Drug Atlas · A20 Antidepressants / 抗うつ薬 · 必修
ミルタザピン
mirtazapine
- 分類
- Antidepressants / 抗うつ薬
- 商品名（日本）
- リフレックスレメロン
- 商品名（EU）
- Remeron
- 科目
- Pharmacology
- トピック
- A20: Non-reuptake-inhibitor antidepressants. Agents used for treatment of manic phase of bipolar disorders
- 副作用
- 傾眠便秘めまい
- 相互作用
- モクロベミド
- 対象疾患
- 気分障害（うつ病・双極性障害）
- 原因となる疾患
- むずむず脚症候群
🧠 全体像：ミルタザピンmirtazapineミルタザピン（mirtazapine）mirtazapine（ミルタザピン）は非再取り込み阻害reuptake inhibition再取り込み阻害（reuptake inhibition）reuptake inhibition（再取り込み阻害）型抗うつ薬の中でα2拮抗alpha-2 adrenoceptor antagonismα2拮抗（alpha-2 adrenoceptor antagonism）alpha-2 adrenoceptor antagonism（α2拮抗）を核とするNaSSA（noradrenergic and specific serotonergic antidepressant）に分類され、SSRI/SNRIが抱える性機能障害sexual dysfunction性機能障害（sexual dysfunction）sexual dysfunction（性機能障害）・悪心・不眠といった副作用をほぼ回避できる代わりに、鎮静と食欲増加という正反対の副作用プロファイルを持つ。この特徴は欠点ではなく積極的な適応選択の軸になっており、「不眠・食欲低下を伴ううつ病」では第一選択級の存在感を持つ一方、肥満・過度の眠気を避けたい患者では避けられる——副作用がそのまま処方理由になる数少ない抗うつ薬。
薬効群の中での位置づけ
| 系統 | 代表薬 | 機序の核 | 際立つ強み・注意点 |
|---|---|---|---|
| α2拮抗alpha-2 adrenoceptor antagonismα2拮抗（alpha-2 adrenoceptor antagonism）alpha-2 adrenoceptor antagonism（α2拮抗） | ミルタザピンmirtazapineミルタザピン（mirtazapine）mirtazapine（ミルタザピン）・ミアンセリンmianserineミアンセリン（mianserine）mianserine（ミアンセリン） | α2拮抗alpha-2 adrenoceptor antagonismα2拮抗（alpha-2 adrenoceptor antagonism）alpha-2 adrenoceptor antagonism（α2拮抗）＋5-HT2/5-HT3拮抗 | 鎮静・食欲増加（不眠/食欲低下のうつに強み） |
| メラトニン作動melatonergicメラトニン作動（melatonergic）melatonergic（メラトニン作動） | アゴメラチンagomelatineアゴメラチン（agomelatine）agomelatine（アゴメラチン） | MT1/MT2作動＋5-HT2C拮抗 | 概日リズムcircadian rhythm概日リズム（circadian rhythm）circadian rhythm（概日リズム）改善 |
| NMDA拮抗 | エスケタミンesketamineエスケタミン（esketamine）esketamine（エスケタミン） | NMDA拮抗 | 速効性fast-acting速効性（fast-acting）fast-acting（速効性）・治療抵抗性うつtreatment-resistant depression治療抵抗性うつ（treatment-resistant depression）treatment-resistant depression（治療抵抗性うつ） |
| マルチモーダルmultimodalマルチモーダル（multimodal）multimodal（マルチモーダル） | トラゾドンtrazodoneトラゾドン（trazodone）trazodone（トラゾドン）・ボルチオキセチンvortioxetineボルチオキセチン（vortioxetine）vortioxetine（ボルチオキセチン） | 5-HT受容体複合調節 | 低用量不眠／認知機能cognitive function認知機能（cognitive function）cognitive function（認知機能） |
| RIMA | モクロベミドmoclobemideモクロベミド（moclobemide）moclobemide（モクロベミド） | 可逆的MAO-A阻害reversible inhibition of monoamine oxidase A可逆的MAO-A阻害（reversible inhibition of monoamine oxidase A）reversible inhibition of monoamine oxidase A（可逆的MAO-A阻害） | 社交不安social anxiety社交不安（social anxiety）social anxiety（社交不安）、チーズ反応cheese reactionチーズ反応（cheese reaction）cheese reaction（チーズ反応）が少ない |
