その他の生物学的治療：電気けいれん療法・睡眠介入・反復経頭蓋磁気刺激・高照度光療法

🧠 全体像：薬物療法以外の生物学的治療には、全身麻酔下で治療発作を誘発する電気けいれん療法 electroconvulsive therapy (ECT)電気けいれん療法（electroconvulsive therapy (ECT)） electroconvulsive therapy (ECT)（電気けいれん療法）、非侵襲的に皮質活動を変える反復経頭蓋磁気刺激 repetitive transcranial magnetic stimulation, rTMS反復経頭蓋磁気刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation, rTMS） repetitive transcranial magnetic stimulation, rTMS（反復経頭蓋磁気刺激）、睡眠・概日リズムcircadian rhythm 概日リズム（circadian rhythm）circadian rhythm（概日リズム） への介入、高照度光療法bright light therapy 高照度光療法（bright light therapy）bright light therapy（高照度光療法） がある。緊急性、侵襲性、効果発現速度、維持方法で使い分ける。

治療の比較

電気けいれん療法

短時間作用型全身麻酔と筋弛緩のもと、頭皮電極から電流を流して管理された全般発作 generalized seizure 全般発作（generalized seizure） generalized seizure（全般発作） を誘発する。単なる「電気刺激」ではなく、発作に伴う神経伝達・可塑性plasticity可塑性（plasticity）plasticity（可塑性）・ネットワーク変化が治療効果に関与すると考えられる。

flowchart TD
    A["適応・同意・身体／麻酔評価"] --> B["絶食、モニター、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='IV access'>静脈路</span>"]
    B --> C["全身麻酔＋筋弛緩"]
    C --> D["電気刺激で治療発作を誘発"]
    D --> E["覚醒、循環・呼吸・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='confusion'>錯乱</span>を観察"]
    E --> F["連続治療後に維持療法を計画"]

電極配置とパルス幅 pulse width パルス幅（pulse width） pulse width（パルス幅） は効果と認知副作用のトレードオフ trade-off トレードオフ（trade-off） trade-off（トレードオフ） を左右する。無作為化比較試験randomized controlled trial (RCT) 無作為化比較試験（randomized controlled trial (RCT)）randomized controlled trial (RCT)（無作為化比較試験） では、超短パルス波ultrabrief pulse 超短パルス波（ultrabrief pulse）ultrabrief pulse（超短パルス波） （0.3ms）を用いた片側性ECTが寛解率73%と、通常パルス波（1.5ms）片側性の59%・通常パルス波両側性の65%と同等以上の効果を保ちながら認知への悪影響を軽減した一方、超短パルス波ultrabrief pulse 超短パルス波（ultrabrief pulse）ultrabrief pulse（超短パルス波） の両側性は寛解率35%にとどまり、パルス幅pulse widthパルス幅（pulse width）pulse width（パルス幅）・電極配置の組合せ次第で効果が大きく変わることが示されている¹。ただしこれは90例の単一試験の結果であり、実際の診療では刺激強度（けいれん閾値seizure threshold けいれん閾値（seizure threshold）seizure threshold（けいれん閾値） の何倍か）、電極配置、治療回数を、反応と認知副作用をみながら個別に調整する。

ECTに絶対禁忌 absolute contraindication 絶対禁忌（absolute contraindication） absolute contraindication（絶対禁忌） は基本的にないが、頭蓋内圧亢進、最近の心筋梗塞・脳卒中、不安定な心血管疾患などではリスクを精査し、多職種で利益との釣り合いを判断する。急性期に改善しても再発し得るため、維持薬物療法maintenance medication維持薬物療法（maintenance medication）maintenance medication（維持薬物療法）、維持ECT、心理社会的治療へつなぐ。

日本での適応と実施

日本うつ病学会のガイドラインは、ECTの適応を二つに分ける。一次適応は、自殺の危険、拒食・低栄養malnutrition低栄養（malnutrition）malnutrition（低栄養）・脱水による身体衰弱、昏迷stupor昏迷（stupor）stupor（昏迷）、錯乱confusion錯乱（confusion）confusion（錯乱）、興奮、焦燥agitation 焦燥（agitation）agitation（焦燥） など迅速で確実な改善が必要な場合や、他の治療の危険がECTの危険を上回る場合（高齢者、妊娠、身体合併症）、以前のエピソードで薬物療法への反応が不良だったりECTの反応が良好だったりした場合である。二次適応は、薬物療法への抵抗性や忍容性 tolerability 忍容性（tolerability） tolerability（忍容性） の問題がある場合、薬物療法中に精神・身体状態が悪化し迅速な反応が必要になった場合である。適応基準に合致すれば急性期うつ病にECTを行うことを提案している³。

