神経変性疾患治療薬(錐体外路系・脳代謝賦活薬)

🧠 全体像：「どの疾患を治すか」→「機序」の2段階で整理する。 A. パーキンソン病（PD）＝ドパミン側を4方向から底上げする（①前駆体レボドパlevodopaレボドパ（levodopa）levodopa（レボドパ）＋末梢酵素阻害 peripheral enzyme inhibition末梢酵素阻害（peripheral enzyme inhibition） peripheral enzyme inhibition（末梢酵素阻害）、②ドパミン受容体作動薬、③MAO-BMAO-B（monoamine oxidase B）阻害＝脳内での分解を抑える、④COMTCOMT（catechol-O-methyltransferase）阻害＝末梢での分解を抑える）。これに、ドパミンを増やすのではなく平衡を戻す／別の系に効く3つ——⑤抗コリン薬 anticholinergics 抗コリン薬（anticholinergics） anticholinergics（抗コリン薬） （ドパミンとアセチルコリンの平衡を是正＝振戦に強い）、⑥アマンタジン amantadine アマンタジン（amantadine） amantadine（アマンタジン） （NMDA拮抗＋ドパミン放出促進 release enhancement放出促進（release enhancement） release enhancement（放出促進））、⑦アデノシンA2A拮抗（唯一の非ドパミン系）——が加わる。B. 認知症＝コリンエステラーゼ阻害（軽〜中等度）＋メマンチン memantine メマンチン（memantine） memantine（メマンチン） （中〜重度）＋脳代謝賦活薬 nootropic drugs 脳代謝賦活薬（nootropic drugs） nootropic drugs（脳代謝賦活薬） ピラセタム piracetamピラセタム（piracetam） piracetam（ピラセタム）。C. ハンチントン舞踏病Huntington chorea ハンチントン舞踏病（Huntington chorea）Huntington chorea（ハンチントン舞踏病） ＝テトラベナジン tetrabenazine テトラベナジン（tetrabenazine） tetrabenazine（テトラベナジン） （VMAT2VMAT2（vesicular monoamine transporter 2）でドパミン枯渇＝真逆）。D. 脊髄性筋萎縮症spinal muscular atrophy 脊髄性筋萎縮症（spinal muscular atrophy）spinal muscular atrophy（脊髄性筋萎縮症） （SMASMA, superior mesenteric artery）＝遺伝子・核酸治療という別枠。

⚠️ どの薬も「症状を軽くする」薬であって、神経変性neurodegeneration 神経変性（neurodegeneration）neurodegeneration（神経変性） そのものを止める薬ではない。 抗アミロイドβ抗体anti-amyloid-beta antibody 抗アミロイドβ抗体（anti-amyloid-beta antibody）anti-amyloid-beta antibody（抗アミロイドβ抗体） だけが病理を標的にするが、臨床的意義の大きさは評価が分かれている（→下記💡）。

パーキンソン病

ドパミン前駆体＋末梢酵素阻害

• レボドパ＋カルビドパlevodopa + carbidopaレボドパ＋カルビドパ（levodopa + carbidopa）levodopa + carbidopa（レボドパ＋カルビドパ） — カルビドパcarbidopa カルビドパ（carbidopa）carbidopa（カルビドパ） ＝末梢DOPA脱炭酸酵素 DOPA decarboxylase (DDC) DOPA脱炭酸酵素（DOPA decarboxylase (DDC)） DOPA decarboxylase (DDC)（DOPA脱炭酸酵素） 阻害（血液脳関門を通過せず、末梢の悪心を減らし脳内へ届くレボドパ levodopa レボドパ（levodopa） levodopa（レボドパ） を増やす）｜第一選択
• レボドパ＋カルビドパ＋エンタカポンlevodopa + carbidopa + entacaponeレボドパ＋カルビドパ＋エンタカポン（levodopa + carbidopa + entacapone）levodopa + carbidopa + entacapone（レボドパ＋カルビドパ＋エンタカポン） — エンタカポンentacapone エンタカポン（entacapone）entacapone（エンタカポン） ＝COMT阻害｜適応：ウェアリングオフwearing-offウェアリングオフ（wearing-off）wearing-off（ウェアリングオフ）（用量末期の運動変動 motor fluctuations運動変動（motor fluctuations） motor fluctuations（運動変動））

