せん妄：病因・診断基準・臨床管理

🧠 全体像：せん妄は、数時間〜数日で発症し日内変動 diurnal variation 日内変動（diurnal variation） diurnal variation（日内変動） する注意・意識の障害で、原因が見つかるまで身体救急として扱う。低活動型hypoactive subtype 低活動型（hypoactive subtype）hypoactive subtype（低活動型） は静かで見逃されやすい。治療の中心は原因除去と多面的な非薬物介入であり、鎮静薬のルーチン投与ではない。

定義と診断基準

症候

せん妄の症候は、急性の発症と短い経過、意識（環境への気づき）の障害、全般的な認知機能 cognitive function 認知機能（cognitive function） cognitive function（認知機能） の障害（記憶、注意、見当識orientation見当識（orientation）orientation（見当識）、思考）、複数の感覚 number sense 数の感覚（number sense） number sense（数の感覚） にまたがる錯覚 illusion 錯覚（illusion） illusion（錯覚） や幻覚 hallucination幻覚（hallucination） hallucination（幻覚）、焦燥agitation 焦燥（agitation）agitation（焦燥） などの行動の変化、そして症状の変動である。

DSM-5の診断基準

DSM-5系の要点は次の5点である¹。

1. 注意（向ける・集中する・保つ・切り替える力）の障害と、環境への意識（見当識orientation見当識（orientation）orientation（見当識））の低下
2. 急性発症（通常は数時間〜数日）、基準状態からの変化、1日の中で重症度が変動
3. 記憶、見当識orientation見当識（orientation）orientation（見当識）、言語、視空間visuospatial視空間（visuospatial）visuospatial（視空間）、知覚など追加の認知障害 cognitive impairment認知障害（cognitive impairment） cognitive impairment（認知障害）
4. 既存の神経認知障害neurocognitive disorder神経認知障害（neurocognitive disorder）neurocognitive disorder（神経認知障害）だけでは説明できず、昏睡のような著しい覚醒低下中だけではない
5. 病歴・身体診察physical examination身体診察（physical examination）physical examination（身体診察）・検査で、他の医学的疾患、物質中毒または離脱、毒物への曝露、または複数の病因による直接の生理学的結果だと示す証拠がある

DSM-5はさらに三つの特定用語 specifier 特定用語（specifier） specifier（特定用語） を付ける。

スクリーニング

一般病棟・長期療養では4ATやCAM、ICU・術後回復室 post-anesthesia care unit, PACU 回復室（post-anesthesia care unit, PACU） post-anesthesia care unit, PACU（回復室） ではCAM-ICUやICDSCが使われる。CAM-ICUは、発語speech (verbalization) 発語（speech (verbalization)）speech (verbalization)（発語） できない人工呼吸中の患者にも使えるよう、CAMを非言語的な課題で置き換えたものである。² 最終診断は臨床家が行う。日本では、4項目で評価するCAM日本語 Japanese 日本語（Japanese） Japanese（日本語） 版が広く使われ、4AT、CAM-ICU、ICDSCの日本語 Japanese 日本語（Japanese） Japanese（日本語） 版もある。

CAMの構造

CAMは次の4特徴を評価する（番号は原著の順）。

1. 急性発症かつ変動する経過
2. 注意障害impaired attention注意障害（impaired attention）impaired attention（注意障害）
3. 思考のまとまりのなさ
4. 意識レベルlevel of consciousness 意識レベル（level of consciousness）level of consciousness（意識レベル） の変化

1と2があり、さらに3または4があればCAM陽性と判断する。³

3と4はどちらか一方があれば足りるため、資料によって番号の振り方が違っても陽性・陰性の結論 conclusion 結論（conclusion） conclusion（結論） は変わらない。

💡 CAMは特異度が高く、感度は実臨床で下がる。 原著の2施設での検証では、精神科医の診断を基準として感度100%・94%、特異度95%・90%であった³。その後22研究（2442例）を統合した解析では、CAMの感度は82%、特異度は99%、ICU用のCAM-ICUは感度81%、特異度98%で、陰性でもせん妄を除外し切れない⁴。

4AT

4ATは短時間で行える4項目の検査で、特別な道具 tool 道具（tool） tool（道具） を要さず、認知症のある人にも使える。合計4点以上でせん妄の可能性、1〜3点で認知障害 cognitive impairment 認知障害（cognitive impairment） cognitive impairment（認知障害） の可能性、0点でせん妄・認知障害cognitive impairment 認知障害（cognitive impairment）cognitive impairment（認知障害） の可能性は低いと判断する。13研究（3729例）の統合解析 pooled analysis 統合解析（pooled analysis） pooled analysis（統合解析） では、感度81.5%、特異度87.5%であった⁵。ただし、この解析は認知症のある集団では別のカットオフ cut-off カットオフ（cut-off） cut-off（カットオフ） や採点法の検討が要ると述べている。

