頻脈

🧠 全体像：頻脈は「心拍数が上がっている」という所見であって、不整脈と同義ではない。最初に置くべき分岐は、これが不整脈そのものか、それとも出血・低酸素・発熱など他の病態に対する生理的な代償（洞性頻脈sinus tachycardia洞性頻脈（sinus tachycardia）sinus tachycardia（洞性頻脈））かである。次に血行動態が保たれているかを確認する。この2軸だけで初期対応の方向性がほぼ決まる——不安定なら機序を問わず電気治療、代償性の洞性頻脈 sinus tachycardia 洞性頻脈（sinus tachycardia） sinus tachycardia（洞性頻脈） なら心拍数そのものではなく背景疾患を治療する。個々の不整脈（上室supraventricular 上室（supraventricular）supraventricular（上室） 性頻拍・心房細動・心室性不整脈ventricular arrhythmia心室性不整脈（ventricular arrhythmia）ventricular arrhythmia（心室性不整脈））の各論は専用ノートに譲り、この症状ノートは頻脈という所見をどう最初に捌くかを扱う。

定義と用語の整理

成人では、安静時心拍数resting heart rate 安静時心拍数（resting heart rate）resting heart rate（安静時心拍数） が100/分を超える状態を頻脈とする。小児は年齢によって基準値 baseline / reference value 基準値（baseline / reference value） baseline / reference value（基準値） が異なり、同じ心拍数でも新生児では正常範囲、学童期以降では明らかな頻脈になりうる。

頻脈は心電図や脈拍測定で確認される客観的objective 客観的（objective）objective（客観的） な所見であり、患者が「脈が速い」と感じる自覚 awareness (subjective) 自覚（awareness (subjective)） awareness (subjective)（自覚） 症状ではない。自覚awareness (subjective) 自覚（awareness (subjective)）awareness (subjective)（自覚） 症状として拍動を意識する訴えは動悸palpitations動悸（palpitations）palpitations（動悸）と呼び、独立した軸として評価する。頻脈があっても動悸 palpitations 動悸（palpitations） palpitations（動悸） を訴えない患者もいれば、心拍数が正常範囲でも動悸 palpitations 動悸（palpitations） palpitations（動悸） を強く訴える患者もいる。

「頻脈」と「頻拍」はしばしば同じ意味で使われるが、慣用として使い分けると理解しやすい。頻脈は心拍数が速いという所見全般を指す包括語で、洞性頻脈sinus tachycardia 洞性頻脈（sinus tachycardia）sinus tachycardia（洞性頻脈） のような生理的な状態も含む。頻拍は、上室supraventricular 上室（supraventricular）supraventricular（上室） 性頻拍・心室頻拍ventricular tachycardia, VT 心室頻拍（ventricular tachycardia, VT）ventricular tachycardia, VT（心室頻拍） のように、特定の機序で生じる不整脈エピソードを指す病名の構成要素として使われることが多い。

鑑別を進める枠組みは、QRS幅（狭い：<120 ms／広い：≥120 ms）と調律 rhythm 調律（rhythm） rhythm（調律） の規則性（整／不整）の組合せで決まる。この2軸に血行動態の安定性を重ねると、後述の鑑別アルゴリズムがそのまま導かれる。

触知した脈拍数と心電図上の心拍数は、必ずしも一致しない。心房細動などで心室充満 ventricular filling 心室充満（ventricular filling） ventricular filling（心室充満） が不十分なまま収縮すると、拍出量の乏しい拍動は末梢で触知できず、脈拍数が心拍数より少なく数えられる（脈拍欠損pulse deficit脈拍欠損（pulse deficit）pulse deficit（脈拍欠損））。頻脈を評価するときは、可能なら心電図または聴診 auscultation 聴診（auscultation） auscultation（聴診） による心拍数で判断する。

病態生理

頻脈の機序は3群に大別すると鑑別が整理しやすい。

①は不整脈そのものではなく、心拍出量や酸素需給の不均衡を代償するための生理反応である。原因が是正されれば頻脈も解消するため、治療対象は頻脈ではなく背景にある脱水、貧血、敗血症、肺血栓塞栓症pulmonary embolism, PE肺血栓塞栓症（pulmonary embolism, PE）pulmonary embolism, PE（肺血栓塞栓症）などの原因疾患である。