💡 「レボドパlevodopa レボドパ（levodopa）levodopa（レボドパ） の開始を遅らせるべき」という考えは支持されていない。 早期パーキンソン病患者を対象にした無作為化プラセボ対照試験 randomized placebo-controlled trial 無作為化プラセボ対照試験（randomized placebo-controlled trial） randomized placebo-controlled trial（無作為化プラセボ対照試験） （ELLDOPA試験）で、少なくとも臨床評価スケール上はレボドパ levodopa レボドパ（levodopa） levodopa（レボドパ） 使用が疾患進行を早めるという懸念は支持されず、むしろプラセボ群より運動症状の悪化が小さかった（ドパミントランスポーターdopamine transporter (DAT) ドパミントランスポーター（dopamine transporter (DAT)）dopamine transporter (DAT)（ドパミントランスポーター） 画像所見との解釈の乖離は残る）¹。

ドパミン受容体作動薬

受容体を直接叩くのでレボドパ levodopa レボドパ（levodopa） levodopa（レボドパ） より作用が長く、運動合併症motor complications 運動合併症（motor complications）motor complications（運動合併症） は遅れて出る一方、衝動制御障害impulse control disorder衝動制御障害（impulse control disorder）impulse control disorder（衝動制御障害）・幻覚hallucination幻覚（hallucination）hallucination（幻覚）・傾眠はこちらのほうが多い。非麦角系non-ergot 非麦角系（non-ergot）non-ergot（非麦角系） か麦角系 ergot derivative 麦角系（ergot derivative） ergot derivative（麦角系） かで安全性の枠組みが分かれる。

• ロピニロールropiniroleロピニロール（ropinirole）ropinirole（ロピニロール） — 非麦角系non-ergot非麦角系（non-ergot）non-ergot（非麦角系）・D2/D3作動｜適応：パーキンソン病・むずむず脚症候群restless legs syndrome (RLS) むずむず脚症候群（restless legs syndrome (RLS)）restless legs syndrome (RLS)（むずむず脚症候群） （RLS）
• プラミペキソールpramipexoleプラミペキソール（pramipexole）pramipexole（プラミペキソール） — 非麦角系non-ergot非麦角系（non-ergot）non-ergot（非麦角系）・D2/D3作動｜適応：パーキンソン病・RLS
• ロチゴチンrotigotineロチゴチン（rotigotine）rotigotine（ロチゴチン） — 非麦角系non-ergot非麦角系（non-ergot）non-ergot（非麦角系）・貼付剤transdermal patch貼付剤（transdermal patch）transdermal patch（貼付剤）で24時間持続｜⭐嚥下障害・周術期の絶食など経口摂取ができない場面でも継続できる
• アポモルヒネapomorphineアポモルヒネ（apomorphine）apomorphine（アポモルヒネ） — D1/D2非選択的・皮下注｜半減期約40分と極端に短く、オフ症状のレスキュー rescueレスキュー（rescue） rescue（レスキュー）（頓用）と持続皮下注入 continuous subcutaneous infusion 持続皮下注入（continuous subcutaneous infusion） continuous subcutaneous infusion（持続皮下注入） に使う
• ペルゴリドpergolideペルゴリド（pergolide）pergolide（ペルゴリド） — 麦角系ergot derivative麦角系（ergot derivative）ergot derivative（麦角系）｜⚠️心臓弁膜症valvular heart disease心臓弁膜症（valvular heart disease）valvular heart disease（心臓弁膜症）（→下記⚠️）

⚠️ ドパミン受容体作動薬は衝動制御障害 impulse control disorder 衝動制御障害（impulse control disorder） impulse control disorder（衝動制御障害） （病的賭博pathological gambling病的賭博（pathological gambling）pathological gambling（病的賭博）・強迫的買い物・強迫的性行動・むちゃ食い）のリスクを高める。クラス全体の問題である。 米国・カナダ46施設で治療中のパーキンソン病3,090例を評価者盲検下で調べたDOMINION研究では、いずれかの衝動制御障害 impulse control disorder 衝動制御障害（impulse control disorder） impulse control disorder（衝動制御障害） が13.6%に認められ（病的賭博pathological gambling 病的賭博（pathological gambling）pathological gambling（病的賭博） 5.0%・強迫的性行動3.5%・強迫的買い物5.7%・むちゃ食い症4.3%）、3.9%が2つ以上を併せもっていた。ドパミン受容体作動薬を服用している患者では17.1%対6.9%（オッズ比odds ratio, OR オッズ比（odds ratio, OR）odds ratio, OR（オッズ比） 2.72、95%CI 2.08〜3.54、P<.001）と明らかに高く、原著は結論 conclusion 結論（conclusion） conclusion（結論） で「この関連は衝動制御障害 impulse control disorder 衝動制御障害（impulse control disorder） impulse control disorder（衝動制御障害） 全般にわたる薬剤クラスdrug class 薬剤クラス（drug class）drug class（薬剤クラス） としての関係である」と述べている²。より小規模な272例の先行研究でも、ドパミン受容体作動薬の使用が独立した予測因子だった³。

