 低下、壊死、異物・血腫・汚染
• 全身: 年齢の両極端、肥満（灌流不良）、栄養失調malnutrition栄養失調（malnutrition）malnutrition（栄養失調）、全身性疾患（悪性腫瘍、糖尿病、貧血、敗血症、尿毒症uremia尿毒症（uremia）uremia（尿毒症）、悪液質cachexia悪液質（cachexia）cachexia（悪液質））

一般因子general一般因子（general）general（一般因子）:

• 手術関連: 未熟な手技、手術時間の延長、周術期入院期間の延長、術中汚染、体内遺残異物 retained foreign body遺残異物（retained foreign body） retained foreign body（遺残異物）
• 多剤耐性菌multidrug-resistant organism多剤耐性菌（multidrug-resistant organism）multidrug-resistant organism（多剤耐性菌）: 医師medical doctor 医師（medical doctor）medical doctor（医師） 側の不必要な抗菌薬処方、患者側のアドヒアランス adherence アドヒアランス（adherence） adherence（アドヒアランス） 不良（不要な使用、コース未完遂 completion (of a treatment course)完遂（completion (of a treatment course)） completion (of a treatment course)（完遂））

⚠️ 多剤耐性菌multidrug-resistant organism 多剤耐性菌（multidrug-resistant organism）multidrug-resistant organism（多剤耐性菌） の蔓延は「医師medical doctor 医師（medical doctor）medical doctor（医師） の不必要な処方」と「患者の不適切な服薬（自己中断など）」の両輪で悪化する — 抗菌薬適正使用antimicrobial stewardship 抗菌薬適正使用（antimicrobial stewardship）antimicrobial stewardship（抗菌薬適正使用） の文脈で問われやすいポイント。

5. 創感染の症状

• 発熱
• 呼吸数増加⁹
• 頻脈
• SIRS・敗血症
• 膿 は創感染を示唆する重要所見 key finding 重要所見（key finding） key finding（重要所見） だが、起因菌の酸素要求性までは単独で特定できない。培養では定着菌 colonizing flora 定着菌（colonizing flora） colonizing flora（定着菌） を拾いやすい表面スワブ swab スワブ（swab） swab（スワブ） ではなく、抗菌薬調整に有用な深部組織・膿の採取を優先する
• 臭気Odor臭気（Odor）Odor（臭気） は感染や壊死組織の存在を示唆するが、嫌気性感染に特異的ではない¹⁰

6. 創感染の治療

治療の順序

flowchart TD
  A["①洗浄・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='debridement'>デブリードマン</span><br>感染・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Hyperkeratosis'>角質増殖</span>・壊死組織の除去"] --> B["②適切な局所管理<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='saline'>生理食塩水</span>などで十分に洗浄"]
  B --> C["③必要時に<span class='jp-term jp-term-diagram' title='empirical antibiotic therapy'>経験的抗菌薬治療</span><br>感染の深さ・全身所見に応じる"]
  C --> D["④<span class='jp-term jp-term-diagram' title='definitive antibiotic therapy'>最適化抗菌薬治療</span><br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='blood/culture results'>培養結果</span>に基づく"]

汚染された急性創の管理

1. 十分な洗浄によるデブリードマン debridement デブリードマン（debridement） debridement（デブリードマン） 後は一次縫合primary closure 一次縫合（primary closure）primary closure（一次縫合） が可能 — ただし例外あり:

   • 咬創bite wound (vulnus morsum)咬創（bite wound (vulnus morsum)）bite wound (vulnus morsum)（咬創）、挫滅crush挫滅（crush）crush（挫滅）・虚血組織、高用量ステロイド継続使用など。「受傷後6時間以内」といった旧来の一律の時間カットオフ cut-off カットオフ（cut-off） cut-off（カットオフ） だけで判断せず、部位、汚染度、血流、組織損傷tissue injury 組織損傷（tissue injury）tissue injury（組織損傷） を評価する。洗浄には生理食塩水 saline 生理食塩水（saline） saline（生理食塩水） や清潔な水を用い、過酸化水素hydrogen peroxide過酸化水素（hydrogen peroxide）hydrogen peroxide（過酸化水素）を創内へ一律に用いることは組織障害や治癒遅延を招き得るため標準的な反復洗浄液とはしない