②③はいずれも心臓の電気的活動そのものが異常な不整脈であり、洞結節sinoatrial (SA) node 洞結節（sinoatrial (SA) node）sinoatrial (SA) node（洞結節） が正常に興奮を作っていない。②は心房・房室結節atrioventricular (AV) node 房室結節（atrioventricular (AV) node）atrioventricular (AV) node（房室結節） を含む回路や病巣 lesion (focal) 病巣（lesion (focal)） lesion (focal)（病巣） が起源で、通常QRS幅は狭い（変行伝導aberrant conduction 変行伝導（aberrant conduction）aberrant conduction（変行伝導） や副伝導路 accessory pathway 副伝導路（accessory pathway） accessory pathway（副伝導路） の関与では広くなりうる）。③はHis束 AV bundle (of His) His束（AV bundle (of His)） AV bundle (of His)（His束） 分岐部より下が起源で、通常QRS幅は広い。

⭐ 実地では、機序ではなく所見からこの3群を推定する。突然発症・突然停止し、迷走神経刺激vagal stimulation (vagal maneuver) 迷走神経刺激（vagal stimulation (vagal maneuver)）vagal stimulation (vagal maneuver)（迷走神経刺激） で止まるなら②のうち房室結節 atrioventricular (AV) node 房室結節（atrioventricular (AV) node） atrioventricular (AV) node（房室結節） 依存性の回路を疑う。じわじわ上下し、発熱・脱水・疼痛など明らかな誘因があれば①を疑う。幅広いQRSで規則的なら③を第一候補に置く。

⚠️ 見逃してはいけないこと

⚠️ 血行動態が不安定な頻脈は、機序の特定を待たず同期下カルディオバージョン synchronized cardioversion 同期下カルディオバージョン（synchronized cardioversion） synchronized cardioversion（同期下カルディオバージョン） を行う。 低血圧、意識変容、虚血性胸痛、急性心不全acute HF 急性心不全（acute HF）acute HF（急性心不全） のいずれかが頻脈に起因すると判断すれば、心電図で機序を突き止めるより先に電気治療へ進む¹。

⚠️ 幅広QRS頻拍wide QRS tachycardia 幅広QRS頻拍（wide QRS tachycardia）wide QRS tachycardia（幅広QRS頻拍） は、証明されるまで心室頻拍 ventricular tachycardia, VT 心室頻拍（ventricular tachycardia, VT） ventricular tachycardia, VT（心室頻拍） として扱う。 「若年だから上室 supraventricular 上室（supraventricular） supraventricular（上室） 性だろう」という年齢だけの推定で房室結節伝導抑制薬 AV nodal blocker 房室結節伝導抑制薬（AV nodal blocker） AV nodal blocker（房室結節伝導抑制薬） を投与しない。房室解離AV dissociation房室解離（AV dissociation）AV dissociation（房室解離）、捕捉収縮capture beat捕捉収縮（capture beat）capture beat（捕捉収縮）・融合収縮fusion beat融合収縮（fusion beat）fusion beat（融合収縮）、構造的心疾患inherited/structural disease 構造的心疾患（inherited/structural disease）inherited/structural disease（構造的心疾患） の既往はいずれも心室頻拍ventricular tachycardia, VT心室頻拍（ventricular tachycardia, VT）ventricular tachycardia, VT（心室頻拍）を支持する所見であり、判断に迷う波形は安全側に倒す¹。

⚠️ 代償性の洞性頻脈 sinus tachycardia 洞性頻脈（sinus tachycardia） sinus tachycardia（洞性頻脈） をレートコントロール rate control レートコントロール（rate control） rate control（レートコントロール） 薬で機械的に抑えると危険である。 出血性ショックhemorrhagic shock出血性ショック（hemorrhagic shock）hemorrhagic shock（出血性ショック）、敗血症、肺血栓塞栓症pulmonary embolism, PE 肺血栓塞栓症（pulmonary embolism, PE）pulmonary embolism, PE（肺血栓塞栓症） などでは、頻脈は低下した心拍出量や酸素供給 myocardial oxygen supply 酸素供給（myocardial oxygen supply） myocardial oxygen supply（酸素供給） を補う代償反応であり、β遮断薬などで心拍数だけ下げると代償機構 counteract mechanism 代償機構（counteract mechanism） counteract mechanism（代償機構） を奪って循環虚脱 circulatory collapse 循環虚脱（circulatory collapse） circulatory collapse（循環虚脱） を悪化させる。

