自律神経過反射

🧠 全体像：自律神経過反射 autonomic dysreflexia 自律神経過反射（autonomic dysreflexia） autonomic dysreflexia（自律神経過反射） は、T6以上の脊髄損傷 spinal cord injury, SCI 脊髄損傷（spinal cord injury, SCI） spinal cord injury, SCI（脊髄損傷） 者で損傷レベルより下の刺激（最多は膀胱充満 bladder distension膀胱充満（bladder distension） bladder distension（膀胱充満）、次いで便塞栓 fecal impaction便塞栓（fecal impaction） fecal impaction（便塞栓））が引き金となり、脳幹からの下行性抑制 descending inhibition 下行性抑制（descending inhibition） descending inhibition（下行性抑制） が届かないまま脊髄だけで完結する交感神経反射が暴走する救急病態である。結果として発作性の高血圧と、圧受容器反射Baroreceptor reflex 圧受容器反射（Baroreceptor reflex）Baroreceptor reflex（圧受容器反射） による徐脈、損傷レベルより上の代償性の発汗・紅潮flushing紅潮（flushing）flushing（紅潮）・頭痛という一見矛盾した所見が同時に起こる。初期対応の核心は薬より先に座位にして誘因を取り除くことであり、これを飛ばして降圧薬 antihypertensives 降圧薬（antihypertensives） antihypertensives（降圧薬） だけに頼らない。

病態

flowchart TD
    A["損傷レベルより下の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='noxious stimulus (nociceptive stimulus)'>侵害刺激</span><br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bladder distension'>膀胱充満</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fecal impaction'>便塞栓</span>が最多）"] --> B["求心性信号が脊髄を上行"]
    B --> C["脳幹からの<span class='jp-term jp-term-diagram' title='descending inhibition'>下行性抑制</span>が損傷部で遮断される"]
    C --> D["損傷レベル以下の交感神経が反射的に暴走"]
    D --> E["広範な血管収縮"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='paroxysmal hypertension'>発作性高血圧</span>"]
    F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='carotid sinus'>頸動脈洞</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='aortic arch'>大動脈弓</span>の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='baroreceptor'>圧受容器</span>が感知"]
    G --> H["迷走神経を介した<span class='jp-term jp-term-diagram' title='reflex bradycardia'>反射性徐脈</span>"]
    G --> I["損傷レベルより上の代償性血管拡張<br>（発汗・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='flushing'>紅潮</span>・頭痛）"]
    F --> J["未治療なら<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)'>頭蓋内出血</span>・痙攣・不整脈のリスク"]

💡 なぜT6が境目になるのか。 腹部内臓（脾臓・肝臓・腸管）に分布する大内臓神経 greater splanchnic nerve 大内臓神経（greater splanchnic nerve） greater splanchnic nerve（大内臓神経） はT5〜T9の交感神経幹 sympathetic trunk 交感神経幹（sympathetic trunk） sympathetic trunk（交感神経幹） に由来し、体内で最大の血液プールである内臓循環 splanchnic circulation 内臓循環（splanchnic circulation） splanchnic circulation（内臓循環） の口径を調節している。損傷がT6以上にあると、この内臓血管 splanchnic vessels 内臓血管（splanchnic vessels） splanchnic vessels（内臓血管） 床への交感神経出力 sympathetic outflow 交感神経出力（sympathetic outflow） sympathetic outflow（交感神経出力） が脳幹の下行性抑制 descending inhibition 下行性抑制（descending inhibition） descending inhibition（下行性抑制） から切り離され、反射で一斉に収縮して行き場を失った血液が体循環へ押し出される——これが自律神経過反射 autonomic dysreflexia 自律神経過反射（autonomic dysreflexia） autonomic dysreflexia（自律神経過反射） の高血圧の実体である。逆にT10以下の損傷では内臓神経 splanchnic nerve 内臓神経（splanchnic nerve） splanchnic nerve（内臓神経） 支配が中枢とつながったまま残り、代償性の副交感性拡張が働くため、自律神経過反射autonomic dysreflexia 自律神経過反射（autonomic dysreflexia）autonomic dysreflexia（自律神経過反射） はまれである¹。

損傷レベルが高く完全損傷 complete injury 完全損傷（complete injury） complete injury（完全損傷） であるほど頻度が高い。T6以上の脊髄損傷 spinal cord injury, SCI 脊髄損傷（spinal cord injury, SCI） spinal cord injury, SCI（脊髄損傷） では発生頻度は20〜70%と見積もられ、頸髄cervical spinal cord頸髄（cervical spinal cord）cervical spinal cord（頸髄）・上位胸髄upper thoracic spinal cord 上位胸髄（upper thoracic spinal cord）upper thoracic spinal cord（上位胸髄） 損傷では90%を超えるとされる¹。