2. 全身抗菌薬systemic antibiotics 全身抗菌薬（systemic antibiotics）systemic antibiotics（全身抗菌薬） の適応がある場合はできるだけ早期に開始し、「受傷4時間以内なら有効」といった単一の時間基準ではなく、汚染度・病態・感染源制御source control 感染源制御（source control）source control（感染源制御） の成否に応じて投与期間を判断する¹¹

3. 創閉鎖: モノフィラメントmonofilament (Semmes-Weinstein test) モノフィラメント（monofilament (Semmes-Weinstein test)）monofilament (Semmes-Weinstein test)（モノフィラメント） 材質の皮膚縫合糸は感染しにくい。多孔性multiple-duct (discharge) 多孔性（multiple-duct (discharge)）multiple-duct (discharge)（多孔性） テープが使える場合もある

4. 汚染創は閉鎖後48時間以内に感染の有無を確認する。疑わしい場合は閉鎖を延期する

汚染された慢性創（肉芽組織を伴う）の管理

1. デブリードマンdebridement デブリードマン（debridement）debridement（デブリードマン） と洗浄
2. 感染の程度、バイオフィルムbiofilmバイオフィルム（biofilm）biofilm（バイオフィルム）、血流、壊死組織を評価し、適切な局所抗菌・防腐療法を選ぶ
3. 全身感染徴候や進展感染がある場合に全身抗菌薬 systemic antibiotics 全身抗菌薬（systemic antibiotics） systemic antibiotics（全身抗菌薬） を検討する
4. 創床wound bed 創床（wound bed）wound bed（創床） 条件が整った段階で皮弁 flap皮弁（flap） flap（皮弁）・植皮skin grafting 植皮（skin grafting）skin grafting（植皮） などの閉鎖術 colpocleisis 閉鎖術（colpocleisis） colpocleisis（閉鎖術） を検討する¹⁰

局所皮弁 flap 皮弁（flap） flap（皮弁） の種類や、全層・分層・メッシュ植皮 skin grafting 植皮（skin grafting） skin grafting（植皮） の違いは皮膚外科と物理的破壊療法で扱う。

💡 講義が局所療法 local therapy 局所療法（local therapy） local therapy（局所療法） の具体例として挙げるのは、銀含有外用剤silver-containing topical agent 銀含有外用剤（silver-containing topical agent）silver-containing topical agent（銀含有外用剤） （スルファジアジン銀silver sulfadiazineスルファジアジン銀（silver sulfadiazine）silver sulfadiazine（スルファジアジン銀）） と 生物学的被覆材biological dressing 生物学的被覆材（biological dressing）biological dressing（生物学的被覆材） （同種移植片allograft同種移植片（allograft）allograft（同種移植片）・異種移植片xenograft異種移植片（xenograft）xenograft（異種移植片）） である。⚠️ ただしこれらは慢性創chronic wound 慢性創（chronic wound）chronic wound（慢性創） すべてに一律に用いるものではなく、創の種類と目的（滲出液の管理か、菌量の低減か、一時的な被覆か）で選ぶ。局所管理の中心はあくまでデブリードマン debridement デブリードマン（debridement） debridement（デブリードマン） と洗浄である。実際、一次縫合primary closure 一次縫合（primary closure）primary closure（一次縫合） 創29試験（5,718例）を統合したコクランレビュー Cochrane review コクランレビュー（Cochrane review） Cochrane review（コクランレビュー） では、創を露出したままにする場合と比べても、フィルム・ハイドロコロイドhydrocolloidハイドロコロイド（hydrocolloid）hydrocolloid（ハイドロコロイド）・銀含有などの被覆材同士を比べても、SSIリスクを有意に減らす選択肢は示されなかった¹²。高リスクの閉鎖切開創に対する陰圧被覆は別途検討する¹³。

7. 軟部組織感染症

手術創surgical wound 手術創（surgical wound）surgical wound（手術創） の感染は「皮膚・皮下組織の感染がどこまで深く、どれだけ速く進むか」という軸の一部にすぎない。外科医が最も見逃してはならないのは、抗菌薬だけでは治らず、手術が治療そのものになる壊死性の感染である。

