精神薬理学II：抗うつ薬・気分安定薬・抗認知症薬・刺激薬

🧠 全体像：抗うつ薬はモノアミン monoamine モノアミン（monoamine） monoamine（モノアミン） 系を調節し、気分安定薬Mood stabilizers 気分安定薬（Mood stabilizers）Mood stabilizers（気分安定薬） は躁・うつの再発を防ぎ、抗認知症薬Antidementia drugs 抗認知症薬（Antidementia drugs）Antidementia drugs（抗認知症薬） は認知・生活機能を補助し、刺激薬はADHDやナルコレプシー narcolepsy ナルコレプシー（narcolepsy） narcolepsy（ナルコレプシー） の覚醒・注意を改善する。投与前には双極性 bipolar双極性（bipolar） bipolar（双極性）、妊娠可能性、自殺・中毒リスク、身体合併症を確認する。国内で使える薬剤と効能は海外と異なるため、薬剤ごとに日本の電子添文で承認範囲を確かめる。

抗うつ薬

主な適応はうつ病、複数の不安症、強迫症obsessive-compulsive disorder, OCD強迫症（obsessive-compulsive disorder, OCD）obsessive-compulsive disorder, OCD（強迫症）、PTSDであり、一部は神経障害性疼痛 neuropathic pain 神経障害性疼痛（neuropathic pain） neuropathic pain（神経障害性疼痛） にも用いる。効果判定には通常数週を要し、気分・不安の改善に伴って睡眠や食欲も改善し得るが、薬剤自体が鎮静性か賦活 activation 賦活（activation） activation（賦活） 性かで初期反応は異なる。

💡 21種類の抗うつ薬を比較したネットワークメタ解析 network meta-analysis ネットワークメタ解析（network meta-analysis） network meta-analysis（ネットワークメタ解析） では、いずれもプラセボ placebo プラセボ（placebo） placebo（プラセボ） より有効だったが（オッズ比odds ratio, OR オッズ比（odds ratio, OR）odds ratio, OR（オッズ比） 1.37〜2.13）、薬剤間の優劣はプラセボ対照試験と実薬 active drug (as opposed to placebo) 実薬（active drug (as opposed to placebo)） active drug (as opposed to placebo)（実薬） 対照試験で変動し、エビデンスの確実性は中〜非常に低い水準にとどまった。「どの抗うつ薬が一番効くか」を一律には決めがたい¹⁰。

⚠️ 中止・減量後に生じる離脱症状 withdrawal symptom 離脱症状（withdrawal symptom） withdrawal symptom（離脱症状） （中断症候群discontinuation syndrome中断症候群（discontinuation syndrome）discontinuation syndrome（中断症候群））は、従来「1〜2週間で自然に軽快する」と説明されてきた。24件の研究を統合した系統的レビューでは発生率 incidence 発生率（incidence） incidence（発生率） が平均56%（範囲27〜86%）、うち約半数が最重症の症状を訴えたと推定されたが、この推定を巡っては論争が続いている¹¹。その後の79研究のメタ解析 Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis） Meta-analysis（メタ解析） では、中止後に1つ以上の離脱症状 withdrawal symptom 離脱症状（withdrawal symptom） withdrawal symptom（離脱症状） がみられた割合は抗うつ薬で31%、プラセボplacebo プラセボ（placebo）placebo（プラセボ） 中止後でも17%で、プラセボplacebo プラセボ（placebo）placebo（プラセボ） 中止後の症状（予期や原疾患の再燃 relapse 再燃（relapse） relapse（再燃） を含む）を差し引くと約15%、重症は2.8%と推定された。頻度はデスベンラファキシン venlafaxineベンラファキシン（venlafaxine） venlafaxine（ベンラファキシン）、ベンラファキシンvenlafaxineベンラファキシン（venlafaxine）venlafaxine（ベンラファキシン）、イミプラミンimipramineイミプラミン（imipramine）imipramine（イミプラミン）、エスシタロプラムescitalopram エスシタロプラム（escitalopram）escitalopram（エスシタロプラム） で、重症度はイミプラミン imipramineイミプラミン（imipramine） imipramine（イミプラミン）、パロキセチンparoxetineパロキセチン（paroxetine）paroxetine（パロキセチン）、ベンラファキシンvenlafaxine ベンラファキシン（venlafaxine）venlafaxine（ベンラファキシン） 類で高い傾向があった¹²。頻度の推定は研究で大きく異なるが、急な自己中断は避けて漸減 tapering 漸減（tapering） tapering（漸減） し、症状が出た場合は再燃 relapse 再燃（relapse） relapse（再燃） との鑑別を行う点は共通である。

