頻脈

🧠 全体像：頻脈は「心拍数が上がっている」という所見であって、不整脈と同義ではない。最初に置くべき分岐は、これが不整脈そのものか、それとも出血・低酸素・発熱など他の病態に対する生理的な代償（洞性頻脈sinus tachycardia洞性頻脈（sinus tachycardia）sinus tachycardia（洞性頻脈））かである。次に血行動態が保たれているかを確認する。この2軸だけで初期対応の方向性がほぼ決まる——不安定なら機序を問わず電気治療、代償性の洞性頻脈sinus tachycardia洞性頻脈（sinus tachycardia）sinus tachycardia（洞性頻脈）なら心拍数そのものではなく背景疾患を治療する。個々の不整脈（上室supraventricular上室（supraventricular）supraventricular（上室）性頻拍・心房細動・心室性不整脈ventricular arrhythmia心室性不整脈（ventricular arrhythmia）ventricular arrhythmia（心室性不整脈））の各論は専用ノートに譲り、この症状ノートは頻脈という所見をどう最初に捌くかを扱う。

定義と用語の整理

成人では、安静時心拍数resting heart rate安静時心拍数（resting heart rate）resting heart rate（安静時心拍数）が100/分を超える状態を頻脈とする。小児は年齢によって基準値baseline / reference value基準値（baseline / reference value）baseline / reference value（基準値）が異なり、同じ心拍数でも新生児では正常範囲、学童期以降では明らかな頻脈になりうる。

頻脈は心電図や脈拍測定で確認される客観的objective客観的（objective）objective（客観的）な所見であり、患者が「脈が速い」と感じる自覚awareness (subjective)自覚（awareness (subjective)）awareness (subjective)（自覚）症状ではない。自覚awareness (subjective)自覚（awareness (subjective)）awareness (subjective)（自覚）症状として拍動を意識する訴えは動悸palpitations動悸（palpitations）palpitations（動悸）と呼び、独立した軸として評価する。頻脈があっても動悸palpitations動悸（palpitations）palpitations（動悸）を訴えない患者もいれば、心拍数が正常範囲でも動悸palpitations動悸（palpitations）palpitations（動悸）を強く訴える患者もいる。

「頻脈」と「頻拍」はしばしば同じ意味で使われるが、慣用として使い分けると理解しやすい。頻脈は心拍数が速いという所見全般を指す包括語で、洞性頻脈sinus tachycardia洞性頻脈（sinus tachycardia）sinus tachycardia（洞性頻脈）のような生理的な状態も含む。頻拍は、上室supraventricular上室（supraventricular）supraventricular（上室）性頻拍・心室頻拍ventricular tachycardia, VT心室頻拍（ventricular tachycardia, VT）ventricular tachycardia, VT（心室頻拍）のように、特定の機序で生じる不整脈エピソードを指す病名の構成要素として使われることが多い。

鑑別を進める枠組みは、QRS幅（狭い：<120 ms／広い：≥120 ms）と調律rhythm調律（rhythm）rhythm（調律）の規則性（整／不整）の組合せで決まる。この2軸に血行動態の安定性を重ねると、後述の鑑別アルゴリズムがそのまま導かれる。

触知した脈拍数と心電図上の心拍数は、必ずしも一致しない。心房細動などで心室充満ventricular filling心室充満（ventricular filling）ventricular filling（心室充満）が不十分なまま収縮すると、拍出量の乏しい拍動は末梢で触知できず、脈拍数が心拍数より少なく数えられる（脈拍欠損pulse deficit脈拍欠損（pulse deficit）pulse deficit（脈拍欠損））。頻脈を評価するときは、可能なら心電図または聴診auscultation聴診（auscultation）auscultation（聴診）による心拍数で判断する。

病態生理

頻脈の機序は3群に大別すると鑑別が整理しやすい。

①は不整脈そのものではなく、心拍出量や酸素需給の不均衡を代償するための生理反応である。原因が是正されれば頻脈も解消するため、治療対象は頻脈ではなく背景にある脱水、貧血、敗血症、肺血栓塞栓症pulmonary embolism, PE肺血栓塞栓症（pulmonary embolism, PE）pulmonary embolism, PE（肺血栓塞栓症）などの原因疾患である。