⚠️ 「画像で確かめてから手術」にしない。また、LRINECスコアLRINEC score LRINECスコア（LRINEC score）LRINEC score（LRINECスコア） が低いことで除外しない。 壊死性軟部組織感染necrotizing soft tissue infection 壊死性軟部組織感染（necrotizing soft tissue infection）necrotizing soft tissue infection（壊死性軟部組織感染） 65例の検討では、入院から手術までの平均時間は死亡例で90時間、生存例で25時間と有意な差があり（p=0.0002）、手術の遅れが死亡率に直結した¹⁴。また23研究5,982例を統合したメタ解析 Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis） Meta-analysis（メタ解析） では、LRINECスコアLRINEC scoreLRINECスコア（LRINEC score）LRINEC score（LRINECスコア）6点以上の感度は 68.2%（特異度84.8%）、8点以上では感度 40.8%（特異度94.9%）にとどまり、CT（感度88.5%・特異度93.3%）と比べても単独での除外には使えない¹⁵。臨床で疑った時点で手術室へ向かう。

flowchart TD
  A["軟部組織の発赤・腫脹・疼痛"] --> B{"外観に不釣り合いな激痛<br>水疱・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='skin necrosis'>皮膚壊死</span>・急速な進行<br>ショック徴候"}
  B -- "あり" --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='necrotizing soft tissue infection'>壊死性軟部組織感染症</span>を疑う<br>画像を待たず緊急手術へ"]
  C --> D["広範囲<span class='jp-term jp-term-diagram' title='debridement'>デブリードマン</span><br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='broad-spectrum antibiotics'>広域抗菌薬</span>（グラム陽性・陰性・嫌気性を網羅）"]
  D --> E["24〜48時間以内の再検索<br>壊死が残れば再<span class='jp-term jp-term-diagram' title='debridement'>デブリードマン</span>"]
  B -- "なし" --> F{"波動を触れる膿の貯留"}
  F -- "あり" --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='incision and drainage'>切開排膿</span>＋必要に応じ抗菌薬"]
  F -- "なし" --> H["蜂窩織炎として抗菌薬<br>境界をマーキングし経過を追う"]
  H --> I["24〜48時間で悪化するなら<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='necrotizing infection'>壊死性感染</span>を再評価"]

💡 壊死性感染necrotizing infection 壊死性感染（necrotizing infection）necrotizing infection（壊死性感染） では、抗菌薬の移行は壊死・血栓化thrombosed 血栓化（thrombosed）thrombosed（血栓化） した組織にほとんど届かない。病巣lesion (focal) 病巣（lesion (focal)）lesion (focal)（病巣） を物理的に取り除くことが抗菌薬の効く条件になる。A群レンサ球菌group A Streptococcus A群レンサ球菌（group A Streptococcus）group A Streptococcus（A群レンサ球菌） やクロストリジウムが関与する場合は、毒素産生を抑える目的でクリンダマイシンを併用する。

⚠️ 高圧酸素療法hyperbaric oxygen therapy 高圧酸素療法（hyperbaric oxygen therapy）hyperbaric oxygen therapy（高圧酸素療法） の位置づけは海外の記述と日本の指針で異なるが、いずれも手術と蘇生を遅らせてはならない。 海外では手術・蘇生を遅らせる懸念からクロストリジウム性 clostridial クロストリジウム性（clostridial） clostridial（クロストリジウム性） 筋壊死へのルーチン補助療法 adjuvant therapy 補助療法（adjuvant therapy） adjuvant therapy（補助療法） として推奨されないとする記述がある一方、日本の形成外科診療ガイドラインは、壊死性軟部組織感染症necrotizing soft tissue infection壊死性軟部組織感染症（necrotizing soft tissue infection）necrotizing soft tissue infection（壊死性軟部組織感染症）・ガス壊疽gas gangrene ガス壊疽（gas gangrene）gas gangrene（ガス壊疽） に対する高圧酸素療法 hyperbaric oxygen therapy 高圧酸素療法（hyperbaric oxygen therapy） hyperbaric oxygen therapy（高圧酸素療法） の併用が予後改善に有効として弱く推奨している（推奨2C、弱い根拠）。ただしその効果発現には抗菌薬投与と病巣掻爬 intralesional curettage病巣掻爬（intralesional curettage） intralesional curettage（病巣掻爬）・筋膜切開fasciotomy 筋膜切開（fasciotomy）fasciotomy（筋膜切開） が不可欠であり、実施時期・回数の明確な根拠や真のランダム化比較試験 randomized controlled trial ランダム化比較試験（randomized controlled trial） randomized controlled trial（ランダム化比較試験） はない¹⁶。