ダポキセチンdapoxetineダポキセチン（dapoxetine）dapoxetine（ダポキセチン）も短時間作用型SSRI short-acting SSRI 短時間作用型SSRI（short-acting SSRI） short-acting SSRI（短時間作用型SSRI） だが、主用途は早漏 premature ejaculation 早漏（premature ejaculation） premature ejaculation（早漏） であり、通常のうつ病治療薬として扱わない（国内の電子添文は今回のPMDA検索で見当たらない。性機能障害sexual dysfunction性機能障害（sexual dysfunction）sexual dysfunction（性機能障害）を参照）。開始前に躁病・軽躁病hypomania 軽躁病（hypomania）hypomania（軽躁病） 歴を確認し、若年者を含め開始・増量早期には自殺念慮 suicidal ideation自殺念慮（suicidal ideation） suicidal ideation（自殺念慮）、賦活activation賦活（activation）activation（賦活）、躁転switch to mania (manic switch) 躁転（switch to mania (manic switch)）switch to mania (manic switch)（躁転） を観察する。

日本での承認と成人の用法

効能は薬剤ごとに異なる。同じSSRIでも、強迫性障害obsessive-compulsive disorder 強迫性障害（obsessive-compulsive disorder）obsessive-compulsive disorder（強迫性障害） の効能があるのはフルボキサミン fluvoxamine フルボキサミン（fluvoxamine） fluvoxamine（フルボキサミン） とパロキセチン paroxetine パロキセチン（paroxetine） paroxetine（パロキセチン） で、PTSDの効能があるのはセルトラリン sertraline セルトラリン（sertraline） sertraline（セルトラリン） とパロキセチン paroxetine パロキセチン（paroxetine） paroxetine（パロキセチン） である。ベンラファキシンvenlafaxine ベンラファキシン（venlafaxine）venlafaxine（ベンラファキシン） の効能は、うつ病・うつ状態と全般不安症 generalized anxiety disorder 全般不安症（generalized anxiety disorder） generalized anxiety disorder（全般不安症） で、PTSDは含まれない。

⚠️ 授業や海外指針で標準とされる薬剤が国内で使えるとは限らない。フルオキセチンfluoxetineフルオキセチン（fluoxetine）fluoxetine（フルオキセチン）、シタロプラムCitalopramシタロプラム（Citalopram）Citalopram（シタロプラム）、ブプロピオンbupropionブプロピオン（bupropion）bupropion（ブプロピオン）、エスケタミンesketamine エスケタミン（esketamine）esketamine（エスケタミン） 点鼻は今回のPMDA検索で電子添文が見当たらず、MAO阻害薬も抗うつ薬としては見当たらなかった。ズラノロンは米国では産後うつ専用だが、日本の効能は産後に限らない。

