重度・軽度神経認知障害（認知症）：病因・診断基準・臨床管理

🧠 全体像：神経認知障害 neurocognitive disorder 神経認知障害（neurocognitive disorder） neurocognitive disorder（神経認知障害） は、以前より低下した認知機能 cognitive function 認知機能（cognitive function） cognitive function（認知機能） を客観的 objective 客観的（objective） objective（客観的） に確認し、日常生活の自立が失われれば重度NCD（認知症）、自立が保たれれば軽度NCDとする。診断ではせん妄を先に除外し、治療可能な原因と病型を見極め、本人・介護者caregiver 介護者（caregiver）caregiver（介護者） を長期に支える。

「器質性」という呼び方から神経認知障害へ

脳や身体の病気が原因の精神障害を「器質性organic (disease) 器質性（organic (disease)）organic (disease)（器質性） （症状性を含む）」、そうでないものを「機能性」と分ける二分は古い考え方で、神経精神医学（神経学と精神医学の境界にあり、生物学的精神医学・認知神経科学・神経心理学・臨床神経科学とつながる）が扱う領域である。ICD-10では F00〜F09 が「症状性を含む器質性 organic (disease) 器質性（organic (disease)） organic (disease)（器質性） 精神障害」で、その F06（脳の損傷及び機能不全並びに身体疾患によるその他の精神障害）に、器質性organic (disease) 器質性（organic (disease)）organic (disease)（器質性） 幻覚症 hallucinosis幻覚症（hallucinosis） hallucinosis（幻覚症）、器質性organic (disease) 器質性（organic (disease)）organic (disease)（器質性） 緊張病性 catatonic 緊張病性（catatonic） catatonic（緊張病性） 障害、器質性organic (disease) 器質性（organic (disease)）organic (disease)（器質性） 妄想 delusion 妄想（delusion） delusion（妄想） 性［統合失調症 schizophrenia 統合失調症（schizophrenia） schizophrenia（統合失調症） 様］障害、器質性organic (disease) 器質性（organic (disease)）organic (disease)（器質性） 気分［感情］障害、器質性organic (disease) 器質性（organic (disease)）organic (disease)（器質性） 不安障害 anxiety disorder不安障害（anxiety disorder） anxiety disorder（不安障害）、器質性organic (disease) 器質性（organic (disease)）organic (disease)（器質性） 解離性障害 dissociative disorder解離性障害（dissociative disorder） dissociative disorder（解離性障害）、器質性organic (disease) 器質性（organic (disease)）organic (disease)（器質性） 情緒不安定 emotional lability 情緒不安定（emotional lability） emotional lability（情緒不安定） 性［無力性 asthenic / myasthenic 無力性（asthenic / myasthenic） asthenic / myasthenic（無力性） ］障害、軽症認知障害 cognitive impairment 認知障害（cognitive impairment） cognitive impairment（認知障害） が置かれている¹。

⚠️ 授業資料との差：授業資料は「器質性organic (disease) 器質性（organic (disease)）organic (disease)（器質性） 精神障害」「器質性organic (disease) 器質性（organic (disease)）organic (disease)（器質性） 精神症候群」という語を前提に講義を組み立てる。現行のDSM-5とICD-11では「器質性organic (disease)器質性（organic (disease)）organic (disease)（器質性）」を診断名として使わず、症候（せん妄、軽度・重度の神経認知障害 neurocognitive disorder神経認知障害（neurocognitive disorder） neurocognitive disorder（神経認知障害））を先に診断してから病因を付ける。ICD-10の「器質性organic (disease)器質性（organic (disease)）organic (disease)（器質性）」は従来の用語として読み替える。ICD-11の日本での適用時期と日本語 Japanese 日本語（Japanese） Japanese（日本語） 病名は精神医学の診断と分類にある。

ICD-11では、認知症が病因別に6D80（アルツハイマー病Alzheimer diseaseアルツハイマー病（Alzheimer disease）Alzheimer disease（アルツハイマー病））・6D81（脳血管疾患cerebrovascular disease脳血管疾患（cerebrovascular disease）cerebrovascular disease（脳血管疾患））・6D82（レビー小体病Lewy body diseaseレビー小体病（Lewy body disease）Lewy body disease（レビー小体病））・6D83（前頭側頭型）・6D85（他に分類される疾患）、原因不明の6D8Zとしてコードされ、軽度神経認知障害mild neurocognitive disorder 軽度神経認知障害（mild neurocognitive disorder）mild neurocognitive disorder（軽度神経認知障害） が6D71、健忘症が6D72である。認知症に伴う行動・心理症状 behavioral and psychological symptoms 行動・心理症状（behavioral and psychological symptoms） behavioral and psychological symptoms（行動・心理症状） は、独立した6D86（7つの症候群）として記述する⁴。第6章全体のコードと、行動・心理症状behavioral and psychological symptoms 行動・心理症状（behavioral and psychological symptoms）behavioral and psychological symptoms（行動・心理症状） の7症候群は精神医学の診断と分類の表にある。