②③はいずれも心臓の電気的活動そのものが異常な不整脈であり、洞結節sinoatrial (SA) node洞結節（sinoatrial (SA) node）sinoatrial (SA) node（洞結節）が正常に興奮を作っていない。②は心房・房室結節atrioventricular (AV) node房室結節（atrioventricular (AV) node）atrioventricular (AV) node（房室結節）を含む回路や病巣lesion (focal)病巣（lesion (focal)）lesion (focal)（病巣）が起源で、通常QRS幅は狭い（変行伝導aberrant conduction変行伝導（aberrant conduction）aberrant conduction（変行伝導）や副伝導路accessory pathway副伝導路（accessory pathway）accessory pathway（副伝導路）の関与では広くなりうる）。③はHis束AV bundle (of His)His束（AV bundle (of His)）AV bundle (of His)（His束）分岐部より下が起源で、通常QRS幅は広い。

⭐ 実地では、機序ではなく所見からこの3群を推定する。突然発症・突然停止し、迷走神経刺激vagal stimulation (vagal maneuver)迷走神経刺激（vagal stimulation (vagal maneuver)）vagal stimulation (vagal maneuver)（迷走神経刺激）で止まるなら②のうち房室結節atrioventricular (AV) node房室結節（atrioventricular (AV) node）atrioventricular (AV) node（房室結節）依存性の回路を疑う。じわじわ上下し、発熱・脱水・疼痛など明らかな誘因があれば①を疑う。幅広いQRSで規則的なら③を第一候補に置く。

⚠️ 見逃してはいけないこと

⚠️ 血行動態が不安定な頻脈は、機序の特定を待たず同期下カルディオバージョンsynchronized cardioversion同期下カルディオバージョン（synchronized cardioversion）synchronized cardioversion（同期下カルディオバージョン）を行う。 低血圧、意識変容、虚血性胸痛、急性心不全acute HF急性心不全（acute HF）acute HF（急性心不全）のいずれかが頻脈に起因すると判断すれば、心電図で機序を突き止めるより先に電気治療へ進む¹。

⚠️ 幅広QRSwide QRS complex幅広QRS（wide QRS complex）wide QRS complex（幅広QRS）頻拍は、証明されるまで心室頻拍ventricular tachycardia, VT心室頻拍（ventricular tachycardia, VT）ventricular tachycardia, VT（心室頻拍）として扱う。 「若年だから上室supraventricular上室（supraventricular）supraventricular（上室）性だろう」という年齢だけの推定で房室結節伝導抑制薬AV nodal blocker房室結節伝導抑制薬（AV nodal blocker）AV nodal blocker（房室結節伝導抑制薬）を投与しない。房室解離AV dissociation房室解離（AV dissociation）AV dissociation（房室解離）、捕捉収縮capture beat捕捉収縮（capture beat）capture beat（捕捉収縮）・融合収縮fusion beat融合収縮（fusion beat）fusion beat（融合収縮）、構造的心疾患inherited/structural disease構造的心疾患（inherited/structural disease）inherited/structural disease（構造的心疾患）の既往はいずれも心室頻拍ventricular tachycardia, VT心室頻拍（ventricular tachycardia, VT）ventricular tachycardia, VT（心室頻拍）を支持する所見であり、判断に迷う波形は安全側に倒す¹。

⚠️ 代償性の洞性頻脈sinus tachycardia洞性頻脈（sinus tachycardia）sinus tachycardia（洞性頻脈）をレートコントロールrate controlレートコントロール（rate control）rate control（レートコントロール）薬で機械的に抑えると危険である。 出血性ショックhemorrhagic shock出血性ショック（hemorrhagic shock）hemorrhagic shock（出血性ショック）、敗血症、肺血栓塞栓症pulmonary embolism, PE肺血栓塞栓症（pulmonary embolism, PE）pulmonary embolism, PE（肺血栓塞栓症）などでは、頻脈は低下した心拍出量や酸素供給myocardial oxygen supply酸素供給（myocardial oxygen supply）myocardial oxygen supply（酸素供給）を補う代償反応であり、β遮断薬などで心拍数だけ下げると代償機構counteract mechanism代償機構（counteract mechanism）counteract mechanism（代償機構）を奪って循環虚脱circulatory collapse循環虚脱（circulatory collapse）circulatory collapse（循環虚脱）を悪化させる。