気分安定薬

国内の用法・用量と監視は電子添文で次のように定められている。

• リチウムlithiumリチウム（lithium）lithium（リチウム）：成人は炭酸リチウム lithium carbonate 炭酸リチウム（lithium carbonate） lithium carbonate（炭酸リチウム） として1日400〜600mgから始め、3日ないし1週間ごとに通常1日1200mgまで増やし、改善後は維持量 maintenance dose 維持量（maintenance dose） maintenance dose（維持量） 1日200〜800mgに減らす。血清リチウム lithium リチウム（lithium） lithium（リチウム） 濃度は、維持量maintenance dose 維持量（maintenance dose）maintenance dose（維持量） が決まるまでは週1回をめど、維持中は2〜3か月に1回をめどにトラフ値 trough level トラフ値（trough level） trough level（トラフ値） で測る。1.5mEq/Lを超えたら臨床症状 clinical manifestation 臨床症状（clinical manifestation） clinical manifestation（臨床症状） を十分観察して必要に応じ減量・休薬drug holiday (treatment interruption) 休薬（drug holiday (treatment interruption)）drug holiday (treatment interruption)（休薬） し、2.0mEq/Lを超えたら減量または休薬 drug holiday (treatment interruption) 休薬（drug holiday (treatment interruption)） drug holiday (treatment interruption)（休薬） する。腎機能、甲状腺機能（TSHなど）、血清カルシウムserum calcium 血清カルシウム（serum calcium）serum calcium（血清カルシウム） の検査も求められる。禁忌は腎障害、衰弱・脱水、発熱・発汗・下痢を伴う疾患、食塩制限salt restriction食塩制限（salt restriction）salt restriction（食塩制限）、てんかん等の脳波 electroencephalography, EEG 脳波（electroencephalography, EEG） electroencephalography, EEG（脳波） 異常、重篤な心疾患である¹⁷。
• ラモトリギンlamotrigineラモトリギン（lamotrigine）lamotrigine（ラモトリギン）：成人の単剤は最初の2週間25mg、次の2週間50mg、5週目100mg、6週目以降の維持は200mgである。バルプロ酸を併用するときは最初の2週間25mgを隔日、次の2週間25mg、5週目50mg、維持100mgと、単剤の半量にする。カルバマゼピンなどグルクロン酸抱合 glucuronidation グルクロン酸抱合（glucuronidation） glucuronidation（グルクロン酸抱合） を誘導する薬剤を併用するときの維持は300〜400mgである。定められた用量を超えると発疹の発現率が高いため、併用薬の組み合わせに応じた表を守る²⁰。
• カルバマゼピン：成人は最初1日200〜400mgを1〜2回に分けて始め、至適効果が得られるまで（通常1日600mg）増やし、1日1,200mgまでとする²¹。
• バルプロ酸：1日400〜1,200mgを2〜3回に分けて投与する¹⁸。

バルプロ酸は男性でも注意が要る。EUの安全性委員会は2024年、受胎前preconception 受胎前（preconception）preconception（受胎前） 3か月にバルプロ酸を服用していた父親の子で神経発達症 neurodevelopmental disorder 神経発達症（neurodevelopmental disorder） neurodevelopmental disorder（神経発達症） が約5%（ラモトリギンlamotrigine ラモトリギン（lamotrigine）lamotrigine（ラモトリギン） またはレベチラセタム levetiracetam レベチラセタム（levetiracetam） levetiracetam（レベチラセタム） では約3%）という北欧の登録研究 registry study 登録研究（registry study） registry study（登録研究） を受け、因果関係bidirectional causal relationship 因果関係（bidirectional causal relationship）bidirectional causal relationship（因果関係） は未確認としつつ、男性の治療は専門医が開始・監督し、効果的な避妊と、治療中および中止後3か月間の精子提供回避を検討するよう勧告した²²。

気分安定薬Mood stabilizers 気分安定薬（Mood stabilizers）Mood stabilizers（気分安定薬） は双極性障害 bipolar disorder 双極性障害（bipolar disorder） bipolar disorder（双極性障害） が主な適応で、統合失調感情障害schizoaffective disorder 統合失調感情障害（schizoaffective disorder）schizoaffective disorder（統合失調感情障害） の気分エピソード mood episode 気分エピソード（mood episode） mood episode（気分エピソード） や、リチウムlithium リチウム（lithium）lithium（リチウム） などは治療抵抗性うつ病 treatment-resistant depression 治療抵抗性うつ病（treatment-resistant depression） treatment-resistant depression（治療抵抗性うつ病） の増強療法 augmentation therapy 増強療法（augmentation therapy） augmentation therapy（増強療法） にも用いられる。薬剤ごとに躁病とうつ病への有効性が異なり、ラモトリギンlamotrigine ラモトリギン（lamotrigine）lamotrigine（ラモトリギン） は急性躁病の治療薬ではない。