日本語Japanese 日本語（Japanese）Japanese（日本語） の呼び名は体系で揺れる。日本精神神経学会のDSM-5病名・用語翻訳ガイドライン（初版）は、Major Neurocognitive Disorder を「認知症」、Mild Neurocognitive Disorder を「軽度認知障害mild cognitive impairment (MCI)軽度認知障害（mild cognitive impairment (MCI)）mild cognitive impairment (MCI)（軽度認知障害）」と訳し、それぞれDSM-5で定義された意味であることを病名に付記した⁵。このノートは、DSM-5の概念であることが分かるよう「重度神経認知障害major neurocognitive disorder 重度神経認知障害（major neurocognitive disorder）major neurocognitive disorder（重度神経認知障害） （認知症）」「軽度神経認知障害mild neurocognitive disorder軽度神経認知障害（mild neurocognitive disorder）mild neurocognitive disorder（軽度神経認知障害）」と書く。国内の電子添文や統計が使う「軽度認知障害mild cognitive impairment (MCI)軽度認知障害（mild cognitive impairment (MCI)）mild cognitive impairment (MCI)（軽度認知障害）」（MCI）は、軽度神経認知障害mild neurocognitive disorder 軽度神経認知障害（mild neurocognitive disorder）mild neurocognitive disorder（軽度神経認知障害） にほぼ対応する。DSM-5-TRの日本語 Japanese 日本語（Japanese） Japanese（日本語） 版の訳語は一次資料で確認できなかった。

DSM-IVの認知症から、DSM-5の重度神経認知障害 major neurocognitive disorder 重度神経認知障害（major neurocognitive disorder） major neurocognitive disorder（重度神経認知障害） では次の点が変わった²。

重度と軽度の違い

「物忘れがある」だけでなく、服薬、金銭、調理、移動、連絡などがどこまで自立しているかが境界を決める。認知低下cognitive decline 認知低下（cognitive decline）cognitive decline（認知低下） の確認は、本人・情報提供者informant情報提供者（informant）informant（情報提供者）・臨床医の懸念に加え、標準化された神経心理検査 neuropsychological testing 神経心理検査（neuropsychological testing） neuropsychological testing（神経心理検査） （難しければ他の定量的な臨床評価）で行うのが望ましい。重症度は、軽度認知障害mild cognitive impairment (MCI) 軽度認知障害（mild cognitive impairment (MCI)）mild cognitive impairment (MCI)（軽度認知障害） （DSM-5の軽度神経認知障害 mild neurocognitive disorder軽度神経認知障害（mild neurocognitive disorder） mild neurocognitive disorder（軽度神経認知障害））、軽度、中等度、高度の認知症と区分される（日本の薬の適応もこの区分で決まる）。DSM-5（2013）の基準は、精神病症状psychosis精神病症状（psychosis）psychosis（精神病症状）・気分障害mood disorder気分障害（mood disorder）mood disorder（気分障害）・焦燥agitation焦燥（agitation）agitation（焦燥）・アパシーapathy アパシー（apathy）apathy（アパシー） などの行動障害 behavioral disturbance 行動障害（behavioral disturbance） behavioral disturbance（行動障害） の有無を特定するよう求める。

認知症の症候の骨格は、慢性の経過、記憶・知的機能intellectual functioning知的機能（intellectual functioning）intellectual functioning（知的機能）・学習・言語・見当識orientation見当識（orientation）orientation（見当識）・知覚・注意・判断・問題解決problem solving問題解決（problem solving）problem solving（問題解決）・社会的機能social functioning 社会的機能（social functioning）social functioning（社会的機能） など複数の認知機能 cognitive function 認知機能（cognitive function） cognitive function（認知機能） の障害、そして意識障害がないこと（せん妄との違い）である。経過は進行性が多いが、外傷や低酸素後のように進行しない（静的な）ものもある。可逆的なものは少ない（下の「頻度・可逆性と日本の推計」）。

六つの神経認知領域

DSM-5は認知機能 cognitive function 認知機能（cognitive function） cognitive function（認知機能） を六つの領域に分け、それぞれに下位 lower 下位（lower） lower（下位） 領域がある。どの領域・下位lower 下位（lower）lower（下位） 領域が障害されているかの組み合わせは、病因と重症度を考える手掛かりになる。社会的認知social cognition 社会的認知（social cognition）social cognition（社会的認知） は新しく加わった領域で、社会的social 社会的（social）social（社会的） に不適切な行動が目立つ病型を拾うためである²。

DSM-5は症状の例と評価のしかたを示すが、特定の商用検査は推奨しない。

主な病型

その他に外傷、Huntington病Huntington diseaseHuntington病（Huntington disease）Huntington disease（Huntington病）、Wilson病Wilson diseaseWilson病（Wilson disease）Wilson disease（Wilson病）、アルコール関連、HIV・神経梅毒neurosyphilis神経梅毒（neurosyphilis）neurosyphilis（神経梅毒）・プリオン病prion diseaseプリオン病（prion disease）prion disease（プリオン病）、薬剤、代謝・栄養障害malnutrition 栄養障害（malnutrition）malnutrition（栄養障害） などがある。