⚠️ 早期興奮pre-excitation早期興奮（pre-excitation）pre-excitation（早期興奮）を伴う不規則な幅広QRSwide QRS complex幅広QRS（wide QRS complex）wide QRS complex（幅広QRS）頻拍では、房室結節伝導抑制薬AV nodal blocker房室結節伝導抑制薬（AV nodal blocker）AV nodal blocker（房室結節伝導抑制薬）を避ける。 心房細動が副伝導路accessory pathway副伝導路（accessory pathway）accessory pathway（副伝導路）を順行antegrade順行（antegrade）antegrade（順行）する場合、アデノシン・β遮断薬・非ジヒドロピリジン系カルシウム拮抗薬non-dihydropyridine calcium channel blocker (non-DHP CCB)非ジヒドロピリジン系カルシウム拮抗薬（non-dihydropyridine calcium channel blocker (non-DHP CCB)）non-dihydropyridine calcium channel blocker (non-DHP CCB)（非ジヒドロピリジン系カルシウム拮抗薬）・ジゴキシンは副伝導路accessory pathway副伝導路（accessory pathway）accessory pathway（副伝導路）の伝導を相対的に強め、心室細動ventricular fibrillation, VF心室細動（ventricular fibrillation, VF）ventricular fibrillation, VF（心室細動）へ移行しうる²。

⚠️ 失神・前失神presyncope前失神（presyncope）presyncope（前失神）を伴う頻脈は、頻脈の鑑別に載せず、危険な失神として評価する。 頻拍が心拍出量を保てないところまで進んでいる可能性があり、失神・前失神presyncope前失神（presyncope）presyncope（前失神）の枠組みで原因検索と入院判断を行う。

鑑別の進め方

flowchart TD
    A["頻脈を確認<br>成人で安静時>100/分"] --> B{"血行動態は安定か"}
    B -->|"不安定：低血圧・意識変容・虚血性胸痛・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acute HF'>急性心不全</span>"| C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='synchronized cardioversion'>同期下カルディオバージョン</span><br>機序の特定を待たない"]
    B -->|"安定"| D["12誘導ECGでQRS幅を確認"]
    D --> E{"QRS幅 ≥120 msか"}
    E -->|"狭い"| F{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='rhythm'>調律</span>は規則的か"}
    E -->|"広い"| G{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='rhythm'>調律</span>は規則的か"}
    F -->|"規則的"| H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sinus tachycardia'>洞性頻脈</span>・AVNRT・AVRT・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='atrial flutter'>心房粗動</span>2：1を疑う<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='vagal stimulation (vagal maneuver)'>迷走神経刺激</span>→アデノシン"]
    F -->|"不規則"| I["心房細動・可変伝導の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='atrial flutter'>心房粗動</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='multifocal atrial tachycardia, MAT'>多源性心房頻拍</span>を疑う"]
    G -->|"規則的・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='monomorphic'>単形性</span>"| J["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ventricular tachycardia, VT'>心室頻拍</span>として扱う<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='antiarrhythmics'>抗不整脈薬</span>・専門医コンサルト"]
    G -->|"不規則・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pleomorphism'>多形性</span>"| K["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='polymorphic ventricular tachycardia'>多形性心室頻拍</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='torsades de pointes'>トルサード・ド・ポアン</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pre-excitation'>早期興奮</span>を伴う心房細動を疑う"]

