呼吸抑制

🧠 全体像：呼吸抑制の本質は呼吸数の低下ではなく、分時換気量minute ventilation, V̇E分時換気量（minute ventilation, V̇E）minute ventilation, V̇E（分時換気量）の低下＝CO2の排出不足（CO2貯留）である。パルスオキシメトリーpulse oximetryパルスオキシメトリー（pulse oximetry）pulse oximetry（パルスオキシメトリー）が測るのは酸素化（SpO2）にすぎず、酸素投与下ではCO2が貯留して意識レベルlevel of consciousness意識レベル（level of consciousness）level of consciousness（意識レベル）が落ちていてもSpO2は最後まで正常に保たれる——酸素化と換気は別の軸であり、SpO2だけでは呼吸抑制を検出できない。検出にはEtCO2（呼気終末二酸化炭素分圧end-tidal carbon dioxide partial pressure呼気終末二酸化炭素分圧（end-tidal carbon dioxide partial pressure）end-tidal carbon dioxide partial pressure（呼気終末二酸化炭素分圧））・意識レベルlevel of consciousness意識レベル（level of consciousness）level of consciousness（意識レベル）・呼吸数を組み合わせて評価する。

定義と用語の整理

呼吸抑制は「呼吸数が減ること」だけを指すのではない。呼吸数が保たれていても一回換気量tidal volume一回換気量（tidal volume）tidal volume（一回換気量）が浅くなれば分時換気量minute ventilation, V̇E分時換気量（minute ventilation, V̇E）minute ventilation, V̇E（分時換気量）は同じように低下し、結果は変わらない。紛らわしい隣接概念を整理する。

• 呼吸困難とは別の軸：呼吸困難は「息苦しいという自覚awareness (subjective)自覚（awareness (subjective)）awareness (subjective)（自覚）」だが、呼吸抑制は換気量そのものの低下であり、鎮静が深いほど自覚awareness (subjective)自覚（awareness (subjective)）awareness (subjective)（自覚）を伴わずに進行する
• 低酸素血症とは異なる軸：低酸素血症は酸素化（PaO2arterial oxygen partial pressurePaO2（arterial oxygen partial pressure）arterial oxygen partial pressure（PaO2）・SpO2）の異常だが、呼吸抑制の本体は高CO2血症hypercapnia高CO2血症（hypercapnia）hypercapnia（高CO2血症）（換気の異常）で、低酸素血症は酸素投与によって隠れうる
• 無呼吸（呼吸の完全停止）・徐呼吸bradypnea徐呼吸（bradypnea）bradypnea（徐呼吸）（呼吸数のみの低下）は呼吸抑制の部分集合であり、呼吸抑制はこれらを包含するより広い概念として扱う

病態生理

原因は機序で群分けすると理解しやすい。

⚠️ 見逃してはいけないもの

• ⚠️ オピオイドとベンゾジアゼピンの併用：それぞれ単独では管理可能な用量でも、相加的additive相加的（additive）additive（相加的）というより相乗的synergistic相乗的（synergistic）synergistic（相乗的）に呼吸抑制を増強する。他院・他科からの重複処方がないか必ず確認する
• ⚠️ 腎機能低下でのモルヒネ代謝物の蓄積：モルヒネの活性代謝物active metabolite活性代謝物（active metabolite）active metabolite（活性代謝物）M6Gは腎排泄renal excretion (renal elimination)腎排泄（renal excretion (renal elimination)）renal excretion (renal elimination)（腎排泄）されるため、腎不全では呼吸抑制が予想以上に遷延する（詳細はモルヒネ参照）
• ⚠️ 徐放sustained-release (extended-release)徐放（sustained-release (extended-release)）sustained-release (extended-release)（徐放）製剤・貼付剤transdermal patch貼付剤（transdermal patch）transdermal patch（貼付剤）の遅発性ピーク：経皮吸収percutaneous (transdermal) absorption経皮吸収（percutaneous (transdermal) absorption）percutaneous (transdermal) absorption（経皮吸収）型フェンタニルfentanylフェンタニル（fentanyl）fentanyl（フェンタニル）製剤や徐放性sustained-release徐放性（sustained-release）sustained-release（徐放性）オピオイドは血中濃度のピークが投与後数時間〜十数時間遅れて訪れるため、投与直後の見かけの安定を過大評価しない
• ⚠️ 小児のコデインcodeineコデイン（codeine）codeine（コデイン）・トラマドールtramadolトラマドール（tramadol）tramadol（トラマドール）：CYP2D6超高速代謝者ultrarapid metabolizer超高速代謝者（ultrarapid metabolizer）ultrarapid metabolizer（超高速代謝者）では通常量でも活性代謝物active metabolite活性代謝物（active metabolite）active metabolite（活性代謝物）が過剰に生成され、重篤な呼吸抑制に至りうる（コデインcodeineコデイン（codeine）codeine（コデイン）・トラマドールtramadolトラマドール（tramadol）tramadol（トラマドール）参照）
• ⚠️ 術後のオピオイド誘発性呼吸抑制：モニタリングの手薄な一般病棟で、オピオイド未使用者・高齢者・閉塞性睡眠時無呼吸obstructive sleep apnea, OSA閉塞性睡眠時無呼吸（obstructive sleep apnea, OSA）obstructive sleep apnea, OSA（閉塞性睡眠時無呼吸）合併例に起こりやすい
• ⚠️ ナロキソンnaloxoneナロキソン（naloxone）naloxone（ナロキソン）投与後の再燃relapse再燃（relapse）relapse（再燃）：ナロキソンnaloxoneナロキソン（naloxone）naloxone（ナロキソン）の半減期は多くのオピオイドより短いため、覚醒後に原因オピオイドの作用が再び前面に出て呼吸抑制がぶり返しうる
• ⚠️ フェンタニルfentanylフェンタニル（fentanyl）fentanyl（フェンタニル）系の急速静注による筋強直myotonia筋強直（myotonia）myotonia（筋強直）：胸壁・声門Glottic声門（Glottic）Glottic（声門）の強直ankylosis強直（ankylosis）ankylosis（強直）で換気そのものが困難になり、呼吸抑制と換気困難が重なる

