脊髄損傷のリハビリテーション：神経学的後遺症・合併症とその管理

🧠 全体像：脊髄損傷 spinal cord injury, SCI 脊髄損傷（spinal cord injury, SCI） spinal cord injury, SCI（脊髄損傷） は損傷レベル以下の運動・自律神経機能を広範に障害するため、麻痺そのものへの対応に加え、褥瘡pressure ulcer 褥瘡（pressure ulcer）pressure ulcer（褥瘡） 予防、膀胱・腸管管理、血栓予防thrombosis prophylaxis 血栓予防（thrombosis prophylaxis）thrombosis prophylaxis（血栓予防） といった二次合併症対策が生命予後とQOLQOL（quality of life）を左右する。

このノートで扱う設問（原資料の通し番号）：

20. 褥瘡の好発部位

• 骨突出部bony prominence 骨突出部（bony prominence）bony prominence（骨突出部） を中心に、圧迫、または圧迫とずれ力の合併によって生じる皮膚・軟部組織の局所的損傷（褥瘡pressure ulcer褥瘡（pressure ulcer）pressure ulcer（褥瘡））。
• 不動化immobilization 不動化（immobilization）immobilization（不動化） に強く関連する病変であり、脊髄損傷spinal cord injury, SCI 脊髄損傷（spinal cord injury, SCI）spinal cord injury, SCI（脊髄損傷） のように長期臥床 prolonged bed rest長期臥床（prolonged bed rest） prolonged bed rest（長期臥床）・感覚障害を伴う患者で特にリスクが高い。
• 好発部位：仙骨部 sacrum仙骨部（sacrum） sacrum（仙骨部）、踵骨部calcaneus踵骨部（calcaneus）calcaneus（踵骨部）、坐骨部ischium坐骨部（ischium）ischium（坐骨部）、大転子部trochanter 大転子部（trochanter）trochanter（大転子部） （このほか後頭部・肩甲骨scapula 肩甲骨（scapula）scapula（肩甲骨） 部・肘・外果lateral malleolus 外果（lateral malleolus）lateral malleolus（外果） なども骨突出部 bony prominence 骨突出部（bony prominence） bony prominence（骨突出部） として好発する）。

💡 感覚障害を伴う脊髄損傷 spinal cord injury, SCI 脊髄損傷（spinal cord injury, SCI） spinal cord injury, SCI（脊髄損傷） 患者では疼痛による警告 warnings 警告（warnings） warnings（警告） サイン Sign サイン（Sign） Sign（サイン） が働かないため、定期的な体位変換 repositioning of the body 体位変換（repositioning of the body） repositioning of the body（体位変換） と皮膚観察による予防が治療よりも重要になる。

21. 脊髄損傷の主な後遺症

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='spinal cord injury, SCI'>脊髄損傷</span>"] --> B["弛緩性・反射消失性麻痺"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='paraplegia'>対麻痺</span>／<span class='jp-term jp-term-diagram' title='quadriplegia'>四肢麻痺</span>"]
    B --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='areflexia'>反射消失</span><br>（腹壁反射など固有・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='polysynaptic reflex'>多シナプス反射</span>の消失）"]
    B --> E["両側<span class='jp-term jp-term-diagram' title='phrenic nerve palsy'>横隔神経麻痺</span><br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='respiratory impairment'>呼吸障害</span>）"]
    A --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='autonomic dysfunction (neuropathy)'>自律神経障害</span>"]
    F --> G["膀胱機能障害<br>（尿閉・膀胱<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hyperextension'>過伸展</span>）"]
    F --> H["腸管機能障害<br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Paralytic ileus'>麻痺性イレウス</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fecal incontinence'>便失禁</span>）"]
    F --> I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='neurogenic shock'>神経原性ショック</span><br>（低血圧・徐脈）"]
    F --> J["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='priapism'>持続勃起症</span><br>（priapism）"]
    F --> K["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='autonomic dysreflexia'>自律神経過反射</span><br>（T6以上、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='neurogenic shock'>神経原性ショック</span>とは別の遅発性合併症）"]
    A --> L["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='heterotopic ossification'>異所性骨化</span><br>（股関節・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Knee joint'>膝関節</span>周囲に好発）"]

⚠️ 高位頸髄損傷high cervical spinal cord injury 高位頸髄損傷（high cervical spinal cord injury）high cervical spinal cord injury（高位頸髄損傷） では両側横隔神経麻痺 phrenic nerve palsy 横隔神経麻痺（phrenic nerve palsy） phrenic nerve palsy（横隔神経麻痺） による呼吸不全が生命を脅かすため、呼吸管理（気道確保・人工呼吸）の適応を早期に評価する。神経原性ショックneurogenic shock神経原性ショック（neurogenic shock）neurogenic shock（神経原性ショック）は血液分布異常性 distributive 血液分布異常性（distributive） distributive（血液分布異常性） であり、出血性ショックhemorrhagic shock 出血性ショック（hemorrhagic shock）hemorrhagic shock（出血性ショック） とは対応（輸液のみでなく循環作動薬 vasoactive drugs 循環作動薬（vasoactive drugs） vasoactive drugs（循環作動薬） を要する場合がある）が異なる点に注意する。

