焦燥

🧠 全体像：焦燥 agitation 焦燥（agitation） agitation（焦燥） は「じっとしていられない」という主観的Subjective 主観的（Subjective）Subjective（主観的） な内的緊張と、そわそわ動く・歩き回るといった客観的objective 客観的（objective）objective（客観的） な行動亢進の両面を持つ症候である。⚠️ 臨床で最も陥りやすい誤りは、焦燥agitation 焦燥（agitation）agitation（焦燥） を見た瞬間に精神症状だと決めつけてしまうことである。低血糖・低酸素・疼痛・尿閉・便秘・アルコールやベンゾジアゼピンの離脱・感染・頭蓋内病変intracranial lesion 頭蓋内病変（intracranial lesion）intracranial lesion（頭蓋内病変） といった身体的原因を先に外すのが本体で、それを終えて初めて精神科的な焦燥 agitation 焦燥（agitation） agitation（焦燥） （不安、躁状態manic state躁状態（manic state）manic state（躁状態）、精神病）や薬剤性（アカシジアakathisiaアカシジア（akathisia）akathisia（アカシジア））を考える順番になる¹。

定義と用語の整理

「落ち着かない」を表す言葉は互いに重なりながら、指す病態が微妙に異なる。

病態生理：身体的原因を先に外す

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='agitation'>焦燥</span>を認める"] --> B["身体的原因"]
    A --> C["薬剤性"]
    A --> D["精神科的原因"]
    B --> E["代謝：低血糖・低酸素・電解質異常"]
    B --> F["疼痛・尿閉・便秘などの<br>不快な身体刺激"]
    B --> G["離脱：アルコール・<br>ベンゾジアゼピン"]
    B --> H["感染・敗血症"]
    B --> I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intracranial lesion'>頭蓋内病変</span>"]
    C --> J["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='akathisia'>アカシジア</span><br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dopamine receptor blocking agent'>ドパミン受容体遮断薬</span>）"]
    D --> K["不安、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='manic state'>躁状態</span>、<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='acute psychosis'>急性精神病</span>、認知症の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='behavioral and psychological symptoms of dementia'>BPSD</span>"]
    B --> L{"注意・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='orientation'>見当識</span>も<br>変動しているか"}
    L -->|"はい"| M["せん妄の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hyperactive subtype'>過活動型</span>として扱う"]

⭐ 身体的原因の多くは治療可能で、見逃すと根本治療が遅れる。代謝性（低血糖・低酸素・電解質異常）、不快な身体刺激（疼痛・尿閉・便秘）、離脱症候群withdrawal syndrome 離脱症候群（withdrawal syndrome）withdrawal syndrome（離脱症候群） （アルコール・ベンゾジアゼピン）、敗血症などの感染、頭蓋内病変intracranial lesion 頭蓋内病変（intracranial lesion）intracranial lesion（頭蓋内病変） が代表群である¹。

⚠️ 緊急・見逃してはいけない原因

• アルコール離脱alcohol withdrawalアルコール離脱（alcohol withdrawal）alcohol withdrawal（アルコール離脱）：アルコール使用症alcohol use disorder, AUDアルコール使用症（alcohol use disorder, AUD）alcohol use disorder, AUD（アルコール使用症）患者の急な減酒 drinking reduction減酒（drinking reduction） drinking reduction（減酒）・断酒sobriety (alcohol abstinence) 断酒（sobriety (alcohol abstinence)）sobriety (alcohol abstinence)（断酒） 後に焦燥 agitation 焦燥（agitation） agitation（焦燥） が出現した場合、けいれん・振戦せん妄delirium tremens 振戦せん妄（delirium tremens）delirium tremens（振戦せん妄） へ進行しうる緊急病態として扱う。すでに離脱と診断された患者では、CIWA-Arの構成10項目のうち焦燥 agitation 焦燥（agitation） agitation（焦燥） はその1項目であり、重症度のモニタリングに用いる。
• 低血糖・低酸素：バイタルサイン vital sign バイタルサイン（vital sign） vital sign（バイタルサイン） と血糖の確認は、精神科的評価psychiatric evaluation 精神科的評価（psychiatric evaluation）psychiatric evaluation（精神科的評価） より先に行う。
• せん妄：注意・見当識orientation 見当識（orientation）orientation（見当識） の変動を伴う焦燥 agitation 焦燥（agitation） agitation（焦燥） は、せん妄の過活動型 hyperactive subtype 過活動型（hyperactive subtype） hyperactive subtype（過活動型） として原因検索を急ぐ。数時間〜数日の急性発症・日内変動diurnal variation 日内変動（diurnal variation）diurnal variation（日内変動） が手がかりになる。
• 頭蓋内病変intracranial lesion頭蓋内病変（intracranial lesion）intracranial lesion（頭蓋内病変）・感染：新規の焦燥 agitation 焦燥（agitation） agitation（焦燥） に発熱、局所神経症状focal neurologic symptoms局所神経症状（focal neurologic symptoms）focal neurologic symptoms（局所神経症状）、頭部外傷head injury (head trauma) 頭部外傷（head injury (head trauma)）head injury (head trauma)（頭部外傷） 歴を伴う場合は、画像・髄液検査CSF analysis 髄液検査（CSF analysis）CSF analysis（髄液検査） を検討する。