8. 陰圧閉鎖療法（NPWT）

陰圧閉鎖療法negative pressure wound therapy, NPWT陰圧閉鎖療法（negative pressure wound therapy, NPWT）negative pressure wound therapy, NPWT（陰圧閉鎖療法）は、創面を発泡 effervescence 発泡（effervescence） effervescence（発泡） スポンジとドレープで密閉し、持続的または間欠的に大気圧 atmospheric pressure 大気圧（atmospheric pressure） atmospheric pressure（大気圧） より低い圧をかけて創傷治癒を促す治療である。1990年代にArgentaとMorykwasが現在の形（ポリウレタンスポンジ＋真空 vacuum 真空（vacuum） vacuum（真空） ポンプ）を基礎づけた。VACという呼称も用いられる。

装置と作用

装置は「スポンジ（フォーム）→吸引ポート付きドレープ→チューブ tube チューブ（tube） tube（チューブ） →吸引ポンプと廃液キャニスター」で構成される。フォームを創の形に整えて充填し、ドレープで気密に覆うことで、創面全体に均一な陰圧が伝わる。

生成模式図（実際の患者画像ではありません）。

適応

💡 予防的NPWTの効果は「創の種類」で統合結果が割れる。 一次閉鎖primary closure 一次閉鎖（primary closure）primary closure（一次閉鎖） 創全般を対象にしたメタ解析 Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis） Meta-analysis（メタ解析） （RCT 44件・5,693例）ではSSIリスクが約40%低下した（リスク比risk ratio リスク比（risk ratio）risk ratio（リスク比） 0.61、95%信頼区間0.49–0.74）¹⁷のに対し、開腹手術の一次閉鎖 primary closure 一次閉鎖（primary closure） primary closure（一次閉鎖） 創に限定したメタ解析 Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis） Meta-analysis（メタ解析） （RCT 5件・792例）では標準被覆材群との有意差が示されず（相対リスクrelative risk, RR 相対リスク（relative risk, RR）relative risk, RR（相対リスク） 0.56、95%信頼区間0.30–1.03、p=0.064）、試験間の異質性 heterogeneity 異質性（heterogeneity） heterogeneity（異質性） も大きかった（I²=67.4%）¹⁸。「閉鎖創closed wounds 閉鎖創（closed wounds）closed wounds（閉鎖創） にNPWTを貼れば術式を問わずSSIが減る」と一般化せず、高リスク例を選んで適用する。

⚠️ 糖尿病足diabetic foot 糖尿病足（diabetic foot）diabetic foot（糖尿病足） では術後創と非手術創 surgical wound 手術創（surgical wound） surgical wound（手術創） を分ける。 IWGDF2023は術後の糖尿病足 diabetic foot 糖尿病足（diabetic foot） diabetic foot（糖尿病足） 創への補助的NPWTを条件付きで提案する一方、非手術性nonsurgical 非手術性（nonsurgical）nonsurgical（非手術性） の糖尿病足潰瘍 diabetic foot ulcer 糖尿病足潰瘍（diabetic foot ulcer） diabetic foot ulcer（糖尿病足潰瘍） への使用は推奨しない。いずれも血流、除圧decompression除圧（decompression）decompression（除圧）、感染管理などの標準治療を先に整える¹⁹。

⚠️ この点は、IWGDFと日本の指針で方向が異なる。 日本の形成外科診療ガイドラインは、陰圧閉鎖療法negative pressure wound therapy, NPWT 陰圧閉鎖療法（negative pressure wound therapy, NPWT）negative pressure wound therapy, NPWT（陰圧閉鎖療法） が糖尿病性足潰瘍 foot ulcer 足潰瘍（foot ulcer） foot ulcer（足潰瘍） の創傷治癒を促進し、特に足の部分切断術後やデブリードマン debridement デブリードマン（debridement） debridement（デブリードマン） 後の創傷管理に有効であるとする（推奨1A、強い推奨）。非手術性nonsurgical 非手術性（nonsurgical）nonsurgical（非手術性） かどうかで分けるIWGDF2023とは、整理の軸が異なる。日本の指針は、血流障害のある患者では陰圧が局所の血流を阻害して悪化させ得るため、創傷治癒が見込める血流があるかを評価し、低圧から開始する注意を付す。また感染創には、壊死組織の除去と全身の抗菌薬を併用し、感染の増悪を評価しながら用いてよいとする（2B）。禁忌には、壊死組織の残存、未治療の骨髄炎、悪性腫瘍、血管・神経の露出、血管吻合vascular anastomosis 血管吻合（vascular anastomosis）vascular anastomosis（血管吻合） 部位に加えて、骨・腱の露出が挙げられる¹⁶。どちらの指針の記述かを区別して読む。