⚠️ 早期興奮pre-excitation 早期興奮（pre-excitation）pre-excitation（早期興奮） を伴う不規則な幅広QRS頻拍 wide QRS tachycardia 幅広QRS頻拍（wide QRS tachycardia） wide QRS tachycardia（幅広QRS頻拍） では、房室結節伝導抑制薬AV nodal blocker 房室結節伝導抑制薬（AV nodal blocker）AV nodal blocker（房室結節伝導抑制薬） を避ける。 心房細動が副伝導路 accessory pathway 副伝導路（accessory pathway） accessory pathway（副伝導路） を順行 antegrade 順行（antegrade） antegrade（順行） する場合、アデノシン・β遮断薬・非ジヒドロピリジン系カルシウム拮抗薬non-dihydropyridine calcium channel blocker (non-DHP CCB)非ジヒドロピリジン系カルシウム拮抗薬（non-dihydropyridine calcium channel blocker (non-DHP CCB)）non-dihydropyridine calcium channel blocker (non-DHP CCB)（非ジヒドロピリジン系カルシウム拮抗薬）・ジゴキシンは副伝導路 accessory pathway 副伝導路（accessory pathway） accessory pathway（副伝導路） の伝導を相対的に強め、心室細動ventricular fibrillation, VF 心室細動（ventricular fibrillation, VF）ventricular fibrillation, VF（心室細動） へ移行しうる²。

⚠️ 失神・前失神presyncope 前失神（presyncope）presyncope（前失神） を伴う頻脈は、頻脈の鑑別に載せず、危険な失神として評価する。 頻拍が心拍出量を保てないところまで進んでいる可能性があり、失神・前失神presyncope前失神（presyncope）presyncope（前失神）の枠組みで原因検索と入院判断を行う。

鑑別の進め方

flowchart TD
    A["頻脈を確認<br>成人で安静時>100/分"] --> B{"血行動態は安定か"}
    B -->|"不安定：低血圧・意識変容・虚血性胸痛・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acute HF'>急性心不全</span>"| C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='synchronized cardioversion'>同期下カルディオバージョン</span><br>機序の特定を待たない"]
    B -->|"安定"| D["12誘導ECGでQRS幅を確認"]
    D --> E{"QRS幅 ≥120 msか"}
    E -->|"狭い"| F{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='rhythm'>調律</span>は規則的か"}
    E -->|"広い"| G{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='rhythm'>調律</span>は規則的か"}
    F -->|"規則的"| H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sinus tachycardia'>洞性頻脈</span>・AVNRT・AVRT・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='atrial flutter'>心房粗動</span>2：1を疑う<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='vagal stimulation (vagal maneuver)'>迷走神経刺激</span>→アデノシン"]
    F -->|"不規則"| I["心房細動・可変伝導の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='atrial flutter'>心房粗動</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='multifocal atrial tachycardia, MAT'>多源性心房頻拍</span>を疑う"]
    G -->|"規則的・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='monomorphic'>単形性</span>"| J["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ventricular tachycardia, VT'>心室頻拍</span>として扱う<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='antiarrhythmics'>抗不整脈薬</span>・専門医コンサルト"]
    G -->|"不規則・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pleomorphism'>多形性</span>"| K["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='polymorphic ventricular tachycardia'>多形性心室頻拍</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='torsades de pointes'>トルサード・ド・ポアン</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pre-excitation'>早期興奮</span>を伴う心房細動を疑う"]

問診medical interview (history-taking) 問診（medical interview (history-taking)）medical interview (history-taking)（問診） では、突然発症・突然停止か、じわじわ上下するかを最初に聞く。前者は房室結節 atrioventricular (AV) node 房室結節（atrioventricular (AV) node） atrioventricular (AV) node（房室結節） 依存性のリエントリー re-entry リエントリー（re-entry） re-entry（リエントリー） 性頻拍、後者は①の生理的代償を示唆する。誘因（発熱、脱水、疼痛、カフェインcaffeineカフェイン（caffeine）caffeine（カフェイン）、労作、体位変換repositioning of the body体位変換（repositioning of the body）repositioning of the body（体位変換））、迷走神経刺激vagal stimulation (vagal maneuver) 迷走神経刺激（vagal stimulation (vagal maneuver)）vagal stimulation (vagal maneuver)（迷走神経刺激） （息こらえ・冷水・しゃがみ込み）で止まるか、めまい・失神・呼吸困難・胸痛を伴うかを確認する。