病因の整理

原因は、脳そのものの病気、脳の外の病気、薬物・毒物の3群で整理すると漏れにくい。一次性（神経変性疾患neurodegenerative disease神経変性疾患（neurodegenerative disease）neurodegenerative disease（神経変性疾患））と二次性（他の病気による）に分けることもある。

局在で分けると、記憶・言語・行為・認知の障害が前景の皮質性cortical皮質性（cortical）cortical（皮質性）と、精神運動の緩慢、遂行機能障害executive dysfunction遂行機能障害（executive dysfunction）executive dysfunction（遂行機能障害）、意欲低下lack of motivation意欲低下（lack of motivation）lack of motivation（意欲低下）、運動症状が前景の皮質下性に大別できる。ただし二分は目安で、病型によって混ざる。

頻度・可逆性と日本の推計

病型の割合は集団と調査法 survey methodology 調査法（survey methodology） survey methodology（調査法） で変わる。授業資料はアルツハイマー病 Alzheimer disease アルツハイマー病（Alzheimer disease） Alzheimer disease（アルツハイマー病） 60〜70%、血管性10〜20%を挙げるが、2003年のメタ解析 Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis） Meta-analysis（メタ解析） ではアルツハイマー病 Alzheimer disease アルツハイマー病（Alzheimer disease） Alzheimer disease（アルツハイマー病） 56.3%、血管性20.3%であった⁶。

⚠️ 授業資料との差（可逆性）：授業資料は認知症の約15%が可逆的とするが、2003年のメタ解析 Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis） Meta-analysis（メタ解析） では、潜在的に可逆的な原因があったのは9%で、実際に認知症が改善したのは0.6%（部分改善0.29%、完全改善0.31%）にとどまった。治療可能な原因（甲状腺機能低下症、ビタミンB12欠乏、正常圧水頭症normal pressure hydrocephalus (NPH)正常圧水頭症（normal pressure hydrocephalus (NPH)）normal pressure hydrocephalus (NPH)（正常圧水頭症）、硬膜下血腫subdural hematoma, SDH硬膜下血腫（subdural hematoma, SDH）subdural hematoma, SDH（硬膜下血腫）、薬剤など）を探すことは必須だが、「治る認知症」の頻度は低い⁶。

⚠️ 授業資料との差（頻度）：授業資料は認知症を65歳以上の約10%、85歳以上の16〜25%とする。日本の2022年推計では、65歳以上の認知症有病率 prevalence 有病率（prevalence） prevalence（有病率） は12.3%（443.2万人）、軽度認知障害mild cognitive impairment (MCI) 軽度認知障害（mild cognitive impairment (MCI)）mild cognitive impairment (MCI)（軽度認知障害） は15.5%（558.5万人）で、合わせて約28%である。有病率prevalence 有病率（prevalence）prevalence（有病率） が一定なら、2040年には認知症584.2万人（14.9%）、軽度認知障害mild cognitive impairment (MCI) 軽度認知障害（mild cognitive impairment (MCI)）mild cognitive impairment (MCI)（軽度認知障害） 612.8万人と見込まれる⁷。

診断アプローチ

flowchart TD
    A["本人・家族から<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cognitive decline'>認知低下</span>と経過を聴取"] --> B{"急性・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fluctuating'>変動性</span>の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='impaired attention'>注意障害</span>か"}
    B -->|"はい"| C["せん妄として原因を緊急検索"]
    B -->|"いいえ"| D["認知検査＋ADL/IADL評価"]
    D --> E["薬剤、抑うつ、感覚障害、身体／<span class='jp-term jp-term-diagram' title='neurological examination'>神経診察</span>"]
    E --> F["選択的血液検査と脳画像"]
    F --> G["病型・重症度を診断し支援計画"]

基本評価

• 発症時期、進行速度、認知領域cognitive domains認知領域（cognitive domains）cognitive domains（認知領域）、行動・精神症状、運転、転倒、服薬、金銭、自傷self-harm自傷（self-harm）self-harm（自傷）・他害harm to others他害（harm to others）harm to others（他害）、虐待・脆弱性を確認する。
• MMSE、MoCA、日本で広く使われる改訂長谷川式簡易知能評価スケール Hasegawa Dementia Scale-Revised 改訂長谷川式簡易知能評価スケール（Hasegawa Dementia Scale-Revised） Hasegawa Dementia Scale-Revised（改訂長谷川式簡易知能評価スケール） などはスクリーニングであり、教育・言語・文化・視聴覚障害を考慮する。
• 血算、電解質、Ca、血糖、肝腎機能、TSH、ビタミンB12・葉酸などを臨床に応じて選ぶ。
• MRIを優先し、腫瘍、硬膜下血腫subdural hematoma, SDH硬膜下血腫（subdural hematoma, SDH）subdural hematoma, SDH（硬膜下血腫）、正常圧水頭症、血管病変、萎縮パターンなどを評価する。救急やMRI困難時はCTが有用である。
• 脳波electroencephalography, EEG 脳波（electroencephalography, EEG）electroencephalography, EEG（脳波） は、せん妄・てんかん・急速進行例の鑑別に用いる。
• 急速進行例、若年発症、非典型例では感染・自己免疫・遺伝・髄液・機能画像functional imaging機能画像（functional imaging）functional imaging（機能画像）・バイオマーカーbiomarker バイオマーカー（biomarker）biomarker（バイオマーカー） を専門的に検討する。

