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四肢麻痺
Quadriplegia
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- Neurology
- トピック
- 神経内科 G1-13：脊髄損傷の症候神経学 G2-05：橋障害の症候群
- 関連疾患
- 横断性脊髄炎外傷性脊椎・脊髄損傷自律神経過反射腎尿細管性アシドーシス
🧠 全体像：四肢麻痺quadriplegia四肢麻痺（quadriplegia）quadriplegia（四肢麻痺）で最初に決めるのは病名ではなく、呼吸が保てるかと意識が保たれているかの2つである。上肢まで麻痺が及ぶということは、病変が頸髄cervical spinal cord頸髄（cervical spinal cord）cervical spinal cord（頸髄）かそれより上にあるか、脊髄を介さない全身性の原因かのどちらかで、いずれの場合も横隔膜が次に落ちうる。そして四肢が動かず声も出ない患者は、意識障害と取り違えられやすい。分布から高さを決める一般的な手順は麻痺にある。
呼吸は病変の高さで決まる
| 高さ | 呼吸への影響 | 併せて注意すること |
|---|---|---|
| C1〜C2 | 横隔膜も肋間筋intercostals肋間筋（intercostals）intercostals（肋間筋）も落ちる。自発換気が成り立たない | 気道確保を最優先。頸椎cervical vertebra頸椎（cervical vertebra）cervical vertebra（頸椎）保護を並行する |
| C3〜C5 | 横隔神経phrenic nerve横隔神経（phrenic nerve）phrenic nerve（横隔神経）の起始部にあたり、換気不全が起こりうる | 当初動いていても疲弊exhaustion疲弊（exhaustion）exhaustion（疲弊）で遅れて悪化する |
| C6〜C8 | 横隔膜は保たれるが肋間筋intercostals肋間筋（intercostals）intercostals（肋間筋）・腹筋が落ち、咳嗽ができない | 分泌物が出せず無気肺atelectasis無気肺（atelectasis）atelectasis（無気肺）・肺炎に至る |
⚠️ 自発呼吸があることは安全の根拠にならない。 高位high高位（high）high（高位）頸髄cervical spinal cord頸髄（cervical spinal cord）cervical spinal cord（頸髄）病変では横隔膜だけで代償している状態が続き、疲弊exhaustion疲弊（exhaustion）exhaustion（疲弊）した時点で急速に破綻する。呼吸数や酸素飽和度O₂ saturation酸素飽和度（O₂ saturation）O₂ saturation（酸素飽和度）ではなく、努力性肺活量forced vital capacity (FVC)努力性肺活量（forced vital capacity (FVC)）forced vital capacity (FVC)（努力性肺活量）の推移・咳嗽の強さ・分泌物の処理能力を反復して測る。
💡 頸髄cervical spinal cord頸髄（cervical spinal cord）cervical spinal cord（頸髄）・上位胸髄upper thoracic spinal cord上位胸髄（upper thoracic spinal cord）upper thoracic spinal cord（上位胸髄）の損傷では交感神経の下行路descending tracts下行路（descending tracts）descending tracts（下行路）も断たれ、低血圧に徐脈が伴う神経原性ショックneurogenic shock神経原性ショック（neurogenic shock）neurogenic shock（神経原性ショック）になる。頻脈を伴わない低血圧を出血性ショックhemorrhagic shock出血性ショック（hemorrhagic shock）hemorrhagic shock（出血性ショック）と同じに扱うと、輸液だけを続けて反応しない。慢性期にはT6より高位high高位（high）high（高位）で自律神経過反射autonomic dysreflexia自律神経過反射（autonomic dysreflexia）autonomic dysreflexia（自律神経過反射）が問題になる。