⚠️ 日本の効能は海外の使い方より狭い。リチウムlithium リチウム（lithium）lithium（リチウム） とバルプロ酸は「躁病および躁うつ病の躁状態 manic state躁状態（manic state） manic state（躁状態）」、カルバマゼピンは「躁病、躁うつ病の躁状態 manic state躁状態（manic state） manic state（躁状態）、統合失調症schizophrenia 統合失調症（schizophrenia）schizophrenia（統合失調症） の興奮状態」、ラモトリギンlamotrigine ラモトリギン（lamotrigine）lamotrigine（ラモトリギン） は「気分エピソードmood episode 気分エピソード（mood episode）mood episode（気分エピソード） の再発・再燃relapse 再燃（relapse）relapse（再燃） 抑制」であり、リチウムlithium リチウム（lithium）lithium（リチウム） の維持療法・双極性bipolar 双極性（bipolar）bipolar（双極性） うつ・抗うつ薬の増強や、統合失調感情障害schizoaffective disorder 統合失調感情障害（schizoaffective disorder）schizoaffective disorder（統合失調感情障害） の気分エピソード mood episode 気分エピソード（mood episode） mood episode（気分エピソード） は電子添文の効能に書かれていない^17182120。治療選択therapeutic options 治療選択（therapeutic options）therapeutic options（治療選択） は気分障害mood disorder 気分障害（mood disorder）mood disorder（気分障害） の治療で扱う。

リチウム中毒lithium toxicity リチウム中毒（lithium toxicity）lithium toxicity（リチウム中毒） では悪心・下痢、粗大振戦coarse tremor粗大振戦（coarse tremor）coarse tremor（粗大振戦）、失調、錯乱confusion錯乱（confusion）confusion（錯乱）、けいれんが出現し得る。脱水、腎機能低下、NSAIDs、ACE阻害薬/ARB、チアジド系thiazide チアジド系（thiazide）thiazide（チアジド系） などで濃度が上がるため、疑えば服用を止めて緊急に血中濃度・腎機能を評価する。

認知症治療薬

これらは症状改善薬であり、神経変性neurodegeneration 神経変性（neurodegeneration）neurodegeneration（神経変性） を止める薬ではない。日本では薬剤ごとに承認された病型と重症度が異なる。用量・病型別の表と出典は認知症が正本で、ここでは繰り返さない。血管性認知症vascular dementia 血管性認知症（vascular dementia）vascular dementia（血管性認知症） では、アルツハイマー病Alzheimer diseaseアルツハイマー病（Alzheimer disease）Alzheimer disease（アルツハイマー病）、Parkinson病認知症またはLewy小体型認知症 dementia with Lewy bodies Lewy小体型認知症（dementia with Lewy bodies） dementia with Lewy bodies（Lewy小体型認知症） の併存が疑われる場合に限ってAChE阻害薬またはメマンチン memantine メマンチン（memantine） memantine（メマンチン） を検討する。前頭側頭型認知症frontotemporal dementia 前頭側頭型認知症（frontotemporal dementia）frontotemporal dementia（前頭側頭型認知症） には通常用いない。抗アミロイド抗体anti-amyloid antibody 抗アミロイド抗体（anti-amyloid antibody）anti-amyloid antibody（抗アミロイド抗体） （国内ではレカネマブ lecanemab レカネマブ（lecanemab） lecanemab（レカネマブ） とドナネマブ donanemabドナネマブ（donanemab） donanemab（ドナネマブ））は適格な早期アルツハイマー病 Alzheimer disease アルツハイマー病（Alzheimer disease） Alzheimer disease（アルツハイマー病） の一部で疾患修飾効果 disease-modifying effect 疾患修飾効果（disease-modifying effect） disease-modifying effect（疾患修飾効果） を目的に用いられるが、アミロイドamyloid アミロイド（amyloid）amyloid（アミロイド） 確認、MRI監視、ARIAや抗凝固薬などのリスク評価を要し、最適使用推進ガイドラインOptimal Use Promotion Guideline 最適使用推進ガイドライン（Optimal Use Promotion Guideline）Optimal Use Promotion Guideline（最適使用推進ガイドライン） と専門施設基準に従う（詳細は同じ認知症のノート）。

