褥瘡

🧠 全体像：褥瘡 pressure ulcer 褥瘡（pressure ulcer） pressure ulcer（褥瘡） （圧迫損傷pressure injury圧迫損傷（pressure injury）pressure injury（圧迫損傷））は、骨突出部bony prominence 骨突出部（bony prominence）bony prominence（骨突出部） への持続的な圧迫、またはずれ力（せん断力shear forceせん断力（shear force）shear force（せん断力））の合併により生じる皮膚・軟部組織の限局性損傷である。感覚障害・不動化immobilization 不動化（immobilization）immobilization（不動化） があると疼痛という警告 warnings 警告（warnings） warnings（警告） サイン Sign サイン（Sign） Sign（サイン） が働かないため、個別化した頻度での体位変換 repositioning of the body 体位変換（repositioning of the body） repositioning of the body（体位変換） と皮膚観察による予防が治療そのものより重要になる。深達度depth of invasion 深達度（depth of invasion）depth of invasion（深達度） は表皮の発赤にとどまるステージ Stage ステージ（Stage） Stage（ステージ） 1から筋・腱・骨が露出するステージ Stage ステージ（Stage） Stage（ステージ） 4まで幅があり、進行すれば骨髄炎・蜂窩織炎、さらには敗血症に至りうる。

病態：圧迫とずれ力

• 骨突出部bony prominence 骨突出部（bony prominence）bony prominence（骨突出部） の皮膚・軟部組織が体重・外力により毛細血管閉鎖圧を超えて圧迫されると、局所の血流が途絶し組織虚血 tissue ischemia組織虚血（tissue ischemia） tissue ischemia（組織虚血）・壊死を来す。
• ずれ力（shear）：ベッドの頭側挙上 head-of-bed elevation 頭側挙上（head-of-bed elevation） head-of-bed elevation（頭側挙上） などで皮膚が固定され深部組織だけがずれると、血管が引き伸ばされ閉塞し、圧迫単独より小さい外力でも深部組織の損傷が進む。
• 摩擦・湿潤（失禁など）は皮膚のバリア機能 barrier function バリア機能（barrier function） barrier function（バリア機能） を低下させ、褥瘡pressure ulcer 褥瘡（pressure ulcer）pressure ulcer（褥瘡） の発生・悪化を助長する併存因子である。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bony prominence'>骨突出部</span>への持続的圧迫<br>または圧迫＋ずれ力"] --> B["毛細血管の閉塞"]
    B --> C["局所組織の虚血"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Reperfusion injury'>再灌流障害</span>を伴う<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tissue necrosis'>組織壊死</span>"]
    D --> E["皮膚・軟部組織の限局性損傷（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pressure ulcer'>褥瘡</span>）"]
    F["感覚障害・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='immobilization'>不動化</span>"] --> G["疼痛という<span class='jp-term jp-term-diagram' title='warnings'>警告</span><span class='jp-term jp-term-diagram' title='Sign'>サイン</span>が働かない"]
    G --> A

💡 「圧迫だけ」ではなく「圧迫＋ずれ力」で考える。頭側挙上head-of-bed elevation 頭側挙上（head-of-bed elevation）head-of-bed elevation（頭側挙上） した姿勢を長時間続けると、仙骨部sacrum 仙骨部（sacrum）sacrum（仙骨部） の皮膚は摩擦で固定されたまま深部組織だけが下方へずれ、見た目以上に深い組織損傷 tissue injury 組織損傷（tissue injury） tissue injury（組織損傷） が進んでいることがある。

好発部位

体位によって圧がかかる骨突出部 bony prominence 骨突出部（bony prominence） bony prominence（骨突出部） に好発する。

⭐ 仙骨部sacrum仙骨部（sacrum）sacrum（仙骨部）・踵骨部calcaneus踵骨部（calcaneus）calcaneus（踵骨部）・坐骨部ischium坐骨部（ischium）ischium（坐骨部）・大転子部trochanter 大転子部（trochanter）trochanter（大転子部） の4部位は特に頻度が高く、脊髄損傷spinal cord injury, SCI脊髄損傷（spinal cord injury, SCI）spinal cord injury, SCI（脊髄損傷）・長期臥床prolonged bed rest 長期臥床（prolonged bed rest）prolonged bed rest（長期臥床） 患者の皮膚観察では優先的に確認する。