⚠️ 「完全損傷complete injury 完全損傷（complete injury）complete injury（完全損傷） では不全損傷 incomplete SCI 不全損傷（incomplete SCI） incomplete SCI（不全損傷） の約3倍（91% 対 27%）」という数字の射程に注意する。 この91%・27%の出所は四肢麻痺 quadriplegia 四肢麻痺（quadriplegia） quadriplegia（四肢麻痺） （頸髄cervical spinal cord 頸髄（cervical spinal cord）cervical spinal cord（頸髄） 損傷）22例を対象にした1997年の研究で、尿流動態検査urodynamics 尿流動態検査（urodynamics）urodynamics（尿流動態検査） という誘発負荷の最中に自律神経過反射 autonomic dysreflexia 自律神経過反射（autonomic dysreflexia） autonomic dysreflexia（自律神経過反射） の徴候が出た割合である。同じ研究では対麻痺 paraplegia 対麻痺（paraplegia） paraplegia（対麻痺） 例には1例も認めておらず、生涯にわたる発生率 incidence 発生率（incidence） incidence（発生率） でも脊髄損傷 spinal cord injury, SCI 脊髄損傷（spinal cord injury, SCI） spinal cord injury, SCI（脊髄損傷） 全体の値でもない²。

定義と誘因

成人では平常時収縮期血圧 systolic blood pressure, SBP 収縮期血圧（systolic blood pressure, SBP） systolic blood pressure, SBP（収縮期血圧） より20 mmHg超、小児では15 mmHg超の上昇を自律神経過反射 autonomic dysreflexia 自律神経過反射（autonomic dysreflexia） autonomic dysreflexia（自律神経過反射） の徴候として認識する³。T6以上の脊髄損傷 spinal cord injury, SCI 脊髄損傷（spinal cord injury, SCI） spinal cord injury, SCI（脊髄損傷） 者は平常時の座位収縮期血圧 systolic blood pressure, SBP 収縮期血圧（systolic blood pressure, SBP） systolic blood pressure, SBP（収縮期血圧） が90〜110 mmHg（平均約100 mmHg）と低いことが多く、「収縮期血圧systolic blood pressure, SBP 収縮期血圧（systolic blood pressure, SBP）systolic blood pressure, SBP（収縮期血圧） 150 mmHg」を絶対値だけで正常と判断しない。未治療では収縮期血圧 systolic blood pressure, SBP 収縮期血圧（systolic blood pressure, SBP） systolic blood pressure, SBP（収縮期血圧） が300 mmHgに達することもあり、頭蓋内出血intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)頭蓋内出血（intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)）intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)（頭蓋内出血）・網膜剥離retinal detachment網膜剥離（retinal detachment）retinal detachment（網膜剥離）・痙攣・心不整脈・死亡という重篤な転帰につながりうる³。

臨床像

• 突然の頭痛、損傷レベルより上の発汗・紅潮flushing紅潮（flushing）flushing（紅潮）、徐脈または頻脈、鼻閉、霧視blurry vision霧視（blurry vision）blurry vision（霧視）や視野内の斑点、不安感。心房細動・心室期外収縮premature ventricular contraction (PVC)心室期外収縮（premature ventricular contraction (PVC)）premature ventricular contraction (PVC)（心室期外収縮）・房室伝導障害AV conduction disturbance 房室伝導障害（AV conduction disturbance）AV conduction disturbance（房室伝導障害） といった不整脈を伴うこともある³。
• 血管収縮による立毛piloerector立毛（piloerector）piloerector（立毛）（鳥肌cutis anserine鳥肌（cutis anserine）cutis anserine（鳥肌））がみられることがある。⚠️ 出方の記述が資料で違う——StatPearlsは「損傷レベルより下」とし¹、PVA/CSCMの推奨2.1は「損傷レベルより上、場合によっては下にも」と書いている³。
• ⭐ 症状がほとんど無い、または全く無い「サイレントAD」もあり、著明な血圧上昇 elevated blood pressure 血圧上昇（elevated blood pressure） elevated blood pressure（血圧上昇） があっても認知・言語コミュニケーション communication コミュニケーション（communication） communication（コミュニケーション） に制限がある患者では見逃されやすい。症状の有無にかかわらず、疑えば必ず血圧を測定する。

