四肢麻痺

🧠 全体像：四肢麻痺 quadriplegia 四肢麻痺（quadriplegia） quadriplegia（四肢麻痺） で最初に決めるのは病名ではなく、呼吸が保てるかと意識が保たれているかの2つである。上肢まで麻痺が及ぶということは、病変が頸髄 cervical spinal cord 頸髄（cervical spinal cord） cervical spinal cord（頸髄） かそれより上にあるか、脊髄を介さない全身性の原因かのどちらかで、いずれの場合も横隔膜が次に落ちうる。そして四肢が動かず声も出ない患者は、意識障害と取り違えられやすい。分布から高さを決める一般的な手順は麻痺にある。

呼吸は病変の高さで決まる

⚠️ 自発呼吸があることは安全の根拠にならない。 高位high 高位（high）high（高位） 頸髄 cervical spinal cord 頸髄（cervical spinal cord） cervical spinal cord（頸髄） 病変では横隔膜だけで代償している状態が続き、疲弊exhaustion 疲弊（exhaustion）exhaustion（疲弊） した時点で急速に破綻する。呼吸数や酸素飽和度 O₂ saturation 酸素飽和度（O₂ saturation） O₂ saturation（酸素飽和度） ではなく、努力性肺活量forced vital capacity (FVC) 努力性肺活量（forced vital capacity (FVC)）forced vital capacity (FVC)（努力性肺活量） の推移・咳嗽の強さ・分泌物の処理能力を反復して測る。神経筋疾患の目安としては、ギラン・バレー症候群Guillain-Barré syndrome ギラン・バレー症候群（Guillain-Barré syndrome）Guillain-Barré syndrome（ギラン・バレー症候群） の肺活量 vital capacity 肺活量（vital capacity） vital capacity（肺活量） 20 mL/kg未満・最大吸気圧maximal inspiratory pressure (MIP) 最大吸気圧（maximal inspiratory pressure (MIP)）maximal inspiratory pressure (MIP)（最大吸気圧） 30 cmH₂O未満・最大呼気圧maximal expiratory pressure (MEP) 最大呼気圧（maximal expiratory pressure (MEP)）maximal expiratory pressure (MEP)（最大呼気圧） 40 cmH₂O未満が呼吸不全の危険を示す¹（経時変化evolution 経時変化（evolution）evolution（経時変化） の読み方は筋力低下）。

💡 頸髄cervical spinal cord頸髄（cervical spinal cord）cervical spinal cord（頸髄）・上位胸髄upper thoracic spinal cord 上位胸髄（upper thoracic spinal cord）upper thoracic spinal cord（上位胸髄） の損傷では交感神経の下行路 descending tracts 下行路（descending tracts） descending tracts（下行路） も断たれ、低血圧に徐脈が伴う神経原性ショックneurogenic shock神経原性ショック（neurogenic shock）neurogenic shock（神経原性ショック）になる。頻脈を伴わない低血圧を出血性ショック hemorrhagic shock 出血性ショック（hemorrhagic shock） hemorrhagic shock（出血性ショック） と同じに扱うと、輸液だけを続けて反応しない。慢性期にはT6以上の損傷で自律神経過反射autonomic dysreflexia自律神経過反射（autonomic dysreflexia）autonomic dysreflexia（自律神経過反射）が問題になる。

急性の四肢麻痺で先に外すもの

⭐ 脊髄以外でも四肢麻痺 quadriplegia 四肢麻痺（quadriplegia） quadriplegia（四肢麻痺） の形は取れる。カリウム異常による周期性四肢麻痺periodic paralysis周期性四肢麻痺（periodic paralysis）periodic paralysis（周期性四肢麻痺）、ギラン・バレー症候群Guillain-Barré syndromeギラン・バレー症候群（Guillain-Barré syndrome）Guillain-Barré syndrome（ギラン・バレー症候群）、ボツリヌス症botulismボツリヌス症（botulism）botulism（ボツリヌス症）、重症筋無力症クリーゼは、いずれも感覚レベルsensory level 感覚レベル（sensory level）sensory level（感覚レベル） を作らない。明瞭な感覚レベル sensory level 感覚レベル（sensory level） sensory level（感覚レベル） や発症時からの膀胱直腸障害はギラン・バレー症候群 Guillain-Barré syndrome ギラン・バレー症候群（Guillain-Barré syndrome） Guillain-Barré syndrome（ギラン・バレー症候群） より脊髄病変を示す¹。感覚レベルsensory level 感覚レベル（sensory level）sensory level（感覚レベル） の有無が、脊髄性か全身性かを分ける最初の目印になる。

⚠️ 急性期の弛緩性・腱反射消失loss of deep tendon reflexes 腱反射消失（loss of deep tendon reflexes）loss of deep tendon reflexes（腱反射消失） は末梢性の証拠にならない。 急性の頸髄 cervical spinal cord 頸髄（cervical spinal cord） cervical spinal cord（頸髄） 障害では脊髄ショック spinal shock 脊髄ショック（spinal shock） spinal shock（脊髄ショック） のため、痙縮spasticity痙縮（spasticity）spasticity（痙縮）・腱反射亢進hyperreflexia腱反射亢進（hyperreflexia）hyperreflexia（腱反射亢進）・Babinski徴候Babinski sign Babinski徴候（Babinski sign）Babinski sign（Babinski徴候） が出そろうまで数日から数週かかる（上位upper上位（upper）upper（上位）・下位運動ニューロンlower motor neurons 下位運動ニューロン（lower motor neurons）lower motor neurons（下位運動ニューロン） の対比は麻痺、急性期の見分け方は対麻痺paraplegia対麻痺（paraplegia）paraplegia（対麻痺））。