診療報酬 reward 報酬（reward） reward（報酬） では精神科電気痙攣療法として、精神科を標榜する保険医療機関で精神科担当医が行った場合に1日1回算定できる。十分な知識を有する医師 medical doctor 医師（medical doctor） medical doctor（医師） が実施し、介助者が立ち会い、副作用に対処できる準備のもとで行う。国内で標準となっているのは、全身麻酔と筋弛緩を用いる修正型ECTで、声門上器具supraglottic airway device 声門上器具（supraglottic airway device）supraglottic airway device（声門上器具） または気管挿管 endotracheal intubation 気管挿管（endotracheal intubation） endotracheal intubation（気管挿管） による気道確保を伴う閉鎖循環式全身麻酔の費用は所定点数に含まれる⁴。保険適用の治療機器もこの修正型ECT装置である³。統合失調症schizophrenia 統合失調症（schizophrenia）schizophrenia（統合失調症） でのECTの位置づけは統合失調症schizophrenia 統合失調症（schizophrenia）schizophrenia（統合失調症） の治療を参照する。

睡眠への介入

CBT-I

慢性不眠の第一選択となる非薬物療法 Non-pharmacological 非薬物療法（Non-pharmacological） Non-pharmacological（非薬物療法） で、刺激制御stimulus control刺激制御（stimulus control）stimulus control（刺激制御）、睡眠時間制限sleep restriction睡眠時間制限（sleep restriction）sleep restriction（睡眠時間制限）、認知再構成cognitive restructuring認知再構成（cognitive restructuring）cognitive restructuring（認知再構成）、リラクゼーション、睡眠衛生教育sleep hygiene education 睡眠衛生教育（sleep hygiene education）sleep hygiene education（睡眠衛生教育） を組み合わせる。

⚠️ 日本の保険診療：認知療法 cognitive therapy認知療法（cognitive therapy） cognitive therapy（認知療法）・認知行動療法cognitive behavioral therapy, CBT 認知行動療法（cognitive behavioral therapy, CBT）cognitive behavioral therapy, CBT（認知行動療法） の対象に不眠症 insomnia 不眠症（insomnia） insomnia（不眠症） が含まれる。ただし入院中の患者以外で、うつ病または不安障害 anxiety disorder 不安障害（anxiety disorder） anxiety disorder（不安障害） が合併した不眠症 insomnia 不眠症（insomnia） insomnia（不眠症） か、2種類以上の睡眠薬 sedatives / hypnotics 睡眠薬（sedatives / hypnotics） sedatives / hypnotics（睡眠薬） を投与しても効果が不十分と医師 medical doctor 医師（medical doctor） medical doctor（医師） が判断した不眠症 insomnia 不眠症（insomnia） insomnia（不眠症） に限り、一連の治療につき8回までである（うつ病などの気分障害 mood disorder 気分障害（mood disorder） mood disorder（気分障害） は16回まで）⁴。慢性不眠の第一選択という位置づけと、保険で算定できる範囲は一致しない。

気分障害と睡眠

• 双極性障害bipolar disorder 双極性障害（bipolar disorder）bipolar disorder（双極性障害） では規則的な睡眠・覚醒リズムを保ち、睡眠短縮を躁病再発の早期徴候として扱う。
• 断眠療法sleep deprivation therapy 断眠療法（sleep deprivation therapy）sleep deprivation therapy（断眠療法） （覚醒療法wake therapy覚醒療法（wake therapy）wake therapy（覚醒療法））は、うつ病・双極症bipolar disorder 双極症（bipolar disorder）bipolar disorder（双極症） のうつ病相で、夜間に眠らず過ごして抗うつ効果を得る時間生物学的治療である。24〜48時間以内に半数前後が反応し、抗うつ薬が2〜8週間を要するのに比べて速いが、1,700例の系統的レビューでは反応率59%に対して再燃率 relapse rate 再燃率（relapse rate） relapse rate（再燃率） 83%、躁転switch to mania (manic switch) 躁転（switch to mania (manic switch)）switch to mania (manic switch)（躁転） 約30%と、効果は短命で再燃 relapse再燃（relapse） relapse（再燃）・躁転switch to mania (manic switch) 躁転（switch to mania (manic switch)）switch to mania (manic switch)（躁転） が多い。夜間睡眠の後半だけ覚醒を保つ部分断眠 sleep deprivation 断眠（sleep deprivation） sleep deprivation（断眠） と、36時間覚醒を保つ全断眠 sleep deprivation 断眠（sleep deprivation） sleep deprivation（断眠） があり、高照度光療法bright light therapy 高照度光療法（bright light therapy）bright light therapy（高照度光療法） や薬物療法（リチウムlithiumリチウム（lithium）lithium（リチウム）、抗うつ薬）の併用で効果の維持を図る。てんかんには禁忌で、双極症bipolar disorder 双極症（bipolar disorder）bipolar disorder（双極症） ではリチウム lithium リチウム（lithium） lithium（リチウム） 併用の近年のプロトコルで躁転 switch to mania (manic switch) 躁転（switch to mania (manic switch)） switch to mania (manic switch)（躁転） 率を1.4%に抑えたと報告されている³。通常診療の単純な睡眠不足とは異なる専門的治療である。
• 不眠の背景に睡眠時無呼吸、むずむず脚restless legsむずむず脚（restless legs）restless legs（むずむず脚）、物質・薬剤がないか確認する。

