急性アルコール中毒

🧠 全体像：急性アルコール中毒 acute alcohol intoxication 急性アルコール中毒（acute alcohol intoxication） acute alcohol intoxication（急性アルコール中毒） は「エタノールの過量による中枢神経抑制 central nervous system depression中枢神経抑制（central nervous system depression） central nervous system depression（中枢神経抑制）」という単純な病態だが、臨床の要点は治療ではなく除外にある。⭐ 「酔っている」で片づけた瞬間に、低血糖・硬膜下血腫subdural hematoma, SDH硬膜下血腫（subdural hematoma, SDH）subdural hematoma, SDH（硬膜下血腫）・Wernicke脳症Wernicke encephalopathyWernicke脳症（Wernicke encephalopathy）Wernicke encephalopathy（Wernicke脳症）・他の中毒・低体温を見落とす。 特異的な解毒薬 Antidote 解毒薬（Antidote） Antidote（解毒薬） は無く、支持療法が本体である。⚠️ そして血中濃度は症状を予言しない——耐性のある常用者は「重度」域の濃度で歩いて来院し、耐性の乏しい人は「軽度」域で呼吸が止まる。⚠️ 断酒sobriety (alcohol abstinence) 断酒（sobriety (alcohol abstinence)）sobriety (alcohol abstinence)（断酒） 後に起こるアルコール離脱alcohol withdrawal アルコール離脱（alcohol withdrawal）alcohol withdrawal（アルコール離脱） とは病態も治療も逆向きなので、両者を混ぜないことが最初の関門になる。

病態（機序）

エタノールはGABAGABA（gamma-aminobutyric acid）-A受容体の作用を増強し、NMDA受容体を阻害する。抑制を強め興奮を弱めるという二重の作用が、用量依存性Dose-related 用量依存性（Dose-related）Dose-related（用量依存性） の中枢神経抑制 central nervous system depression 中枢神経抑制（central nervous system depression） central nervous system depression（中枢神経抑制） として現れる。

flowchart TD
    A["エタノール摂取"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='gamma-aminobutyric acid'>GABA</span>-A受容体の増強<br>NMDA受容体の阻害"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Dose-related'>用量依存性</span>の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='central nervous system depression'>中枢神経抑制</span><br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='disinhibition'>脱抑制</span>→<span class='jp-term jp-term-diagram' title='incoordination'>協調運動障害</span>→昏睡→呼吸抑制"]
    A --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='alcohol dehydrogenase (ADH)'>アルコール脱水素酵素</span>（ADH）"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acetaldehyde'>アセトアルデヒド</span>"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='aldehyde dehydrogenase (ALDH)'>アルデヒド脱水素酵素</span>（ALDH）"]
    F --> G["酢酸"]
    D --> H["NADH／NAD+比の上昇"]
    F --> H
    H --> I["ピルビン酸が乳酸へ<br>→ 糖新生の抑制"]
    I --> J["低血糖"]
    H --> K["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fatty acid beta-oxidation'>脂肪酸β酸化</span>の低下<br>→ <span class='jp-term jp-term-diagram' title='fatty liver'>脂肪肝</span>"]
    A --> L["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='peripheral vasodilation'>末梢血管拡張</span>"]
    L --> M["熱の喪失<br>→ 低体温"]

💡 低血糖はエタノールの「副作用」ではなく代謝の必然である。 ADHとALDHの反応はどちらもNAD+をNADHへ変える。NADHが余るとピルビン酸は乳酸へ流れ、糖新生の材料が失われる。摂食不良が重なる飲酒者では肝グリコーゲン hepatic glycogen 肝グリコーゲン（hepatic glycogen） hepatic glycogen（肝グリコーゲン） も尽きているため、糖新生が止まると血糖を支えるものが無くなる。

💡 エタノールの代謝はほぼゼロ次反応 zero-order kinetics ゼロ次反応（zero-order kinetics） zero-order kinetics（ゼロ次反応） である。 酵素が飽和しているため、血中濃度は時間あたり一定量ずつしか下がらない。⚠️ 輸液をしても代謝速度そのものは速まらない——「点滴intravenous drip infusion (IV infusion) 点滴（intravenous drip infusion (IV infusion)）intravenous drip infusion (IV infusion)（点滴） で早く酔いを覚ます」は成り立たない。

血中濃度と症状——ただし機械的に当てはめない

対応関係は上記出典の記述による¹。

⚠️ この表を目の前の患者に機械的に当てはめてはならない。 飲酒歴の長い患者では、耐性の無い人なら重篤な症状を来す濃度でも意識清明で会話が成立し、運動障害を欠くことがある¹。慢性使用でGABA受容体の数が増え、同じ抑制を得るのにより多くのアルコールが要るようになるからである¹。逆に、耐性の乏しい未成年・高齢者・非飲酒者では「軽度」域の濃度でも著明な意識障害や呼吸抑制を来しうる。

