せん妄：病因・診断基準・臨床管理

🧠 全体像：せん妄は、数時間〜数日で発症し日内変動 diurnal variation 日内変動（diurnal variation） diurnal variation（日内変動） する注意・意識の障害で、原因が見つかるまで身体救急として扱う。低活動型hypoactive subtype 低活動型（hypoactive subtype）hypoactive subtype（低活動型） は静かで見逃されやすい。治療の中心は原因除去と多面的な非薬物介入であり、鎮静薬のルーチン投与ではない。

定義と診断基準

DSM-5DSM-5（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition）系の要点は次の5点である。

1. 注意の障害と環境への意識の低下
2. 急性発症、基準状態からの変化、1日の中で変動
3. 記憶、見当識orientation見当識（orientation）orientation（見当識）、言語、視空間visuospatial視空間（visuospatial）visuospatial（視空間）、知覚など追加の認知障害 cognitive impairment認知障害（cognitive impairment） cognitive impairment（認知障害）
4. 既存の神経認知障害neurocognitive disorder神経認知障害（neurocognitive disorder）neurocognitive disorder（神経認知障害）だけでは説明できず、昏睡のような著しい覚醒低下中だけではない
5. 身体疾患、物質中毒・離脱、薬物・毒物、または複数原因 multiplex 複数原因（multiplex） multiplex（複数原因） による証拠

スクリーニング

一般病棟・長期療養では4ATを用い、ICUICU（intensive care unit）・術後回復室 post-anesthesia care unit, PACU 回復室（post-anesthesia care unit, PACU） post-anesthesia care unit, PACU（回復室） ではCAM-ICUまたはICDSCを使う。¹ 最終診断は臨床家が行う。

CAMの構造

資料中の画像表に示された混乱評価法 Confusion Assessment Method (CAM) 混乱評価法（Confusion Assessment Method (CAM)） Confusion Assessment Method (CAM)（混乱評価法） は次の4特徴を評価する。

1. 急性発症かつ変動する経過
2. 注意障害impaired attention注意障害（impaired attention）impaired attention（注意障害）
3. 意識レベルlevel of consciousness 意識レベル（level of consciousness）level of consciousness（意識レベル） の変化
4. 思考のまとまりのなさ

1と2があり、さらに3または4があればCAM陽性と判断する。²

💡 CAMは高い感度・特異度で検証されている。 原著の2施設での検証では、精神科医の診断を基準として感度100%・94%、特異度95%・90%であった²。

原因

覚え方は DELIRIUM：Drugs、Electrolytes、Lack of drugs（離脱）、Infection、Reduced sensory input、Intracranial、Urinary/fecal retention、Myocardial/pulmonaryである。

せん妄と認知症

区別が難しい場合はせん妄を先に治療する。認知症患者にもせん妄は重なり得る。

治療・予防

flowchart TD
    A["急性の注意・意識変化を認識"] --> B["ABCDE、血糖、酸素化、バイタル"]
    B --> C["原因検索と原因薬中止／調整"]
    C --> D["疼痛・水分・感染・尿閉・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fecal impaction'>便塞栓</span>を治療"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='reorientation'>再定向</span>、家族、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='spectacles'>眼鏡</span>・補聴器、昼夜リズム"]
    E --> F{"強い苦痛または危険が続くか"}
    F -->|"いいえ"| G["非薬物管理と継続再評価"]
    F -->|"はい"| H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='de-escalation'>デエスカレーション</span>後に短期薬物を慎重検討"]

• 日中の離床・光、夜間の静穏と連続睡眠、時計・カレンダー、同じスタッフ・部屋、十分な水分・栄養を整える。このような非薬物的多因子介入 multifactorial intervention 多因子介入（multifactorial intervention） multifactorial intervention（多因子介入） は、高齢入院患者を対象とした無作為化比較試験 randomized controlled trial (RCT) 無作為化比較試験（randomized controlled trial (RCT)） randomized controlled trial (RCT)（無作為化比較試験） でせん妄の一次予防 primary prevention 一次予防（primary prevention） primary prevention（一次予防） 効果が示されている（介入群9.9%対通常ケア群15.0%）。³
• 身体拘束physical restraint身体拘束（physical restraint）physical restraint（身体拘束）、不要なカテーテル、抗コリン薬anticholinergics抗コリン薬（anticholinergics）anticholinergics（抗コリン薬）、ベンゾジアゼピンなどを減らす。
• 危険または強い苦痛があり非薬物対応が無効なら、心電図・神経学的neurological 神経学的（neurological）neurological（神経学的） リスクを考慮してハロペリドールhaloperidolハロペリドール（haloperidol）haloperidol（ハロペリドール）等を短期・最小量で検討する。Parkinson病・Lewy小体型認知症dementia with Lewy bodies Lewy小体型認知症（dementia with Lewy bodies）dementia with Lewy bodies（Lewy小体型認知症） では特に避ける／専門判断を求める。