症候の時間経過と広がりから病因を考える

経過は急性か慢性か、障害は脳全体に及ぶ（びまん性）のか、巣症状focal signs 巣症状（focal signs）focal signs（巣症状） （局所）か、複数の病巣 lesion (focal) 病巣（lesion (focal)） lesion (focal)（病巣） （多巣性）かを分けて考える。巣症状focal signs 巣症状（focal signs）focal signs（巣症状） では、病巣lesion (focal) 病巣（lesion (focal)）lesion (focal)（病巣） の葉によって精神症状が違う。

治療

薬物療法

日本の電子添文では、効能が薬ごとに次のように決まっている。ドネペジルdonepezil ドネペジル（donepezil）donepezil（ドネペジル） だけがレビー小体型認知症 dementia with Lewy bodies (DLB) レビー小体型認知症（dementia with Lewy bodies (DLB)） dementia with Lewy bodies (DLB)（レビー小体型認知症） の効能も持つ。

上の表のレビー小体型への提案は海外の指針にもとづくため、日本では承認範囲と合わせて判断する。国内で認知症症状の進行抑制の保険適用があるのは、アルツハイマー型ではコリンエステラーゼ阻害薬 Cholinesterase inhibitors コリンエステラーゼ阻害薬（Cholinesterase inhibitors） Cholinesterase inhibitors（コリンエステラーゼ阻害薬） 3剤とメマンチン memantineメマンチン（memantine） memantine（メマンチン）、レビー小体型ではドネペジル donepezil ドネペジル（donepezil） donepezil（ドネペジル） である。授業資料がドネペジル donepezil ドネペジル（donepezil） donepezil（ドネペジル） 等と並べるノートロピックや神経保護 neuroprotection 神経保護（neuroprotection） neuroprotection（神経保護） 薬は、この適用に含まれない¹⁴（ピラセタムpiracetam ピラセタム（piracetam）piracetam（ピラセタム） など脳代謝賦活薬 nootropic drugs 脳代謝賦活薬（nootropic drugs） nootropic drugs（脳代謝賦活薬） の有効性の根拠は弱く、神経変性疾患治療薬drugs for neurodegenerative diseases神経変性疾患治療薬（drugs for neurodegenerative diseases）drugs for neurodegenerative diseases（神経変性疾患治療薬）にある）。国内の標準的な指針は日本神経学会監修の『認知症疾患診療ガイドライン』で、2017年版の改訂版が2026年5月に刊行された¹⁵。

前頭側頭型認知症frontotemporal dementia 前頭側頭型認知症（frontotemporal dementia）frontotemporal dementia（前頭側頭型認知症） にはAChE阻害薬・メマンチンmemantine メマンチン（memantine）memantine（メマンチン） を提供しない。純粋な血管性認知症 vascular dementia 血管性認知症（vascular dementia） vascular dementia（血管性認知症） にも、アルツハイマー病Alzheimer diseaseアルツハイマー病（Alzheimer disease）Alzheimer disease（アルツハイマー病）、パーキンソン病認知症Parkinson disease dementiaパーキンソン病認知症（Parkinson disease dementia）Parkinson disease dementia（パーキンソン病認知症）、レビー小体型認知症dementia with Lewy bodies (DLB) レビー小体型認知症（dementia with Lewy bodies (DLB)）dementia with Lewy bodies (DLB)（レビー小体型認知症） の併存が疑われない限り、これらを提供しない。

抗アミロイド抗体（国内での位置づけ）

レカネマブlecanemab レカネマブ（lecanemab）lecanemab（レカネマブ） （レケンビ）は2023年12月、ドナネマブdonanemab ドナネマブ（donanemab）donanemab（ドナネマブ） （ケサンラ）は2024年11月に販売が始まり、どちらも最適使用推進ガイドライン Optimal Use Promotion Guideline 最適使用推進ガイドライン（Optimal Use Promotion Guideline） Optimal Use Promotion Guideline（最適使用推進ガイドライン） の対象品目である¹⁶¹⁷。国内の効能は「アルツハイマー病Alzheimer disease アルツハイマー病（Alzheimer disease）Alzheimer disease（アルツハイマー病） による軽度認知障害 mild cognitive impairment (MCI) 軽度認知障害（mild cognitive impairment (MCI)） mild cognitive impairment (MCI)（軽度認知障害） と軽度の認知症の進行抑制」で、アミロイドPETamyloid PET アミロイドPET（amyloid PET）amyloid PET（アミロイドPET） や脳脊髄液検査 cerebrospinal fluid analysis 脳脊髄液検査（cerebrospinal fluid analysis） cerebrospinal fluid analysis（脳脊髄液検査） でアミロイドβ amyloid beta アミロイドβ（amyloid beta） amyloid beta（アミロイドβ） 病理を確認した人にのみ使い、無症候でアミロイド amyloid アミロイド（amyloid） amyloid（アミロイド） 所見のみの人と中等度以降の認知症には開始しない。疾患の進行を止める薬ではない。皮下注製剤（レケンビ皮下注250mgペン）の電子添文も2026年9月に作成されている¹⁸。