中枢刺激薬

リスデキサンフェタミンlisdexamfetamineリスデキサンフェタミン（lisdexamfetamine）lisdexamfetamine（リスデキサンフェタミン）は体内でデキストロアンフェタミン dexamfetamine デキストロアンフェタミン（dexamfetamine） dexamfetamine（デキストロアンフェタミン） に変換されるプロドラッグ prodrugs プロドラッグ（prodrugs） prodrugs（プロドラッグ） で、ADHDに用いる。刺激薬が使えない、または効果不十分な場合の非刺激薬 non-stimulant 非刺激薬（non-stimulant） non-stimulant（非刺激薬） として、NA再取り込み阻害 reuptake inhibition 再取り込み阻害（reuptake inhibition） reuptake inhibition（再取り込み阻害） 薬のアトモキセチンatomoxetineアトモキセチン（atomoxetine）atomoxetine（アトモキセチン）と、α2A受容体作動薬のグアンファシンguanfacineグアンファシン（guanfacine）guanfacine（グアンファシン）がある。物質使用歴やチック tic チック（tic） tic（チック） がある人、心血管リスクがある人では、刺激薬との利害を比べて選ぶ。

日本での承認

海外の「刺激薬はADHDとナルコレプシー narcolepsy ナルコレプシー（narcolepsy） narcolepsy（ナルコレプシー） に用いる」という整理は、日本ではそのまま当てはまらない。製剤ごとに効能が分かれ、ADHDの薬剤の用量・禁忌・流通管理（登録制の管理システム）は成人のADHDを正本とする。

デキストロアンフェタミンdexamfetamine デキストロアンフェタミン（dexamfetamine）dexamfetamine（デキストロアンフェタミン） は今回のPMDA検索で国内の電子添文が見当たらなかった。したがって、アンフェタミンamphetamine アンフェタミン（amphetamine）amphetamine（アンフェタミン） 系でADHDに用いる国内の薬剤はリスデキサンフェタミン lisdexamfetamine リスデキサンフェタミン（lisdexamfetamine） lisdexamfetamine（リスデキサンフェタミン） だけで、成人のADHDには適応がない。ナルコレプシーnarcolepsy ナルコレプシー（narcolepsy）narcolepsy（ナルコレプシー） の国内の薬剤（モダフィニルmodafinilモダフィニル（modafinil）modafinil（モダフィニル）、ピトリサントpitolisant ピトリサント（pitolisant）pitolisant（ピトリサント） など）は睡眠障害にまとめた。非刺激薬non-stimulant 非刺激薬（non-stimulant）non-stimulant（非刺激薬） のアトモキセチン atomoxetine アトモキセチン（atomoxetine） atomoxetine（アトモキセチン） とグアンファシン guanfacine グアンファシン（guanfacine） guanfacine（グアンファシン） は流通管理の対象外で、成人にも用法がある。

開始前に心血管歴、血圧・脈拍、体重、物質使用、チックticチック（tic）tic（チック）、精神病・双極性障害bipolar disorder 双極性障害（bipolar disorder）bipolar disorder（双極性障害） を評価する。治療中は成長・体重、睡眠、血圧・脈拍、効果の持続時間 duration持続時間（duration） duration（持続時間）、流用・誤用を定期確認する。

薬物療法を安全に組み立てる

flowchart TD
    A["標的症状と診断を確認"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bipolar'>双極性</span>・物質・身体疾患・妊娠可能性を評価"]
    B --> C["効果と有害事象を共有して薬剤選択"]
    C --> D["基礎検査・低用量開始・漸増"]
    D --> E["症状、機能、副作用、服薬状況を再評価"]
    E --> F{"十分量・十分期間で反応したか"}
    F -->|"はい"| G["再発予防と監視を継続"]
    F -->|"いいえ"| H["診断・併存・服薬・相互作用を再検討"]