鑑別の進め方

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='agitation'>焦燥</span>を訴える／認める"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vital sign'>バイタルサイン</span>・血糖を確認"]
    B --> C{"異常あり"}
    C -->|"はい"| D["低血糖・低酸素・感染など<br>身体的原因の治療を優先"]
    C -->|"いいえ"| E["疼痛・尿閉・便秘の有無を確認"]
    E --> F["飲酒歴・ベンゾジアゼピン使用歴を確認"]
    F --> G{"離脱のリスクあり"}
    G -->|"はい"| H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='withdrawal syndrome'>離脱症候群</span>として評価・治療"]
    G -->|"いいえ"| I["注意・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='orientation'>見当識</span>を評価"]
    I --> J{"変動する<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cognitive impairment'>認知機能障害</span>あり"}
    J -->|"はい"| K["せん妄として原因検索"]
    J -->|"いいえ"| L["薬剤歴（抗精神病薬・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='antiemetics'>制吐薬</span>）を確認し<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='akathisia'>アカシジア</span>と精神科的原因を鑑別"]

対症療法の考え方

⭐ 非薬物的介入が原因治療と並んで第一選択になる。 環境調整（静かで見当識 orientation 見当識（orientation） orientation（見当識） をつけやすい環境、家族の付き添い、頻回の再オリエンテーション reorientation再オリエンテーション（reorientation） reorientation（再オリエンテーション））と原因への対応を優先し、鎮静薬をルーチンに投与するのではなく目標指向 goal-directed 目標指向（goal-directed） goal-directed（目標指向） 的な浅い鎮静 light sedation 浅い鎮静（light sedation） light sedation（浅い鎮静） を目指すことが推奨される²。

• 薬物を使う場合も原因別に選ぶ。アルコール離脱alcohol withdrawal アルコール離脱（alcohol withdrawal）alcohol withdrawal（アルコール離脱） にはベンゾジアゼピン、せん妄では原因除去を主体とし鎮静薬の反射的投与を避ける、アカシジアakathisiaアカシジア（akathisia）akathisia（アカシジア）は原因薬剤の減量・中止をまず検討する、というように機序が異なれば対応も異なる。
• 焦燥agitation 焦燥（agitation）agitation（焦燥） の程度を経時的 serial 経時的（serial） serial（経時的） に追う場面では、RASS（Richmond Agitation-Sedation Scale）のような妥当性 validity 妥当性（validity） validity（妥当性） の確認された尺度で評価者間のばらつきを減らす³。

まとめ

• 焦燥agitation 焦燥（agitation）agitation（焦燥） は内的な落ち着きのなさの自覚 awareness (subjective) 自覚（awareness (subjective)） awareness (subjective)（自覚） と行動亢進の両面を持つ症候で、精神症状と決めつける前に身体的原因（代謝・疼痛・尿閉・便秘・離脱・感染・頭蓋内病変intracranial lesion頭蓋内病変（intracranial lesion）intracranial lesion（頭蓋内病変））を外す。
• アカシジアakathisiaアカシジア（akathisia）akathisia（アカシジア）は薬剤性の内的不穏 agitation 不穏（agitation） agitation（不穏） で焦燥 agitation 焦燥（agitation） agitation（焦燥） とは別概念、せん妄の過活動型 hyperactive subtype 過活動型（hyperactive subtype） hyperactive subtype（過活動型） は注意・見当識orientation 見当識（orientation）orientation（見当識） の変動を伴う点で区別する。
• アルコール使用症alcohol use disorder, AUDアルコール使用症（alcohol use disorder, AUD）alcohol use disorder, AUD（アルコール使用症）の離脱では、CIWA-Arの構成項目として焦燥 agitation 焦燥（agitation） agitation（焦燥） の重症度を追跡する。
• 対応は非薬物的介入と原因治療が中心で、薬物は原因別に選ぶ。焦燥agitation 焦燥（agitation）agitation（焦燥） そのものの経時評価にはRASSなど妥当性 validity 妥当性（validity） validity（妥当性） の確認された尺度を用いる。