ソルリアムフェトール

🧠 全体像：ソルリアムフェトール solriamfetol ソルリアムフェトール（solriamfetol） solriamfetol（ソルリアムフェトール） は、メチルフェニデートmethylphenidate メチルフェニデート（methylphenidate）methylphenidate（メチルフェニデート） に近い「ドパミン・ノルアドレナリン再取り込み阻害 reuptake inhibition再取り込み阻害（reuptake inhibition） reuptake inhibition（再取り込み阻害）」という素直な機序で日中過眠excessive daytime sleepiness 日中過眠（excessive daytime sleepiness）excessive daytime sleepiness（日中過眠） だけを標的にする薬である。ここが核心で、カタプレキシーcataplexy カタプレキシー（cataplexy）cataplexy（カタプレキシー） への有効性は示されていない（適応にも含まれず、AASMが根拠にした試験でも改善が示された転帰に挙がっていない）。⚠️ ただしこれは「効かないことが示された」という意味ではない——そう書いた一次資料は無く、添付文書が述べているのは「カタプレキシーcataplexy カタプレキシー（cataplexy）cataplexy（カタプレキシー） の有無で日中過眠 excessive daytime sleepiness 日中過眠（excessive daytime sleepiness） excessive daytime sleepiness（日中過眠） への効果に差が無かった」までである¹。ナルコレプシーnarcolepsy ナルコレプシー（narcolepsy）narcolepsy（ナルコレプシー） の4大治療薬（モダフィニルmodafinilモダフィニル（modafinil）modafinil（モダフィニル）・ピトリサントpitolisantピトリサント（pitolisant）pitolisant（ピトリサント）・オキシベート製剤oxybateオキシベート製剤（oxybate）oxybate（オキシベート製剤）・ソルリアムフェトールsolriamfetolソルリアムフェトール（solriamfetol）solriamfetol（ソルリアムフェトール））の中で唯一、適応にもカタプレキシー cataplexy カタプレキシー（cataplexy） cataplexy（カタプレキシー） が含まれない薬という位置づけを覚えておくと、カタプレキシーcataplexy カタプレキシー（cataplexy）cataplexy（カタプレキシー） が前面に出る患者では選ばれにくい理由が説明できる。

薬効群の中での位置づけ

⭐ AASMは成人ナルコレプシー narcolepsy ナルコレプシー（narcolepsy） narcolepsy（ナルコレプシー） の治療薬としてソルリアムフェトール solriamfetol ソルリアムフェトール（solriamfetol） solriamfetol（ソルリアムフェトール） を強く推奨するが、根拠となった試験で臨床的に有意な改善が示された転帰は日中過眠 excessive daytime sleepiness 日中過眠（excessive daytime sleepiness） excessive daytime sleepiness（日中過眠） と疾患重症度 severity of disease 疾患重症度（severity of disease） severity of disease（疾患重症度） で、カタプレキシーcataplexy カタプレキシー（cataplexy）cataplexy（カタプレキシー） はそこに挙げられていない²。臨床試験clinical trial (clinical study) 臨床試験（clinical trial (clinical study)）clinical trial (clinical study)（臨床試験） でもカタプレキシー cataplexy カタプレキシー（cataplexy） cataplexy（カタプレキシー） の有無で有効性に差は示されておらず、カタプレキシーcataplexy カタプレキシー（cataplexy）cataplexy（カタプレキシー） を主標的にした薬ではない¹。