鑑別の進め方

flowchart TD
    A["呼吸抑制を疑う"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='level of consciousness'>意識レベル</span>・呼吸数<br>薬剤歴（オピオイド・鎮静薬）を確認"]
    B --> C["SpO2を測定"]
    C --> D["SpO2が正常でも安心しない<br>特に酸素投与下では換気の指標にならない"]
    D --> E["EtCO2または血液ガスで<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='arterial carbon dioxide tension'>PaCO2</span>を確認"]
    E --> F{"CO2貯留・意識低下が<br>進行しているか"}
    F -->|"あり"| G["気道確保・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ventilatory support'>換気補助</span>を先に開始<br>原因薬剤の中止／拮抗を検討"]
    F -->|"なし"| H["原因薬剤の減量・中止を検討し<br>経過を追う"]

対症療法の考え方

呼吸抑制そのものへの対応は、気道確保と換気の補助——バッグバルブマスクbag-valve maskバッグバルブマスク（bag-valve mask）bag-valve mask（バッグバルブマスク）や非侵襲的換気non-invasive ventilation, NIV非侵襲的換気（non-invasive ventilation, NIV）non-invasive ventilation, NIV（非侵襲的換気）で酸素化と換気を支える——が原因の特定より先に来る。オピオイドが原因ならナロキソンnaloxoneナロキソン（naloxone）naloxone（ナロキソン）で拮抗するが、目標は完全な覚醒ではなく十分な換気の回復である。成人では静注0.4〜2 mgを初期用量とし、反応が不十分なら2〜3分ごとに反復する（10 mg投与しても無反応non-response無反応（non-response）non-response（無反応）ならオピオイド中毒以外の原因を疑う）¹。覚醒を急いで大量投与すると、疼痛の急激な再燃relapse再燃（relapse）relapse（再燃）・急性離脱症状acute withdrawal symptoms急性離脱症状（acute withdrawal symptoms）acute withdrawal symptoms（急性離脱症状）・まれに肺水腫を招くため、必要最小限の反復にとどめる。ベンゾジアゼピンが原因の場合の拮抗薬フルマゼニルflumazenilフルマゼニル（flumazenil）flumazenil（フルマゼニル）は、痙攣誘発のリスクがあるため一律には用いず、単独の医原性鎮静など適応を選んで使う。

まとめ

• 呼吸抑制の本質は呼吸数の低下ではなく分時換気量minute ventilation, V̇E分時換気量（minute ventilation, V̇E）minute ventilation, V̇E（分時換気量）の低下＝CO2貯留であり、SpO2だけでは検出できない（酸素化と換気は別の軸）。
• 検出にはEtCO2・意識レベルlevel of consciousness意識レベル（level of consciousness）level of consciousness（意識レベル）・呼吸数を組み合わせる。
• 原因はオピオイド・鎮静薬・両者の併用・換気ポンプventilatory pump換気ポンプ（ventilatory pump）ventilatory pump（換気ポンプ）の障害（神経筋疾患、高位high高位（high）high（高位）脊髄損傷spinal cord injury, SCI脊髄損傷（spinal cord injury, SCI）spinal cord injury, SCI（脊髄損傷））・代謝性アルカローシスmetabolic alkalosis代謝性アルカローシス（metabolic alkalosis）metabolic alkalosis（代謝性アルカローシス）の代償・中枢性睡眠時無呼吸central sleep apnea (CSA)中枢性睡眠時無呼吸（central sleep apnea (CSA)）central sleep apnea (CSA)（中枢性睡眠時無呼吸）／肥満低換気に大別される。
• 最重要の見逃しはオピオイド＋ベンゾジアゼピンの併用、腎機能低下でのM6G蓄積、徐放sustained-release (extended-release)徐放（sustained-release (extended-release)）sustained-release (extended-release)（徐放）製剤の遅発性ピーク、小児のCYP2D6超高速代謝者ultrarapid metabolizer超高速代謝者（ultrarapid metabolizer）ultrarapid metabolizer（超高速代謝者）、術後の見逃し、ナロキソンnaloxoneナロキソン（naloxone）naloxone（ナロキソン）後の再燃relapse再燃（relapse）relapse（再燃）である。
• 対応は気道確保・換気補助ventilatory support換気補助（ventilatory support）ventilatory support（換気補助）が先。ナロキソンnaloxoneナロキソン（naloxone）naloxone（ナロキソン）は完全覚醒でなく十分な換気を目標に用量調節dose titration用量調節（dose titration）dose titration（用量調節）する。