⭐ 剤の選択では避けられない。 プラミペキソールpramipexole プラミペキソール（pramipexole）pramipexole（プラミペキソール） とロピニロール ropinirole ロピニロール（ropinirole） ropinirole（ロピニロール） の頻度は同程度（17.7%対15.5%、オッズ比odds ratio, OR オッズ比（odds ratio, OR）odds ratio, OR（オッズ比） 1.22、95%CI 0.94〜1.57、P=.14）で、薬を替えれば済む問題ではない²。⚠️ レボドパlevodopa レボドパ（levodopa）levodopa（レボドパ） の使用も独立に関連するほか、若年・未婚・現在の喫煙・賭博の家族歴も関連しており、ドパミン受容体作動薬だけの問題として扱わない（横断研究cross-sectional study 横断研究（cross-sectional study）cross-sectional study（横断研究） なので因果を示すものではない）²。

⚠️ 患者本人が異常と認識しないことが多いので、処方者から具体的に尋ね、家族にも確認する。

⚠️ 衝動制御障害impulse control disorder 衝動制御障害（impulse control disorder）impulse control disorder（衝動制御障害） と混同してはならないのがドパミン調節障害症候群dopamine dysregulation syndromeドパミン調節障害症候群（dopamine dysregulation syndrome）dopamine dysregulation syndrome（ドパミン調節障害症候群）である。 こちらは脱抑制 disinhibition 脱抑制（disinhibition） disinhibition（脱抑制） された「行動」ではなく、ドパミン補充薬そのものを処方域を超えて自己増量し、探索・貯蔵するという薬剤への依存に近い病態で、パンディングpunding パンディング（punding）punding（パンディング） （目的のない反復動作）を伴うことがある。ジスキネジアdyskinesia ジスキネジア（dyskinesia）dyskinesia（ジスキネジア） を「効いている」と誤認して増量を求めることもあり、別個に問診 medical interview (history-taking) 問診（medical interview (history-taking)） medical interview (history-taking)（問診） すべきである。対処は頓用のレボドパ levodopa レボドパ（levodopa） levodopa（レボドパ） から減らす段階的減量と離脱症状 withdrawal symptom 離脱症状（withdrawal symptom） withdrawal symptom（離脱症状） （痛み・不安・易刺激性irritability易刺激性（irritability）irritability（易刺激性）・抑うつ・倦怠感）の監視で、改善しなければ認知行動療法 cognitive behavioral therapy, CBT 認知行動療法（cognitive behavioral therapy, CBT） cognitive behavioral therapy, CBT（認知行動療法） を検討する⁴。

⚠️ 麦角系ergot derivative 麦角系（ergot derivative）ergot derivative（麦角系） は心臓弁膜症 valvular heart disease 心臓弁膜症（valvular heart disease） valvular heart disease（心臓弁膜症） のため「非麦角系non-ergot 非麦角系（non-ergot）non-ergot（非麦角系） が使えないとき」の薬に格下げされた。機序はドパミン受容体ではなく5-HT2B受容体 5-HT2B receptor 5-HT2B受容体（5-HT2B receptor） 5-HT2B receptor（5-HT2B受容体） の活性化である。 欧州医薬品庁European Medicines Agency (EMA) 欧州医薬品庁（European Medicines Agency (EMA)）European Medicines Agency (EMA)（欧州医薬品庁） の2008年のArticle 31審査は、麦角系ergot derivative 麦角系（ergot derivative）ergot derivative（麦角系） 5剤の線維症リスクは同じではないとしたうえで、カベルゴリンcabergoline カベルゴリン（cabergoline）cabergoline（カベルゴリン） とペルゴリド pergolide ペルゴリド（pergolide） pergolide（ペルゴリド） についてのみ、パーキンソン病では他の治療を受けたことがあるか受けられない患者にのみ使うこと、投与開始前と投与中の心エコーによる監視、1日最大3 mgへの用量制限、心臓の線維症を very common（10人に1人超）の副作用として記載することを勧告した⁵。

