重度・軽度神経認知障害（認知症）：病因・診断基準・臨床管理

🧠 全体像：神経認知障害 neurocognitive disorder 神経認知障害（neurocognitive disorder） neurocognitive disorder（神経認知障害） は、以前より低下した認知機能 cognitive function 認知機能（cognitive function） cognitive function（認知機能） を客観的 objective 客観的（objective） objective（客観的） に確認し、日常生活の自立が失われれば重度NCD（認知症）、自立が保たれれば軽度NCDとする。診断ではせん妄を先に除外し、治療可能な原因と病型を見極め、本人・介護者caregiver 介護者（caregiver）caregiver（介護者） を長期に支える。

重度と軽度の違い

「物忘れがある」だけでなく、服薬、金銭、調理、移動、連絡などがどこまで自立しているかが境界を決める。

主な病型

その他に外傷、Huntington病Huntington diseaseHuntington病（Huntington disease）Huntington disease（Huntington病）、Wilson病Wilson diseaseWilson病（Wilson disease）Wilson disease（Wilson病）、アルコール関連、HIVHIV（human immunodeficiency virus）・神経梅毒neurosyphilis神経梅毒（neurosyphilis）neurosyphilis（神経梅毒）・プリオン病prion diseaseプリオン病（prion disease）prion disease（プリオン病）、薬剤、代謝・栄養障害malnutrition 栄養障害（malnutrition）malnutrition（栄養障害） などがある。

診断アプローチ

flowchart TD
    A["本人・家族から<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cognitive decline'>認知低下</span>と経過を聴取"] --> B{"急性・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fluctuating'>変動性</span>の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='impaired attention'>注意障害</span>か"}
    B -->|"はい"| C["せん妄として原因を緊急検索"]
    B -->|"いいえ"| D["認知検査＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='activities of daily living'>ADL</span>/<span class='jp-term jp-term-diagram' title='instrumental activities of daily living'>IADL</span>評価"]
    D --> E["薬剤、抑うつ、感覚障害、身体／<span class='jp-term jp-term-diagram' title='neurological examination'>神経診察</span>"]
    E --> F["選択的血液検査と脳画像"]
    F --> G["病型・重症度を診断し支援計画"]

基本評価

• 発症時期、進行速度、認知領域、行動・精神症状、運転、転倒、服薬、金銭、自傷self-harm自傷（self-harm）self-harm（自傷）・他害harm to others他害（harm to others）harm to others（他害）、虐待・脆弱性を確認する。
• MoCAMoCA（Montreal Cognitive Assessment）などはスクリーニングであり、教育・言語・文化・視聴覚障害を考慮する。
• 血算、電解質、Ca、血糖、肝腎機能、TSHTSH（thyroid-stimulating hormone）、ビタミンB12・葉酸などを臨床に応じて選ぶ。
• MRIMRI（magnetic resonance imaging）を優先し、腫瘍、硬膜下血腫subdural hematoma, SDH硬膜下血腫（subdural hematoma, SDH）subdural hematoma, SDH（硬膜下血腫）、正常圧水頭症、血管病変、萎縮パターンなどを評価する。救急やMRI困難時はCTCT（computed tomography）が有用である。
• 急速進行例、若年発症、非典型例では感染・自己免疫・遺伝・髄液・機能画像・バイオマーカーBiomarkers バイオマーカー（Biomarkers）Biomarkers（バイオマーカー） を専門的に検討する。

治療

薬物療法

前頭側頭型認知症frontotemporal dementia 前頭側頭型認知症（frontotemporal dementia）frontotemporal dementia（前頭側頭型認知症） にはAChE阻害薬・メマンチンmemantine メマンチン（memantine）memantine（メマンチン） を提供しない。純粋な血管性認知症 vascular dementia 血管性認知症（vascular dementia） vascular dementia（血管性認知症） にも、アルツハイマー病Alzheimer diseaseアルツハイマー病（Alzheimer disease）Alzheimer disease（アルツハイマー病）、パーキンソン病認知症Parkinson disease dementiaパーキンソン病認知症（Parkinson disease dementia）Parkinson disease dementia（パーキンソン病認知症）、レビー小体型認知症dementia with Lewy bodies (DLB) レビー小体型認知症（dementia with Lewy bodies (DLB)）dementia with Lewy bodies (DLB)（レビー小体型認知症） の併存が疑われない限り、これらを提供しない。

行動・心理症状では、痛み、感染、便秘、環境、介護負担などを先に評価し、個別化した非薬物介入を優先する。抗精神病薬は死亡・脳血管イベントcerebrovascular event 脳血管イベント（cerebrovascular event）cerebrovascular event（脳血管イベント） 等のリスクがあるため³、重度の苦痛または危険があり他の方法が無効な場合に、最小量・最短期間で再評価する。レビー小体型認知症dementia with Lewy bodies (DLB) レビー小体型認知症（dementia with Lewy bodies (DLB)）dementia with Lewy bodies (DLB)（レビー小体型認知症） ではパーキンソニズム parkinsonism パーキンソニズム（parkinsonism） parkinsonism（パーキンソニズム） 悪化と重篤な過敏反応を起こし得るため、可能な限り避ける。シタロプラムCitalopram シタロプラム（Citalopram）Citalopram（シタロプラム） は抗うつ薬であり、抗精神病薬ではない。