⚠️ 自律神経過反射autonomic dysreflexia 自律神経過反射（autonomic dysreflexia）autonomic dysreflexia（自律神経過反射） （T6以上の損傷）は、急性期の神経原性ショック neurogenic shock 神経原性ショック（neurogenic shock） neurogenic shock（神経原性ショック） とは別の合併症である。 膀胱充満bladder distension 膀胱充満（bladder distension）bladder distension（膀胱充満） や腸管刺激などの侵害刺激 noxious stimulus (nociceptive stimulus) 侵害刺激（noxious stimulus (nociceptive stimulus)） noxious stimulus (nociceptive stimulus)（侵害刺激） を誘因として発作性の高血圧・徐脈・頭痛・発汗が生じ、誘因の多くは尿路系に由来する。血圧上昇elevated blood pressure 血圧上昇（elevated blood pressure）elevated blood pressure（血圧上昇） 時は坐位 sitting position 坐位（sitting position） sitting position（坐位） にして下肢を下げ、衣類・締め付け器具を緩め、誘因を尿路系から順に検索する。未治療のまま放置すると頭蓋内出血 intracranial hemorrhage (intracranial bleeding) 頭蓋内出血（intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)） intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)（頭蓋内出血） など重篤な転帰につながりうる¹。

💡 異所性骨化heterotopic ossification 異所性骨化（heterotopic ossification）heterotopic ossification（異所性骨化） （股関節・膝関節Knee joint 膝関節（Knee joint）Knee joint（膝関節） 周囲に好発）も脊髄損傷 spinal cord injury, SCI 脊髄損傷（spinal cord injury, SCI） spinal cord injury, SCI（脊髄損傷） 後の筋骨格系 Musculoskeletal 筋骨格系（Musculoskeletal） Musculoskeletal（筋骨格系） 合併症として知られる。ある症例集積（356例、最低2年追跡）では約20%（71例）に生じ、下位lower 下位（lower）lower（下位） 頸髄 cervical spinal cord頸髄（cervical spinal cord） cervical spinal cord（頸髄）・胸髄thoracic 胸髄（thoracic）thoracic（胸髄） 損傷や重度神経学的損傷 Frankel A/B 重度神経学的損傷（Frankel A/B） Frankel A/B（重度神経学的損傷） でより高頻度だったと報告される²。

⚠️ 急性期の高用量メチルプレドニゾロン methylprednisolone メチルプレドニゾロン（methylprednisolone） methylprednisolone（メチルプレドニゾロン） は、かつては標準的治療とされたが現在は推奨されない。 NASCIS III試験（受傷後8時間以内の499例）では、受傷後3時間以内に治療開始した群は24時間投与、3〜8時間以内に開始した群は48時間投与のメチルプレドニゾロン methylprednisolone メチルプレドニゾロン（methylprednisolone） methylprednisolone（メチルプレドニゾロン） 大量静注が運動機能 motor 運動機能（motor） motor（運動機能） 回復に有利と報告され、この結果が急性期の大量メチルプレドニゾロン methylprednisolone メチルプレドニゾロン（methylprednisolone） methylprednisolone（メチルプレドニゾロン） 投与が広く行われる根拠となった³。しかしその後の批判的再解析で、これらの試験は主要評価項目 primary endpoint 主要評価項目（primary endpoint） primary endpoint（主要評価項目） の改善を示せておらず、事後解析post hoc analysis 事後解析（post hoc analysis）post hoc analysis（事後解析） の結果だけでは新たな標準治療を正当化 justification (radiological protection principle) 正当化（justification (radiological protection principle)） justification (radiological protection principle)（正当化） できないと指摘され、現在では急性脊髄損傷 spinal cord injury, SCI 脊髄損傷（spinal cord injury, SCI） spinal cord injury, SCI（脊髄損傷） への大量メチルプレドニゾロン methylprednisolone メチルプレドニゾロン（methylprednisolone） methylprednisolone（メチルプレドニゾロン） 投与はルーチンには推奨されていない⁴。

22. 導尿カテーテル留置の代替手段

持続的な尿道カテーテル urethral catheter 尿道カテーテル（urethral catheter） urethral catheter（尿道カテーテル） 留置は尿路感染のリスクを高めるため、可能な限り以下の代替手段を検討する。