反復経頭蓋磁気刺激

頭皮上のコイルが作る変動磁場で皮質に電流を誘導し、刺激頻度と部位に応じて皮質興奮性とネットワークを調節する。うつ病では一般に背外側前頭前野 dorsolateral prefrontal cortex (DLPFC) 背外側前頭前野（dorsolateral prefrontal cortex (DLPFC)） dorsolateral prefrontal cortex (DLPFC)（背外側前頭前野） を標的とし、複数回の治療を行う。頭皮不快感・頭痛が多く、金属・植込み機器implanted device植込み機器（implanted device）implanted device（植込み機器）、けいれんリスクを事前評価する。

💡 治療抵抗性うつ病treatment-resistant depression 治療抵抗性うつ病（treatment-resistant depression）treatment-resistant depression（治療抵抗性うつ病） を対象としたメタ解析 Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis） Meta-analysis（メタ解析） では、rTMSはシャム対照 sham-controlled シャム対照（sham-controlled） sham-controlled（シャム対照） に比べHDRSスコアを平均4.53点多く低下させ、反応率は3.38倍、寛解率は5.07倍高いと報告されている。ECTほど即効性 fast-acting (rapid-onset) 即効性（fast-acting (rapid-onset)） fast-acting (rapid-onset)（即効性） は高くないが、統計学的に有意な効果がある²。

日本での適応と保険診療

• 対象：抗うつ薬を使用した経験があって十分な効果が認められない成人のうつ病に限る。メタ解析Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis）Meta-analysis（メタ解析） の対象は抗うつ薬2剤以上の失敗例だが、国内の算定は「十分な抗うつ薬治療でも効果不十分」な中等度以上の成人（18歳以上）に適用され、日本精神神経学会のrTMS適正使用指針を遵守する³⁴。
• 除外：双極性 bipolar 双極性（bipolar） bipolar（双極性） 感情障害、軽症うつ病エピソード depressive episodeうつ病エピソード（depressive episode） depressive episode（うつ病エピソード）、持続気分障害 mood disorder 気分障害（mood disorder） mood disorder（気分障害） などの軽症例と、精神病症状psychosis 精神病症状（psychosis）psychosis（精神病症状） を伴う重症うつ病 major depressive disorder 重症うつ病（major depressive disorder） major depressive disorder（重症うつ病） エピソード、切迫した希死念慮 suicidal ideation希死念慮（suicidal ideation） suicidal ideation（希死念慮）、緊張病catatonia 緊張病（catatonia）catatonia（緊張病） 症状、速やかな改善が求められる状態など、ECTが推奨される重症例は算定の対象外である⁴。rTMSはECTの代わりではなく、重症例の第一選択はECTである。
• 回数と評価：初回から8週を限度に計30回まで。治療前、第3週、第6週にHAMD17またはHAMD24で評価する。第3週にHAMD17が7以下（HAMD24が9以下）なら寛解として中止または漸減 tapering 漸減（tapering） tapering（漸減） し、治療前から20%未満の改善なら中止する⁴。
• 施設：施設基準の届出 notification 届出（notification） notification（届出） が必要で、うつ病の治療に専門の知識と5年以上の経験があり所定の研修を修了した常勤の精神科医、認知療法cognitive therapy認知療法（cognitive therapy）cognitive therapy（認知療法）・認知行動療法cognitive behavioral therapy, CBT 認知行動療法（cognitive behavioral therapy, CBT）cognitive behavioral therapy, CBT（認知行動療法） の研修を修了した専任医師 medical doctor医師（medical doctor） medical doctor（医師）、精神科の急性期系の施設基準のいずれかの届出 notification 届出（notification） notification（届出） が求められる（令和6年度版の届出 notification 届出（notification） notification（届出） 様式）⁵。
• ガイドライン：精神症性の特徴を伴わない難治性抑うつへのrTMS付加は弱い推奨（2C）である。うつ病の維持期 maintenance phase 維持期（maintenance phase） maintenance phase（維持期） のrTMSは保険診療の適用がない。装置はNeuroStarとBrainswayが保険適用である³。