| その他・生薬crude drug (herbal medicine)生薬（crude drug (herbal medicine)）crude drug (herbal medicine)（生薬） | チアネプチンtianeptineチアネプチン（tianeptine）tianeptine（チアネプチン）・ヒペリシンhypericinヒペリシン（hypericin）hypericin（ヒペリシン） | グルタミン酸調節／生薬crude drug (herbal medicine)生薬（crude drug (herbal medicine)）crude drug (herbal medicine)（生薬） | 軽症例・限定的な位置づけ |
⭐ ミルタザピンmirtazapineミルタザピン（mirtazapine）mirtazapine（ミルタザピン）とミアンセリンmianserineミアンセリン（mianserine）mianserine（ミアンセリン）は同じα2拮抗alpha-2 adrenoceptor antagonismα2拮抗（alpha-2 adrenoceptor antagonism）alpha-2 adrenoceptor antagonism（α2拮抗）の骨格を持つが、ミルタザピンmirtazapineミルタザピン（mirtazapine）mirtazapine（ミルタザピン）は5-HT2・5-HT3拮抗を明確に併せ持つ点で一段進化している。 5-HT3拮抗は制吐antiemesis制吐（antiemesis）antiemesis（制吐）作用も兼ねるため、SSRI/SNRIへの切り替えで悪心が問題になった患者への変更先としても選ばれやすい。
機序
flowchart TD
A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mirtazapine'>ミルタザピン</span>が<span class='jp-term jp-term-diagram' title='alpha-2 autoreceptor'>α2自己受容体</span>・<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='alpha-2 heteroreceptor'>α2ヘテロ受容体</span>を拮抗"] --> B["NA・5-HT神経終末からの<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='neurotransmitter release'>伝達物質遊離</span>が増加"]
B --> C["シナプスNA・5-HT濃度上昇"]
C --> D["抗うつ効果"]
A --> E["5-HT2A/2C受容体を拮抗"]
E --> F["5-HT1A受容体を介した<br>伝達が相対的に優位になる"]
F --> D
A --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='5-HT3 receptor'>5-HT3受容体</span>を拮抗"]
G --> H["悪心が起こりにくい（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='antiemesis'>制吐</span>的）"]
I["強い<span class='jp-term jp-term-diagram' title='H1 receptor'>H1受容体</span>拮抗"] --> J["鎮静・食欲増加（体重増加）"]💡 SSRIが「再取り込みを止めてシナプス濃度を上げる」のに対し、ミルタザピンmirtazapineミルタザピン（mirtazapine）mirtazapine（ミルタザピン）はα2自己受容体alpha-2 autoreceptorα2自己受容体（alpha-2 autoreceptor）alpha-2 autoreceptor（α2自己受容体）という「分泌の元栓」を外して伝達物質の遊離そのものを増やすという逆方向のアプローチを取る。5-HT2A/2C・5-HT3という「望ましくない5-HT受容体サブタイプSubtypeサブタイプ（Subtype）Subtype（サブタイプ）」だけを選択的に遮断するため、5-HT1Aを介した抗うつ・抗不安anxiolysis抗不安（anxiolysis）anxiolysis（抗不安）効果は保ちながら、性機能障害sexual dysfunction性機能障害（sexual dysfunction）sexual dysfunction（性機能障害）（5-HT2A関連）や悪心（5-HT3関連）を回避できる——これが「特異的セロトニン作動性serotonergicセロトニン作動性（serotonergic）serotonergic（セロトニン作動性）」と呼ばれる所以。
薬物動態
| 項目 | 値・特徴 |
|---|---|
| 経口バイオアベイラビリティoral bioavailability経口バイオアベイラビリティ（oral bioavailability）oral bioavailability（経口バイオアベイラビリティ） | 約50%（食事の影響は少ない） |
| 代謝 | 主にCYP2D6・CYP1A2・CYP3A4で代謝（複数経路のため単一酵素阻害enzyme inhibition酵素阻害（enzyme inhibition）enzyme inhibition（酵素阻害）の影響を受けにくい） |
| 半減期 | 約20〜40時間（女性・高齢者でやや長い） |
| 服用タイミング | 低用量ほど鎮静作用sedative effect鎮静作用（sedative effect）sedative effect（鎮静作用）が相対的に強く出るため就寝前投与が基本 |