⚠️ この措置を「麦角系ergot derivative 麦角系（ergot derivative）ergot derivative（麦角系） だから」と一括りにしない。 同じ審査はブロモクリプチンbromocriptineブロモクリプチン（bromocriptine）bromocriptine（ブロモクリプチン）・ジヒドロエルゴクリプチン・リスリドについて逐語で「心臓弁の線維症のリスクが増えるかを判定するだけの根拠が無い」とし、二次選択への限定も投与中の定期的な心エコー監視も課していない⁵。⭐ 分け目は「麦角系ergot derivative 麦角系（ergot derivative）ergot derivative（麦角系） か否か」ではなく「5-HT2B受容体5-HT2B receptor 5-HT2B受容体（5-HT2B receptor）5-HT2B receptor（5-HT2B受容体） をどれだけ強く刺激するか」で、5剤のうちカベルゴリン cabergoline カベルゴリン（cabergoline） cabergoline（カベルゴリン） とペルゴリド pergolide ペルゴリド（pergolide） pergolide（ペルゴリド） がこの受容体を最も強く刺激する⁵。詳細はペルゴリドpergolideペルゴリド（pergolide）pergolide（ペルゴリド）の項に置く。

MAO-B阻害（選択的）→ ドパミン分解↓

• セレギリンselegilineセレギリン（selegiline）selegiline（セレギリン） — 選択的不可逆的MAO-B阻害｜適応：パーキンソン病（補助・単独）｜⚠️代謝物にアンフェタミン amphetamine アンフェタミン（amphetamine） amphetamine（アンフェタミン） 骨格をもつ
• ラサギリンrasagilineラサギリン（rasagiline）rasagiline（ラサギリン） — 選択的不可逆的MAO-B阻害｜適応：パーキンソン病（補助・単独）
• サフィナミド — 二重機序：MAO-B阻害に加え電位依存性Naチャネルvoltage-gated sodium channel 電位依存性Naチャネル（voltage-gated sodium channel）voltage-gated sodium channel（電位依存性Naチャネル） 阻害でグルタミン酸放出 glutamate release グルタミン酸放出（glutamate release） glutamate release（グルタミン酸放出） を抑える｜適応：ウェアリングオフ wearing-off ウェアリングオフ（wearing-off） wearing-off（ウェアリングオフ） のある進行期 progressive stage 進行期（progressive stage） progressive stage（進行期） の補助

COMT阻害 → 末梢でのレボドパ分解↓

• エンタカポンentacaponeエンタカポン（entacapone）entacapone（エンタカポン） — 末梢選択的peripherally selective 末梢選択的（peripherally selective）peripherally selective（末梢選択的） COMT阻害｜半減期が短くレボドパlevodopa レボドパ（levodopa）levodopa（レボドパ） の服用ごとに併用する
• オピカポン — 末梢選択的peripherally selective 末梢選択的（peripherally selective）peripherally selective（末梢選択的） COMT阻害だが阻害活性 inhibitory activity 阻害活性（inhibitory activity） inhibitory activity（阻害活性） が強く1日1回（就寝前）で足りる｜適応：ウェアリングオフ wearing-off ウェアリングオフ（wearing-off） wearing-off（ウェアリングオフ） のある進行期 progressive stage 進行期（progressive stage） progressive stage（進行期） の補助

💡 MAO-B阻害とCOMT阻害はどちらも「レボドパlevodopa レボドパ（levodopa）levodopa（レボドパ） を長持ちさせる」が、効く場所が違う。 COMT阻害薬は末梢でのレボドパ levodopa レボドパ（levodopa） levodopa（レボドパ） の3-O-メチル化を止めて脳へ届く量を増やすため、レボドパlevodopa レボドパ（levodopa）levodopa（レボドパ） 製剤と一緒でなければ意味がない。MAO-B阻害薬は脳内のドパミン分解を抑えるので単独でも軽症例に使える。⚠️ どちらもレボドパ levodopa レボドパ（levodopa） levodopa（レボドパ） の作用を増強するため、ジスキネジアdyskinesia ジスキネジア（dyskinesia）dyskinesia（ジスキネジア） が出たらレボドパ levodopa レボドパ（levodopa） levodopa（レボドパ） 側を減らす。