初期対応

flowchart TD
    A["T6以上の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='spinal cord injury, SCI'>脊髄損傷</span>者で急な<span class='jp-term jp-term-diagram' title='elevated blood pressure'>血圧上昇</span>を疑う"] --> B["直ちに<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sitting position'>坐位</span>にして下肢を下げる"]
    B --> C["血圧・脈拍を1〜2分ごとに監視"]
    C --> D["衣類・締め付け器具を緩める"]
    D --> E["直近の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vasopressor'>昇圧薬</span>・抗低血圧薬使用歴を確認"]
    E --> F["誘因を尿路系から順に検索"]
    F --> G{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='indwelling catheter'>留置カテーテル</span>はあるか"}
    G -->|"無い"| H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='urinary catheterization'>導尿</span>する"]
    G -->|"ある"| I["屈曲・閉塞・カテーテル位置を確認し是正"]
    H --> J{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='systolic blood pressure, SBP'>収縮期血圧</span>150 mmHg以上が持続するか"}
    I --> J
    J -->|"はい"| K["発現が速く<span class='jp-term jp-term-diagram' title='duration'>作用時間</span>の短い<span class='jp-term jp-term-diagram' title='antihypertensives'>降圧薬</span>を検討"]
    J -->|"いいえ"| L["尿路系の誘因が否定的なら<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fecal impaction'>便塞栓</span>を検索"]
    K --> L
    L --> M["誘因を除去してもBPが下がらなければ<br>他の誘因を検索し救急受診を検討"]

⚠️ 薬より先に体位変換 repositioning of the body 体位変換（repositioning of the body） repositioning of the body（体位変換） と誘因除去を行う。 坐位sitting position 坐位（sitting position）sitting position（坐位） にして下肢を下げると下肢への血液貯留が促され、血圧が下がりうる³。誘因検索は最も頻度の高い尿路系（膀胱充満bladder distension膀胱充満（bladder distension）bladder distension（膀胱充満）・カテーテル閉塞）から始め、次いで便塞栓fecal impaction便塞栓（fecal impaction）fecal impaction（便塞栓）を検索する。膀胱への圧迫（クレーデ法Crede maneuverクレーデ法（Crede maneuver）Crede maneuver（クレーデ法））や恥骨上のタッピングは自律神経過反射 autonomic dysreflexia 自律神経過反射（autonomic dysreflexia） autonomic dysreflexia（自律神経過反射） を悪化させうるため避ける。導尿urinary catheterization 導尿（urinary catheterization）urinary catheterization（導尿） の前には2%リドカインlidocaineリドカイン（lidocaine）lidocaine（リドカイン）ゼリーを尿道内へ注入して約5分待ち、便塞栓fecal impaction 便塞栓（fecal impaction）fecal impaction（便塞栓） の確認では直腸診 digital rectal examination, DRE 直腸診（digital rectal examination, DRE） digital rectal examination, DRE（直腸診） の前に同じく2%リドカインゼリー lidocaine jelly リドカインゼリー（lidocaine jelly） lidocaine jelly（リドカインゼリー） を直腸内へ十分に注入して3〜5分待つ——刺激そのものが発作を悪化させるためである³。

薬物治療

⭐ 収縮期血圧systolic blood pressure, SBP 収縮期血圧（systolic blood pressure, SBP）systolic blood pressure, SBP（収縮期血圧） が150 mmHg以上に持続する場合は、体位変換repositioning of the body体位変換（repositioning of the body）repositioning of the body（体位変換）・誘因除去と並行して発現が速く作用時間 duration 作用時間（duration） duration（作用時間） の短い降圧薬 antihypertensives 降圧薬（antihypertensives） antihypertensives（降圧薬） を検討する。小児では年齢別に閾値が下がり、5歳未満で120 mmHg、6〜12歳で130 mmHg、思春期で140 mmHgが薬物介入を考慮する目安になる³。

出典：PVA/CSCM 2020ガイドラインの付録2³。ここに挙がる薬剤について付録2のNoteは優劣の順位を示していないが、⚠️ 同じ表のニトログリセリン glyceryl trinitrate ニトログリセリン（glyceryl trinitrate） glyceryl trinitrate（ニトログリセリン） 軟膏 ointment 軟膏（ointment） ointment（軟膏） の行には “first-line treatment” と明記されているので、「完全に横並び」とは読まない。ニトロペーストnitroglycerin paste ニトロペースト（nitroglycerin paste）nitroglycerin paste（ニトロペースト） は重度貧血・頭蓋内圧亢進では避け、ヒドララジンhydralazine ヒドララジン（hydralazine）hydralazine（ヒドララジン） は冠動脈疾患・リウマチ性心疾患Rheumatic heart diseaseリウマチ性心疾患（Rheumatic heart disease）Rheumatic heart disease（リウマチ性心疾患）・急性期脳卒中acute stroke急性期脳卒中（acute stroke）acute stroke（急性期脳卒中）・うっ血性心不全congestive heart failure (CHF) うっ血性心不全（congestive heart failure (CHF)）congestive heart failure (CHF)（うっ血性心不全） では避ける³。

