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四肢麻痺
Quadriplegia
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- 神経内科 G1-13：脊髄損傷の症候神経学 G2-05：橋障害の症候群
- 関連疾患
- 横断性脊髄炎外傷性脊椎・脊髄損傷自律神経過反射神経原性ショック腎尿細管性アシドーシス閉じ込め症候群
🧠 全体像：四肢麻痺 quadriplegia 四肢麻痺（quadriplegia） quadriplegia（四肢麻痺） で最初に決めるのは病名ではなく、呼吸が保てるかと意識が保たれているかの2つである。上肢まで麻痺が及ぶということは、病変が頸髄 cervical spinal cord 頸髄（cervical spinal cord） cervical spinal cord（頸髄） かそれより上にあるか、脊髄を介さない全身性の原因かのどちらかで、いずれの場合も横隔膜が次に落ちうる。そして四肢が動かず声も出ない患者は、意識障害と取り違えられやすい。分布から高さを決める一般的な手順は麻痺にある。
呼吸は病変の高さで決まる
| 高さ | 呼吸への影響 | 併せて注意すること |
|---|---|---|
| C1〜C2 | 横隔膜も肋間筋 intercostals 肋間筋（intercostals） intercostals（肋間筋） も落ちる。自発換気が成り立たない | 気道確保を最優先。頸椎保護cervical spine protection 頸椎保護（cervical spine protection）cervical spine protection（頸椎保護） を並行する |
| C3〜C5 | 横隔神経phrenic nerve 横隔神経（phrenic nerve）phrenic nerve（横隔神経） の起始部にあたり、換気不全が起こりうる | 当初動いていても疲弊 exhaustion 疲弊（exhaustion） exhaustion（疲弊） で遅れて悪化する |
| C6〜C8 | 横隔膜は保たれるが肋間筋 intercostals肋間筋（intercostals） intercostals（肋間筋）・腹筋が落ち、咳嗽ができない | 分泌物が出せず無気肺 atelectasis無気肺（atelectasis） atelectasis（無気肺）・肺炎に至る |
⚠️ 自発呼吸があることは安全の根拠にならない。 高位high 高位（high）high（高位） 頸髄 cervical spinal cord 頸髄（cervical spinal cord） cervical spinal cord（頸髄） 病変では横隔膜だけで代償している状態が続き、疲弊exhaustion 疲弊（exhaustion）exhaustion（疲弊） した時点で急速に破綻する。呼吸数や酸素飽和度 O₂ saturation 酸素飽和度（O₂ saturation） O₂ saturation（酸素飽和度） ではなく、努力性肺活量forced vital capacity (FVC) 努力性肺活量（forced vital capacity (FVC)）forced vital capacity (FVC)（努力性肺活量） の推移・咳嗽の強さ・分泌物の処理能力を反復して測る。
💡 頸髄cervical spinal cord頸髄（cervical spinal cord）cervical spinal cord（頸髄）・上位胸髄upper thoracic spinal cord 上位胸髄（upper thoracic spinal cord）upper thoracic spinal cord（上位胸髄） の損傷では交感神経の下行路 descending tracts 下行路（descending tracts） descending tracts（下行路） も断たれ、低血圧に徐脈が伴う神経原性ショックneurogenic shock神経原性ショック（neurogenic shock）neurogenic shock（神経原性ショック）になる。頻脈を伴わない低血圧を出血性ショック hemorrhagic shock 出血性ショック（hemorrhagic shock） hemorrhagic shock（出血性ショック） と同じに扱うと、輸液だけを続けて反応しない。慢性期にはT6より高位 high 高位（high） high（高位） で自律神経過反射autonomic dysreflexia自律神経過反射（autonomic dysreflexia）autonomic dysreflexia（自律神経過反射）が問題になる。
⭐ 脊髄以外でも四肢麻痺 quadriplegia 四肢麻痺（quadriplegia） quadriplegia（四肢麻痺） の形は取れる。低カリウム血症hypokalemia 低カリウム血症（hypokalemia）hypokalemia（低カリウム血症） による周期性四肢麻痺 periodic paralysis周期性四肢麻痺（periodic paralysis） periodic paralysis（周期性四肢麻痺）、ギラン・バレー症候群Guillain-Barré syndromeギラン・バレー症候群（Guillain-Barré syndrome）Guillain-Barré syndrome（ギラン・バレー症候群）、ボツリヌス症botulismボツリヌス症（botulism）botulism（ボツリヌス症）、重症筋無力症クリーゼmyasthenic crisis 重症筋無力症クリーゼ（myasthenic crisis）myasthenic crisis（重症筋無力症クリーゼ） は、いずれも感覚レベルsensory level 感覚レベル（sensory level）sensory level（感覚レベル） を作らない。感覚レベルsensory level 感覚レベル（sensory level）sensory level（感覚レベル） の有無が、脊髄性か全身性かを分ける最初の目印になる。