⚠️ 迷走神経刺激vagal stimulation (vagal maneuver)迷走神経刺激（vagal stimulation (vagal maneuver)）vagal stimulation (vagal maneuver)（迷走神経刺激）・経頭蓋直流電気刺激transcranial direct current stimulation (tDCS)経頭蓋直流電気刺激（transcranial direct current stimulation (tDCS)）transcranial direct current stimulation (tDCS)（経頭蓋直流電気刺激）・深部脳刺激deep brain stimulation (DBS) 深部脳刺激（deep brain stimulation (DBS)）deep brain stimulation (DBS)（深部脳刺激） は、ECT・rTMSと同列の確立した治療とはいえない。迷走神経刺激vagal stimulation (vagal maneuver) 迷走神経刺激（vagal stimulation (vagal maneuver)）vagal stimulation (vagal maneuver)（迷走神経刺激） は一部の国でうつ病の補助療法 adjuvant therapy 補助療法（adjuvant therapy） adjuvant therapy（補助療法） として承認されているが、235例を対象とした急性期無作為化比較試験 randomized controlled trial (RCT) 無作為化比較試験（randomized controlled trial (RCT)） randomized controlled trial (RCT)（無作為化比較試験） では主要評価項目 primary endpoint 主要評価項目（primary endpoint） primary endpoint（主要評価項目） （反応率）に有意差がつかず（活性群15.2% 対 シャム群10.0%、p=0.251）、長期の有効性は主に非盲検 open-label 非盲検（open-label） open-label（非盲検） の観察研究に基づく⁶。経頭蓋直流電気刺激transcranial direct current stimulation (tDCS) 経頭蓋直流電気刺激（transcranial direct current stimulation (tDCS)）transcranial direct current stimulation (tDCS)（経頭蓋直流電気刺激） と深部脳刺激 deep brain stimulation (DBS) 深部脳刺激（deep brain stimulation (DBS)） deep brain stimulation (DBS)（深部脳刺激） は精神疾患領域 disease area 疾患領域（disease area） disease area（疾患領域） では依然として研究段階の位置づけが大きい。国内でうつ病の保険適用治療機器とされているのは修正型ECT装置とrTMS装置で、迷走神経刺激vagal stimulation (vagal maneuver) 迷走神経刺激（vagal stimulation (vagal maneuver)）vagal stimulation (vagal maneuver)（迷走神経刺激） はその一覧に含まれない³。

高照度光療法

光照射器を用い、通常は早朝（夕方の照射が有効な一群もいる）に2,500〜10,000ルクスの光を30分〜2時間照射する。網膜から視交叉上核 suprachiasmatic nucleus 視交叉上核（suprachiasmatic nucleus） suprachiasmatic nucleus（視交叉上核） へ入る光情報を通じて概日位相 circadian phase 概日位相（circadian phase） circadian phase（概日位相） とメラトニン melatonin メラトニン（melatonin） melatonin（メラトニン） 分泌を調整し、セロトニン産生や辺縁系への直接作用 direct action 直接作用（direct action） direct action（直接作用） も想定されている。効果は数日から1週間ほどで現れるが、中止すると再発しうるため、季節性感情障害では冬季の間は毎日続ける。開始時刻は概日位相 circadian phase 概日位相（circadian phase） circadian phase（概日位相） と疾患に合わせる。双極性障害bipolar disorder 双極性障害（bipolar disorder）bipolar disorder（双極性障害） では気分上昇・躁転switch to mania (manic switch) 躁転（switch to mania (manic switch)）switch to mania (manic switch)（躁転） を監視し、眼疾患や光感受性 heat/light-sensitive 光感受性（heat/light-sensitive） heat/light-sensitive（光感受性） 薬がある場合は専門的評価を行う。

