重炭酸

🧠 全体像：重炭酸 HCO₃⁻ 重炭酸（HCO₃⁻） HCO₃⁻（重炭酸） は体液の主要な緩衝塩基 buffer base, BB 緩衝塩基（buffer base, BB） buffer base, BB（緩衝塩基） で、日常の生化学検査では血清・血漿の総二酸化炭素 carbon dioxide, CO₂二酸化炭素（carbon dioxide, CO₂） carbon dioxide, CO₂（二酸化炭素）、血液ガスではpHとPCO₂から計算したHCO₃⁻として報告される。低値・高値は病名ではなく、代謝性変化と呼吸性変化への代償の両方で起こる。 pH、PCO₂、電解質、アニオンギャップanion gapアニオンギャップ（anion gap）anion gap（アニオンギャップ）と同じ時刻に読んで初めて酸塩基異常を分類できる。

何を測っているか

細胞で生じたCO₂は水と反応して炭酸となり、H⁺とHCO₃⁻に解離する。肺はCO₂を、腎はH⁺排泄とHCO₃⁻再生・再吸収を調節し、両者でpHを保つ。

総CO₂total CO2 総CO₂（total CO2）total CO2（総CO₂） と血液ガスHCO₃⁻は通常近いが、動脈か静脈か、採取時刻、検体の空気曝露、計算法により数mmol/Lの差が生じ得る。食い違いを直ちに病態変化とせず、同時採取かと検体品質を確認する。

基準値と位置づけ

成人の生化学検査ではおおむね22〜29 mmol/L、動脈血液ガスarterial blood gas, ABG 動脈血液ガス（arterial blood gas, ABG）arterial blood gas, ABG（動脈血液ガス） の計算HCO₃⁻では22〜26 mmol/Lが目安だが、施設・検体・測定法の基準範囲 reference range 基準範囲（reference range） reference range（基準範囲） を優先する。mmol/LとmEq/LはHCO₃⁻では数値が等しい。

⚠️ HCO₃⁻だけで「アシドーシス」「アルカローシス」と診断しない。アシドーシス・アルカローシスは過程、アシデミアacidemiaアシデミア（acidemia）acidemia（アシデミア）・アルカレミアalkalemia アルカレミア（alkalemia）alkalemia（アルカレミア） は血液pHの状態であり、混合性mixed 混合性（mixed）mixed（混合性） 障害ではHCO₃⁻の向きとpHが一致しないことがある。

低値の意味

低HCO₃⁻を見たら、まずAG = Na − (Cl + HCO₃⁻)を計算する。高AGなら測定されない陰イオン anion 陰イオン（anion） anion（陰イオン） の増加、正常AGならHCO₃⁻喪失または腎性酸排泄 acid excretion 酸排泄（acid excretion） acid excretion（酸排泄） 障害を優先する。低アルブミン血症hypoalbuminemia 低アルブミン血症（hypoalbuminemia）hypoalbuminemia（低アルブミン血症） では未補正AGが見かけ上低くなるため、アルブミンも確認する。

2024年KDIGOは、CKD成人で臨床的影響を伴い得るアシドーシスを防ぐ介入の例として血清HCO₃⁻ 18 mmol/L未満を挙げ、薬物療法を食事介入の有無にかかわらず検討するとしている¹。ただしこれは段階付きの推奨ではなく実践指針で、重炭酸bicarbonate 重炭酸（bicarbonate）bicarbonate（重炭酸） の補正が臨床転帰を改善する良い証拠は見つかっていないため、開始閾値を18 mmol/Lより低くしてもよい。全患者の一律な救急閾値ではなく、補正中は血清HCO₃⁻が基準上限 upper limit of normal (ULN) 基準上限（upper limit of normal (ULN)） upper limit of normal (ULN)（基準上限） を超えないこと、血圧、体液量body fluid volume体液量（body fluid volume）body fluid volume（体液量）、Kへの悪影響がないことを監視する。

高値の意味

代謝性アルカローシスmetabolic alkalosis 代謝性アルカローシス（metabolic alkalosis）metabolic alkalosis（代謝性アルカローシス） では尿Clが病態整理に役立つが、直近の利尿薬、CKD、輸液で解釈が変わる。高HCO₃⁻と高PCO₂の組み合わせを代謝性アルカローシス metabolic alkalosis 代謝性アルカローシス（metabolic alkalosis） metabolic alkalosis（代謝性アルカローシス） と即断せず、慢性低換気への適切な代償かを確認する。