⚠️ ニフェジピンnifedipine ニフェジピン（nifedipine）nifedipine（ニフェジピン） を「舌下投与sublingual舌下投与（sublingual）sublingual（舌下投与）」しない。 舌下投与sublingual 舌下投与（sublingual）sublingual（舌下投与） は吸収が不安定で予測できないうえ、そのまま丸のみした場合と生物学的利用能 bioavailability 生物学的利用能（bioavailability） bioavailability（生物学的利用能） に大きな差が無いため、同ガイドラインは舌下投与 sublingual 舌下投与（sublingual） sublingual（舌下投与） を推奨していない³。

⚠️ 硝酸薬nitrates 硝酸薬（nitrates）nitrates（硝酸薬） （ニトロペーストnitroglycerin paste ニトロペースト（nitroglycerin paste）nitroglycerin paste（ニトロペースト） など）を使う前に、PDE5PDE5（phosphodiesterase type 5）阻害薬の使用歴を必ず確認する。 併用は突然の重篤な低血圧を来すため禁忌で、シルデナフィルsildenafilシルデナフィル（sildenafil）sildenafil（シルデナフィル）・バルデナフィルvardenafilバルデナフィル（vardenafil）vardenafil（バルデナフィル）は24時間以内、タダラフィルtadalafilタダラフィル（tadalafil）tadalafil（タダラフィル）は48時間以内の服用があれば硝酸薬 nitrates 硝酸薬（nitrates） nitrates（硝酸薬） を投与しない³。膀胱鏡cystoscopy (cystoscope) 膀胱鏡（cystoscopy (cystoscope)）cystoscopy (cystoscope)（膀胱鏡） などの予定処置の前には、あらかじめPDE5阻害薬を休薬 drug holiday (treatment interruption) 休薬（drug holiday (treatment interruption)） drug holiday (treatment interruption)（休薬） しておく。

誘因を除去し血圧を治療した後は、薬剤の作用が残って血圧が平常値より下がりうるため、症候性低血圧がないか2〜5分ごとに監視する。ニトロペーストnitroglycerin paste ニトロペースト（nitroglycerin paste）nitroglycerin paste（ニトロペースト） は平常時＋20 mmHg未満まで下がった時点で拭き取る³。

尿路系・消化器系gastrointestinal 消化器系（gastrointestinal）gastrointestinal（消化器系） の誘因が明らかでなく、局所で血圧が管理できない場合は救急外来へ紹介し、評価・管理・入院の要否を判断する³。

予防と患者教育

• エピソードごとに、誘因・血圧経過・治療内容と反応・症状の推移を記録に残し、次回以降の診療に活かす。
• 性行為・排尿排便管理・カテーテル手技・膀胱鏡cystoscopy (cystoscope) 膀胱鏡（cystoscopy (cystoscope)）cystoscopy (cystoscope)（膀胱鏡） などの侵襲的処置 invasive procedure 侵襲的処置（invasive procedure） invasive procedure（侵襲的処置） では自律神経過反射 autonomic dysreflexia 自律神経過反射（autonomic dysreflexia） autonomic dysreflexia（自律神経過反射） が誘発されうることを患者・介助者にあらかじめ伝え、血圧モニターの活用を促す。
• 再発リスクのある患者には自己管理教育を行い、家族・介助者にも誘因の除去手順と受診基準を共有する。医療用アラートブレスレットの携行も検討する³。