⭐ 脊髄以外でも四肢麻痺quadriplegia四肢麻痺（quadriplegia）quadriplegia（四肢麻痺）の形は取れる。低カリウム血症hypokalemia低カリウム血症（hypokalemia）hypokalemia（低カリウム血症）による周期性四肢麻痺periodic paralysis周期性四肢麻痺（periodic paralysis）periodic paralysis（周期性四肢麻痺）、ギラン・バレー症候群Guillain-Barré syndromeギラン・バレー症候群（Guillain-Barré syndrome）Guillain-Barré syndrome（ギラン・バレー症候群）、ボツリヌス症botulismボツリヌス症（botulism）botulism（ボツリヌス症）、重症筋無力症クリーゼmyasthenic crisis重症筋無力症クリーゼ（myasthenic crisis）myasthenic crisis（重症筋無力症クリーゼ）は、いずれも感覚レベルsensory level感覚レベル（sensory level）sensory level（感覚レベル）を作らない。感覚レベルsensory level感覚レベル（sensory level）sensory level（感覚レベル）の有無が、脊髄性か全身性かを分ける最初の目印になる。
閉じ込め症候群と分ける
⚠️ 四肢麻痺quadriplegia四肢麻痺（quadriplegia）quadriplegia（四肢麻痺）で声が出ない患者を、意識障害と決めつけない。 両側の橋腹側ventral pons橋腹側（ventral pons）ventral pons（橋腹側）が障害されると、四肢と球筋がすべて麻痺する一方で意識は完全に保たれる。垂直方向の眼球運動と瞬目blink(ing)瞬目（blink(ing)）blink(ing)（瞬目）だけが残るので、そこで意思疎通が取れる。
| 意識 | 眼球運動・瞬目blink(ing)瞬目（blink(ing)）blink(ing)（瞬目） | 病変 | |
|---|---|---|---|
| 閉じ込め症候群locked-in syndrome閉じ込め症候群（locked-in syndrome）locked-in syndrome（閉じ込め症候群） | 清明 | 垂直運動と瞬目blink(ing)瞬目（blink(ing)）blink(ing)（瞬目）は保たれ、水平注視horizontal gaze水平注視（horizontal gaze）horizontal gaze（水平注視）は麻痺 | 両側の橋腹側ventral pons橋腹側（ventral pons）ventral pons（橋腹側） |
| 昏睡 | 失われている | 刺激に対する開閉gating開閉（gating）gating（開閉）眼・追視pursuit追視（pursuit）pursuit（追視）がない | びまん性または上部脳幹 |
⚠️ 重症のギラン・バレー症候群Guillain-Barré syndromeギラン・バレー症候群（Guillain-Barré syndrome）Guillain-Barré syndrome（ギラン・バレー症候群）やボツリヌス症botulismボツリヌス症（botulism）botulism（ボツリヌス症）では眼球運動まで落ちるため、閉じ込め症候群locked-in syndrome閉じ込め症候群（locked-in syndrome）locked-in syndrome（閉じ込め症候群）のような合図すら出せない。「反応がない＝意識がない」と扱うと、鎮痛・鎮静も説明もないまま処置を受けることになる。運動が完全に失われた患者では、意識があるという前提で声をかけ続ける。
まとめ
- 四肢麻痺quadriplegia四肢麻痺（quadriplegia）quadriplegia（四肢麻痺）ではまず呼吸と意識の2点を決める。病名より先に来る。
- C1〜C2は自発換気が成り立たず、C3〜C5は遅れて破綻し、C6〜C8は咳嗽ができず肺炎に至る。自発呼吸の有無ではなく、努力性肺活量forced vital capacity (FVC)努力性肺活量（forced vital capacity (FVC)）forced vital capacity (FVC)（努力性肺活量）の推移・咳嗽・分泌物の処理で判断する。
- 頸髄cervical spinal cord頸髄（cervical spinal cord）cervical spinal cord（頸髄）損傷の低血圧は徐脈を伴う神経原性ショックneurogenic shock神経原性ショック（neurogenic shock）neurogenic shock（神経原性ショック）で、出血性ショックhemorrhagic shock出血性ショック（hemorrhagic shock）hemorrhagic shock（出血性ショック）と管理が違う。感覚レベルsensory level感覚レベル（sensory level）sensory level（感覚レベル）がなければ脊髄性ではなく、電解質・末梢神経・神経筋接合部neuromuscular junction (NMJ)神経筋接合部（neuromuscular junction (NMJ)）neuromuscular junction (NMJ)（神経筋接合部）を考える。
- 四肢麻痺quadriplegia四肢麻痺（quadriplegia）quadriplegia（四肢麻痺）かつ無言mutism無言（mutism）mutism（無言）でも意識は保たれうる。垂直眼球運動と瞬目blink(ing)瞬目（blink(ing)）blink(ing)（瞬目）を確認し、確認できなくても意識がある前提で接する。