問診medical interview (history-taking)問診（medical interview (history-taking)）medical interview (history-taking)（問診）では、突然発症・突然停止か、じわじわ上下するかを最初に聞く。前者は房室結節atrioventricular (AV) node房室結節（atrioventricular (AV) node）atrioventricular (AV) node（房室結節）依存性のリエントリーre-entryリエントリー（re-entry）re-entry（リエントリー）性頻拍、後者は①の生理的代償を示唆する。誘因（発熱、脱水、疼痛、カフェインcaffeineカフェイン（caffeine）caffeine（カフェイン）、労作、体位変換repositioning of the body体位変換（repositioning of the body）repositioning of the body（体位変換））、迷走神経刺激vagal stimulation (vagal maneuver)迷走神経刺激（vagal stimulation (vagal maneuver)）vagal stimulation (vagal maneuver)（迷走神経刺激）（息こらえ・冷水・しゃがみ込み）で止まるか、めまい・失神・呼吸困難・胸痛を伴うかを確認する。

身体所見では、発熱、脱水所見、蒼白・貧血様所見、甲状腺腫大・振戦、出血源の有無、心雑音heart murmur心雑音（heart murmur）heart murmur（心雑音）、肺うっ血所見を評価し、①の原因検索を並行する。

検査は12誘導ECGを軸に、血算、電解質、甲状腺機能、必要に応じて高感度心筋トロポニンhigh-sensitivity cardiac troponin (hs-cTn)高感度心筋トロポニン（high-sensitivity cardiac troponin (hs-cTn)）high-sensitivity cardiac troponin (hs-cTn)（高感度心筋トロポニン）を追加する。QT延長の有無はQT延長として多形性心室頻拍polymorphic ventricular tachycardia多形性心室頻拍（polymorphic ventricular tachycardia）polymorphic ventricular tachycardia（多形性心室頻拍）のリスク評価に用いる。発作性で症状時のECGが取れない場合は、ホルター心電図Holter (ambulatory) ECGホルター心電図（Holter (ambulatory) ECG）Holter (ambulatory) ECG（ホルター心電図）・イベントモニターevent monitorイベントモニター（event monitor）event monitor（イベントモニター）など記録手段を発作頻度に合わせて選ぶ。心エコーは構造的心疾患inherited/structural disease構造的心疾患（inherited/structural disease）inherited/structural disease（構造的心疾患）の有無を確認し、繰り返す上室supraventricular上室（supraventricular）supraventricular（上室）性頻拍や心室性不整脈ventricular arrhythmia心室性不整脈（ventricular arrhythmia）ventricular arrhythmia（心室性不整脈）の基質検索につなげる。

⭐ 機序が確定できない発作性の頻拍、器質的心疾患structural heart disease器質的心疾患（structural heart disease）structural heart disease（器質的心疾患）の疑い、心室性不整脈ventricular arrhythmia心室性不整脈（ventricular arrhythmia）ventricular arrhythmia（心室性不整脈）を示唆する所見があれば、外来での経過観察を急がず入院または専門科紹介を優先する。

