自律神経過反射

🧠 全体像：自律神経過反射autonomic dysreflexia自律神経過反射（autonomic dysreflexia）autonomic dysreflexia（自律神経過反射）は、T6以上の脊髄損傷spinal cord injury, SCI脊髄損傷（spinal cord injury, SCI）spinal cord injury, SCI（脊髄損傷）者で損傷レベルより下の刺激（最多は膀胱充満bladder distension膀胱充満（bladder distension）bladder distension（膀胱充満）、次いで便塞栓fecal impaction便塞栓（fecal impaction）fecal impaction（便塞栓））が引き金となり、脳幹からの下行性抑制descending inhibition下行性抑制（descending inhibition）descending inhibition（下行性抑制）が届かないまま脊髄だけで完結する交感神経反射が暴走する救急病態である。結果として発作性の高血圧と、圧受容器反射Baroreceptor reflex圧受容器反射（Baroreceptor reflex）Baroreceptor reflex（圧受容器反射）による徐脈、損傷レベルより上の代償性の発汗・紅潮flushing紅潮（flushing）flushing（紅潮）・頭痛という一見矛盾した所見が同時に起こる。初期対応の核心は薬より先に座位にして誘因を取り除くことであり、これを飛ばして降圧薬antihypertensives降圧薬（antihypertensives）antihypertensives（降圧薬）だけに頼らない。

病態

flowchart TD
    A["損傷レベルより下の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='noxious stimulus (nociceptive stimulus)'>侵害刺激</span><br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bladder distension'>膀胱充満</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fecal impaction'>便塞栓</span>が最多）"] --> B["求心性信号が脊髄を上行"]
    B --> C["脳幹からの<span class='jp-term jp-term-diagram' title='descending inhibition'>下行性抑制</span>が損傷部で遮断される"]
    C --> D["損傷レベル以下の交感神経が反射的に暴走"]
    D --> E["広範な血管収縮"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='paroxysmal hypertension'>発作性高血圧</span>"]
    F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='carotid sinus'>頸動脈洞</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='aortic arch'>大動脈弓</span>の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='baroreceptor'>圧受容器</span>が感知"]
    G --> H["迷走神経を介した<span class='jp-term jp-term-diagram' title='reflex bradycardia'>反射性徐脈</span>"]
    G --> I["損傷レベルより上の代償性血管拡張<br>（発汗・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='flushing'>紅潮</span>・頭痛）"]
    F --> J["未治療なら<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)'>頭蓋内出血</span>・痙攣・不整脈のリスク"]

損傷レベルが高く完全損傷であるほど頻度が高く、完全損傷では不全損傷incomplete SCI不全損傷（incomplete SCI）incomplete SCI（不全損傷）よりおよそ3倍多い（91% 対 27%）とされる。T10以下の損傷ではまれである¹。

定義と誘因

成人では平常時収縮期血圧systolic blood pressure, SBP収縮期血圧（systolic blood pressure, SBP）systolic blood pressure, SBP（収縮期血圧）より20 mmHg超、小児では15 mmHg超の上昇を自律神経過反射autonomic dysreflexia自律神経過反射（autonomic dysreflexia）autonomic dysreflexia（自律神経過反射）の徴候として認識する²。T6以上の脊髄損傷spinal cord injury, SCI脊髄損傷（spinal cord injury, SCI）spinal cord injury, SCI（脊髄損傷）者は平常時の座位収縮期血圧systolic blood pressure, SBP収縮期血圧（systolic blood pressure, SBP）systolic blood pressure, SBP（収縮期血圧）が約100 mmHgと低いことが多く、「収縮期血圧systolic blood pressure, SBP収縮期血圧（systolic blood pressure, SBP）systolic blood pressure, SBP（収縮期血圧）150 mmHg」を絶対値だけで正常と判断しない。未治療では収縮期血圧systolic blood pressure, SBP収縮期血圧（systolic blood pressure, SBP）systolic blood pressure, SBP（収縮期血圧）が300 mmHgに達することもあり、頭蓋内出血intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)頭蓋内出血（intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)）intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)（頭蓋内出血）・網膜剥離retinal detachment網膜剥離（retinal detachment）retinal detachment（網膜剥離）・痙攣・心不整脈・死亡という重篤な転帰につながりうる²。

