ピラセタム

🧠 全体像：ピラセタム piracetam ピラセタム（piracetam） piracetam（ピラセタム） は「ヌートロピックnootropicヌートロピック（nootropic）nootropic（ヌートロピック）」という言葉そのものを生んだ元祖の薬でありながら、数十年使われた今も単一の確立した機序が特定されていないという珍しい立ち位置にいる。「認知症全般に効く薬」というイメージで語られがちだが、実際に一定の根拠があるのは皮質性ミオクローヌスcortical myoclonus皮質性ミオクローヌス（cortical myoclonus）cortical myoclonus（皮質性ミオクローヌス）の補助療法 adjuvant therapy補助療法（adjuvant therapy） adjuvant therapy（補助療法）であり、認知機能低下cognitive decline認知機能低下（cognitive decline）cognitive decline（認知機能低下）・認知症への効果は乏しい。この落差こそが試験で狙われやすいポイントになる。

薬効群の中での位置づけ

認知症治療薬anti-dementia medications 認知症治療薬（anti-dementia medications）anti-dementia medications（認知症治療薬） の2系統（ChE阻害・NMDA拮抗）とは異なり、ピラセタムpiracetam ピラセタム（piracetam）piracetam（ピラセタム） は機序が確立していない第3のカテゴリー「脳代謝賦活薬nootropic drugs脳代謝賦活薬（nootropic drugs）nootropic drugs（脳代謝賦活薬）」に分類される。

⭐ ピラセタムpiracetam ピラセタム（piracetam）piracetam（ピラセタム） を「認知症の薬」として覚えると本番で外す。 アルツハイマー病Alzheimer disease アルツハイマー病（Alzheimer disease）Alzheimer disease（アルツハイマー病） や認知機能低下 cognitive decline 認知機能低下（cognitive decline） cognitive decline（認知機能低下） に対する有効性は確立しておらず、コクラン・システマティックレビューsystematic review システマティックレビュー（systematic review）systematic review（システマティックレビュー） でも認知症治療における臨床的有用性は支持されていない¹。現行の認知症ガイドラインでも主軸には位置づけられていない。一方、英国の製品情報では、進行性ミオクローヌスてんかんprogressive myoclonic epilepsy進行性ミオクローヌスてんかん（progressive myoclonic epilepsy）progressive myoclonic epilepsy（進行性ミオクローヌスてんかん）（Unverricht-Lundborg病Unverricht-Lundborg diseaseUnverricht-Lundborg病（Unverricht-Lundborg disease）Unverricht-Lundborg disease（Unverricht-Lundborg病）など）における皮質性ミオクローヌス cortical myoclonus 皮質性ミオクローヌス（cortical myoclonus） cortical myoclonus（皮質性ミオクローヌス） への併用補助療法 adjuvant therapy補助療法（adjuvant therapy） adjuvant therapy（補助療法）として承認されている²。

機序（諸説あり）

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='piracetam'>ピラセタム</span>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pyrrolidone derivative'>ピロリドン誘導体</span>）"] --> B["神経細胞膜の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fluidity'>流動性</span>を変化させる（仮説）"]
    A --> C["AMPA型グルタミン酸受容体の機能を修飾する（仮説）"]
    A --> D["ミトコンドリア機能・脳<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Energy Metabolism'>エネルギー代謝</span>（ATP産生）を改善する（仮説）"]
    A --> E["赤血球・血小板の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='deformability'>変形能</span>を高め凝集を抑制する（仮説）"]
    B --> F["神経伝達（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cholinergic'>コリン作動性</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='glutamate-gated'>グルタミン酸作動性</span>）が全般的に調整される"]
    C --> F
    D --> F
    E --> G["微小循環の改善"]
    F --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cortical myoclonus'>皮質性ミオクローヌス</span>の軽減・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cognitive function'>認知機能</span>への補助的効果（限定的な根拠）"]

💡 「複数の仮説が並立し、どれも単独では説明しきれない」ことそのものが、この薬の性格を表している。 GABA類似の環状構造を持つがGABA受容体には作用しない、という否定形の説明がしばしば強調されるのも、積極的な機序が定まっていないことの裏返しである。

薬物動態

適応

💡 承認状況の地域差：英国および欧州諸国では皮質性ミオクローヌス cortical myoclonus 皮質性ミオクローヌス（cortical myoclonus） cortical myoclonus（皮質性ミオクローヌス） の補助療法 adjuvant therapy 補助療法（adjuvant therapy） adjuvant therapy（補助療法） として承認されている（Nootropil）²。米国FDAでは医薬品として未承認であり、日本国内でも過去に脳代謝賦活薬 nootropic drugs 脳代謝賦活薬（nootropic drugs） nootropic drugs（脳代謝賦活薬） として流通した経緯があるが現在は未承認・販売終了となっている。