⭐ 「低用量の方が眠気が強い」という直感に反する用量反応関係dose-response relationship用量反応関係（dose-response relationship）dose-response relationship（用量反応関係）を持つのがミルタザピンmirtazapineミルタザピン（mirtazapine）mirtazapine（ミルタザピン）の臨床上の落とし穴。 低用量ではH1拮抗（鎮静）が前面に出るのに対し、増量するとα2拮抗alpha-2 adrenoceptor antagonismα2拮抗（alpha-2 adrenoceptor antagonism）alpha-2 adrenoceptor antagonism（α2拮抗）によるNA遊離増加が優位になり覚醒作用が相対的に強まる（ノルアドレナリン系の刺激が鎮静を打ち消す）ため、眠気で増量をためらう必要は必ずしもない。
適応
| 領域 | 使いどころ |
|---|---|
| 精神科 | 不眠・食欲低下を伴ううつ病の第一選択級、SSRI/SNRIで悪心・性機能障害sexual dysfunction性機能障害（sexual dysfunction）sexual dysfunction（性機能障害）が問題になった患者への切り替え |
| 精神科（他） | がん患者・高齢者の食欲不振anorexia食欲不振（anorexia）anorexia（食欲不振）を伴ううつ状態、SSRIとの併用による増強療法augmentation therapy増強療法（augmentation therapy）augmentation therapy（増強療法）（悪心を伴わずに5-HT1A効果を追加） |
用法・用量
1回15 mgを就寝前に開始し、効果不十分なら1〜2週間ごとに増量し、1日15〜45 mgの範囲で調整する。低用量の方が眠気が強く出やすいため、眠気を理由に増量をためらわない。 実際の用量は年齢・体重・腎肝機能で変わるため、施設のプロトコル・添付文書で確認する。
禁忌・注意
- ⚠️ モクロベミドmoclobemideモクロベミド（moclobemide）moclobemide（モクロベミド）などMAO阻害薬との併用・前後2週間以内は避ける（セロトニン症候群serotonin syndromeセロトニン症候群（serotonin syndrome）serotonin syndrome（セロトニン症候群）・血圧変動のリスク）
- ⚠️ 無顆粒球症agranulocytosis無顆粒球症（agranulocytosis）agranulocytosis（無顆粒球症）のまれな報告があり、発熱・咽頭痛sore throat咽頭痛（sore throat）sore throat（咽頭痛）など感染徴候があれば血球算定blood cell count血球算定（blood cell count）blood cell count（血球算定）を行う
- 起立性低血圧orthostatic hypotension (postural hypotension)起立性低血圧（orthostatic hypotension (postural hypotension)）orthostatic hypotension (postural hypotension)（起立性低血圧）・鎮静により高齢者では転倒リスクfall risk転倒リスク（fall risk）fall risk（転倒リスク）に注意
- 体重増加・脂質異常を伴いやすく、代謝パラメータParameterパラメータ（Parameter）Parameter（パラメータ）の定期評価が望ましい
副作用
| 頻度 | 内容 |
|---|---|
| 高頻度 | 傾眠、食欲増加・体重増加、便秘 |
| 注意 | めまい、口渇、脂質異常 |
| 重篤・まれ | 無顆粒球症agranulocytosis無顆粒球症（agranulocytosis）agranulocytosis（無顆粒球症）、セロトニン症候群serotonin syndromeセロトニン症候群（serotonin syndrome）serotonin syndrome（セロトニン症候群）（MAOI併用時） |
まとめ
- NaSSA。α2拮抗alpha-2 adrenoceptor antagonismα2拮抗（alpha-2 adrenoceptor antagonism）alpha-2 adrenoceptor antagonism（α2拮抗）でNA・5-HT遊離を増やし、5-HT2/5-HT3拮抗で望ましくない副作用（性機能障害sexual dysfunction性機能障害（sexual dysfunction）sexual dysfunction（性機能障害）・悪心）を回避する設計。
- H1拮抗による鎮静・食欲増加が特徴で、不眠・食欲低下を伴ううつ病に強み。
- 低用量の方が眠気が強く、増量するとα2拮抗alpha-2 adrenoceptor antagonismα2拮抗（alpha-2 adrenoceptor antagonism）alpha-2 adrenoceptor antagonism（α2拮抗）によるNA系優位で覚醒的になるという逆説的paradoxically逆説的（paradoxically）paradoxically（逆説的）な用量反応population dose-response用量反応（population dose-response）population dose-response（用量反応）を持つ。
- 複数のCYP経路で代謝され、単一酵素阻害enzyme inhibition酵素阻害（enzyme inhibition）enzyme inhibition（酵素阻害）薬の影響を受けにくい。
- MAO阻害薬との併用は避ける（セロトニン症候群serotonin syndromeセロトニン症候群（serotonin syndrome）serotonin syndrome（セロトニン症候群）リスク）。
- SSRIとの悪心・性機能障害sexual dysfunction性機能障害（sexual dysfunction）sexual dysfunction（性機能障害）を理由にした切り替え先としてよく使われる。