身体所見では、発熱、脱水所見、蒼白・貧血様所見、甲状腺腫大・振戦、出血源の有無、心雑音heart murmur心雑音（heart murmur）heart murmur（心雑音）、肺うっ血所見を評価し、①の原因検索を並行する。

検査は12誘導ECGを軸に、血算、電解質、甲状腺機能、必要に応じて高感度心筋トロポニンhigh-sensitivity cardiac troponin (hs-cTn)高感度心筋トロポニン（high-sensitivity cardiac troponin (hs-cTn)）high-sensitivity cardiac troponin (hs-cTn)（高感度心筋トロポニン）を追加する。QT延長の有無はQT延長として多形性心室頻拍 polymorphic ventricular tachycardia 多形性心室頻拍（polymorphic ventricular tachycardia） polymorphic ventricular tachycardia（多形性心室頻拍） のリスク評価に用いる。発作性で症状時のECGが取れない場合は、ホルター心電図Holter (ambulatory) ECGホルター心電図（Holter (ambulatory) ECG）Holter (ambulatory) ECG（ホルター心電図）・イベントモニターevent monitor イベントモニター（event monitor）event monitor（イベントモニター） など記録手段を発作頻度に合わせて選ぶ。心エコーは構造的心疾患 inherited/structural disease 構造的心疾患（inherited/structural disease） inherited/structural disease（構造的心疾患） の有無を確認し、繰り返す上室 supraventricular 上室（supraventricular） supraventricular（上室） 性頻拍や心室性不整脈 ventricular arrhythmia 心室性不整脈（ventricular arrhythmia） ventricular arrhythmia（心室性不整脈） の基質検索につなげる。

⭐ 機序が確定できない発作性の頻拍、器質的心疾患structural heart disease 器質的心疾患（structural heart disease）structural heart disease（器質的心疾患） の疑い、心室性不整脈ventricular arrhythmia 心室性不整脈（ventricular arrhythmia）ventricular arrhythmia（心室性不整脈） を示唆する所見があれば、外来での経過観察を急がず入院または専門科紹介を優先する。