💡 抗アミロイド抗体anti-amyloid antibody 抗アミロイド抗体（anti-amyloid antibody）anti-amyloid antibody（抗アミロイド抗体） の効果量の臨床的意義は議論が続いている。 レカネマブlecanemab レカネマブ（lecanemab）lecanemab（レカネマブ） の第3相試験ではCDR-SB（0〜18点）の18か月時点の悪化がプラセボ placebo プラセボ（placebo） placebo（プラセボ） 比で0.45点小さかった（95%CI -0.67〜-0.23）⁴。この差をどこまで「臨床的に意味がある」とみなすかは評価基準によって見解が分かれており、ARIA（脳浮腫・微小出血microhemorrhage微小出血（microhemorrhage）microhemorrhage（微小出血））という薬剤特有のリスク²¹と比較検討したうえでの適応判断が必要になる。

非薬物・支持療法

• 本人の能力と好みに合わせた認知刺激 cognitive stimulation認知刺激（cognitive stimulation） cognitive stimulation（認知刺激）、運動、社会参加social participation社会参加（social participation）social participation（社会参加）、作業活動
• 転倒、火気、徘徊、服薬、金銭、運転を含む環境安全化
• 高血圧、糖尿病、脂質、聴力、睡眠、喫煙など修正可能 Modifiable 修正可能（Modifiable） Modifiable（修正可能） なリスクの管理。2024年のLancet認知症委員会報告は、視覚障害visual disturbance 視覚障害（visual disturbance）visual disturbance（視覚障害） と高LDLLDL（low-density lipoprotein）コレステロールを新たな危険因子に加え、修正可能Modifiable 修正可能（Modifiable）Modifiable（修正可能） な危険因子を14項目に拡大した⁵
• 介護者caregiver 介護者（caregiver）caregiver（介護者） 教育、レスパイトrespite careレスパイト（respite care）respite care（レスパイト）、地域資源、意思決定支援
• 判断能力decision-making capacity 判断能力（decision-making capacity）decision-making capacity（判断能力） が保たれる早期から事前ケア計画 advance care planning 事前ケア計画（advance care planning） advance care planning（事前ケア計画） を話し合う

鑑別の軸：うつ病による認知症状 cognitive symptoms認知症状（cognitive symptoms） cognitive symptoms（認知症状）、せん妄、薬剤性、感覚障害を「認知症だから」と見逃さない。

まとめ

• 神経認知障害neurocognitive disorder 神経認知障害（neurocognitive disorder）neurocognitive disorder（神経認知障害） は、認知低下cognitive decline 認知低下（cognitive decline）cognitive decline（認知低下） が日常生活の自立を妨げれば重度NCD（認知症）、自立が保たれていれば軽度NCDとする。
• 診断ではまずせん妄を除外し、認知検査・ADLADL（activities of daily living）/IADLIADL（instrumental activities of daily living）評価、薬剤・抑うつ・感覚障害の確認、選択的血液検査とMRIで病型を絞り込む。
• 主な病型はアルツハイマー病 Alzheimer disease アルツハイマー病（Alzheimer disease） Alzheimer disease（アルツハイマー病） （エピソード記憶episodic memory エピソード記憶（episodic memory）episodic memory（エピソード記憶） 低下）、血管性認知障害vascular cognitive impairment 血管性認知障害（vascular cognitive impairment）vascular cognitive impairment（血管性認知障害） （脳卒中との時間関係）、レビー小体型認知症dementia with Lewy bodies (DLB) レビー小体型認知症（dementia with Lewy bodies (DLB)）dementia with Lewy bodies (DLB)（レビー小体型認知症） （認知変動fluctuating cognition認知変動（fluctuating cognition）fluctuating cognition（認知変動）・幻視visual hallucination(s)幻視（visual hallucination(s)）visual hallucination(s)（幻視）・REM睡眠行動異常）、パーキンソン病認知症Parkinson disease dementiaパーキンソン病認知症（Parkinson disease dementia）Parkinson disease dementia（パーキンソン病認知症）、前頭側頭型認知症frontotemporal dementia 前頭側頭型認知症（frontotemporal dementia）frontotemporal dementia（前頭側頭型認知症） （早期の人格・行動変化）である。
• コリンエステラーゼ阻害薬Cholinesterase inhibitorsコリンエステラーゼ阻害薬（Cholinesterase inhibitors）Cholinesterase inhibitors（コリンエステラーゼ阻害薬）・メマンチンmemantine メマンチン（memantine）memantine（メマンチン） は病型ごとに位置づけが異なり、前頭側頭型認知症frontotemporal dementia 前頭側頭型認知症（frontotemporal dementia）frontotemporal dementia（前頭側頭型認知症） や純粋な血管性認知症 vascular dementia 血管性認知症（vascular dementia） vascular dementia（血管性認知症） には通常提供しない。
• 行動・心理症状では痛み・感染・便秘・環境要因を先に評価し、抗精神病薬は死亡・脳血管イベントcerebrovascular event 脳血管イベント（cerebrovascular event）cerebrovascular event（脳血管イベント） 等のリスクがあるため最小量・最短期間で再評価する。レビー小体型認知症dementia with Lewy bodies (DLB) レビー小体型認知症（dementia with Lewy bodies (DLB)）dementia with Lewy bodies (DLB)（レビー小体型認知症） では可能な限り避ける。
• うつ病による認知症状 cognitive symptoms認知症状（cognitive symptoms） cognitive symptoms（認知症状）、せん妄、薬剤性、感覚障害を「認知症だから」と見逃さない。