認知症診療の中での位置づけは、病型診断とバイオマーカー biomarker バイオマーカー（biomarker） biomarker（バイオマーカー） による病因の確認が済んだ、早期の限られた適格例への疾患修飾療法 disease-modifying therapy 疾患修飾療法（disease-modifying therapy） disease-modifying therapy（疾患修飾療法） である。行動・心理症状behavioral and psychological symptoms 行動・心理症状（behavioral and psychological symptoms）behavioral and psychological symptoms（行動・心理症状） が前景になりやすい中等度以降は開始の対象外で、行動・心理症状behavioral and psychological symptoms 行動・心理症状（behavioral and psychological symptoms）behavioral and psychological symptoms（行動・心理症状） の薬物療法は次の節の枠組みで考える。ARIA（脳浮腫・微小出血microhemorrhage微小出血（microhemorrhage）microhemorrhage（微小出血））のため、投与前に血管原性脳浮腫 vasogenic cerebral edema 血管原性脳浮腫（vasogenic cerebral edema） vasogenic cerebral edema（血管原性脳浮腫） や多数の脳微小出血 cerebral microbleed 脳微小出血（cerebral microbleed） cerebral microbleed（脳微小出血） などがあれば禁忌で、開始前と治療中にMRIで監視する。施設と医師 medical doctor 医師（medical doctor） medical doctor（医師） の要件、禁忌、用法、MRIの時期、ARIAが出たときの対応、APOE遺伝子検査 genetic testing遺伝子検査（genetic testing） genetic testing（遺伝子検査）、効果の再評価の表は神経学のアルツハイマー病Alzheimer diseaseアルツハイマー病（Alzheimer disease）Alzheimer disease（アルツハイマー病）が正本である。

💡 抗アミロイド抗体anti-amyloid antibody 抗アミロイド抗体（anti-amyloid antibody）anti-amyloid antibody（抗アミロイド抗体） の効果量の臨床的意義は議論が続いている。 レカネマブlecanemab レカネマブ（lecanemab）lecanemab（レカネマブ） のClarity AD試験（第3相）では認知機能 cognitive function認知機能（cognitive function） cognitive function（認知機能）・生活機能の指標CDR-SBの悪化がプラセボ placebo プラセボ（placebo） placebo（プラセボ） より有意に小さかったが¹⁹、この差をどこまで「臨床的に意味がある」とみなすかは評価基準によって見解が分かれる。ARIAという薬剤特有のリスク⁹⁸と比較検討したうえでの適応判断が必要になる（試験の数値は神経学のノートにある）。

行動・心理症状

認知症の認知機能 cognitive function 認知機能（cognitive function） cognitive function（認知機能） 以外の症状は、行動症状behavioral symptoms 行動症状（behavioral symptoms）behavioral symptoms（行動症状） と心理症状を合わせてBPSDと呼ばれる。内容は、妄想delusion妄想（delusion）delusion（妄想）、幻覚hallucination幻覚（hallucination）hallucination（幻覚）、うつ、不安、焦燥agitation焦燥（agitation）agitation（焦燥）・攻撃性、高揚・躁、脱抑制disinhibition脱抑制（disinhibition）disinhibition（脱抑制）、易刺激性irritability易刺激性（irritability）irritability（易刺激性）、アパシーapathyアパシー（apathy）apathy（アパシー）、異常な運動行動で、精神症状の評価尺度NPI（家族・介護者caregiver 介護者（caregiver）caregiver（介護者） が答える簡易版にNPI-Q）の領域に対応する。認知症の人の約60〜90%が何らかのBPSDを経験し、本人の尊厳の低下、介護負担、施設入所institutionalization 施設入所（institutionalization）institutionalization（施設入所） の早期化につながる¹⁴。