• 間欠的導尿intermittent catheterization間欠的導尿（intermittent catheterization）intermittent catheterization（間欠的導尿）
• ベッドサイド膀胱超音波bladder US ベッドサイド膀胱超音波（bladder US）bladder US（ベッドサイド膀胱超音波） による残尿 residual urine (post-void residual) 残尿（residual urine (post-void residual)） residual urine (post-void residual)（残尿） 確認
• 外部コンドーム型カテーテルexternal condom catheter外部コンドーム型カテーテル（external condom catheter）external condom catheter（外部コンドーム型カテーテル）
• 恥骨上カテーテルsuprapubic catheter恥骨上カテーテル（suprapubic catheter）suprapubic catheter（恥骨上カテーテル）
• 腎瘻nephrostomy腎瘻（nephrostomy）nephrostomy（腎瘻）

💡 間欠的導尿intermittent catheterization 間欠的導尿（intermittent catheterization）intermittent catheterization（間欠的導尿） は持続留置 continuous 持続留置（continuous） continuous（持続留置） カテーテルに比べて尿路感染のリスクが低く、可能な症例では第一選択として推奨される。

23. 血栓予防の方法

脊髄損傷spinal cord injury, SCI 脊髄損傷（spinal cord injury, SCI）spinal cord injury, SCI（脊髄損傷） 患者は不動化 immobilization 不動化（immobilization） immobilization（不動化） により静脈血栓塞栓症venous thromboembolism, VTE静脈血栓塞栓症（venous thromboembolism, VTE）venous thromboembolism, VTE（静脈血栓塞栓症）のリスクが高く、機械的・薬物的予防を組み合わせる。

24. 麻痺の用語整理

💡 神経学的neurological 神経学的（neurological）neurological（神経学的） 重症度の分類にはASIA/ISNCSCI（国際標準脊髄損傷 spinal cord injury, SCI 脊髄損傷（spinal cord injury, SCI） spinal cord injury, SCI（脊髄損傷） 神経学的 neurological 神経学的（neurological） neurological（神経学的） 分類）を用いる。 2019年改訂版では左右の主要筋、軽い触覚・針刺激、仙髄温存sacral sparing 仙髄温存（sacral sparing）sacral sparing（仙髄温存） の所見から神経学的 neurological 神経学的（neurological） neurological（神経学的） 高位 high 高位（high） high（高位） とASIA機能障害尺度（AIS：A〜Eの順序尺度 ordinal scale順序尺度（ordinal scale） ordinal scale（順序尺度））を判定する⁵。熟練した検者間ではASIAスコアの一致度は高いと報告されるが（45例で級内相関係数0.96超）、複数評価者が関わる場面では検者間のばらつきを考慮する必要がある⁶。

26. 脊髄損傷の主な原因

⚠️ この割合は出典スライド slide スライド（slide） slide（スライド） に基づく概数であり、地域・年代・登録データによって数値は変動する（一般に交通外傷 road traffic injury 交通外傷（road traffic injury） road traffic injury（交通外傷） が最多、次いで転倒が多いという順位は各種疫学調査 epidemiological survey 疫学調査（epidemiological survey） epidemiological survey（疫学調査） でおおむね一致する）。

まとめ

• 不動化immobilization 不動化（immobilization）immobilization（不動化） による褥瘡 pressure ulcer 褥瘡（pressure ulcer） pressure ulcer（褥瘡） は骨突出部 bony prominence 骨突出部（bony prominence） bony prominence（骨突出部） （仙骨sacrum仙骨（sacrum）sacrum（仙骨）・踵骨calcaneus踵骨（calcaneus）calcaneus（踵骨）・坐骨ischium坐骨（ischium）ischium（坐骨）・大転子greater trochanter 大転子（greater trochanter）greater trochanter（大転子） など）に好発し、体位変換repositioning of the body 体位変換（repositioning of the body）repositioning of the body（体位変換） と皮膚観察による予防が中心となる。
• 脊髄損傷spinal cord injury, SCI 脊髄損傷（spinal cord injury, SCI）spinal cord injury, SCI（脊髄損傷） は運動麻痺 motor paralysis 運動麻痺（motor paralysis） motor paralysis（運動麻痺） （対麻痺paraplegia対麻痺（paraplegia）paraplegia（対麻痺）・四肢麻痺quadriplegia四肢麻痺（quadriplegia）quadriplegia（四肢麻痺））に加え、自律神経障害autonomic dysfunction (neuropathy) 自律神経障害（autonomic dysfunction (neuropathy)）autonomic dysfunction (neuropathy)（自律神経障害） （膀胱・腸管機能障害、神経原性ショックneurogenic shock神経原性ショック（neurogenic shock）neurogenic shock（神経原性ショック）、持続勃起症priapism持続勃起症（priapism）priapism（持続勃起症））を広く伴う。
• 導尿urinary catheterization 導尿（urinary catheterization）urinary catheterization（導尿） は持続留置 continuous 持続留置（continuous） continuous（持続留置） よりも間欠的導尿 intermittent catheterization 間欠的導尿（intermittent catheterization） intermittent catheterization（間欠的導尿） を優先し、血栓予防thrombosis prophylaxis 血栓予防（thrombosis prophylaxis）thrombosis prophylaxis（血栓予防） は機械的・薬物的手段を併用する。