臨床像

• 突然の頭痛、損傷レベルより上の発汗・紅潮flushing紅潮（flushing）flushing（紅潮）、徐脈または頻脈、鼻閉、視覚異常visual disturbance視覚異常（visual disturbance）visual disturbance（視覚異常）、不安感。
• 損傷レベルより下では血管収縮による立毛piloerector立毛（piloerector）piloerector（立毛）（鳥肌cutis anserine鳥肌（cutis anserine）cutis anserine（鳥肌））がみられることがある。
• ⭐ 症状がほとんど無い、または全く無い「サイレントAD」もあり、著明な血圧上昇elevated blood pressure血圧上昇（elevated blood pressure）elevated blood pressure（血圧上昇）があっても認知・言語コミュニケーションcommunicationコミュニケーション（communication）communication（コミュニケーション）に制限がある患者では見逃されやすい。症状の有無にかかわらず、疑えば必ず血圧を測定する。

初期対応

flowchart TD
    A["T6以上の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='spinal cord injury, SCI'>脊髄損傷</span>者で急な<span class='jp-term jp-term-diagram' title='elevated blood pressure'>血圧上昇</span>を疑う"] --> B["直ちに<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sitting position'>坐位</span>にして下肢を下げる"]
    B --> C["血圧・脈拍を1〜2分ごとに監視"]
    C --> D["衣類・締め付け器具を緩める"]
    D --> E["直近の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vasopressor'>昇圧薬</span>・抗低血圧薬使用歴を確認"]
    E --> F["誘因を尿路系から順に検索"]
    F --> G{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='indwelling catheter'>留置カテーテル</span>はあるか"}
    G -->|"無い"| H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='urinary catheterization'>導尿</span>する"]
    G -->|"ある"| I["屈曲・閉塞・カテーテル位置を確認し是正"]
    H --> J{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='systolic blood pressure, SBP'>収縮期血圧</span>150 mmHg以上が持続するか"}
    I --> J
    J -->|"はい"| K["発現が速く<span class='jp-term jp-term-diagram' title='duration'>作用時間</span>の短い<span class='jp-term jp-term-diagram' title='antihypertensives'>降圧薬</span>を検討"]
    J -->|"いいえ"| L["尿路系の誘因が否定的なら<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fecal impaction'>便塞栓</span>を検索"]
    K --> L
    L --> M["誘因を除去してもBPが下がらなければ<br>他の誘因を検索し救急受診を検討"]

⚠️ 薬より先に体位変換repositioning of the body体位変換（repositioning of the body）repositioning of the body（体位変換）と誘因除去を行う。 坐位sitting position坐位（sitting position）sitting position（坐位）にして下肢を下げると下肢への血液貯留が促され、血圧が下がりうる²。誘因検索は最も頻度の高い尿路系（膀胱充満bladder distension膀胱充満（bladder distension）bladder distension（膀胱充満）・カテーテル閉塞）から始め、次いで便塞栓fecal impaction便塞栓（fecal impaction）fecal impaction（便塞栓）を検索する。膀胱への圧迫（クレーデ法）や恥骨上のタッピングは自律神経過反射autonomic dysreflexia自律神経過反射（autonomic dysreflexia）autonomic dysreflexia（自律神経過反射）を悪化させうるため避ける。便塞栓fecal impaction便塞栓（fecal impaction）fecal impaction（便塞栓）の確認では、直腸診digital rectal examination, DRE直腸診（digital rectal examination, DRE）digital rectal examination, DRE（直腸診）の前に潤滑剤入りリドカインlidocaineリドカイン（lidocaine）lidocaine（リドカイン）ゼリーを注入し3〜5分待つなど、刺激そのものが症状を悪化させないよう配慮する²。

薬物治療

⭐ 収縮期血圧systolic blood pressure, SBP収縮期血圧（systolic blood pressure, SBP）systolic blood pressure, SBP（収縮期血圧）が150 mmHg以上に持続する場合は、体位変換repositioning of the body体位変換（repositioning of the body）repositioning of the body（体位変換）・誘因除去と並行して発現が速く作用時間duration作用時間（duration）duration（作用時間）の短い降圧薬antihypertensives降圧薬（antihypertensives）antihypertensives（降圧薬）を検討する。ニトロペースト、即放性immediate-release即放性（immediate-release）immediate-release（即放性）ニフェジピンnifedipineニフェジピン（nifedipine）nifedipine（ニフェジピン）、ヒドララジンhydralazineヒドララジン（hydralazine）hydralazine（ヒドララジン）、舌下クロニジンclonidineクロニジン（clonidine）clonidine（クロニジン）などが用いられる²。