行動・心理症状behavioral and psychological symptoms 行動・心理症状（behavioral and psychological symptoms）behavioral and psychological symptoms（行動・心理症状） では、痛み、感染、便秘、環境、介護負担などを先に評価し、個別化した非薬物介入を優先する。抗精神病薬は死亡・脳血管イベントcerebrovascular event 脳血管イベント（cerebrovascular event）cerebrovascular event（脳血管イベント） 等のリスクがあるため²⁰、重度の苦痛または危険があり他の方法が無効な場合に、最小量・最短期間で再評価する。レビー小体型認知症dementia with Lewy bodies (DLB) レビー小体型認知症（dementia with Lewy bodies (DLB)）dementia with Lewy bodies (DLB)（レビー小体型認知症） ではパーキンソニズム parkinsonism パーキンソニズム（parkinsonism） parkinsonism（パーキンソニズム） 悪化と重篤な過敏反応を起こし得るため、可能な限り避ける。抗うつ薬では、アルツハイマー病Alzheimer disease アルツハイマー病（Alzheimer disease）Alzheimer disease（アルツハイマー病） の焦燥 agitation 焦燥（agitation） agitation（焦燥） にシタロプラム Citalopram シタロプラム（Citalopram） Citalopram（シタロプラム） （最大30mg/日）を上乗せ add-on (incremental benefit) 上乗せ（add-on (incremental benefit)） add-on (incremental benefit)（上乗せ） した186例のRCTで焦燥 agitation 焦燥（agitation） agitation（焦燥） が有意に減ったが、認知機能cognitive function 認知機能（cognitive function）cognitive function（認知機能） の低下（MMSEで1.05点）とQT間隔 QT interval QT間隔（QT interval） QT interval（QT間隔） の延長（18.1ms）を伴ったため、日常的routine 日常的（routine）routine（日常的） な第一選択にはならない²¹。

⚠️ 日本との差：シタロプラム Citalopram シタロプラム（Citalopram） Citalopram（シタロプラム） （ラセミ体racemateラセミ体（racemate）racemate（ラセミ体））の製剤は国内で承認されておらず、PMDAの添付文書検索で「シタロプラムCitalopramシタロプラム（Citalopram）Citalopram（シタロプラム）」を引いて出るのはエスシタロプラム escitalopram エスシタロプラム（escitalopram） escitalopram（エスシタロプラム） 製剤（レクサプロなど）である。エスシタロプラムescitalopram エスシタロプラム（escitalopram）escitalopram（エスシタロプラム） の電子添文は、高齢者ではQT延長が起こりやすいため10mgを上限とすることが望ましいとし、QT延長のある患者を禁忌とする²²。

日本では2024年9月、ブレクスピプラゾールbrexpiprazoleブレクスピプラゾール（brexpiprazole）brexpiprazole（ブレクスピプラゾール）に「アルツハイマー型認知症Alzheimer-type dementia アルツハイマー型認知症（Alzheimer-type dementia）Alzheimer-type dementia（アルツハイマー型認知症） に伴う焦燥 agitation 焦燥（agitation） agitation（焦燥） 感、易刺激性irritability易刺激性（irritability）irritability（易刺激性）、興奮に起因する、過活動hyperactivity 過活動（hyperactivity）hyperactivity（過活動） 又は攻撃的言動」の効能が加わった。添付文書は、アルツハイマー型認知症Alzheimer-type dementia アルツハイマー型認知症（Alzheimer-type dementia）Alzheimer-type dementia（アルツハイマー型認知症） と診断された患者に限ること、非薬物的介入non-pharmacological intervention 非薬物的介入（non-pharmacological intervention）non-pharmacological intervention（非薬物的介入） で十分な効果が得られない場合に上乗せ add-on (incremental benefit) 上乗せ（add-on (incremental benefit)） add-on (incremental benefit)（上乗せ） して使うこと、投与量と期間を必要最小限にすることを求める。0.5mgから開始して1週間以上あけて1mgへ、効果不十分で忍容性 tolerability 忍容性（tolerability） tolerability（忍容性） に問題がなければ2mgまで増量でき、投与開始10週間後までを目途に効果がなければ中止して治療法を再考し、24週を超える継続投与の安全性は確立していない。また、高齢認知症患者への抗精神病薬で死亡リスクが増加するという海外報告に加え、国内のプラセボ対照試験で（関連は不明ながら）死亡例が本剤群のみにあったことを明記している²³。

国内の指針（かかりつけ医・認知症サポート医のためのBPSD向精神薬 psychotropic drug 向精神薬（psychotropic drug） psychotropic drug（向精神薬） 使用ガイドライン第3版、2025年6月）は、症状別の選び方を次のように示す¹⁴。

抗精神病薬は、保険適用のある薬を優先し、次に副作用の少ないリスペリドン risperidoneリスペリドン（risperidone） risperidone（リスペリドン）、ペロスピロン、クエチアピンquetiapine クエチアピン（quetiapine）quetiapine（クエチアピン） を使う。クエチアピンquetiapineクエチアピン（quetiapine）quetiapine（クエチアピン）・ハロペリドールhaloperidolハロペリドール（haloperidol）haloperidol（ハロペリドール）・ペロスピロン・リスペリドンrisperidone リスペリドン（risperidone）risperidone（リスペリドン） を器質的疾患に伴うせん妄・精神運動興奮psychomotor agitation 精神運動興奮（psychomotor agitation）psychomotor agitation（精神運動興奮） 状態・易怒性irritability 易怒性（irritability）irritability（易怒性） に処方した場合は、原則として審査上認める取扱いがある。これは社会保険診療報酬 reward 報酬（reward） reward（報酬） 支払基金の審査情報提供事例（平成23年9月26日新規）で、厚生労働省保険局医療課長・歯科医療管理官の通知「医薬品の適応外使用 off-label 適応外使用（off-label） off-label（適応外使用） に係る保険診療上の取扱いについて」（平成23年9月28日、保医発0928第1号）が、その検討結果を妥当適切なものとして周知した。保険上の取扱いであり、これらの薬の効能を追加するものではない（4剤の対象と日付の詳細はせん妄）²⁴²⁵。初期量は統合失調症 schizophrenia 統合失調症（schizophrenia） schizophrenia（統合失調症） より大幅に少なくし、併用を避け、約2週で効果を評価し、軽快したら開始から4か月以内に減量・中止を試みる。ハロペリドールhaloperidol ハロペリドール（haloperidol）haloperidol（ハロペリドール） はパーキンソン病とレビー小体型認知症 dementia with Lewy bodies (DLB) レビー小体型認知症（dementia with Lewy bodies (DLB)） dementia with Lewy bodies (DLB)（レビー小体型認知症） に使用禁忌で、クエチアピンquetiapine クエチアピン（quetiapine）quetiapine（クエチアピン） は糖尿病で禁忌である¹⁴。