対応の考え方

頻脈という所見そのものを治療するかどうかは、①か②③かで方針が逆転する。

• ①生理的代償の洞性頻脈sinus tachycardia洞性頻脈（sinus tachycardia）sinus tachycardia（洞性頻脈）は、心拍数そのものを治療対象にしない。原因である脱水・貧血・発熱・疼痛・甲状腺機能亢進症などを是正すれば、頻脈は結果として解消する。
• ②③の不整脈は、頻脈という現象自体が介入対象になりうる。ただし急性期の一段目は機序ではなく血行動態で決まる。不安定なら同期下カルディオバージョンsynchronized cardioversion同期下カルディオバージョン（synchronized cardioversion）synchronized cardioversion（同期下カルディオバージョン）、無脈なら心停止として除細動defibrillation除細動（defibrillation）defibrillation（除細動）、安定な狭いQRS頻拍では迷走神経刺激vagal stimulation (vagal maneuver)迷走神経刺激（vagal stimulation (vagal maneuver)）vagal stimulation (vagal maneuver)（迷走神経刺激）→アデノシン→房室結節伝導抑制薬AV nodal blocker房室結節伝導抑制薬（AV nodal blocker）AV nodal blocker（房室結節伝導抑制薬）、安定な幅広QRSwide QRS complex幅広QRS（wide QRS complex）wide QRS complex（幅広QRS）頻拍（心室頻拍ventricular tachycardia, VT心室頻拍（ventricular tachycardia, VT）ventricular tachycardia, VT（心室頻拍）として扱う）ではプロカインアミドprocainamideプロカインアミド（procainamide）procainamide（プロカインアミド）・アミオダロンamiodaroneアミオダロン（amiodarone）amiodarone（アミオダロン）などの抗不整脈薬antiarrhythmics抗不整脈薬（antiarrhythmics）antiarrhythmics（抗不整脈薬）による薬物治療に進む。
• 薬剤の用量、カテーテルアブレーションcatheter ablationカテーテルアブレーション（catheter ablation）catheter ablation（カテーテルアブレーション）の適応、植込み型除細動器implantable cardioverter-defibrillator, ICD植込み型除細動器（implantable cardioverter-defibrillator, ICD）implantable cardioverter-defibrillator, ICD（植込み型除細動器）などの長期管理は、上室supraventricular上室（supraventricular）supraventricular（上室）性頻拍・心房細動・心室性不整脈ventricular arrhythmia心室性不整脈（ventricular arrhythmia）ventricular arrhythmia（心室性不整脈）の各論に委ねる。この症状ノートが扱うのは、頻脈をどちらの分岐に載せるかという最初の判断までである。
• 頻脈が急性冠症候群acute coronary syndrome, ACS急性冠症候群（acute coronary syndrome, ACS）acute coronary syndrome, ACS（急性冠症候群）のように他疾患の高リスク所見high-risk findings高リスク所見（high-risk findings）high-risk findings（高リスク所見）として現れている場合、頻脈自体への介入より原疾患の診断・治療を優先する。
• 原因を是正した後も頻脈が続く場合は、代償反応の見立てを見直し、隠れた不整脈や治療が不十分な原疾患を再評価する。

まとめ

• 頻脈は成人で安静時心拍数resting heart rate安静時心拍数（resting heart rate）resting heart rate（安静時心拍数）>100/分という所見であり、自覚awareness (subjective)自覚（awareness (subjective)）awareness (subjective)（自覚）症状である動悸palpitations動悸（palpitations）palpitations（動悸）とは別物である。
• 最初の分岐は、不整脈そのものか、他の病態への生理的な代償（洞性頻脈sinus tachycardia洞性頻脈（sinus tachycardia）sinus tachycardia（洞性頻脈））かである。
• 次の分岐は血行動態が保たれているかで、不安定なら機序を問わず同期下カルディオバージョンsynchronized cardioversion同期下カルディオバージョン（synchronized cardioversion）synchronized cardioversion（同期下カルディオバージョン）を行う。
• 機序は洞性頻脈sinus tachycardia洞性頻脈（sinus tachycardia）sinus tachycardia（洞性頻脈）（代償）、上室supraventricular上室（supraventricular）supraventricular（上室）性、心室性の3群に分け、QRS幅と規則性で絞り込む。
• 幅広QRSwide QRS complex幅広QRS（wide QRS complex）wide QRS complex（幅広QRS）頻拍は証明されるまで心室頻拍ventricular tachycardia, VT心室頻拍（ventricular tachycardia, VT）ventricular tachycardia, VT（心室頻拍）として扱い、判断に迷えば安全側に倒す。
• 代償性の洞性頻脈sinus tachycardia洞性頻脈（sinus tachycardia）sinus tachycardia（洞性頻脈）をレートコントロールrate controlレートコントロール（rate control）rate control（レートコントロール）薬で抑えると、代償機構counteract mechanism代償機構（counteract mechanism）counteract mechanism（代償機構）を奪い循環虚脱circulatory collapse循環虚脱（circulatory collapse）circulatory collapse（循環虚脱）を招く。
• 早期興奮pre-excitation早期興奮（pre-excitation）pre-excitation（早期興奮）を伴う不規則な幅広QRSwide QRS complex幅広QRS（wide QRS complex）wide QRS complex（幅広QRS）頻拍では房室結節伝導抑制薬AV nodal blocker房室結節伝導抑制薬（AV nodal blocker）AV nodal blocker（房室結節伝導抑制薬）を避ける。
• 失神を伴う頻脈は、頻脈の鑑別ではなく失神として評価する。