病期分類（ステージ）

2016年の国際コンセンサス改訂で、旧来の「pressure ulcer（褥瘡pressure ulcer 褥瘡（pressure ulcer）pressure ulcer（褥瘡） 性潰瘍）」という呼称は「pressure injury（圧迫損傷pressure injury圧迫損傷（pressure injury）pressure injury（圧迫損傷））」に改められ、病期の表記もローマ数字からアラビア数字（ステージStage ステージ（Stage）Stage（ステージ） 1〜4）に変更された。ステージStage ステージ（Stage）Stage（ステージ） 1や深部組織褥瘡 deep tissue pressure injury 深部組織褥瘡（deep tissue pressure injury） deep tissue pressure injury（深部組織褥瘡） は皮膚が破綻していない病態を含み、「潰瘍」を前提とする旧称では不正確だったことが理由である¹。

⚠️ エスカーeschar エスカー（eschar）eschar（エスカー） （黒色壊死痂皮black necrotic eschar黒色壊死痂皮（black necrotic eschar）black necrotic eschar（黒色壊死痂皮））で覆われた創は、除去して底面が見えるまでステージ Stage ステージ（Stage） Stage（ステージ） を確定できない。 無理に分類せず「判定不能indeterminate判定不能（indeterminate）indeterminate（判定不能）」として扱い、血流評価のうえでデブリードマン debridement デブリードマン（debridement） debridement（デブリードマン） を検討する。

⭐ 病期の番号は1→4の一方向的な進行、あるいは治癒時の4→3→2→1という「逆行」を意味しない。 深部組織褥瘡deep tissue pressure injury 深部組織褥瘡（deep tissue pressure injury）deep tissue pressure injury（深部組織褥瘡） や判定不能 indeterminate 判定不能（indeterminate） indeterminate（判定不能） とされていた創が経過中にステージ Stage ステージ（Stage） Stage（ステージ） 3・4相当の全層欠損として顕在化しても、それは「悪化」ではなく隠れていた損傷が明らかになったものであり、治癒に伴ってステージ Stage ステージ（Stage） Stage（ステージ） 4がステージ Stage ステージ（Stage） Stage（ステージ） 3・2・1へ「戻る」と記録することも誤りである¹。

危険因子とリスク評価

• 不動化immobilization 不動化（immobilization）immobilization（不動化） （脊髄損傷spinal cord injury, SCI脊髄損傷（spinal cord injury, SCI）spinal cord injury, SCI（脊髄損傷）、大腿骨近位部骨折proximal femoral (hip) fracture大腿骨近位部骨折（proximal femoral (hip) fracture）proximal femoral (hip) fracture（大腿骨近位部骨折）術後、鎮静下の集中治療 intensive care集中治療（intensive care） intensive care（集中治療）、意識障害）が最大の危険因子。
• 感覚障害（脊髄損傷spinal cord injury, SCI脊髄損傷（spinal cord injury, SCI）spinal cord injury, SCI（脊髄損傷）、末梢神経障害）があると、疼痛による自発的な体位変換 repositioning of the body 体位変換（repositioning of the body） repositioning of the body（体位変換） という防御反応が働かない。
• 低栄養malnutrition低栄養（malnutrition）malnutrition（低栄養）・低アルブミン血症、るいそうemaciationるいそう（emaciation）emaciation（るいそう）、浮腫、失禁による湿潤、加齢に伴う皮膚の菲薄化。
• リスク評価には標準化された評価票（BradenスケールBraden scaleBradenスケール（Braden scale）Braden scale（Bradenスケール）など）を用い、点数に応じて予防の方針（体位変換repositioning of the body 体位変換（repositioning of the body）repositioning of the body（体位変換） の頻度・支持面support surface 支持面（support surface）support surface（支持面） の選択）を強化する。

予防

• 体位変換repositioning of the body 体位変換（repositioning of the body）repositioning of the body（体位変換） は固定した時間割ではなく個別化して決める。 活動性・可動性、自力での体位変換 repositioning of the body 体位変換（repositioning of the body） repositioning of the body（体位変換） 能力、皮膚・組織の耐性、臨床状態、安楽、睡眠パターン、ケアの目標、使用中の支持面 support surface 支持面（support surface） support surface（支持面） を総合して間隔を設定する³。参考値として、圧再分配性能を持つ支持面 support surface 支持面（support surface） support surface（支持面） を併用していれば2時間ごとと3時間ごとの体位変換 repositioning of the body 体位変換（repositioning of the body） repositioning of the body（体位変換） はほぼ同等とされる（条件付き推奨、エビデンスの確実性は非常に低い）³。
• 圧再分配マットレス・クッションの使用。
• 摩擦・ずれ力を避ける移乗 transfer移乗（transfer） transfer（移乗）・体位変換repositioning of the body 体位変換（repositioning of the body）repositioning of the body（体位変換） 技術、頭側挙上head-of-bed elevation 頭側挙上（head-of-bed elevation）head-of-bed elevation（頭側挙上） を必要最小限にとどめる。
• 皮膚の定期観察、失禁管理による湿潤対策、保湿によるバリア機能 barrier function バリア機能（barrier function） barrier function（バリア機能） の維持。
• 蛋白質・エネルギー・ビタミンC・亜鉛zinc 亜鉛（zinc）zinc（亜鉛） を含む十分な栄養摂取。