閉じ込め症候群と分ける
⚠️ 四肢麻痺quadriplegia 四肢麻痺（quadriplegia）quadriplegia（四肢麻痺） で声が出ない患者を、意識障害と決めつけない。 両側の橋腹側 ventral pons 橋腹側（ventral pons） ventral pons（橋腹側） が障害されると、四肢と球筋 bulbar muscles 球筋（bulbar muscles） bulbar muscles（球筋） がすべて麻痺する一方で意識は完全に保たれる。垂直方向の眼球運動と瞬目 blink(ing) 瞬目（blink(ing)） blink(ing)（瞬目） だけが残るので、そこで意思疎通が取れる。
| 意識 | 眼球運動・瞬目blink(ing)瞬目（blink(ing)）blink(ing)（瞬目） | 病変 | |
|---|---|---|---|
| 閉じ込め症候群locked-in syndrome閉じ込め症候群（locked-in syndrome）locked-in syndrome（閉じ込め症候群） | 清明 | 垂直運動と瞬目 blink(ing) 瞬目（blink(ing)） blink(ing)（瞬目） は保たれ、水平注視horizontal gaze 水平注視（horizontal gaze）horizontal gaze（水平注視） は麻痺 | 両側の橋腹側 ventral pons橋腹側（ventral pons） ventral pons（橋腹側） |
| 昏睡 | 失われている | 刺激に対する開閉 gating 開閉（gating） gating（開閉） 眼・追視pursuit 追視（pursuit）pursuit（追視） がない | びまん性または上部脳幹 |
⚠️ 重症のギラン・バレー症候群 Guillain-Barré syndrome ギラン・バレー症候群（Guillain-Barré syndrome） Guillain-Barré syndrome（ギラン・バレー症候群） やボツリヌス症 botulism ボツリヌス症（botulism） botulism（ボツリヌス症） では眼球運動まで落ちるため、閉じ込め症候群locked-in syndrome 閉じ込め症候群（locked-in syndrome）locked-in syndrome（閉じ込め症候群） のような合図すら出せない。「反応がない＝意識がない」と扱うと、鎮痛・鎮静も説明もないまま処置を受けることになる。運動が完全に失われた患者では、意識があるという前提で声をかけ続ける。
まとめ
- 四肢麻痺quadriplegia 四肢麻痺（quadriplegia）quadriplegia（四肢麻痺） ではまず呼吸と意識の2点を決める。病名より先に来る。
- C1〜C2は自発換気が成り立たず、C3〜C5は遅れて破綻し、C6〜C8は咳嗽ができず肺炎に至る。自発呼吸の有無ではなく、努力性肺活量forced vital capacity (FVC) 努力性肺活量（forced vital capacity (FVC)）forced vital capacity (FVC)（努力性肺活量） の推移・咳嗽・分泌物の処理で判断する。
- 頸髄cervical spinal cord 頸髄（cervical spinal cord）cervical spinal cord（頸髄） 損傷の低血圧は徐脈を伴う神経原性ショック neurogenic shock 神経原性ショック（neurogenic shock） neurogenic shock（神経原性ショック） で、出血性ショックhemorrhagic shock 出血性ショック（hemorrhagic shock）hemorrhagic shock（出血性ショック） と管理が違う。感覚レベルsensory level 感覚レベル（sensory level）sensory level（感覚レベル） がなければ脊髄性ではなく、電解質・末梢神経・神経筋接合部neuromuscular junction (NMJ) 神経筋接合部（neuromuscular junction (NMJ)）neuromuscular junction (NMJ)（神経筋接合部） を考える。
- 四肢麻痺quadriplegia 四肢麻痺（quadriplegia）quadriplegia（四肢麻痺） かつ無言 mutism 無言（mutism） mutism（無言） でも意識は保たれうる。垂直眼球運動vertical eye movement 垂直眼球運動（vertical eye movement）vertical eye movement（垂直眼球運動） と瞬目 blink(ing) 瞬目（blink(ing)） blink(ing)（瞬目） を確認し、確認できなくても意識がある前提で接する。