使い方と禁忌

デブリードマンdebridement デブリードマン（debridement）debridement（デブリードマン） が先である。壊死組織や排膿されていない貯留を残したまま陰圧をかけても、感染を閉じ込めるだけになる。フォームは創の形に合わせて切り出し、気密に密閉して陰圧を設定する（持続的な陰圧が一般的）。交換間隔は装置と創の状態に応じて設定する。フォーム片の数を記録し、交換時の遺残、周囲皮膚の障害、漏れや出血を確認する²⁰。

装置の禁忌と警告 warnings 警告（warnings） warnings（警告） は製品ごとに確認する。非電動装置のFDA文書は露出血管 visible vessel露出血管（visible vessel） visible vessel（露出血管）・神経・吻合部anastomosis 吻合部（anastomosis）anastomosis（吻合部） などを禁忌に挙げる。これは、臓器保護層を備えた専用の開放腹腔 open abdomen 開放腹腔（open abdomen） open abdomen（開放腹腔） システムと同じ条件ではない²⁰。

開放腹腔・腸瘻・内腔への応用

開放腹腔open abdomen 開放腹腔（open abdomen）open abdomen（開放腹腔） は全ての腹膜炎に用いる方法ではない。WSESはNPWTと持続的筋膜牽引 continuous fascial traction 持続的筋膜牽引（continuous fascial traction） continuous fascial traction（持続的筋膜牽引） を一時的閉鎖の選択肢として提案し、通常24〜48時間以内の再検索と、蘇生・感染源制御source control感染源制御（source control）source control（感染源制御）・腸管生存性intestinal viability 腸管生存性（intestinal viability）intestinal viability（腸管生存性） が整った段階での早期筋膜閉鎖を勧める。腸管大気瘻enteroatmospheric fistula 腸管大気瘻（enteroatmospheric fistula）enteroatmospheric fistula（腸管大気瘻） では腸液を周囲創から隔離することが重要で、専門的なNPWTが補助となりうる²¹。

生成模式図（実際の患者画像ではありません）。

生成模式図（実際の患者画像ではありません）。

flowchart TD
  A["感染源・壊死・血流・出血を評価"] --> B["必要な<span class='jp-term jp-term-diagram' title='source control'>感染源制御</span>と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='debridement'>デブリードマン</span><br>露出構造と瘻孔を保護・隔離"]
  B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Goals'>治療目標</span>に合う被覆・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='drainage (fluid)'>排液</span>経路を選択"]
  C --> D["創面または保護層の外側のフォーム"]
  D --> E["密閉ドレープ・吸引ポート"]
  E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tube'>チューブ</span>を介した<span class='jp-term jp-term-diagram' title='drainage (fluid)'>排液</span><br>廃液容器・陰圧源"]
  F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='drainage (fluid)'>排液</span>・出血・皮膚・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='granulation'>肉芽</span>を再評価<br>改善したら閉鎖や<span class='jp-term jp-term-diagram' title='skin grafting'>植皮</span>を検討"]

退院後に感染を疑う所見

発赤の拡大、疼痛の増悪、創の拡大・離開separation (dehiscence)離開（separation (dehiscence)）separation (dehiscence)（離開）、膿性排液purulent discharge膿性排液（purulent discharge）purulent discharge（膿性排液）、発熱などがあれば評価を受ける。被覆材の再使用や自己判断での薬剤・クリームcream クリーム（cream）cream（クリーム） の追加を避け、手指衛生hand hygiene 手指衛生（hand hygiene）hand hygiene（手指衛生） と指示された創処置、外来確認を続ける。悪臭や排液 drainage (fluid) 排液（drainage (fluid)） drainage (fluid)（排液） の色だけで起因菌は決めない。

💡 NPWTは治療目標Goals 治療目標（Goals）Goals（治療目標） を決めて使う治療である。導入が遅れる、デブリードマンdebridement デブリードマン（debridement）debridement（デブリードマン） が不十分、という使い方では効果が出ない。機器の費用と習熟曲線 learning curve 習熟曲線（learning curve） learning curve（習熟曲線） も実務上の課題になる。