⚠️ 注意の項目は、拒否は1点、評価不能は2点である。拒否と評価不能を同じ2点にしないこと。評価不能な項目も得点に数える（見当識orientation 見当識（orientation）orientation（見当識） と注意がともに評価不能なら4点で、せん妄の可能性となる）⁶。

日本の術後せん妄 postoperative delirium 術後せん妄（postoperative delirium） postoperative delirium（術後せん妄） の指針は、CAMには評価者の訓練が要り、訓練を受けていない評価者では感度が下がることから、4項目で評価する3分間の簡易版（日本語Japanese 日本語（Japanese）Japanese（日本語） 版の元）が広く使われていると述べる⁷。

原因

覚え方は DELIRIUM：Drugs、Electrolytes、Lack of drugs（離脱）、Infection、Reduced sensory input、Intracranial、Urinary/fecal retention、Myocardial/pulmonaryである。

準備因子と促進因子

せん妄は、もともとの脆弱性（準備因子）に、発症の引き金になる侵襲（促進因子）が重なって起こる。両者は影響し合い、認知症や多疾患併存 multimorbidity 多疾患併存（multimorbidity） multimorbidity（多疾患併存） のように脆弱性が高い人は軽い侵襲でも発症し、若く健康な人は麻酔、大手術、複数の向精神薬 psychotropic drug向精神薬（psychotropic drug） psychotropic drug（向精神薬）、集中治療intensive care集中治療（intensive care）intensive care（集中治療）、睡眠剥奪sleep deprivation 睡眠剥奪（sleep deprivation）sleep deprivation（睡眠剥奪） など複数の侵襲が重なって初めて発症する。一つの因子だけを直しても治まりにくいため、多面的な介入が要る⁸。

準備因子のうち、認知障害cognitive impairment認知障害（cognitive impairment）cognitive impairment（認知障害）・睡眠剥奪sleep deprivation睡眠剥奪（sleep deprivation）sleep deprivation（睡眠剥奪）・不動・視覚障害visual disturbance視覚障害（visual disturbance）visual disturbance（視覚障害）・聴覚障害・脱水は、標準化した介入で修正できる⁹。

せん妄と認知症

区別が難しい場合はせん妄を先に治療する。認知症患者にもせん妄は重なり得る。

治療・予防

flowchart TD
    A["急性の注意・意識変化を認識"] --> B["ABCDE、血糖、酸素化、バイタル"]
    B --> C["原因検索と原因薬中止／調整"]
    C --> D["疼痛・水分・感染・尿閉・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fecal impaction'>便塞栓</span>を治療"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='reorientation'>再定向</span>、家族、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='spectacles'>眼鏡</span>・補聴器、昼夜リズム"]
    E --> F{"強い苦痛または危険が続くか"}
    F -->|"いいえ"| G["非薬物管理と継続再評価"]
    F -->|"はい"| H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='de-escalation'>デエスカレーション</span>後に短期薬物を慎重検討"]

• 日中の離床・光、夜間の静穏と連続睡眠、時計・カレンダー、同じスタッフ・部屋、十分な水分・栄養を整える。このような非薬物的多因子介入 multifactorial intervention 多因子介入（multifactorial intervention） multifactorial intervention（多因子介入） は、70歳以上の一般内科入院患者で、介入病棟と通常ケア病棟を前向きにマッチングして比べた試験（無作為化randomized 無作為化（randomized）randomized（無作為化） ではない）で、せん妄の一次予防 primary prevention 一次予防（primary prevention） primary prevention（一次予防） 効果が示されている（介入群9.9%対通常ケア群15.0%、マッチドオッズ比 odds ratio, OR オッズ比（odds ratio, OR） odds ratio, OR（オッズ比） 0.60）。せん妄の重症度と再発率には有意な差がなかった。⁹
• 身体拘束physical restraint身体拘束（physical restraint）physical restraint（身体拘束）、不要なカテーテル、抗コリン薬anticholinergics抗コリン薬（anticholinergics）anticholinergics（抗コリン薬）、ベンゾジアゼピンなどを減らす。
• 危険または強い苦痛があり非薬物対応が無効なら、心電図・神経学的neurological 神経学的（neurological）neurological（神経学的） リスクを考慮してハロペリドールhaloperidolハロペリドール（haloperidol）haloperidol（ハロペリドール）等を短期・最小量で検討する。ハロペリドールhaloperidol ハロペリドール（haloperidol）haloperidol（ハロペリドール） はParkinson病・Lewy小体型認知症dementia with Lewy bodies Lewy小体型認知症（dementia with Lewy bodies）dementia with Lewy bodies（Lewy小体型認知症） では国内の電子添文で禁忌である¹⁰。