日中過眠excessive daytime sleepiness 日中過眠（excessive daytime sleepiness）excessive daytime sleepiness（日中過眠） への効果は第3相TONES 2試験（12週間無作為化 randomized 無作為化（randomized） randomized（無作為化） 二重盲検 double-blind 二重盲検（double-blind） double-blind（二重盲検） プラセボ対照 placebo-controlledプラセボ対照（placebo-controlled） placebo-controlled（プラセボ対照）、安全性解析対象236例・有効性解析対象231例）で確認されている。12週時点のMWT平均睡眠潜時 mean sleep latency 平均睡眠潜時（mean sleep latency） mean sleep latency（平均睡眠潜時） の変化は300 mg群+12.3分・150 mg群+9.8分（プラセボ群+2.1分、いずれもp<0.0001）、Epworth眠気尺度Epworth Sleepiness Scale Epworth眠気尺度（Epworth Sleepiness Scale）Epworth Sleepiness Scale（Epworth眠気尺度） の変化は300 mg群-6.4点・150 mg群-5.4点（プラセボ群-1.6点、いずれもp<0.0001）であった³。

機序

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='solriamfetol'>ソルリアムフェトール</span>"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='presynaptic'>前シナプス</span>の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='direct antiglobulin test'>DAT</span>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dopamine transporter (DAT)'>ドパミントランスポーター</span>）を阻害"]
    A --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='presynaptic'>前シナプス</span>のNET（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='noradrenaline transporter (NET)'>ノルアドレナリントランスポーター</span>）を阻害"]
    B --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='synaptic cleft'>シナプス間隙</span>の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dopamine reuptake'>ドパミン再取り込み</span>がブロックされる"]
    C --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='synaptic cleft'>シナプス間隙</span>のノルアドレナリン再取り込みがブロックされる"]
    D --> F["覚醒維持系の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='monoamine'>モノアミン</span>濃度が上昇"]
    E --> F
    F --> G["日中の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='arousal'>覚醒度</span>が改善（機序の詳細は未確定）"]

💡 メチルフェニデートmethylphenidate メチルフェニデート（methylphenidate）methylphenidate（メチルフェニデート） と同じ「再取り込み阻害reuptake inhibition 再取り込み阻害（reuptake inhibition）reuptake inhibition（再取り込み阻害） のみ」というシンプルな機序でありながら、適応はADHDADHD（attention-deficit/hyperactivity disorder）ではなくもっぱら過眠症 hypersomnia 過眠症（hypersomnia） hypersomnia（過眠症） 状に限られる。 モノアミンmonoamine モノアミン（monoamine）monoamine（モノアミン） 系を底上げして覚醒を保つ点は共通するが、GABA-B/GHB系やヒスタミン系には作用しないため、REM睡眠の異常な侵入そのものを抑える経路を持たない——カタプレキシー cataplexy カタプレキシー（cataplexy） cataplexy（カタプレキシー） への有効性が示されていないことと機序の面で整合する（ただし機序からの説明であって、無効性が試験で示されたわけではない）。

適応

用法・用量

PO、1日1回朝に内服する（就寝予定時刻の9時間以内の投与は避ける）。ナルコレプシーnarcolepsy ナルコレプシー（narcolepsy）narcolepsy（ナルコレプシー） では75 mg/日から開始し3日以上の間隔で倍量に増量、最大150 mg/日。閉塞性睡眠時無呼吸obstructive sleep apnea, OSA 閉塞性睡眠時無呼吸（obstructive sleep apnea, OSA）obstructive sleep apnea, OSA（閉塞性睡眠時無呼吸） では37.5 mg/日から開始し同様に漸増する¹。腎機能障害renal impairment腎機能障害（renal impairment）renal impairment（腎機能障害）では、中等度で37.5 mg開始・7日後に最大75 mgまで、高度で37.5 mgに制限し、末期腎不全end-stage renal failure 末期腎不全（end-stage renal failure）end-stage renal failure（末期腎不全） では推奨されない¹。実際の用量は施設のプロトコル・添付文書で確認する。

