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不眠

Insomnia

臓器系: 内分泌・代謝神経精神
科目: Psychiatry
トピック: 精神医学 B-07：睡眠障害の診断基準と臨床管理
関連疾患: Morvan症候群アルコール使用障害クッシング症候群パーキンソン病バセドウ病プリオン病（クロイツフェルト・ヤコブ病）気分障害（うつ病・双極性障害）適応反応症統合失調感情障害夜間摂食症候群
起因薬: （es）シタロプラム（PEG）-インターフェロンアルファアトモキセチンアマンタジンアリピプラゾールアンフェタミン誘導体イサツキシマブエフェドリンオベポレクストンセルトラリンセレギリンソルリアムフェトールデキサメタゾンデューテトラベナジンデュロキセチンドネペジルトラニルシプロミンドルテグラビルニコチンバルベナジンバレニクリンピトリサントピラセタムファンプリジンフェゾリネタントフェルバマットブプロピオンフルオキセチンプレドニゾロンプロプラノロールベンラファキシンメチルフェニデートメフロキンモクロベミドモダフィニルモンテルカストリスデキサンフェタミンリルピビリンレボキセチンレボチロキシン
スコア: POEM（患者主体の湿疹評価尺度）SCORAD（アトピー性皮膚炎重症度スコア）

🧠 全体像：不眠は「眠れた時間が短い」ことではなく、適切な睡眠機会があるのに入眠・睡眠維持・覚醒のいずれかに問題があり、日中機能に支障が出る状態を指す。短時間睡眠でも日中に支障がなければ不眠症insomnia不眠症（insomnia）insomnia（不眠症）として扱わない。評価の軸は2つ——どの時間帯に問題が出るか（型）と、背景の原因が精神疾患・身体疾患・薬剤・睡眠衛生sleep hygiene睡眠衛生（sleep hygiene）sleep hygiene（睡眠衛生）のどれかである。

不眠の3類型

型	定義	臨床的な傾向
入眠困難difficulty falling asleep (sleep-onset insomnia)入眠困難（difficulty falling asleep (sleep-onset insomnia)）difficulty falling asleep (sleep-onset insomnia)（入眠困難）	床についてから寝つくまでに時間がかかる	不安や概日リズムcircadian rhythm概日リズム（circadian rhythm）circadian rhythm（概日リズム）の後退retraction後退（retraction）retraction（後退）、就寝前の覚醒刺激arousal stimulus覚醒刺激（arousal stimulus）arousal stimulus（覚醒刺激）で目立ちやすい
中途覚醒nocturnal awakening中途覚醒（nocturnal awakening）nocturnal awakening（中途覚醒）	入眠後に夜間覚醒し、再入眠が困難	疼痛、夜間頻尿nocturia夜間頻尿（nocturia）nocturia（夜間頻尿）、睡眠関連呼吸障害sleep-related breathing disorder睡眠関連呼吸障害（sleep-related breathing disorder）sleep-related breathing disorder（睡眠関連呼吸障害）などで目立ちやすい
早朝覚醒early morning awakening早朝覚醒（early morning awakening）early morning awakening（早朝覚醒）	希望する時刻より早く覚醒し、再入眠できない	うつ病に伴う不眠の典型的なパターンとして知られる

💡 3型は互いに排他的ではなく、同一患者に複数の型が併存することも多い。

原因の4群

原因群	代表例	特徴
精神疾患	うつ病、不安症、アルコール使用障害alcohol use disorder, AUDアルコール使用障害（alcohol use disorder, AUD）alcohol use disorder, AUD（アルコール使用障害）の離脱	不安症との合併は特に多く、入眠困難difficulty falling asleep (sleep-onset insomnia)入眠困難（difficulty falling asleep (sleep-onset insomnia)）difficulty falling asleep (sleep-onset insomnia)（入眠困難）の型で現れやすい
身体疾患	バセドウ病Graves diseaseバセドウ病（Graves disease）Graves disease（バセドウ病）・クッシング症候群Cushing syndromeクッシング症候群（Cushing syndrome）Cushing syndrome（クッシング症候群）などの内分泌疾患、パーキンソン病、プリオン病prion diseaseプリオン病（prion disease）prion disease（プリオン病）（致死性家族性不眠症fatal familial insomnia (FFI)致死性家族性不眠症（fatal familial insomnia (FFI)）fatal familial insomnia (FFI)（致死性家族性不眠症））	ホルモン過剰hormone excessホルモン過剰（hormone excess）hormone excess（ホルモン過剰）、夜間の運動症状、視床変性など機序は多様
薬剤	ステロイド、中枢刺激薬central nervous system stimulant中枢刺激薬（central nervous system stimulant）central nervous system stimulant（中枢刺激薬）、一部の抗うつ薬、気管支拡張薬bronchodilator気管支拡張薬（bronchodilator）bronchodilator（気管支拡張薬）、利尿薬の服用時刻	服薬歴medication history薬歴（medication history）medication history（薬歴）と内服時刻の確認だけで改善することがある
睡眠衛生sleep hygiene睡眠衛生（sleep hygiene）sleep hygiene（睡眠衛生）・行動	不規則な就床時刻、就寝前のカフェインcaffeineカフェイン（caffeine）caffeine（カフェイン）・アルコール・画面使用、長い昼寝	「眠れないこと自体への不安」が覚醒を条件づけconditioning条件づけ（conditioning）conditioning（条件づけ）、悪循環を形成する