⚠️ 抗精神病薬はせん妄そのものを治療する薬ではない。 入院成人を対象とした系統的レビュー（RCT16件・観察研究10件）では、ハロペリドールhaloperidol ハロペリドール（haloperidol）haloperidol（ハロペリドール） および第二世代抗精神病薬 second-generation antipsychotic 第二世代抗精神病薬（second-generation antipsychotic） second-generation antipsychotic（第二世代抗精神病薬） はプラセボ placebo プラセボ（placebo） placebo（プラセボ） と比べ、鎮静状態・せん妄持続期間・在院日数length of hospital stay在院日数（length of hospital stay）length of hospital stay（在院日数）・死亡のいずれにも差を示さず、心臓への有害作用 adverse effects 有害作用（adverse effects） adverse effects（有害作用） はむしろ多い傾向にあった¹¹。抗精神病薬は非薬物的対応が無効で危険・苦痛が強いときの対症的な選択肢にとどまり、せん妄の期間や転帰を改善するという証拠は上記のレビューでは示されなかった。

• ベンゾジアゼピンは一般のせん妄を悪化させ得る。アルコール・ベンゾジアゼピン離脱benzodiazepine withdrawalベンゾジアゼピン離脱（benzodiazepine withdrawal）benzodiazepine withdrawal（ベンゾジアゼピン離脱）、けいれんなど特定の適応に限る。

褥瘡pressure injury (pressure ulcer)褥瘡（pressure injury (pressure ulcer)）pressure injury (pressure ulcer)（褥瘡）、転倒、誤嚥・肺炎、廃用disuse (deconditioning) 廃用（disuse (deconditioning)）disuse (deconditioning)（廃用） を予防し、回復後も認知機能 cognitive function 認知機能（cognitive function） cognitive function（認知機能） と原因薬を再評価する。