禁忌・注意

• 禁忌：MAOMAO（monoamine oxidase）阻害薬（セレギリンselegilineセレギリン（selegiline）selegiline（セレギリン）、モクロベミドmoclobemideモクロベミド（moclobemide）moclobemide（モクロベミド）等）の使用中、または中止後14日以内の投与——原文の表現は「高血圧反応hypertensive reaction高血圧反応（hypertensive reaction）hypertensive reaction（高血圧反応）」で、7.1は転帰として死亡・脳卒中・心筋梗塞・大動脈解離aortic dissection 大動脈解離（aortic dissection）aortic dissection（大動脈解離） などを挙げている¹
• ⚠️ 用量依存性Dose-related 用量依存性（Dose-related）Dose-related（用量依存性） に血圧・心拍数が上昇しうる。 投与前後で血圧・脈拍を確認し、心血管疾患のある患者では慎重に投与する
• 腎機能に応じた用量調整 dose adjustment 用量調整（dose adjustment） dose adjustment（用量調整） が必要（上記「用法・用量」参照）。末期腎不全end-stage renal failure 末期腎不全（end-stage renal failure）end-stage renal failure（末期腎不全） では推奨されない
• 不安・易刺激性irritability 易刺激性（irritability）irritability（易刺激性） など精神症状が出うる。腎機能障害renal impairment 腎機能障害（renal impairment）renal impairment（腎機能障害） のある患者では心血管系 cardiovascular心血管系（cardiovascular） cardiovascular（心血管系）・精神症状のリスクがより高い
• スケジュールIVの規制物質 controlled substance 規制物質（controlled substance） controlled substance（規制物質） であり、乱用歴のある患者では慎重に管理する

副作用

まとめ

• ドパミン・ノルアドレナリン再取り込み阻害薬dopamine-norepinephrine reuptake inhibitor (DNRI) ドパミン・ノルアドレナリン再取り込み阻害薬（dopamine-norepinephrine reuptake inhibitor (DNRI)）dopamine-norepinephrine reuptake inhibitor (DNRI)（ドパミン・ノルアドレナリン再取り込み阻害薬） （DNRI）。日中過眠excessive daytime sleepiness 日中過眠（excessive daytime sleepiness）excessive daytime sleepiness（日中過眠） のみが標的で、カタプレキシーcataplexy カタプレキシー（cataplexy）cataplexy（カタプレキシー） への有効性は示されていない——ここがピトリサントpitolisantピトリサント（pitolisant）pitolisant（ピトリサント）・オキシベート製剤oxybateオキシベート製剤（oxybate）oxybate（オキシベート製剤）（いずれも両症状に効く）との最大の違い。
• 適応はナルコレプシー narcolepsy ナルコレプシー（narcolepsy） narcolepsy（ナルコレプシー） の日中過眠 excessive daytime sleepiness 日中過眠（excessive daytime sleepiness） excessive daytime sleepiness（日中過眠） と閉塞性睡眠時無呼吸 obstructive sleep apnea, OSA 閉塞性睡眠時無呼吸（obstructive sleep apnea, OSA） obstructive sleep apnea, OSA（閉塞性睡眠時無呼吸） の残存過眠 hypersomnia過眠（hypersomnia） hypersomnia（過眠）。カタプレキシーcataplexy カタプレキシー（cataplexy）cataplexy（カタプレキシー） は適応に含まれない。
• MAO阻害薬の使用中・中止後14日以内は禁忌（高血圧反応のリスク。原文は hypertensive reaction）。
• 用量依存性Dose-related 用量依存性（Dose-related）Dose-related（用量依存性） に血圧・心拍数が上昇しうるため、心血管リスクのある患者では慎重投与。
• 腎機能に応じた用量調整 dose adjustment 用量調整（dose adjustment） dose adjustment（用量調整） が必要で、末期腎不全end-stage renal failure 末期腎不全（end-stage renal failure）end-stage renal failure（末期腎不全） では推奨されない。
• スケジュールIVの規制物質 controlled substance規制物質（controlled substance） controlled substance（規制物質）。主な副作用は頭痛・悪心・食欲減退decreased appetite食欲減退（decreased appetite）decreased appetite（食欲減退）・不眠・不安。