閉じ込め症候群と分ける

⚠️ 四肢麻痺quadriplegia 四肢麻痺（quadriplegia）quadriplegia（四肢麻痺） で声が出ない患者を、意識障害と決めつけない。 両側の橋腹側 ventral pons 橋腹側（ventral pons） ventral pons（橋腹側） が障害されると、四肢と球筋 bulbar muscles 球筋（bulbar muscles） bulbar muscles（球筋） がすべて麻痺する一方で意識は完全に保たれる（閉じ込め症候群locked-in syndrome閉じ込め症候群（locked-in syndrome）locked-in syndrome（閉じ込め症候群））。垂直方向の眼球運動と瞬目 blink(ing) 瞬目（blink(ing)） blink(ing)（瞬目） だけが残るので、そこで意思疎通が取れる。

⚠️ 重症のギラン・バレー症候群 Guillain-Barré syndrome ギラン・バレー症候群（Guillain-Barré syndrome） Guillain-Barré syndrome（ギラン・バレー症候群） やボツリヌス症 botulism ボツリヌス症（botulism） botulism（ボツリヌス症） では眼球運動まで落ちるため、閉じ込め症候群locked-in syndrome 閉じ込め症候群（locked-in syndrome）locked-in syndrome（閉じ込め症候群） のような合図すら出せない。「反応がない＝意識がない」と扱うと、鎮痛・鎮静も説明もないまま処置を受けることになる。運動が完全に失われた患者では、意識があるという前提で声をかけ続ける。

まとめ

• 四肢麻痺quadriplegia 四肢麻痺（quadriplegia）quadriplegia（四肢麻痺） ではまず呼吸と意識の2点を決める。病名より先に来る。
• C1〜C2は自発換気が成り立たず、C3〜C5は遅れて破綻し、C6〜C8は咳嗽ができず肺炎に至る。自発呼吸の有無ではなく、努力性肺活量forced vital capacity (FVC) 努力性肺活量（forced vital capacity (FVC)）forced vital capacity (FVC)（努力性肺活量） の推移・咳嗽・分泌物の処理で判断する。
• 頸髄損傷cervical spinal cord injury 頸髄損傷（cervical spinal cord injury）cervical spinal cord injury（頸髄損傷） の低血圧は徐脈を伴う神経原性ショック neurogenic shock 神経原性ショック（neurogenic shock） neurogenic shock（神経原性ショック） で、出血性ショックhemorrhagic shock 出血性ショック（hemorrhagic shock）hemorrhagic shock（出血性ショック） と管理が違う。感覚レベルsensory level 感覚レベル（sensory level）sensory level（感覚レベル） がなければ、電解質・末梢神経・神経筋接合部neuromuscular junction (NMJ) 神経筋接合部（neuromuscular junction (NMJ)）neuromuscular junction (NMJ)（神経筋接合部） という全身性の原因を積極的に考える。
• 急性期は脊髄ショック spinal shock 脊髄ショック（spinal shock） spinal shock（脊髄ショック） で弛緩性・反射消失に見えるので、それだけで末梢性と決めない。頸髄損傷cervical spinal cord injury頸髄損傷（cervical spinal cord injury）cervical spinal cord injury（頸髄損傷）・頸髄圧迫cervical cord compression頸髄圧迫（cervical cord compression）cervical cord compression（頸髄圧迫）・脳底動脈閉塞basilar artery occlusion脳底動脈閉塞（basilar artery occlusion）basilar artery occlusion（脳底動脈閉塞）・ギラン・バレー症候群Guillain-Barré syndromeギラン・バレー症候群（Guillain-Barré syndrome）Guillain-Barré syndrome（ギラン・バレー症候群）・周期性四肢麻痺periodic paralysis 周期性四肢麻痺（periodic paralysis）periodic paralysis（周期性四肢麻痺） を、それぞれ頸椎保護 cervical spine protection 頸椎保護（cervical spine protection） cervical spine protection（頸椎保護） と緊急MRI・血管画像・呼吸機能の反復測定・血清カリウムserum potassium 血清カリウム（serum potassium）serum potassium（血清カリウム） と心電図で先に外す。
• 四肢麻痺quadriplegia 四肢麻痺（quadriplegia）quadriplegia（四肢麻痺） かつ無言 mutism 無言（mutism） mutism（無言） でも意識は保たれうる。垂直眼球運動vertical eye movement 垂直眼球運動（vertical eye movement）vertical eye movement（垂直眼球運動） と瞬目 blink(ing) 瞬目（blink(ing)） blink(ing)（瞬目） を確認し、確認できなくても意識がある前提で接する。