慢性腎臓病・尿毒症症候群

🧠 全体像：慢性腎臓病 chronic kidney disease, CKD 慢性腎臓病（chronic kidney disease, CKD） chronic kidney disease, CKD（慢性腎臓病） は腎構造・機能異常が3か月以上持続する状態で、原因・GFR区分（G）・アルブミン尿albuminuria アルブミン尿（albuminuria）albuminuria（アルブミン尿） 区分（A）のCGAで表す。進行抑制と心血管保護、合併症治療、腎代替療法kidney replacement therapy, KRT 腎代替療法（kidney replacement therapy, KRT）kidney replacement therapy, KRT（腎代替療法） への計画を同時に進める。

定義とCGA分類

eGFR <60 mL/min/1.73 m²または以下の腎障害マーカー biomarker of kidney damage 腎障害マーカー（biomarker of kidney damage） biomarker of kidney damage（腎障害マーカー） が3か月以上持続すればCKDである：アルブミン尿 albuminuriaアルブミン尿（albuminuria） albuminuria（アルブミン尿）、尿沈渣異常、尿細管性tubular 尿細管性（tubular）tubular（尿細管性） 電解質異常、病理・画像異常、腎移植歴など。G1・G2でも腎障害マーカー biomarker of kidney damage 腎障害マーカー（biomarker of kidney damage） biomarker of kidney damage（腎障害マーカー） がなければCKDとはしない。

予後の層別化（CGAのリスク色分け）

G区分とA区分を掛け合わせると、全死亡all-cause mortality全死亡（all-cause mortality）all-cause mortality（全死亡）・心血管死・末期腎不全end-stage renal failure末期腎不全（end-stage renal failure）end-stage renal failure（末期腎不全）・AKI・CKDの進行といった転帰のリスクが段階的に上がる。KDIGOは4段階に色分けしている¹。

💡 読み方は「斜めに進む」。 アルブミン尿albuminuria アルブミン尿（albuminuria）albuminuria（アルブミン尿） が1段階上がることは、目安としてeGFRが2段階ほど下がること（G1がG3aへ）に相当し、G1のA2とG3aのA1はどちらも中等度である。G3aでもA3なら非常に高リスクで、G1でもA3なら高リスクである。集団のメタ解析 Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis） Meta-analysis（メタ解析） の曲線でも、どの転帰もeGFRが約60を下回ると、またアルブミン尿 albuminuria アルブミン尿（albuminuria） albuminuria（アルブミン尿） 区分が上がると相対リスク relative risk, RR 相対リスク（relative risk, RR） relative risk, RR（相対リスク） が上がり、末期腎不全end-stage renal failure 末期腎不全（end-stage renal failure）end-stage renal failure（末期腎不全） と進行性CKDでは両者の効果がとくに大きい（末期腎不全end-stage renal failure 末期腎不全（end-stage renal failure）end-stage renal failure（末期腎不全） では相対リスク relative risk, RR 相対リスク（relative risk, RR） relative risk, RR（相対リスク） の目盛りが数千倍に及ぶ）。eGFRだけ、アルブミン尿albuminuria アルブミン尿（albuminuria）albuminuria（アルブミン尿） だけでは見積もりを誤る。

eGFRは加齢とともに緩やかに低下し、成人集団の平均では20代の約100から90歳以上の約55〜60 mL/min/1.73 m²に下がる。高齢者のeGFR 60付近だけで「病気」とはせず、アルブミン尿albuminuria アルブミン尿（albuminuria）albuminuria（アルブミン尿） などの腎障害マーカー biomarker of kidney damage 腎障害マーカー（biomarker of kidney damage） biomarker of kidney damage（腎障害マーカー） と進行速度を合わせて判断する。

eGFRは年齢を140から引く式ではない。検証済みのクレアチニン推算式を用い、治療判断に高い精度が必要な場合や、筋肉量muscle mass 筋肉量（muscle mass）muscle mass（筋肉量） が極端、肝硬変、切断、妊娠などで不正確な場合はシスタチンC cystatin C シスタチンC（cystatin C） cystatin C（シスタチンC） を加えた推算式または実測GFRを考慮する¹。