非薬物・支持療法

• 本人の能力と好みに合わせた認知刺激 cognitive stimulation認知刺激（cognitive stimulation） cognitive stimulation（認知刺激）、運動、社会参加social participation社会参加（social participation）social participation（社会参加）、作業活動
• 転倒、火気、徘徊、服薬、金銭、運転を含む環境安全化
• 高血圧、糖尿病、脂質、聴力、視力、睡眠、喫煙など修正可能 Modifiable 修正可能（Modifiable） Modifiable（修正可能） なリスクの管理（下の14因子）
• 介護者caregiver 介護者（caregiver）caregiver（介護者） 教育、レスパイトrespite careレスパイト（respite care）respite care（レスパイト）、地域資源、意思決定支援。認知症の症状と介護負担は養護者による高齢者虐待 elder abuse 高齢者虐待（elder abuse） elder abuse（高齢者虐待） の主な背景で、見逃さないための視点は高齢者虐待elder abuse 高齢者虐待（elder abuse）elder abuse（高齢者虐待） とネグレクト neglectネグレクト（neglect） neglect（ネグレクト）にある
• 判断能力decision-making capacity 判断能力（decision-making capacity）decision-making capacity（判断能力） が保たれる早期から事前ケア計画 advance care planning 事前ケア計画（advance care planning） advance care planning（事前ケア計画） を話し合う

鑑別の軸：うつ病による認知症状 cognitive symptoms認知症状（cognitive symptoms） cognitive symptoms（認知症状）、せん妄、薬剤性、感覚障害を「認知症だから」と見逃さない。

修正可能な危険因子（14因子）

2024年のLancet認知症委員会は、2020年の12因子（約40%）に、未矯正の視力障害と高LDLコレステロール LDL cholesterol LDLコレステロール（LDL cholesterol） LDL cholesterol（LDLコレステロール） を加えた14因子を、生涯の時期ごとに整理した。因子どうしの重なりを補正した人口寄与割合 population attributable fraction (PAF) 人口寄与割合（population attributable fraction (PAF)） population attributable fraction (PAF)（人口寄与割合） の合計は45.3%（約45%）で、14因子をすべて取り除けた場合に、認知症の約45%が理論上防げる（または発症を遅らせられる）という上限の見積もりである。報告は「半数近く」と表現するが、数値は45%である²⁶。

個別の割合は重なりを補正した値で、整数に丸めている。一部の関連は部分的にしか因果でない可能性があり、全員が避けられるわけでもない（集団での効果の見積もりである）。難聴が最大級の因子で、補聴器による介入試験の結果とハザード比 hazard ratio ハザード比（hazard ratio） hazard ratio（ハザード比） の詳細は急性・慢性感音難聴が正本である。

日本の制度と支援

⚠️ 授業資料との差：授業資料はハンガリーの資料で、制度の話はない。日本では運転免許、介護保険、成年後見などの制度が診療と直結するため、診断後の支援として早期から本人・家族に説明する。