アデノシンA2A受容体拮抗（非ドパミン系）

• イストラデフィリン — アデノシンA2A受容体を遮断し大脳基底核の出力を調整｜適応：レボドパ levodopa レボドパ（levodopa） levodopa（レボドパ） 併用下のウェアリングオフ wearing-off ウェアリングオフ（wearing-off） wearing-off（ウェアリングオフ） ｜⚠️日本では2013年から承認されている一方、欧州医薬品庁European Medicines Agency (EMA) 欧州医薬品庁（European Medicines Agency (EMA)）European Medicines Agency (EMA)（欧州医薬品庁） は2022年に販売承認を拒否した——同じ薬でも規制 Regulation 規制（Regulation） Regulation（規制） 上の評価が地域で分かれる例（詳細はイストラデフィリン）

抗コリン薬（中枢抗ムスカリン）→ ドパミン／アセチルコリン平衡を是正

特に振戦・薬剤性錐体外路症状drug-induced extrapyramidal symptoms (EPS) 薬剤性錐体外路症状（drug-induced extrapyramidal symptoms (EPS)）drug-induced extrapyramidal symptoms (EPS)（薬剤性錐体外路症状） （EPS）に有効。⚠️ 高齢者では認知機能低下 cognitive decline認知機能低下（cognitive decline） cognitive decline（認知機能低下）・せん妄・便秘・尿閉を招きやすく、認知症を合併する例では避ける。

• プロシクリジンprocyclidineプロシクリジン（procyclidine）procyclidine（プロシクリジン） — 適応：パーキンソン病（振戦）・薬剤性EPS
• ビペリデンbiperidenビペリデン（biperiden）biperiden（ビペリデン） — 適応：パーキンソン病・薬剤性EPS

NMDA拮抗＋ドパミン放出促進

• アマンタジンamantadineアマンタジン（amantadine）amantadine（アマンタジン） — NMDA拮抗・ドパミン放出↑／再取り込み↓｜適応：パーキンソン病（特にジスキネジア dyskinesiaジスキネジア（dyskinesia） dyskinesia（ジスキネジア））・薬剤性EPS｜⚠️元は抗インフルエンザA薬

認知症・脳代謝賦活

コリンエステラーゼ阻害（軽〜中等度アルツハイマー病）→ 中枢アセチルコリン↑

• ドネペジルdonepezilドネペジル（donepezil）donepezil（ドネペジル） — 可逆的アセチルコリンエステラーゼ阻害 acetylcholinesterase inhibition アセチルコリンエステラーゼ阻害（acetylcholinesterase inhibition） acetylcholinesterase inhibition（アセチルコリンエステラーゼ阻害） ｜適応：軽〜重度アルツハイマー病Alzheimer diseaseアルツハイマー病（Alzheimer disease）Alzheimer disease（アルツハイマー病）（AD）
• リバスチグミンrivastigmineリバスチグミン（rivastigmine）rivastigmine（リバスチグミン） — アセチルコリンエステラーゼacetylcholinesterase (AChE) アセチルコリンエステラーゼ（acetylcholinesterase (AChE)）acetylcholinesterase (AChE)（アセチルコリンエステラーゼ） ＋ブチリルコリンエステラーゼbutyrylcholinesterase (BuChE)ブチリルコリンエステラーゼ（butyrylcholinesterase (BuChE)）butyrylcholinesterase (BuChE)（ブチリルコリンエステラーゼ）阻害｜適応：軽〜中等度AD・パーキンソン病に伴う認知症

💡 コリンエステラーゼ阻害薬Cholinesterase inhibitors コリンエステラーゼ阻害薬（Cholinesterase inhibitors）Cholinesterase inhibitors（コリンエステラーゼ阻害薬） は「効くが、効果量は小さい」。数字で押さえる。 ドネペジルdonepezilドネペジル（donepezil）donepezil（ドネペジル）・ガランタミンgalantamineガランタミン（galantamine）galantamine（ガランタミン）・リバスチグミンrivastigmine リバスチグミン（rivastigmine）rivastigmine（リバスチグミン） をプラセボ placebo プラセボ（placebo） placebo（プラセボ） と比較した無作為化 randomized 無作為化（randomized） randomized（無作為化） 二重盲検 double-blind 二重盲検（double-blind） double-blind（二重盲検） 試験13件（6か月および1年）を統合したコクランレビュー Cochrane review コクランレビュー（Cochrane review） Cochrane review（コクランレビュー） では、認知機能cognitive function 認知機能（cognitive function）cognitive function（認知機能） の改善は70点満点のADAS-Cog（アルツハイマー病Alzheimer disease アルツハイマー病（Alzheimer disease）Alzheimer disease（アルツハイマー病） 評価尺度・認知機能cognitive function 認知機能（cognitive function）cognitive function（認知機能） 部分）で平均-2.7点（95%CI -3.0〜-2.3）にとどまった⁶。