💡 濃度は「その人にとって重すぎないか」を判断する材料の1つでしかない。 見るべきは絶対値ではなく、濃度と症状の釣り合いと、時間経過time course 時間経過（time course）time course（時間経過） で改善するかどうかである。

⭐ 「酔っている」で片づけない——除外診断としての急性アルコール中毒

⚠️ 急性アルコール中毒acute alcohol intoxication 急性アルコール中毒（acute alcohol intoxication）acute alcohol intoxication（急性アルコール中毒） による意識障害は除外診断 diagnosis of exclusion 除外診断（diagnosis of exclusion） diagnosis of exclusion（除外診断） である。 次の3つのいずれかがあれば、必ず他の原因を探す。

1. 血中濃度から予想される症状より意識障害が強い
2. 時間が経っても（代謝が進んでも）意識が改善しない
3. 局所神経症状focal neurologic symptoms 局所神経症状（focal neurologic symptoms）focal neurologic symptoms（局所神経症状） がある

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='inebriation'>酩酊</span>様の意識障害"] --> B["気道・呼吸・循環の安定化"]
    B --> C["ベッドサイド血糖測定<br>（原則全例）"]
    C --> D{"濃度に不釣り合い<br>改善しない<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='focal neurologic symptoms'>局所神経症状</span>"}
    D -->|"いずれかあり"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='head CT'>頭部CT</span>・体温・電解質<br>血液ガス・薬毒物・髄液を検討"]
    D -->|"いずれも無し"| F["経過観察と支持療法<br>改善しなければEへ戻る"]

⚠️ 「エタノールが検出された」ことは他の原因の否定にならない。 とくにメタノール中毒methanol poisoningメタノール中毒（methanol poisoning）methanol poisoning（メタノール中毒）はエタノールとの併飲が珍しくなく、併飲があると潜伏期がさらに延びる。

その他の合併症

• 誤嚥：意識障害と嘔吐が重なる。気道管理の最大の理由である。
• 低血糖：上記のとおり糖新生の抑制による。
• 低体温：末梢血管拡張 peripheral vasodilation 末梢血管拡張（peripheral vasodilation） peripheral vasodilation（末梢血管拡張） に加え、寒冷を自覚 awareness (subjective) 自覚（awareness (subjective)） awareness (subjective)（自覚） できず動けなくなる行動性の破綻が重なる。
• 不整脈：心房細動などの頻脈性不整脈 tachyarrhythmia頻脈性不整脈（tachyarrhythmia） tachyarrhythmia（頻脈性不整脈）。
• 横紋筋融解症rhabdomyolysis横紋筋融解症（rhabdomyolysis）rhabdomyolysis（横紋筋融解症）：長時間の同一体位による圧迫。
• アルコール性ケトアシドーシスalcoholic ketoacidosisアルコール性ケトアシドーシス（alcoholic ketoacidosis）alcoholic ketoacidosis（アルコール性ケトアシドーシス）：大量飲酒後に嘔吐して食事が摂れなくなると、飢餓状態starvation 飢餓状態（starvation）starvation（飢餓状態） にインスリン低下と拮抗調節ホルモン counterregulatory hormones 拮抗調節ホルモン（counterregulatory hormones） counterregulatory hormones（拮抗調節ホルモン） の上昇が重なってケトン体産生 ketogenesis ケトン体産生（ketogenesis） ketogenesis（ケトン体産生） が進み、高アニオンギャップ代謝性アシドーシスhigh anion gap metabolic acidosis高アニオンギャップ代謝性アシドーシス（high anion gap metabolic acidosis）high anion gap metabolic acidosis（高アニオンギャップ代謝性アシドーシス）を呈する。⚠️ 血糖は正常〜低値のことが多く、著明な高血糖を呈する糖尿病性ケトアシドーシスdiabetic ketoacidosis, DKA糖尿病性ケトアシドーシス（diabetic ketoacidosis, DKA）diabetic ketoacidosis, DKA（糖尿病性ケトアシドーシス）とは血糖プロファイルが違う。治療はブドウ糖輸液 glucose infusionブドウ糖輸液（glucose infusion） glucose infusion（ブドウ糖輸液）・生理食塩液saline生理食塩液（saline）saline（生理食塩液）・チアミンthiamine チアミン（thiamine）thiamine（チアミン） が中心で、通常インスリンを要さない³。