推算式が外れやすい場面は次のとおりである。

⚠️ eGFR推算式から人種係数が削除された。 かつてのMDRD式やCKD-EPI 2009式には「黒人なら値を上げる」係数が入っていたが、2021年のCKD-EPI式 CKD-EPI equation CKD-EPI式（CKD-EPI equation） CKD-EPI equation（CKD-EPI式） （CKD-EPI 2021）はこれを外した。人種はeGFR式のうえでは生物学的な変数 variables 変数（variables） variables（変数） ではなく社会的 social 社会的（social） social（社会的） な構成概念 construct 構成概念（construct） construct（構成概念） であるとの判断による。同時に発表されたクレアチニン・シスタチンCcystatin C シスタチンC（cystatin C）cystatin C（シスタチンC） 併用式は、クレアチニン単独式より実測GFRとの一致が良い²。KDIGO 2024はクレアチニンによる算出を基本としつつ、人種係数を含まない2021年式を用いることを前提としている¹。💡 古い問題集では人種係数つきのMDRD式・CKD-EPI 2009式が出ることがあるので、「かつては係数があり、2021年に外れた」という経緯ごと覚える。

原因と評価

糖尿病、高血圧・血管性、糸球体疾患、多発性嚢胞腎polycystic kidney disease多発性嚢胞腎（polycystic kidney disease）polycystic kidney disease（多発性嚢胞腎）、閉塞、薬剤、自己免疫・遺伝疾患が主な原因である。部位で整理すると、腎臓そのものの病気（一次性）と全身疾患 systemic disease 全身疾患（systemic disease） systemic disease（全身疾患） の一部としての障害（二次性）に分かれる。

CKDの症状は乏しく、気づく経路は次の5つに大別できる。

• 腎機能悪化に伴う症状：乏尿・無尿anuria無尿（anuria）anuria（無尿）、腰背部痛back pain腰背部痛（back pain）back pain（腰背部痛）、浮腫、高血圧、尿の色の変化。
• 無症状のまま血清Cr上昇や尿異常が健診・他疾患の検査で見つかる。
• 腎不全の症状：食欲不振 anorexia食欲不振（anorexia） anorexia（食欲不振）、悪心・嘔吐、精神機能の低下。
• 全身症状：発熱、関節痛、肺病変は血管炎を示すことがある。
• 他の目的の画像で偶然 chance偶然（chance） chance（偶然）：嚢胞、腫瘍、孤立腎、萎縮した小さな腎、尿路閉塞。

flowchart TD
    A["eGFR低下／<span class='jp-term jp-term-diagram' title='albuminuria'>アルブミン尿</span>・血尿"] --> B["3か月以上の持続を確認"]
    B --> C["Cause：病歴・尿沈渣・画像・必要時生検"]
    B --> D["G：eGFR区分"]
    B --> E["A：UACR区分"]
    C --> F["進行速度と腎不全リスクを評価"]
    D --> F
    E --> F
    F --> G["進行抑制＋合併症管理＋腎臓専門医紹介"]

検査はクレアチニン/eGFR、K、重炭酸bicarbonate重炭酸（bicarbonate）bicarbonate（重炭酸）、Ca、リン酸、血算、尿定性urinalysis (dipstick / qualitative)尿定性（urinalysis (dipstick / qualitative)）urinalysis (dipstick / qualitative)（尿定性）・沈渣、UACRを基本とし、腎超音波renal ultrasound 腎超音波（renal ultrasound）renal ultrasound（腎超音波） で大きさ、左右差、嚢胞、閉塞をみる。紹介の基準は次の節にまとめる。

尿の蛋白・アルブミンは、次の点を押さえる¹。

• 初回の評価は早朝第一尿first morning urine 早朝第一尿（first morning urine）first morning urine（早朝第一尿） （中間尿clean-catch midstream urine中間尿（clean-catch midstream urine）clean-catch midstream urine（中間尿））のUACRが第一選択で、蛋白を測るならPCRを用いる。
• 試験紙は感度と精度が劣る。試験紙で陽性なら、必ず定量して尿Crとの比で確認する。UACR 30 mg/g以上は、随時尿spot urine (sample) 随時尿（spot urine (sample)）spot urine (sample)（随時尿） での結果を次の早朝第一尿 first morning urine 早朝第一尿（first morning urine） first morning urine（早朝第一尿） で再確認する。
• 試験紙は中等度に増えたアルブミン尿 albuminuria アルブミン尿（albuminuria） albuminuria（アルブミン尿） （旧称は微量アルブミン尿 microalbuminuria微量アルブミン尿（microalbuminuria） microalbuminuria（微量アルブミン尿）。現在は「アルブミン尿albuminuriaアルブミン尿（albuminuria）albuminuria（アルブミン尿）」の区分A2）やBence-Jones蛋白 Bence Jones protein Bence-Jones蛋白（Bence Jones protein） Bence Jones protein（Bence-Jones蛋白） を拾えない。濃縮尿concentrated urine 濃縮尿（concentrated urine）concentrated urine（濃縮尿） では偽陽性、希釈尿dilute urine 希釈尿（dilute urine）dilute urine（希釈尿） では偽陰性になる。
• 血尿、月経、運動、症状のある尿路感染はアルブミン・蛋白の測定値を押し上げる。尿Crの排泄が少ない人（女性・低体重underweight低体重（underweight）underweight（低体重）・AKI・低蛋白食low-protein diet低蛋白食（low-protein diet）low-protein diet（低蛋白食））ではUACR・PCRが高く出る。
• 単回の異常で慢性とは決めない。3か月以上の持続を示す。