⭐ 否定的な面だけを読まない。 同じレビューは、盲検下の治験 clinical trial 治験（clinical trial） clinical trial（治験） 医師 medical doctor 医師（medical doctor） medical doctor（医師） が全般的臨床状態をより良好と評価し、日常生活動作activities of daily living, ADL 日常生活動作（activities of daily living, ADL）activities of daily living, ADL（日常生活動作） と行動の指標でも効果が見られたことも述べたうえで、「これらの治療効果はいずれも大きくはない」と結んでいる⁶。

⚠️ 忍容性tolerability 忍容性（tolerability）tolerability（忍容性） が処方継続の実際の壁になる。 有害事象による治療中止はコリンエステラーゼ阻害薬 Cholinesterase inhibitors コリンエステラーゼ阻害薬（Cholinesterase inhibitors） Cholinesterase inhibitors（コリンエステラーゼ阻害薬） 群で約29%・プラセボ群で約18%とこちらに多く、悪心・嘔吐・下痢が有意に多い。3剤の直接比較は4件しかなく（3件は非盲検 open-label非盲検（open-label） open-label（非盲検）、2件は12週間と短い）、有効性の差を示す証拠は得られていない⁶。→ A2：コリン作動薬 cholinergic agentコリン作動薬（cholinergic agent） cholinergic agent（コリン作動薬）

NMDA拮抗（中〜重度アルツハイマー病）→ グルタミン酸興奮毒性↓

• メマンチンmemantineメマンチン（memantine）memantine（メマンチン） — 非競合的non-competitive 非競合的（non-competitive）non-competitive（非競合的） NMDA拮抗｜適応：中〜重度AD

抗アミロイドβ抗体

• レカネマブlecanemabレカネマブ（lecanemab）lecanemab（レカネマブ） — 可溶性アミロイドβ amyloid beta アミロイドβ（amyloid beta） amyloid beta（アミロイドβ） プロトフィブリル protofibril プロトフィブリル（protofibril） protofibril（プロトフィブリル） に結合｜適応：早期AD｜⚠️アミロイド関連画像異常 amyloid-related imaging abnormalities (ARIA) アミロイド関連画像異常（amyloid-related imaging abnormalities (ARIA)） amyloid-related imaging abnormalities (ARIA)（アミロイド関連画像異常） （ARIA）の監視が必須
• アデュカヌマブaducanumabアデュカヌマブ（aducanumab）aducanumab（アデュカヌマブ） — 凝集アミロイドβ amyloid beta アミロイドβ（amyloid beta） amyloid beta（アミロイドβ） に結合｜EUEU（European Union）では申請が撤回された

💡 抗アミロイドβ抗体anti-amyloid-beta antibody 抗アミロイドβ抗体（anti-amyloid-beta antibody）anti-amyloid-beta antibody（抗アミロイドβ抗体） は承認・規制Regulation 規制（Regulation）Regulation（規制） の判断が国・地域で分かれている。 アデュカヌマブaducanumab アデュカヌマブ（aducanumab）aducanumab（アデュカヌマブ） は米国で2021年に加速承認 accelerated approval 加速承認（accelerated approval） accelerated approval（加速承認） されたが、EU（EMA）はアミロイドβ amyloid beta アミロイドβ（amyloid beta） amyloid beta（アミロイドβ） 減少と臨床改善の関連が確立されていないこと等を理由に否定的な見解を示し、申請企業は2022年にEUでの承認申請を撤回した⁷。後続のレカネマブ lecanemab レカネマブ（lecanemab） lecanemab（レカネマブ） は早期アルツハイマー病 Alzheimer disease アルツハイマー病（Alzheimer disease） Alzheimer disease（アルツハイマー病） 1,795例の第3相試験でプラセボ placebo プラセボ（placebo） placebo（プラセボ） 対比のCDR-SB悪化を抑制したが（群間差-0.45）、この差の臨床的意義の大きさは評価が分かれる⁸。EMAは2024年7月にいったん否定的な見解を示した後、追加データの再審査を経て同年11月に承認へ転じており、米国・日本・英国の承認よりEUでの判断が遅れた⁹。いずれの抗体もアミロイド関連画像異常 amyloid-related imaging abnormalities (ARIA) アミロイド関連画像異常（amyloid-related imaging abnormalities (ARIA)） amyloid-related imaging abnormalities (ARIA)（アミロイド関連画像異常） （ARIA、脳の浮腫・微小出血microhemorrhage微小出血（microhemorrhage）microhemorrhage（微小出血））の監視が必須である。