⭐ プリオン病prion diseaseプリオン病（prion disease）prion disease（プリオン病）のうち致死性家族性不眠症fatal familial insomnia (FFI)致死性家族性不眠症（fatal familial insomnia (FFI)）fatal familial insomnia (FFI)（致死性家族性不眠症）（FFI）は、視床の変性により難治性の不眠と自律神経障害autonomic neuropathy自律神経障害（autonomic neuropathy）autonomic neuropathy（自律神経障害）を来す遺伝性の型で、通常の不眠とは機序が異なる。

慢性不眠症の診断

⚠️ 慢性不眠症chronic insomnia disorder慢性不眠症（chronic insomnia disorder）chronic insomnia disorder（慢性不眠症）は、適切な睡眠機会があるのに入眠困難difficulty falling asleep (sleep-onset insomnia)入眠困難（difficulty falling asleep (sleep-onset insomnia)）difficulty falling asleep (sleep-onset insomnia)（入眠困難）・睡眠維持困難sleep maintenance difficulty睡眠維持困難（sleep maintenance difficulty）sleep maintenance difficulty（睡眠維持困難）・早朝覚醒early morning awakening早朝覚醒（early morning awakening）early morning awakening（早朝覚醒）のいずれかがあり、週3夜以上、3か月以上続いて日中機能を障害する状態と定義される（DSM-5Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth EditionDSM-5（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition）Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition（DSM-5）-TR）。単発の寝つきの悪さを慢性不眠症chronic insomnia disorder慢性不眠症（chronic insomnia disorder）chronic insomnia disorder（慢性不眠症）として扱わない。

評価と治療の進め方

flowchart TD
    A["不眠の訴え"] --> B["型（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='difficulty falling asleep (sleep-onset insomnia)'>入眠困難</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nocturnal awakening'>中途覚醒</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='early morning awakening'>早朝覚醒</span>）を確認"]
    B --> C{"精神疾患・身体疾患・薬剤で説明できるか"}
    C -->|"はい"| D["背景疾患・薬剤の評価と治療を優先"]
    C -->|"いいえ"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sleep hygiene'>睡眠衛生</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='conditioning'>条件づけ</span>られた覚醒を評価"]
    D --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='CBT-I'>不眠症認知行動療法</span>を第一選択とする"]
    E --> F

睡眠衛生sleep hygiene睡眠衛生（sleep hygiene）sleep hygiene（睡眠衛生）指導だけでは慢性不眠症chronic insomnia disorder慢性不眠症（chronic insomnia disorder）chronic insomnia disorder（慢性不眠症）の治療として不十分であり、刺激制御stimulus control刺激制御（stimulus control）stimulus control（刺激制御）・睡眠制限sleep restriction睡眠制限（sleep restriction）sleep restriction（睡眠制限）・認知再構成cognitive restructuring認知再構成（cognitive restructuring）cognitive restructuring（認知再構成）を組み合わせた不眠症認知行動療法cognitive behavioral therapy for insomnia, CBT-I不眠症認知行動療法（cognitive behavioral therapy for insomnia, CBT-I）cognitive behavioral therapy for insomnia, CBT-I（不眠症認知行動療法）（CBTcognitive behavioral therapyCBT（cognitive behavioral therapy）cognitive behavioral therapy（CBT）-I）が第一選択となる。睡眠薬sedatives / hypnotics睡眠薬（sedatives / hypnotics）sedatives / hypnotics（睡眠薬）は併存症や相互作用を踏まえて個別化し、ベンゾジアゼピン系benzodiazepinesベンゾジアゼピン系（benzodiazepines）benzodiazepines（ベンゾジアゼピン系）・非ベンゾジアゼピン系benzodiazepinesベンゾジアゼピン系（benzodiazepines）benzodiazepines（ベンゾジアゼピン系）は転倒・認知機能cognitive function認知機能（cognitive function）cognitive function（認知機能）への影響・依存のリスクから長期使用を避ける。

まとめ

不眠は睡眠時間の短さではなく、入眠・維持・覚醒のいずれかの問題と日中機能障害で定義する。
入眠困難difficulty falling asleep (sleep-onset insomnia)入眠困難（difficulty falling asleep (sleep-onset insomnia)）difficulty falling asleep (sleep-onset insomnia)（入眠困難）・中途覚醒nocturnal awakening中途覚醒（nocturnal awakening）nocturnal awakening（中途覚醒）・早朝覚醒early morning awakening早朝覚醒（early morning awakening）early morning awakening（早朝覚醒）の3型は排他的ではなく併存しうる。
原因は精神疾患・身体疾患・薬剤・睡眠衛生sleep hygiene睡眠衛生（sleep hygiene）sleep hygiene（睡眠衛生）の4群に整理する。
不安症との合併は特に多いが、不安そのものの評価枠組みは不安を参照する。
慢性不眠症chronic insomnia disorder慢性不眠症（chronic insomnia disorder）chronic insomnia disorder（慢性不眠症）はDSM-5Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth EditionDSM-5（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition）Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition（DSM-5）-TRで週3夜以上・3か月以上・日中機能障害と定義される。
治療は睡眠衛生sleep hygiene睡眠衛生（sleep hygiene）sleep hygiene（睡眠衛生）指導のみでは不十分で、CBTcognitive behavioral therapyCBT（cognitive behavioral therapy）cognitive behavioral therapy（CBT）-Iを第一選択とする。