治療

⭐ 特異的な解毒薬 Antidote 解毒薬（Antidote） Antidote（解毒薬） は無く、治療はほぼ支持療法である¹。

• 気道：最優先は気道確保で、主たる脅威 tumor cells 脅威（tumor cells） tumor cells（脅威） は呼吸抑制である¹。側臥位lateral position 側臥位（lateral position）lateral position（側臥位） （回復体位recovery position回復体位（recovery position）recovery position（回復体位））で誤嚥を防ぎ、意識障害が強ければ気管挿管 endotracheal intubation 気管挿管（endotracheal intubation） endotracheal intubation（気管挿管） を検討する。
• 血糖：ベッドサイド血糖測定を行い、低血糖があれば補正する¹。
• ⚠️ チアミンthiamineチアミン（thiamine）thiamine（チアミン）をブドウ糖より先に、または同時に投与する。 ブドウ糖を投与する患者にはチアミン thiamine チアミン（thiamine） thiamine（チアミン） を同時またはブドウ糖投与の直前に投与すべきで、チアミン欠乏thiamine deficiency チアミン欠乏（thiamine deficiency）thiamine deficiency（チアミン欠乏） 下での糖負荷はWernicke脳症 Wernicke encephalopathy Wernicke脳症（Wernicke encephalopathy） Wernicke encephalopathy（Wernicke脳症） の誘因になる²。アルコール使用障害alcohol use disorder, AUDアルコール使用障害（alcohol use disorder, AUD）alcohol use disorder, AUD（アルコール使用障害）のある患者へのチアミン thiamine チアミン（thiamine） thiamine（チアミン） 投与が推奨されるのはこのためである¹。
• 輸液：脱水・循環血液量減少hypovolemia 循環血液量減少（hypovolemia）hypovolemia（循環血液量減少） の補正として広く行われているが、⚠️ ルーチンの輸液を支持する確固たるエビデンスは無い¹。代謝を速める効果も無い。
• 体温・電解質：低体温を是正し、マグネシウムmagnesiumマグネシウム（magnesium）magnesium（マグネシウム）などの電解質を補正する。
• 経過観察：重症例や合併症のある例は入院とする¹。

⚠️ アルコール離脱と混ぜない

アルコール使用障害alcohol use disorder, AUD アルコール使用障害（alcohol use disorder, AUD）alcohol use disorder, AUD（アルコール使用障害） のある患者ではNMDA受容体の数と感受性が増しており、エタノールが抜けると痙攣・幻覚hallucination 幻覚（hallucination）hallucination（幻覚） のリスクを負う¹。⚠️ 同じ患者が数時間後に反対側の病態へ移ることがある。 中毒で搬送された常用者は、覚めた後に離脱へ入りうるので、意識が戻ったことをもって観察を終えない。⚠️ 逆に、急性中毒acute intoxication 急性中毒（acute intoxication）acute intoxication（急性中毒） の段階でベンゾジアゼピンを安易に使うと中枢抑制と呼吸抑制を上乗せ add-on (incremental benefit) 上乗せ（add-on (incremental benefit)） add-on (incremental benefit)（上乗せ） する。離脱の治療薬をそのまま中毒へ持ち込まない。

まとめ

• 病態はGABA-A増強とNMDA阻害による用量依存性 Dose-related 用量依存性（Dose-related） Dose-related（用量依存性） の中枢神経抑制 central nervous system depression 中枢神経抑制（central nervous system depression） central nervous system depression（中枢神経抑制） で、代謝は酵素飽和によりほぼゼロ次で進む。輸液で代謝は速まらない。
• ⚠️ 血中濃度は症状を予言しない。耐性のある常用者は高濃度で清明でありうるし、耐性の乏しい人は低濃度で呼吸が止まりうる。
• ⭐ 「酔っている」で片づけない。低血糖・頭部外傷head injury (head trauma)頭部外傷（head injury (head trauma)）head injury (head trauma)（頭部外傷）・Wernicke脳症Wernicke encephalopathyWernicke脳症（Wernicke encephalopathy）Wernicke encephalopathy（Wernicke脳症）・他の中毒・低体温・肝性脳症・髄膜炎を必ず除外する。濃度に不釣り合いな意識障害、改善しない意識障害、局所神経症状focal neurologic symptoms 局所神経症状（focal neurologic symptoms）focal neurologic symptoms（局所神経症状） が引き金になる。
• 治療は支持療法が本体で、最優先は気道確保である。⚠️ チアミンthiamine チアミン（thiamine）thiamine（チアミン） はブドウ糖より先に、または同時に投与する。
• ⚠️ 急性中毒acute intoxication 急性中毒（acute intoxication）acute intoxication（急性中毒） （過量）とアルコール離脱 alcohol withdrawal アルコール離脱（alcohol withdrawal） alcohol withdrawal（アルコール離脱） （断酒sobriety (alcohol abstinence) 断酒（sobriety (alcohol abstinence)）sobriety (alcohol abstinence)（断酒） 後）は病態も治療も逆向きである。同じ患者が時間差で両方を経験しうる。