⚠️ 抗精神病薬はせん妄そのものを治療する薬ではない。 入院成人を対象とした系統的レビュー（RCT16件・観察研究10件）では、ハロペリドールhaloperidol ハロペリドール（haloperidol）haloperidol（ハロペリドール） および第二世代抗精神病薬 second-generation antipsychotics 第二世代抗精神病薬（second-generation antipsychotics） second-generation antipsychotics（第二世代抗精神病薬） はプラセボ placebo プラセボ（placebo） placebo（プラセボ） と比べ、鎮静状態・せん妄持続期間・在院日数length of hospital stay在院日数（length of hospital stay）length of hospital stay（在院日数）・死亡のいずれにも差を示さず、心臓への有害作用 adverse effects 有害作用（adverse effects） adverse effects（有害作用） はむしろ多い傾向にあった⁴。抗精神病薬は非薬物的対応が無効で危険・苦痛が強いときの対症的な選択肢であり、予防・治療のいずれにおいてもせん妄の期間や転帰を改善するという証拠はない。

• ベンゾジアゼピンは一般のせん妄を悪化させ得る。アルコール・ベンゾジアゼピン離脱benzodiazepine withdrawalベンゾジアゼピン離脱（benzodiazepine withdrawal）benzodiazepine withdrawal（ベンゾジアゼピン離脱）、けいれんなど特定の適応に限る。

褥瘡pressure ulcer褥瘡（pressure ulcer）pressure ulcer（褥瘡）、転倒、誤嚥・肺炎、廃用disuse (deconditioning) 廃用（disuse (deconditioning)）disuse (deconditioning)（廃用） を予防し、回復後も認知機能 cognitive function 認知機能（cognitive function） cognitive function（認知機能） と原因薬を再評価する。

まとめ

• せん妄は数時間〜数日で急性発症し日内変動 diurnal variation 日内変動（diurnal variation） diurnal variation（日内変動） する注意・意識の障害で、原因が見つかるまで身体救急として扱う。
• 過活動型hyperactive subtype 過活動型（hyperactive subtype）hyperactive subtype（過活動型） は発見されやすい一方、低活動型hypoactive subtype 低活動型（hypoactive subtype）hypoactive subtype（低活動型） は高齢者に多く抑うつや疲労と誤認されやすい。
• スクリーニングは一般病棟・長期療養では4AT、ICU・術後回復室 post-anesthesia care unit, PACU 回復室（post-anesthesia care unit, PACU） post-anesthesia care unit, PACU（回復室） ではCAM-ICUまたはICDSCを用い、CAMは急性発症・変動と注意障害 impaired attention 注意障害（impaired attention） impaired attention（注意障害） に加え意識レベル level of consciousness 意識レベル（level of consciousness） level of consciousness（意識レベル） 変化か思考のまとまりのなさがあれば陽性とする。
• 原因は覚え方DELIRIUM（薬物、電解質、離脱、感染、感覚遮断sensory deprivation感覚遮断（sensory deprivation）sensory deprivation（感覚遮断）、頭蓋内、尿閉/便塞栓fecal impaction便塞栓（fecal impaction）fecal impaction（便塞栓）、心肺）に整理される。
• せん妄は急性発症・著明な変動・早期からの注意障害 impaired attention 注意障害（impaired attention） impaired attention（注意障害） を特徴とし、潜行性insidious (onset) 潜行性（insidious (onset)）insidious (onset)（潜行性） に進行し初期は注意が比較的保たれる認知症と区別する。
• 治療の中心は原因除去と非薬物介入（再定向reorientation再定向（reorientation）reorientation（再定向）、昼夜リズム調整、水分・栄養）であり、鎮静薬のルーチン投与ではない。強い苦痛・危険が続く場合に限り短期薬物を慎重に検討する。