酸塩基異常の読み方

flowchart TD
    A["HCO₃⁻異常を確認"] --> B["同時刻のpH・PCO₂を確認"]
    B --> C{"HCO₃⁻は低いか高いか"}
    C -->|"低い"| D["代謝性アシドーシスまたは<span class='jp-term jp-term-diagram' title='respiratory alkalosis'>呼吸性アルカローシス</span>の代償"]
    C -->|"高い"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='metabolic alkalosis'>代謝性アルカローシス</span>または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='respiratory acidosis'>呼吸性アシドーシス</span>の代償"]
    D --> F["AG・補正反応・臨床背景を確認"]
    E --> G["PCO₂・尿Cl・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='body fluid volume'>体液量</span>・薬剤を確認"]
    F --> H["期待代償から外れれば<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mixed'>混合性</span>障害"]
    G --> H

代謝性アシドーシスではWinter式 Winter's formulaWinter式（Winter's formula） Winter's formula（Winter式）期待PCO₂ ≈ 1.5 × HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHgを補助に使える。実測PCO₂が期待範囲より高ければ呼吸性アシドーシス respiratory acidosis呼吸性アシドーシス（respiratory acidosis） respiratory acidosis（呼吸性アシドーシス）、低ければ呼吸性アルカローシス respiratory alkalosis 呼吸性アルカローシス（respiratory alkalosis） respiratory alkalosis（呼吸性アルカローシス） の併存を疑う。式は病歴や換気評価の代わりではない。

測定上の注意

• 生化学検体を開栓したまま放置するとCO₂が空気中へ失われ、総CO₂total CO2 総CO₂（total CO2）total CO2（総CO₂） が偽低値 spuriously low value 偽低値（spuriously low value） spuriously low value（偽低値） になり得る。
• 採取から分離・測定までの遅延、充填不足、輸液ラインからの混入を確認する。
• 血液ガスは気泡 air bubble気泡（air bubble） air bubble（気泡）、遅延、過剰な液体ヘパリン、採取中の過換気 hyperventilation 過換気（hyperventilation） hyperventilation（過換気） でpH・PCO₂と計算HCO₃⁻が変わる。
• 化学総CO₂ total CO2 総CO₂（total CO2） total CO2（総CO₂） と血液ガスHCO₃⁻を比較するなら、できるだけ近い時刻・同じ治療条件で採取する。
• 極端な脂血・溶血・黄疸の影響は分析法ごとに異なるため、検査室の干渉情報を確認する。

⚠️ 意識障害、ショック、深大呼吸、痙攣、重いK異常、著しいpH異常を伴う場合は、総CO₂total CO2 総CO₂（total CO2）total CO2（総CO₂） の再検だけで対応を遅らせない。血液ガス、乳酸、血糖・ケトン、電解質、腎機能を同時に評価する。

SJS/TENのSCORTENではHCO₃⁻ 20 mmol/L未満が予後項目の1つ（中毒性表皮壊死症toxic epidermal necrolysis, TEN 中毒性表皮壊死症（toxic epidermal necrolysis, TEN）toxic epidermal necrolysis, TEN（中毒性表皮壊死症） の死亡の独立危険因子 independent risk factor 独立危険因子（independent risk factor） independent risk factor（独立危険因子） として導かれた7項目の1つ）²だが、単独で診断や治療方針 treatment strategy 治療方針（treatment strategy） treatment strategy（治療方針） を決める値ではない。小児尿路結石 urolithiasis 尿路結石（urolithiasis） urolithiasis（尿路結石） ではCa、P、尿酸、腎機能とともに測り、低値なら腎尿細管性アシドーシス renal tubular acidosis, RTA 腎尿細管性アシドーシス（renal tubular acidosis, RTA） renal tubular acidosis, RTA（腎尿細管性アシドーシス） を検索する。

まとめ

• 生化学の総CO₂ total CO2 総CO₂（total CO2） total CO2（総CO₂） はHCO₃⁻の近似値として用い、血液ガスHCO₃⁻はpHとPCO₂からの計算値である。
• 低値は代謝性アシドーシスと呼吸性アルカローシス respiratory alkalosis 呼吸性アルカローシス（respiratory alkalosis） respiratory alkalosis（呼吸性アルカローシス） の代償、高値は代謝性アルカローシス metabolic alkalosis 代謝性アルカローシス（metabolic alkalosis） metabolic alkalosis（代謝性アルカローシス） と呼吸性アシドーシス respiratory acidosis 呼吸性アシドーシス（respiratory acidosis） respiratory acidosis（呼吸性アシドーシス） の代償で起こる。
• pH、PCO₂、AG、Cl、Kを組み合わせ、期待代償から混合性 mixed 混合性（mixed） mixed（混合性） 障害を探す。
• 空気曝露や測定遅延による偽低値 spuriously low value 偽低値（spuriously low value） spuriously low value（偽低値） を疑い、異なる検体・時刻の値を機械的に比較しない。
• 緊急度urgency 緊急度（urgency）urgency（緊急度） はHCO₃⁻単独ではなく、pH、症状、循環、呼吸、原因疾患で判断する。