日本での薬物療法の位置づけ

⚠️ 授業資料との差：授業資料は「症状に対する治療（抗精神病薬・ベンゾジアゼピンは慎重に）」とだけ述べる。日本では承認と保険の扱いが特殊である。

• 日本の術後せん妄 postoperative delirium 術後せん妄（postoperative delirium） postoperative delirium（術後せん妄） の指針は、せん妄に特異的な治療薬は現時点で存在せず、原因・誘因を除いても抑えられない興奮症状に限って、必要最小限で対症的に薬を検討するとしている。コリンエステラーゼ阻害薬Cholinesterase inhibitors コリンエステラーゼ阻害薬（Cholinesterase inhibitors）Cholinesterase inhibitors（コリンエステラーゼ阻害薬） はせん妄に効果がなく、むしろ有害とする報告があるため使わないのが望ましい⁷。
• 国内で、せん妄を含む効能（脳梗塞ischemic stroke (cerebral infarction) 脳梗塞（ischemic stroke (cerebral infarction)）ischemic stroke (cerebral infarction)（脳梗塞） 後遺症 sequela 後遺症（sequela） sequela（後遺症） に伴う精神興奮・徘徊・せん妄）を持つ薬の一つはチアプリド tiapride チアプリド（tiapride） tiapride（チアプリド） で、ハロペリドールhaloperidol ハロペリドール（haloperidol）haloperidol（ハロペリドール） の効能は統合失調症 schizophrenia 統合失調症（schizophrenia） schizophrenia（統合失調症） と躁病にとどまる¹²¹⁰。
• 抗精神病薬をせん妄に使うことは、保険の審査上の取扱いで支えられている。社会保険診療報酬 reward 報酬（reward） reward（報酬） 支払基金の審査情報提供事例（平成23年9月26日新規）は、クエチアピンquetiapine クエチアピン（quetiapine）quetiapine（クエチアピン） （内服薬Medications内服薬（Medications）Medications（内服薬））、ハロペリドールhaloperidol ハロペリドール（haloperidol）haloperidol（ハロペリドール） （内服薬Medications内服薬（Medications）Medications（内服薬）・注射薬）、ペロスピロン（内服薬Medications内服薬（Medications）Medications（内服薬））、リスペリドンrisperidone リスペリドン（risperidone）risperidone（リスペリドン） （内服薬Medications内服薬（Medications）Medications（内服薬））を、「器質的疾患に伴うせん妄・精神運動興奮psychomotor agitation 精神運動興奮（psychomotor agitation）psychomotor agitation（精神運動興奮） 状態・易怒性irritability易怒性（irritability）irritability（易怒性）」に処方した場合は原則として審査上認めるとしている^13141516。厚生労働省保険局医療課長・歯科医療管理官の通知「医薬品の適応外使用 off-label 適応外使用（off-label） off-label（適応外使用） に係る保険診療上の取扱いについて」（平成23年9月28日、保医発0928第1号）は、その検討結果を妥当適切なものとして周知した別の文書で、9月26日は基金の事例の日付、9月28日は通知の日付である¹⁷。いずれも効能を追加するものではなく、適応外使用off-label 適応外使用（off-label）off-label（適応外使用） を審査上認める扱いである。厚生労働省の専門作業班は、せん妄へのハロペリドール haloperidolハロペリドール（haloperidol） haloperidol（ハロペリドール）・リスペリドンrisperidone リスペリドン（risperidone）risperidone（リスペリドン） の効能追加について、当時は医療上の必要性が高いとまでは言えないと評価した¹⁸。ハロペリドールhaloperidol ハロペリドール（haloperidol）haloperidol（ハロペリドール） 注の用法と禁忌はコンサルテーション・リエゾン精神医学にある。
• デクスメデトミジンdexmedetomidine デクスメデトミジン（dexmedetomidine）dexmedetomidine（デクスメデトミジン） は、せん妄の予防投与には保険適用がなく、集中治療intensive care 集中治療（intensive care）intensive care（集中治療） での人工呼吸中・離脱後の鎮静に保険適用がある⁷。

まとめ

• せん妄は数時間〜数日で急性発症し日内変動 diurnal variation 日内変動（diurnal variation） diurnal variation（日内変動） する注意・意識の障害で、原因が見つかるまで身体救急として扱う。
• 過活動型hyperactive subtype 過活動型（hyperactive subtype）hyperactive subtype（過活動型） は発見されやすい一方、低活動型hypoactive subtype 低活動型（hypoactive subtype）hypoactive subtype（低活動型） は高齢者に多く抑うつや疲労と誤認されやすい。
• スクリーニングは一般病棟・長期療養では4AT、ICU・術後回復室 post-anesthesia care unit, PACU 回復室（post-anesthesia care unit, PACU） post-anesthesia care unit, PACU（回復室） ではCAM-ICUまたはICDSCを用い、CAMは急性発症・変動と注意障害 impaired attention 注意障害（impaired attention） impaired attention（注意障害） に加え意識レベル level of consciousness 意識レベル（level of consciousness） level of consciousness（意識レベル） 変化か思考のまとまりのなさがあれば陽性とする。
• 原因は覚え方DELIRIUM（薬物、電解質、離脱、感染、感覚遮断sensory deprivation感覚遮断（sensory deprivation）sensory deprivation（感覚遮断）、頭蓋内、尿閉/便塞栓fecal impaction便塞栓（fecal impaction）fecal impaction（便塞栓）、心肺）に整理される。さらに、もともとの脆弱性（準備因子：認知症が最強）に侵襲（促進因子：感染・手術・薬剤・拘束・カテーテルなど）が重なって発症し、脆弱性が高いほど軽い侵襲で起こる。
• 4ATは覚醒4点、見当識orientation 見当識（orientation）orientation（見当識） 0〜2点、注意（逆唱backward recall 逆唱（backward recall）backward recall（逆唱） ：拒否は1点・評価不能は2点）、急性の変化4点で、4点以上でせん妄の可能性とする。
• せん妄は急性発症・著明な変動・早期からの注意障害 impaired attention 注意障害（impaired attention） impaired attention（注意障害） を特徴とし、潜行性insidious (onset) 潜行性（insidious (onset)）insidious (onset)（潜行性） に進行し初期は注意が比較的保たれる認知症と区別する。
• 治療の中心は原因除去と非薬物介入（再定向reorientation再定向（reorientation）reorientation（再定向）、昼夜リズム調整、水分・栄養）であり、鎮静薬のルーチン投与ではない。強い苦痛・危険が続く場合に限り短期薬物を慎重に検討する。