⚠️ 日本の位置づけ：高照度光療法 bright light therapy 高照度光療法（bright light therapy） bright light therapy（高照度光療法） は海外のガイドラインで季節性のパターンを伴ううつ病に勧められているが、日本では保険適用がない。忍容性tolerability 忍容性（tolerability）tolerability（忍容性） の問題で十分な薬物療法ができない場合の付加的治療として価値があるとされる³。

まとめ

• 薬物療法以外の生物学的治療には電気けいれん療法 electroconvulsive therapy (ECT)電気けいれん療法（electroconvulsive therapy (ECT)） electroconvulsive therapy (ECT)（電気けいれん療法）、反復経頭蓋磁気刺激repetitive transcranial magnetic stimulation, rTMS反復経頭蓋磁気刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation, rTMS）repetitive transcranial magnetic stimulation, rTMS（反復経頭蓋磁気刺激）、睡眠・概日リズムcircadian rhythm 概日リズム（circadian rhythm）circadian rhythm（概日リズム） への介入、高照度光療法bright light therapy 高照度光療法（bright light therapy）bright light therapy（高照度光療法） があり、緊急性・侵襲性・効果発現速度で使い分ける。
• 電気けいれん療法electroconvulsive therapy (ECT) 電気けいれん療法（electroconvulsive therapy (ECT)）electroconvulsive therapy (ECT)（電気けいれん療法） は効果発現が速く、重症/精神病性/緊張病性catatonic 緊張病性（catatonic）catatonic（緊張病性） うつ病や切迫した自殺・拒食、緊張病catatonia 緊張病（catatonia）catatonia（緊張病） で重要だが、一過性錯乱 confusion 錯乱（confusion） confusion（錯乱） や健忘、麻酔・循環器リスクを伴う。
• ECTに絶対禁忌 absolute contraindication 絶対禁忌（absolute contraindication） absolute contraindication（絶対禁忌） は基本的にないが、頭蓋内圧亢進や不安定な心血管疾患ではリスクを精査し多職種で判断する。
• 不眠に対する第一選択はCBT-I（刺激制御stimulus control刺激制御（stimulus control）stimulus control（刺激制御）、睡眠時間制限sleep restriction睡眠時間制限（sleep restriction）sleep restriction（睡眠時間制限）、認知再構成cognitive restructuring認知再構成（cognitive restructuring）cognitive restructuring（認知再構成）、睡眠衛生教育sleep hygiene education睡眠衛生教育（sleep hygiene education）sleep hygiene education（睡眠衛生教育））であり、持続効果があり薬物依存 drug addiction 薬物依存（drug addiction） drug addiction（薬物依存） を伴わない。
• 反復経頭蓋磁気刺激repetitive transcranial magnetic stimulation, rTMS 反復経頭蓋磁気刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation, rTMS）repetitive transcranial magnetic stimulation, rTMS（反復経頭蓋磁気刺激） は主に治療抵抗性うつ病 treatment-resistant depression 治療抵抗性うつ病（treatment-resistant depression） treatment-resistant depression（治療抵抗性うつ病） に用い、麻酔不要で認知副作用が少ないが、頭皮痛・頭痛やまれにけいれんのリスクがある。
• 高照度光療法bright light therapy 高照度光療法（bright light therapy）bright light therapy（高照度光療法） は季節性うつ病 seasonal affective disorder 季節性うつ病（seasonal affective disorder） seasonal affective disorder（季節性うつ病） や概日リズム睡眠・覚醒障害 circadian rhythm sleep-wake disorder 概日リズム睡眠・覚醒障害（circadian rhythm sleep-wake disorder） circadian rhythm sleep-wake disorder（概日リズム睡眠・覚醒障害） に用い、双極性障害bipolar disorder 双極性障害（bipolar disorder）bipolar disorder（双極性障害） では気分上昇・躁転switch to mania (manic switch) 躁転（switch to mania (manic switch)）switch to mania (manic switch)（躁転） を監視する。
• 日本の保険診療では、修正型ECT（精神科電気痙攣療法）と、抗うつ薬で効果不十分な成人のうつ病に限るrTMS（8週・30回まで、HAMDで評価、施設基準あり）が算定でき、不眠症insomnia 不眠症（insomnia）insomnia（不眠症） の認知行動療法 cognitive behavioral therapy, CBT 認知行動療法（cognitive behavioral therapy, CBT） cognitive behavioral therapy, CBT（認知行動療法） は条件つきで8回まで、高照度光療法bright light therapy 高照度光療法（bright light therapy）bright light therapy（高照度光療法） は保険適用がない。