⚠️ ニトログリセリンglyceryl trinitrateニトログリセリン（glyceryl trinitrate）glyceryl trinitrate（ニトログリセリン）系薬剤（ニトロペーストなど）を使う前に、PDE5阻害薬PDE5 inhibitorsPDE5阻害薬（PDE5 inhibitors）PDE5 inhibitors（PDE5阻害薬）（シルデナフィルsildenafilシルデナフィル（sildenafil）sildenafil（シルデナフィル）など）の使用歴を必ず確認する。 併用は重篤な低血圧を来しうる²。誘因を除去し血圧を治療した後は、過剰降圧antihypertensive (blood-pressure lowering)降圧（antihypertensive (blood-pressure lowering)）antihypertensive (blood-pressure lowering)（降圧）による症候性低血圧がないか2〜5分ごとに監視する。

尿路系・消化器系gastrointestinal消化器系（gastrointestinal）gastrointestinal（消化器系）の誘因が明らかでなく、局所で血圧が管理できない場合は救急外来へ紹介し、評価・管理・入院の要否を判断する²。

予防と患者教育

• エピソードごとに、誘因・血圧経過・治療内容と反応・症状の推移を記録に残し、次回以降の診療に活かす。
• 性行為・排尿排便管理・カテーテル手技・膀胱鏡cystoscope膀胱鏡（cystoscope）cystoscope（膀胱鏡）などの侵襲的処置invasive procedure侵襲的処置（invasive procedure）invasive procedure（侵襲的処置）では自律神経過反射autonomic dysreflexia自律神経過反射（autonomic dysreflexia）autonomic dysreflexia（自律神経過反射）が誘発されうることを患者・介助者にあらかじめ伝え、血圧モニターの活用を促す。
• 再発リスクのある患者には自己管理教育を行い、家族・介助者にも誘因の除去手順と受診基準を共有する。医療用アラートブレスレットの携行も検討する²。

まとめ

• 自律神経過反射autonomic dysreflexia自律神経過反射（autonomic dysreflexia）autonomic dysreflexia（自律神経過反射）はT6以上の脊髄損傷spinal cord injury, SCI脊髄損傷（spinal cord injury, SCI）spinal cord injury, SCI（脊髄損傷）者に起こる救急病態で、下行性抑制descending inhibition下行性抑制（descending inhibition）descending inhibition（下行性抑制）の遮断により損傷レベル以下の交感神経反射が暴走し、発作性高血圧paroxysmal hypertension発作性高血圧（paroxysmal hypertension）paroxysmal hypertension（発作性高血圧）と圧受容器反射Baroreceptor reflex圧受容器反射（Baroreceptor reflex）Baroreceptor reflex（圧受容器反射）による徐脈、損傷レベル以上の発汗・紅潮flushing紅潮（flushing）flushing（紅潮）・頭痛を同時に来す。
• 最多の誘因は膀胱充満bladder distension膀胱充満（bladder distension）bladder distension（膀胱充満）などの尿路系（誘因の約85%）で、次いで便塞栓fecal impaction便塞栓（fecal impaction）fecal impaction（便塞栓）が多い。症状がほとんど無いサイレントADもある。
• 初期対応は薬より先に坐位sitting position坐位（sitting position）sitting position（坐位）・下肢下垂と誘因除去（尿路系→消化器系gastrointestinal消化器系（gastrointestinal）gastrointestinal（消化器系）の順）であり、これを飛ばさない。
• 収縮期血圧systolic blood pressure, SBP収縮期血圧（systolic blood pressure, SBP）systolic blood pressure, SBP（収縮期血圧）150 mmHg以上が持続すれば、ニトロペースト・ニフェジピンnifedipineニフェジピン（nifedipine）nifedipine（ニフェジピン）・ヒドララジンhydralazineヒドララジン（hydralazine）hydralazine（ヒドララジン）・舌下クロニジンclonidineクロニジン（clonidine）clonidine（クロニジン）など速効性fast-acting速効性（fast-acting）fast-acting（速効性）・短時間作用型の降圧薬antihypertensives降圧薬（antihypertensives）antihypertensives（降圧薬）を検討するが、ニトログリセリンglyceryl trinitrateニトログリセリン（glyceryl trinitrate）glyceryl trinitrate（ニトログリセリン）系はPDE5阻害薬PDE5 inhibitorsPDE5阻害薬（PDE5 inhibitors）PDE5 inhibitors（PDE5阻害薬）併用の確認が前提になる。
• 未治療では頭蓋内出血intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)頭蓋内出血（intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)）intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)（頭蓋内出血）・網膜剥離retinal detachment網膜剥離（retinal detachment）retinal detachment（網膜剥離）・痙攣・心不整脈・死亡に至りうるため、誘因が同定できず血圧が管理できない場合は速やかに救急受診へつなぐ。