脳代謝賦活薬

• ピラセタムpiracetamピラセタム（piracetam）piracetam（ピラセタム） — 神経膜nervous layer神経膜（nervous layer）nervous layer（神経膜）・伝達を調整（機序未確定）｜適応：認知障害 cognitive impairment認知障害（cognitive impairment） cognitive impairment（認知障害）・ミオクローヌスmyoclonusミオクローヌス（myoclonus）myoclonus（ミオクローヌス）・めまい¹⁰

⚠️ いわゆる「脳代謝賦活薬nootropics脳代謝賦活薬（nootropics）nootropics（脳代謝賦活薬）」の有効性の根拠は弱く、国によって承認状況が全く違う。 ピラセタムpiracetam ピラセタム（piracetam）piracetam（ピラセタム） のプラセボ対照試験を統合したコクランレビュー Cochrane review コクランレビュー（Cochrane review） Cochrane review（コクランレビュー） は、Global Impression of Changeでは効果を認めたものの、それ以外のより特異的な認知機能 cognitive function 認知機能（cognitive function） cognitive function（認知機能） 評価尺度では明確な効果を示せず、認知症・認知障害cognitive impairment 認知障害（cognitive impairment）cognitive impairment（認知障害） への使用を支持するエビデンスはないと結論 conclusion 結論（conclusion） conclusion（結論） した¹⁰。有効性が確立した治療薬として断定せず、ミオクローヌスmyoclonus ミオクローヌス（myoclonus）myoclonus（ミオクローヌス） など機序の異なる適応とは区別して理解する。

その他の運動異常症

• テトラベナジンtetrabenazineテトラベナジン（tetrabenazine）tetrabenazine（テトラベナジン） — VMAT2阻害→シナプス前 presynaptic シナプス前（presynaptic） presynaptic（シナプス前） モノアミン monoamine モノアミン（monoamine） monoamine（モノアミン） （特にドパミン）枯渇｜適応：ハンチントン病Huntington diseaseハンチントン病（Huntington disease）Huntington disease（ハンチントン病）の舞踏運動 chorea舞踏運動（chorea） chorea（舞踏運動）｜⚠️パーキンソン病治療薬とは真逆の機序

💡 同じ大脳基底核でも、足りないのか過剰なのかで薬の向きが反転する。 パーキンソン病はドパミンを増やす薬で治し、ハンチントン病Huntington disease ハンチントン病（Huntington disease）Huntington disease（ハンチントン病） の舞踏運動 chorea 舞踏運動（chorea） chorea（舞踏運動） はドパミンを減らす薬で治す。⚠️ 当然、テトラベナジンtetrabenazine テトラベナジン（tetrabenazine）tetrabenazine（テトラベナジン） はパーキンソニズム parkinsonismパーキンソニズム（parkinsonism） parkinsonism（パーキンソニズム）・抑うつを起こしうる。

脊髄性筋萎縮症（SMA）：遺伝子・核酸治療

• ヌシネルセンnusinersenヌシネルセン（nusinersen）nusinersen（ヌシネルセン） — アンチセンス核酸antisense oligonucleotideアンチセンス核酸（antisense oligonucleotide）antisense oligonucleotide（アンチセンス核酸）：SMN2スプライシング改変→機能的SMN蛋白↑｜髄注 intrathecal administration髄注（intrathecal administration） intrathecal administration（髄注）
• オナセムノゲン・アベパルボベックonasemnogene abeparvovecオナセムノゲン・アベパルボベック（onasemnogene abeparvovec）onasemnogene abeparvovec（オナセムノゲン・アベパルボベック） — AAV9遺伝子治療：機能的SMN1遺伝子 SMN1 gene SMN1遺伝子（SMN1 gene） SMN1 gene（SMN1遺伝子） を導入｜乳幼児SMA