まとめ

• 自律神経過反射autonomic dysreflexia 自律神経過反射（autonomic dysreflexia）autonomic dysreflexia（自律神経過反射） はT6以上の脊髄損傷 spinal cord injury, SCI 脊髄損傷（spinal cord injury, SCI） spinal cord injury, SCI（脊髄損傷） 者に起こる救急病態で、下行性抑制descending inhibition 下行性抑制（descending inhibition）descending inhibition（下行性抑制） の遮断により損傷レベル以下の交感神経反射が暴走し、発作性高血圧paroxysmal hypertension 発作性高血圧（paroxysmal hypertension）paroxysmal hypertension（発作性高血圧） と圧受容器反射 Baroreceptor reflex 圧受容器反射（Baroreceptor reflex） Baroreceptor reflex（圧受容器反射） による徐脈、損傷レベル以上の発汗・紅潮flushing紅潮（flushing）flushing（紅潮）・頭痛を同時に来す。T6が境目になるのは、最大の血液プールである内臓血管 splanchnic vessels 内臓血管（splanchnic vessels） splanchnic vessels（内臓血管） 床を支配する大内臓神経 greater splanchnic nerve 大内臓神経（greater splanchnic nerve） greater splanchnic nerve（大内臓神経） がT5〜T9から出るためで、T10以下ではその支配が中枢とつながったまま残るのでまれである。
• 最多の誘因は膀胱充満 bladder distension 膀胱充満（bladder distension） bladder distension（膀胱充満） などの尿路系（誘因の約85%）で、次いで便塞栓 fecal impaction 便塞栓（fecal impaction） fecal impaction（便塞栓） が多い。症状がほとんど無いサイレントADもある。
• 初期対応は薬より先に坐位 sitting position坐位（sitting position） sitting position（坐位）・下肢下垂と誘因除去（尿路系→消化器系 gastrointestinal 消化器系（gastrointestinal） gastrointestinal（消化器系） の順）であり、これを飛ばさない。導尿urinary catheterization導尿（urinary catheterization）urinary catheterization（導尿）・直腸診digital rectal examination, DRE 直腸診（digital rectal examination, DRE）digital rectal examination, DRE（直腸診） の前には2%リドカインゼリー lidocaine jelly リドカインゼリー（lidocaine jelly） lidocaine jelly（リドカインゼリー） で局所を麻酔する。
• 収縮期血圧systolic blood pressure, SBP 収縮期血圧（systolic blood pressure, SBP）systolic blood pressure, SBP（収縮期血圧） 150 mmHg以上が持続すれば、ニトロペーストnitroglycerin pasteニトロペースト（nitroglycerin paste）nitroglycerin paste（ニトロペースト）・カプトプリルcaptoprilカプトプリル（captopril）captopril（カプトプリル）・クロニジンclonidineクロニジン（clonidine）clonidine（クロニジン）・ヒドララジンhydralazineヒドララジン（hydralazine）hydralazine（ヒドララジン）・即放性ニフェジピンimmediate-release nifedipine 即放性ニフェジピン（immediate-release nifedipine）immediate-release nifedipine（即放性ニフェジピン） など速効性 fast-acting速効性（fast-acting） fast-acting（速効性）・短時間作用型の降圧薬 antihypertensives 降圧薬（antihypertensives） antihypertensives（降圧薬） を検討する。⚠️ ニフェジピンnifedipine ニフェジピン（nifedipine）nifedipine（ニフェジピン） は舌下ではなく経口で用い、硝酸薬nitrates 硝酸薬（nitrates）nitrates（硝酸薬） はPDE5阻害薬の服用（シルデナフィルsildenafilシルデナフィル（sildenafil）sildenafil（シルデナフィル）・バルデナフィルvardenafil バルデナフィル（vardenafil）vardenafil（バルデナフィル） は24時間、タダラフィルtadalafil タダラフィル（tadalafil）tadalafil（タダラフィル） は48時間）を確認してから使う。
• 未治療では頭蓋内出血 intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)頭蓋内出血（intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)） intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)（頭蓋内出血）・網膜剥離retinal detachment網膜剥離（retinal detachment）retinal detachment（網膜剥離）・痙攣・心不整脈cardiac arrhythmia心不整脈（cardiac arrhythmia）cardiac arrhythmia（心不整脈）・死亡に至りうるため、誘因が同定できず血圧が管理できない場合は速やかに救急受診へつなぐ。
• ⚠️ 「完全損傷complete injury 完全損傷（complete injury）complete injury（完全損傷） では不全損傷 incomplete SCI 不全損傷（incomplete SCI） incomplete SCI（不全損傷） の約3倍（91% 対 27%）」という数字は、四肢麻痺quadriplegia 四肢麻痺（quadriplegia）quadriplegia（四肢麻痺） 22例の尿流動態検査 urodynamics 尿流動態検査（urodynamics） urodynamics（尿流動態検査） 中の徴候出現率であり、脊髄損傷spinal cord injury, SCI 脊髄損傷（spinal cord injury, SCI）spinal cord injury, SCI（脊髄損傷） 全体の発生率 incidence 発生率（incidence） incidence（発生率） として引かない。