まとめ

• 手術創surgical wound 手術創（surgical wound）surgical wound（手術創） の汚染度は 清潔 → 準清潔clean-contaminated (wound class)準清潔（clean-contaminated (wound class)）clean-contaminated (wound class)（準清潔） → 汚染 → 不潔・感染 の4段階、手術部位感染surgical site infection, SSI 手術部位感染（surgical site infection, SSI）surgical site infection, SSI（手術部位感染） の深さは 表層切開創superficial incisional wound表層切開創（superficial incisional wound）superficial incisional wound（表層切開創） → 深部切開創deep incisional wound深部切開創（deep incisional wound）deep incisional wound（深部切開創） → 臓器・体腔 の3層。
• 創分類は施設が採用する規定に沿って術者 operator (person performing the procedure) 術者（operator (person performing the procedure)） operator (person performing the procedure)（術者） 側が付ける主観的 Subjective 主観的（Subjective） Subjective（主観的） な指標で、施設間の不一致が大きい。単独ではなくASA分類 ASA physical status classificationASA分類（ASA physical status classification） ASA physical status classification（ASA分類）・手術時間と組み合わせて読む。
• 監視期間は制度ごとに決まり方が異なる。日本のJHAISは、埋入物を入れた手術が術後1年、入れない手術が30日。米国NHSNは手術区分により30日または90日で、表層切開創SSIsuperficial incisional SSI 表層切開創SSI（superficial incisional SSI）superficial incisional SSI（表層切開創SSI） は全区分で30日。「人工物prosthesis 人工物（prosthesis）prosthesis（人工物） なら1年」は、日本のJHAISでは現行、米国NHSNでは2012年版までの定義。
• 起因菌の多くは患者自身の内因性細菌叢由来で、術野surgical field 術野（surgical field）surgical field（術野） によって変わる（整形外科はブドウ球菌、消化管関連はグラム陰性桿菌・嫌気性菌）。
• 深さで対応が変わる。表層は開放・排膿、皮下膿瘍subcutaneous abscess 皮下膿瘍（subcutaneous abscess）subcutaneous abscess（皮下膿瘍） は切開排膿 incision and drainage切開排膿（incision and drainage） incision and drainage（切開排膿）、深部切開創deep incisional wound 深部切開創（deep incisional wound）deep incisional wound（深部切開創） は再開放とデブリードマン debridement デブリードマン（debridement） debridement（デブリードマン） ＋全身抗菌薬 systemic antibiotics全身抗菌薬（systemic antibiotics） systemic antibiotics（全身抗菌薬）、臓器・体腔はドレナージか再手術 revision surgery再手術（revision surgery） revision surgery（再手術）。
• 膿や臭気 Odor 臭気（Odor） Odor（臭気） は感染を示唆するが、単独で好気性・嫌気性を特定できない。
• 治療は洗浄・デブリードマンdebridement デブリードマン（debridement）debridement（デブリードマン） と局所管理を基本とし、感染の深さ・全身所見に応じて全身抗菌薬 systemic antibiotics 全身抗菌薬（systemic antibiotics） systemic antibiotics（全身抗菌薬） を追加する。
• 汚染急性創の一次閉鎖 primary closure 一次閉鎖（primary closure） primary closure（一次閉鎖） は、受傷後時間だけでなく、部位、汚染度、血流、組織損傷tissue injury 組織損傷（tissue injury）tissue injury（組織損傷） から判断する。
• 慢性創chronic wound 慢性創（chronic wound）chronic wound（慢性創） は感染、バイオフィルムbiofilmバイオフィルム（biofilm）biofilm（バイオフィルム）、血流、壊死組織を評価し、デブリードマンdebridement デブリードマン（debridement）debridement（デブリードマン） と局所管理を中心に治療する。
• 軟部組織感染症は、蜂窩織炎（抗菌薬）、膿瘍（切開排膿incision and drainage切開排膿（incision and drainage）incision and drainage（切開排膿））、壊死性感染necrotizing infection 壊死性感染（necrotizing infection）necrotizing infection（壊死性感染） （緊急デブリードマンemergency debridement緊急デブリードマン（emergency debridement）emergency debridement（緊急デブリードマン））で治療の中心が分かれる。壊死性感染necrotizing infection 壊死性感染（necrotizing infection）necrotizing infection（壊死性感染） は画像を待たずに手術へ進む。
• 陰圧閉鎖療法negative pressure wound therapy, NPWT 陰圧閉鎖療法（negative pressure wound therapy, NPWT）negative pressure wound therapy, NPWT（陰圧閉鎖療法） は、デブリードマンdebridement デブリードマン（debridement）debridement（デブリードマン） で清浄化した創に使い、創の収縮・浮腫の除去・肉芽形成granulation 肉芽形成（granulation）granulation（肉芽形成） を促す。壊死組織、未排膿の貯留、悪性創、出血、腸管・血管の直上は避ける。