用法・用量

経口。皮質性ミオクローヌスcortical myoclonus 皮質性ミオクローヌス（cortical myoclonus）cortical myoclonus（皮質性ミオクローヌス） の補助療法 adjuvant therapy 補助療法（adjuvant therapy） adjuvant therapy（補助療法） では、1日7.2g（2〜3分割投与 divided dosing分割投与（divided dosing） divided dosing（分割投与））から開始し、3〜4日ごとに1日4.8gずつ増量して最大1日24gまで漸増するレジメンが用いられる²。腎機能に応じた用量調整 dose adjustment 用量調整（dose adjustment） dose adjustment（用量調整） が必須（クレアチニンクリアランスcreatinine clearance (CrCl) クレアチニンクリアランス（creatinine clearance (CrCl)）creatinine clearance (CrCl)（クレアチニンクリアランス） 低下に伴い減量または投与間隔 dosing interval 投与間隔（dosing interval） dosing interval（投与間隔） 延長）。

禁忌・注意

• 禁忌：脳出血cerebral hemorrhage (cerebral bleeding)脳出血（cerebral hemorrhage (cerebral bleeding)）cerebral hemorrhage (cerebral bleeding)（脳出血）の既往、重度腎機能障害（クレアチニンクリアランスcreatinine clearance (CrCl)クレアチニンクリアランス（creatinine clearance (CrCl)）creatinine clearance (CrCl)（クレアチニンクリアランス） 20 mL/min未満）、ハンチントン病Huntington diseaseハンチントン病（Huntington disease）Huntington disease（ハンチントン病）（舞踏運動chorea 舞踏運動（chorea）chorea（舞踏運動） を悪化させうる）、ピロリドン誘導体pyrrolidone derivative ピロリドン誘導体（pyrrolidone derivative）pyrrolidone derivative（ピロリドン誘導体） への過敏症²
• ⚠️ 赤血球・血小板の凝集を抑える作用があり、出血傾向hemorrhagic diathesis 出血傾向（hemorrhagic diathesis）hemorrhagic diathesis（出血傾向） を助長しうる。 重篤な出血リスクのある患者、大手術前、抗凝固薬・抗血小板薬antiplatelet drugs 抗血小板薬（antiplatelet drugs）antiplatelet drugs（抗血小板薬） との併用時は出血リスクに注意する²
• 腎機能低下では減量が必須（未変化体腎排泄 renal excretion (renal elimination)腎排泄（renal excretion (renal elimination)） renal excretion (renal elimination)（腎排泄））
• 突然の中止はミオクローヌス myoclonus ミオクローヌス（myoclonus） myoclonus（ミオクローヌス） の急激な再発や痙攣誘発の恐れがあるため徐々に漸減 tapering 漸減（tapering） tapering（漸減） する

副作用

まとめ

• ピラセタムpiracetam ピラセタム（piracetam）piracetam（ピラセタム） は「ヌートロピックnootropicヌートロピック（nootropic）nootropic（ヌートロピック）」という語を生んだ元祖の薬だが、単一の確立した機序は今も特定されていない。
• 「認知症の薬」というイメージに反し、アルツハイマー病Alzheimer disease アルツハイマー病（Alzheimer disease）Alzheimer disease（アルツハイマー病） 治療の主軸には位置づけられておらず、コクランレビューCochrane review コクランレビュー（Cochrane review）Cochrane review（コクランレビュー） でも有効性は支持されていない。
• 根拠が確立している承認適応 authorized indications 承認適応（authorized indications） authorized indications（承認適応） は皮質性ミオクローヌスcortical myoclonus皮質性ミオクローヌス（cortical myoclonus）cortical myoclonus（皮質性ミオクローヌス）（進行性ミオクローヌスてんかんprogressive myoclonic epilepsy 進行性ミオクローヌスてんかん（progressive myoclonic epilepsy）progressive myoclonic epilepsy（進行性ミオクローヌスてんかん） 等の補助療法 adjuvant therapy補助療法（adjuvant therapy） adjuvant therapy（補助療法））。
• 未変化体のまま腎排泄 renal excretion (renal elimination) 腎排泄（renal excretion (renal elimination)） renal excretion (renal elimination)（腎排泄） されるため、重度腎機能障害（CrCl 20 mL/min未満）では禁忌。
• 脳出血cerebral hemorrhage (cerebral bleeding)脳出血（cerebral hemorrhage (cerebral bleeding)）cerebral hemorrhage (cerebral bleeding)（脳出血）・ハンチントン病Huntington diseaseハンチントン病（Huntington disease）Huntington disease（ハンチントン病）（舞踏運動chorea 舞踏運動（chorea）chorea（舞踏運動） 悪化）も禁忌である点は、A22の他剤との対比（テトラベナジンtetrabenazine テトラベナジン（tetrabenazine）tetrabenazine（テトラベナジン） がハンチントン病 Huntington disease ハンチントン病（Huntington disease） Huntington disease（ハンチントン病） 治療薬であること）と合わせて覚えると混同しにくい。
• 血小板凝集抑制inhibition of platelet aggregation 血小板凝集抑制（inhibition of platelet aggregation）inhibition of platelet aggregation（血小板凝集抑制） 作用を有し、出血傾向hemorrhagic diathesis 出血傾向（hemorrhagic diathesis）hemorrhagic diathesis（出血傾向） や抗血栓薬 antithrombotic agent 抗血栓薬（antithrombotic agent） antithrombotic agent（抗血栓薬） 併用に注意を要する。英国・欧州で承認、米国・日本は未承認。