治療

• 除圧decompression 除圧（decompression）decompression（除圧） が治療の前提。 発生部位への圧迫を継続したままでは創傷治癒は進まない。
• 創部管理：壊死組織のデブリードマン debridementデブリードマン（debridement） debridement（デブリードマン）、湿潤環境を保つドレッシング dressing ドレッシング（dressing） dressing（ドレッシング） 材の選択、滲出液の管理。
• 感染徴候（発赤の拡大、膿性滲出purulent exudate 膿性滲出（purulent exudate）purulent exudate（膿性滲出） 液、発熱）があれば、蜂窩織炎・骨髄炎への進展を疑い、深部までの評価と全身敗血症の除外を行う。
• 栄養状態Malnutrition or obesity 栄養状態（Malnutrition or obesity）Malnutrition or obesity（栄養状態） の是正、疼痛管理pain management疼痛管理（pain management）pain management（疼痛管理）、原疾患（脊髄損傷spinal cord injury, SCI脊髄損傷（spinal cord injury, SCI）spinal cord injury, SCI（脊髄損傷）、大腿骨近位部骨折proximal femoral (hip) fracture 大腿骨近位部骨折（proximal femoral (hip) fracture）proximal femoral (hip) fracture（大腿骨近位部骨折） など）のリハビリテーションと並行して行う。
• 保存的治療に反応しない深いステージ Stage ステージ（Stage） Stage（ステージ） 3・4の創には、外科的デブリードマンsurgical debridement 外科的デブリードマン（surgical debridement）surgical debridement（外科的デブリードマン） や皮弁形成術 flap surgery 皮弁形成術（flap surgery） flap surgery（皮弁形成術） を検討する。

まとめ

• 褥瘡pressure ulcer 褥瘡（pressure ulcer）pressure ulcer（褥瘡） （圧迫損傷pressure injury圧迫損傷（pressure injury）pressure injury（圧迫損傷））は骨突出部 bony prominence 骨突出部（bony prominence） bony prominence（骨突出部） への圧迫、またはずれ力の合併により生じる皮膚・軟部組織の限局性損傷で、仙骨部sacrum仙骨部（sacrum）sacrum（仙骨部）・踵骨部calcaneus踵骨部（calcaneus）calcaneus（踵骨部）・坐骨部ischium坐骨部（ischium）ischium（坐骨部）・大転子部trochanter 大転子部（trochanter）trochanter（大転子部） に好発する。
• 病期はステージ Stage ステージ（Stage） Stage（ステージ） 1（消退しない発赤）からステージ Stage ステージ（Stage） Stage（ステージ） 4（筋・腱・骨の露出）まであり、壊死組織で覆われた創は判定不能 indeterminate判定不能（indeterminate） indeterminate（判定不能）、皮膚が破綻していなくても深部軟部組織 deep soft tissue 深部軟部組織（deep soft tissue） deep soft tissue（深部軟部組織） が損傷したものは深部組織褥瘡 deep tissue pressure injury 深部組織褥瘡（deep tissue pressure injury） deep tissue pressure injury（深部組織褥瘡） （DTPI）として扱う。番号は一方向的な進行や治癒時の逆行を意味しない。医療機器medical devices 医療機器（medical devices）medical devices（医療機器） が当たる部位の圧迫損傷 pressure injury 圧迫損傷（pressure injury） pressure injury（圧迫損傷） （MDRPI）・粘膜圧迫損傷mucosal pressure injury 粘膜圧迫損傷（mucosal pressure injury）mucosal pressure injury（粘膜圧迫損傷） という区分も2016年の用語改訂で加わった。
• 最大の危険因子は感覚障害を伴う不動化 immobilization 不動化（immobilization） immobilization（不動化） で、疼痛という警告 warnings 警告（warnings） warnings（警告） サイン Sign サイン（Sign） Sign（サイン） が働かないため個別化した頻度での体位変換 repositioning of the body 体位変換（repositioning of the body） repositioning of the body（体位変換） と皮膚観察による予防が治療より重要になる。
• 低栄養malnutrition低栄養（malnutrition）malnutrition（低栄養）・低アルブミン血症hypoalbuminemia低アルブミン血症（hypoalbuminemia）hypoalbuminemia（低アルブミン血症）、湿潤、加齢に伴う皮膚脆弱性も発生・治癒遅延の危険因子である。
• 治療は除圧 decompression 除圧（decompression） decompression（除圧） を前提に創部管理・栄養是正を行い、感染徴候があれば蜂窩織炎・骨髄炎・敗血症への進展を評価する。