⭐ 高頻度ポイント：カルビドパcarbidopa カルビドパ（carbidopa）carbidopa（カルビドパ） ＝末梢DOPA脱炭酸酵素 DOPA decarboxylase (DDC) DOPA脱炭酸酵素（DOPA decarboxylase (DDC)） DOPA decarboxylase (DDC)（DOPA脱炭酸酵素） 阻害（血液脳関門を通らないので末梢の悪心だけを減らす）、エンタカポンentacaponeエンタカポン（entacapone）entacapone（エンタカポン）／オピカポン＝COMT阻害（末梢。レボドパlevodopa レボドパ（levodopa）levodopa（レボドパ） と一緒でなければ意味がない。オピカポンは1日1回）、セレギリンselegilineセレギリン（selegiline）selegiline（セレギリン）／ラサギリンrasagilineラサギリン（rasagiline）rasagiline（ラサギリン）／サフィナミド＝MAO-B阻害（サフィナミドはNaチャネル阻害も併せ持つ）、イストラデフィリン＝アデノシンA2A拮抗（唯一の非ドパミン系。日本は承認、EUは拒否）。抗コリン薬anticholinergics 抗コリン薬（anticholinergics）anticholinergics（抗コリン薬） （プロシクリジンprocyclidineプロシクリジン（procyclidine）procyclidine（プロシクリジン）／ビペリデンbiperidenビペリデン（biperiden）biperiden（ビペリデン））＝振戦・薬剤性EPSに有効だが高齢者では避ける。アマンタジンamantadine アマンタジン（amantadine）amantadine（アマンタジン） ＝NMDA拮抗＝ジスキネジア dyskinesia ジスキネジア（dyskinesia） dyskinesia（ジスキネジア） ＋元抗インフルエンザ薬 anti-influenza drugs抗インフルエンザ薬（anti-influenza drugs） anti-influenza drugs（抗インフルエンザ薬）。⚠️ドパミン受容体作動薬＝衝動制御障害 impulse control disorder 衝動制御障害（impulse control disorder） impulse control disorder（衝動制御障害） （DOMINION研究で17.1%対6.9%、クラス全体の問題）、ドパミン調節障害症候群dopamine dysregulation syndrome ドパミン調節障害症候群（dopamine dysregulation syndrome）dopamine dysregulation syndrome（ドパミン調節障害症候群） は別概念。⚠️麦角系ergot derivative 麦角系（ergot derivative）ergot derivative（麦角系） （ペルゴリドpergolideペルゴリド（pergolide）pergolide（ペルゴリド）・カベルゴリンcabergolineカベルゴリン（cabergoline）cabergoline（カベルゴリン））＝5-HT2B作動による心臓弁膜症 valvular heart disease 心臓弁膜症（valvular heart disease） valvular heart disease（心臓弁膜症） のため二次選択＋心エコー監視。認知症：コリンエステラーゼ阻害（ドネペジルdonepezilドネペジル（donepezil）donepezil（ドネペジル）／リバスチグミンrivastigmineリバスチグミン（rivastigmine）rivastigmine（リバスチグミン））＝軽〜中等度でADAS-Cog -2.7点＝効果量は小さい／メマンチンmemantine メマンチン（memantine）memantine（メマンチン） ＝中〜重度。テトラベナジンtetrabenazine テトラベナジン（tetrabenazine）tetrabenazine（テトラベナジン） ＝VMAT2阻害でドパミン枯渇＝ハンチントン舞踏病 Huntington chorea ハンチントン舞踏病（Huntington chorea） Huntington chorea（ハンチントン舞踏病） （パーキンソン病と真逆）。SMA（ヌシネルセンnusinersen ヌシネルセン（nusinersen）nusinersen（ヌシネルセン） ＝核酸治療／オナセムノゲンonasemnogene オナセムノゲン（onasemnogene）onasemnogene（オナセムノゲン） ＝遺伝子治療）は神経変性疾患 neurodegenerative disease 神経変性疾患（neurodegenerative disease） neurodegenerative disease（神経変性疾患） の薬理とは別枠。

📋 まとめ表