対応の考え方

頻脈という所見そのものを治療するかどうかは、①か②③かで方針が逆転する。

• ①生理的代償の洞性頻脈 sinus tachycardia 洞性頻脈（sinus tachycardia） sinus tachycardia（洞性頻脈） は、心拍数そのものを治療対象にしない。原因である脱水・貧血・発熱・疼痛・甲状腺機能亢進症などを是正すれば、頻脈は結果として解消する。
• ②③の不整脈は、頻脈という現象自体が介入対象になりうる。ただし急性期の一段目は機序ではなく血行動態で決まる。不安定なら同期下カルディオバージョン synchronized cardioversion同期下カルディオバージョン（synchronized cardioversion） synchronized cardioversion（同期下カルディオバージョン）、無脈なら心停止として除細動 defibrillation除細動（defibrillation） defibrillation（除細動）、安定な狭いQRS頻拍 narrow QRS tachycardia 狭いQRS頻拍（narrow QRS tachycardia） narrow QRS tachycardia（狭いQRS頻拍） では迷走神経刺激 vagal stimulation (vagal maneuver) 迷走神経刺激（vagal stimulation (vagal maneuver)） vagal stimulation (vagal maneuver)（迷走神経刺激） →アデノシン→房室結節伝導抑制薬 AV nodal blocker房室結節伝導抑制薬（AV nodal blocker） AV nodal blocker（房室結節伝導抑制薬）、安定な幅広QRS頻拍 wide QRS tachycardia 幅広QRS頻拍（wide QRS tachycardia） wide QRS tachycardia（幅広QRS頻拍） （心室頻拍ventricular tachycardia, VT 心室頻拍（ventricular tachycardia, VT）ventricular tachycardia, VT（心室頻拍） として扱う）ではプロカインアミドprocainamideプロカインアミド（procainamide）procainamide（プロカインアミド）・アミオダロンamiodarone アミオダロン（amiodarone）amiodarone（アミオダロン） などの抗不整脈薬 antiarrhythmics 抗不整脈薬（antiarrhythmics） antiarrhythmics（抗不整脈薬） による薬物治療に進む。
• 薬剤の用量、カテーテルアブレーションcatheter ablation カテーテルアブレーション（catheter ablation）catheter ablation（カテーテルアブレーション） の適応、植込み型除細動器implantable cardioverter-defibrillator, ICD 植込み型除細動器（implantable cardioverter-defibrillator, ICD）implantable cardioverter-defibrillator, ICD（植込み型除細動器） などの長期管理は、上室supraventricular 上室（supraventricular）supraventricular（上室） 性頻拍・心房細動・心室性不整脈ventricular arrhythmia心室性不整脈（ventricular arrhythmia）ventricular arrhythmia（心室性不整脈）の各論に委ねる。この症状ノートが扱うのは、頻脈をどちらの分岐に載せるかという最初の判断までである。
• 頻脈が急性冠症候群acute coronary syndrome, ACS急性冠症候群（acute coronary syndrome, ACS）acute coronary syndrome, ACS（急性冠症候群）のように他疾患の高リスク所見 high-risk findings 高リスク所見（high-risk findings） high-risk findings（高リスク所見） として現れている場合、頻脈自体への介入より原疾患の診断・治療を優先する。
• 原因を是正した後も頻脈が続く場合は、代償反応の見立てを見直し、隠れた不整脈や治療が不十分な原疾患を再評価する。

まとめ

• 頻脈は成人で安静時心拍数 resting heart rate 安静時心拍数（resting heart rate） resting heart rate（安静時心拍数） >100/分という所見であり、自覚awareness (subjective) 自覚（awareness (subjective)）awareness (subjective)（自覚） 症状である動悸 palpitations 動悸（palpitations） palpitations（動悸） とは別物である。
• 最初の分岐は、不整脈そのものか、他の病態への生理的な代償（洞性頻脈sinus tachycardia洞性頻脈（sinus tachycardia）sinus tachycardia（洞性頻脈））かである。
• 次の分岐は血行動態が保たれているかで、不安定なら機序を問わず同期下カルディオバージョン synchronized cardioversion 同期下カルディオバージョン（synchronized cardioversion） synchronized cardioversion（同期下カルディオバージョン） を行う。
• 機序は洞性頻脈 sinus tachycardia 洞性頻脈（sinus tachycardia） sinus tachycardia（洞性頻脈） （代償）、上室supraventricular 上室（supraventricular）supraventricular（上室） 性、心室性の3群に分け、QRS幅と規則性で絞り込む。
• 幅広QRS頻拍wide QRS tachycardia 幅広QRS頻拍（wide QRS tachycardia）wide QRS tachycardia（幅広QRS頻拍） は証明されるまで心室頻拍 ventricular tachycardia, VT 心室頻拍（ventricular tachycardia, VT） ventricular tachycardia, VT（心室頻拍） として扱い、判断に迷えば安全側に倒す。
• 代償性の洞性頻脈 sinus tachycardia 洞性頻脈（sinus tachycardia） sinus tachycardia（洞性頻脈） をレートコントロール rate control レートコントロール（rate control） rate control（レートコントロール） 薬で抑えると、代償機構counteract mechanism 代償機構（counteract mechanism）counteract mechanism（代償機構） を奪い循環虚脱 circulatory collapse 循環虚脱（circulatory collapse） circulatory collapse（循環虚脱） を招く。
• 早期興奮pre-excitation 早期興奮（pre-excitation）pre-excitation（早期興奮） を伴う不規則な幅広QRS頻拍 wide QRS tachycardia 幅広QRS頻拍（wide QRS tachycardia） wide QRS tachycardia（幅広QRS頻拍） では房室結節伝導抑制薬 AV nodal blocker 房室結節伝導抑制薬（AV nodal blocker） AV nodal blocker（房室結節伝導抑制薬） を避ける。
• 失神を伴う頻脈は、頻脈の鑑別ではなく失神として評価する。