まとめ

• 「器質性organic (disease) 器質性（organic (disease)）organic (disease)（器質性） 精神障害」は従来の用語で、現行のDSM-5・ICD-11は症候（せん妄、軽度・重度の神経認知障害 neurocognitive disorder神経認知障害（neurocognitive disorder） neurocognitive disorder（神経認知障害））を先に診断し、病因は別に付ける。DSM-5は6つの神経認知領域 cognitive domains 認知領域（cognitive domains） cognitive domains（認知領域） のうち1領域の低下で足り、記憶障害は必須でない。
• 神経認知障害neurocognitive disorder 神経認知障害（neurocognitive disorder）neurocognitive disorder（神経認知障害） は、認知低下cognitive decline 認知低下（cognitive decline）cognitive decline（認知低下） が日常生活の自立を妨げれば重度NCD（認知症）、自立が保たれていれば軽度NCDとする。
• 診断ではまずせん妄を除外し、認知検査・ADL/IADL評価、薬剤・抑うつ・感覚障害の確認、選択的血液検査とMRIで病型を絞り込む。
• 主な病型はアルツハイマー病 Alzheimer disease アルツハイマー病（Alzheimer disease） Alzheimer disease（アルツハイマー病） （エピソード記憶episodic memory エピソード記憶（episodic memory）episodic memory（エピソード記憶） 低下）、血管性認知障害vascular cognitive impairment 血管性認知障害（vascular cognitive impairment）vascular cognitive impairment（血管性認知障害） （脳卒中との時間関係）、レビー小体型認知症dementia with Lewy bodies (DLB) レビー小体型認知症（dementia with Lewy bodies (DLB)）dementia with Lewy bodies (DLB)（レビー小体型認知症） （認知変動fluctuating cognition認知変動（fluctuating cognition）fluctuating cognition（認知変動）・幻視visual hallucination(s)幻視（visual hallucination(s)）visual hallucination(s)（幻視）・REM睡眠行動異常）、パーキンソン病認知症Parkinson disease dementiaパーキンソン病認知症（Parkinson disease dementia）Parkinson disease dementia（パーキンソン病認知症）、前頭側頭型認知症frontotemporal dementia 前頭側頭型認知症（frontotemporal dementia）frontotemporal dementia（前頭側頭型認知症） （早期の人格・行動変化）である。
• コリンエステラーゼ阻害薬Cholinesterase inhibitorsコリンエステラーゼ阻害薬（Cholinesterase inhibitors）Cholinesterase inhibitors（コリンエステラーゼ阻害薬）・メマンチンmemantine メマンチン（memantine）memantine（メマンチン） は病型ごとに位置づけが異なり、前頭側頭型認知症frontotemporal dementia 前頭側頭型認知症（frontotemporal dementia）frontotemporal dementia（前頭側頭型認知症） や純粋な血管性認知症 vascular dementia 血管性認知症（vascular dementia） vascular dementia（血管性認知症） には通常提供しない。
• 行動・心理症状behavioral and psychological symptoms 行動・心理症状（behavioral and psychological symptoms）behavioral and psychological symptoms（行動・心理症状） では痛み・感染・便秘・環境要因を先に評価し、抗精神病薬は死亡・脳血管イベントcerebrovascular event 脳血管イベント（cerebrovascular event）cerebrovascular event（脳血管イベント） 等のリスクがあるため最小量・最短期間で再評価する。レビー小体型認知症dementia with Lewy bodies (DLB) レビー小体型認知症（dementia with Lewy bodies (DLB)）dementia with Lewy bodies (DLB)（レビー小体型認知症） では可能な限り避ける。
• 日本で認知症症状の進行抑制に保険適用があるのはアルツハイマー型でコリンエステラーゼ阻害薬 Cholinesterase inhibitors コリンエステラーゼ阻害薬（Cholinesterase inhibitors） Cholinesterase inhibitors（コリンエステラーゼ阻害薬） 3剤とメマンチン memantineメマンチン（memantine） memantine（メマンチン）、レビー小体型でドネペジル donepezil ドネペジル（donepezil） donepezil（ドネペジル） で、軽度認知障害mild cognitive impairment (MCI)軽度認知障害（mild cognitive impairment (MCI)）mild cognitive impairment (MCI)（軽度認知障害）・軽度認知症の限られた適格例には抗アミロイド抗体 anti-amyloid antibody 抗アミロイド抗体（anti-amyloid antibody） anti-amyloid antibody（抗アミロイド抗体） （レカネマブlecanemabレカネマブ（lecanemab）lecanemab（レカネマブ）・ドナネマブdonanemabドナネマブ（donanemab）donanemab（ドナネマブ））が最適使用推進ガイドライン Optimal Use Promotion Guideline 最適使用推進ガイドライン（Optimal Use Promotion Guideline） Optimal Use Promotion Guideline（最適使用推進ガイドライン） のもとで使われ、ARIAをMRIで監視する（国内の使い方の詳細は神経学のアルツハイマー病 Alzheimer disease アルツハイマー病（Alzheimer disease） Alzheimer disease（アルツハイマー病） ノート）。
• 行動・心理症状behavioral and psychological symptoms 行動・心理症状（behavioral and psychological symptoms）behavioral and psychological symptoms（行動・心理症状） には、国内の指針（第3版）に沿って症状別に薬を選び、抗精神病薬は保険適用のある薬を優先して併用を避け、4か月以内の減量・中止を試みる。
• 修正可能Modifiable 修正可能（Modifiable）Modifiable（修正可能） な14因子の人口寄与割合 population attributable fraction (PAF) 人口寄与割合（population attributable fraction (PAF)） population attributable fraction (PAF)（人口寄与割合） の合計は約45%（45.3%）で、「約半数」ではない。日本では認知症基本法、介護保険、運転免許、成年後見が診断後の支援に直結する。
• うつ病による認知症状 cognitive symptoms認知症状（cognitive symptoms） cognitive symptoms（認知症状）、せん妄、薬剤性、感覚障害を「認知症だから」と見逃さない。