まとめ

• 抗うつ薬はSSRI、SNRI、三環系、MAO阻害薬などに分類され、効果発現に数週を要し、開始・増量早期には自殺念慮 suicidal ideation自殺念慮（suicidal ideation） suicidal ideation（自殺念慮）、賦活activation賦活（activation）activation（賦活）、躁転switch to mania (manic switch) 躁転（switch to mania (manic switch)）switch to mania (manic switch)（躁転） を観察する。
• 気分安定薬Mood stabilizers 気分安定薬（Mood stabilizers）Mood stabilizers（気分安定薬） は双極性障害 bipolar disorder 双極性障害（bipolar disorder） bipolar disorder（双極性障害） が主な適応で、リチウムlithiumリチウム（lithium）lithium（リチウム）・バルプロ酸・ラモトリギンlamotrigineラモトリギン（lamotrigine）lamotrigine（ラモトリギン）・カルバマゼピンは躁病とうつ病への有効性が薬剤ごとに異なる。バルプロ酸は妊娠中・妊娠可能性では原則回避する。
• リチウム中毒lithium toxicity リチウム中毒（lithium toxicity）lithium toxicity（リチウム中毒） は脱水、腎機能低下、NSAIDs、ACE阻害薬/ARB、チアジド系thiazide チアジド系（thiazide）thiazide（チアジド系） などで血中濃度が上がることで生じ、悪心・粗大振戦coarse tremor粗大振戦（coarse tremor）coarse tremor（粗大振戦）・失調・けいれんを来す。
• 認知症治療薬anti-dementia medications 認知症治療薬（anti-dementia medications）anti-dementia medications（認知症治療薬） （コリンエステラーゼ阻害薬Cholinesterase inhibitorsコリンエステラーゼ阻害薬（Cholinesterase inhibitors）Cholinesterase inhibitors（コリンエステラーゼ阻害薬）、メマンチンmemantineメマンチン（memantine）memantine（メマンチン））は症状改善薬であり神経変性 neurodegeneration 神経変性（neurodegeneration） neurodegeneration（神経変性） を止める薬ではなく、前頭側頭型認知症frontotemporal dementia 前頭側頭型認知症（frontotemporal dementia）frontotemporal dementia（前頭側頭型認知症） には通常用いない。
• 中枢刺激薬central nervous system stimulant 中枢刺激薬（central nervous system stimulant）central nervous system stimulant（中枢刺激薬） （メチルフェニデートmethylphenidateメチルフェニデート（methylphenidate）methylphenidate（メチルフェニデート）、アンフェタミンamphetamine アンフェタミン（amphetamine）amphetamine（アンフェタミン） 系）は海外ではADHD・ナルコレプシーnarcolepsy ナルコレプシー（narcolepsy）narcolepsy（ナルコレプシー） に用いる。日本では徐放錠 extended-release tablet 徐放錠（extended-release tablet） extended-release tablet（徐放錠） （コンサータ）がADHD、速放錠immediate-release tablet 速放錠（immediate-release tablet）immediate-release tablet（速放錠） （リタリン）がナルコレプシー narcolepsyナルコレプシー（narcolepsy） narcolepsy（ナルコレプシー）、リスデキサンフェタミンlisdexamfetamine リスデキサンフェタミン（lisdexamfetamine）lisdexamfetamine（リスデキサンフェタミン） が小児期のADHDに限られ、開始前後で心血管歴、成長・体重、血圧・脈拍、流用・誤用を確認する。
• 日本で使える薬剤と効能は海外と異なる。フルオキセチンfluoxetineフルオキセチン（fluoxetine）fluoxetine（フルオキセチン）・ブプロピオンbupropionブプロピオン（bupropion）bupropion（ブプロピオン）・エスケタミンesketamine エスケタミン（esketamine）esketamine（エスケタミン） 点鼻は国内の電子添文が見当たらず、ズラノロンは産後に限らないうつ病・うつ状態、リチウムlithium リチウム（lithium）lithium（リチウム） とバルプロ酸は躁病・躁うつ病の躁状態 manic state 躁状態（manic state） manic state（躁状態） が効能である。
• 薬物療法開始前には双極性 bipolar双極性（bipolar） bipolar（双極性）、妊娠可能性、自殺・中毒リスク、身体合併症を確認する。