腎臓専門医への紹介

CKDの管理は、かかりつけ医と腎臓専門診療の役割分担で進む。KDIGO 2024は紹介すべき状況を、紹介の目的ごとに一覧にしている¹。

急性腎障害acute kidney injury, AKI 急性腎障害（acute kidney injury, AKI）acute kidney injury, AKI（急性腎障害） や、腎機能の急な低下が疑われるときも専門診療につなぐ。G3〜G5では検証済みの腎不全リスク予測式 kidney failure risk equation (KFRE) 腎不全リスク予測式（kidney failure risk equation (KFRE)） kidney failure risk equation (KFRE)（腎不全リスク予測式） を用い、5年リスク3〜5%を紹介、2年リスク10%超を多職種管理、2年リスク40%超を腎代替療法 kidney replacement therapy, KRT 腎代替療法（kidney replacement therapy, KRT） kidney replacement therapy, KRT（腎代替療法） 準備の判断材料とする（eGFR・UACRに基づく基準に追加して用いる）¹。RAS阻害薬の開始後にeGFRが急に落ちるときは、腎動脈狭窄症renal artery stenosis腎動脈狭窄症（renal artery stenosis）renal artery stenosis（腎動脈狭窄症）の可能性も考える。

⚠️ 授業資料との差：eGFRの低下速度を紹介の基準とする場合、年あたり約4〜5 mL/min/1.73 m²を超える低下を目安とする資料がある（同じ資料の中でも4と5が混在する）。KDIGO 2024は低下速度の固定値ではなく、eGFRの持続的な20%超の低下と、腎不全リスク予測式kidney failure risk equation (KFRE) 腎不全リスク予測式（kidney failure risk equation (KFRE)）kidney failure risk equation (KFRE)（腎不全リスク予測式） による5年リスクで示す¹。蛋白尿についても、UACR 30 mg/mmol（約300 mg/g）超だけを紹介の条件にする資料があるが、KDIGO 2024ではUACR 300 mg/g以上は血尿の合併が条件で、単独で紹介する基準は700 mg/g超である。

進行抑制と心血管保護

• 血圧を標準化測定し、高血圧を伴う成人では耐容 tolerance (of a dose/treatment) 耐容（tolerance (of a dose/treatment)） tolerance (of a dose/treatment)（耐容） 可能なら収縮期血圧 systolic blood pressure, SBP収縮期血圧（systolic blood pressure, SBP） systolic blood pressure, SBP（収縮期血圧）120 mmHg未満を目標とする³。フレイルfrailtyフレイル（frailty）frailty（フレイル）、転倒リスクfall risk転倒リスク（fall risk）fall risk（転倒リスク）、症候性起立性低血圧symptomatic orthostatic hypotension 症候性起立性低血圧（symptomatic orthostatic hypotension）symptomatic orthostatic hypotension（症候性起立性低血圧） などでは個別化する。⚠️ この目標値は標準化した診察室測定を前提としており（大規模試験large trials 大規模試験（large trials）large trials（大規模試験） がその手順で測っているため）、通常の外来の測り方の値にそのまま当てはめない。KDIGO 2021血圧ガイドラインは小児と腎移植レシピエント recipient レシピエント（recipient） recipient（レシピエント） をこの目標の例外としている³。
• 非糖尿病A3、糖尿病A2〜A3ではACE阻害薬またはARBを用い、非糖尿病A2でも考慮する。開始・増量後2〜4週でクレアチニンとKを確認し、ACE阻害薬とARBを併用しない。
• 2型糖尿病でeGFR20 mL/min/1.73 m²以上、またはeGFR20以上かつUACR200 mg/g以上、または心不全を伴う成人CKDではSGLT2阻害薬を用いる¹。開始直後の可逆的なeGFR低下だけで中止せず、長時間絶食、手術、重篤な急性疾患では一時休薬 drug holiday (treatment interruption) 休薬（drug holiday (treatment interruption)） drug holiday (treatment interruption)（休薬） する。
• 2型糖尿病＋アルブミン尿 albuminuria アルブミン尿（albuminuria） albuminuria（アルブミン尿） がRAS阻害下でも残る選択例では非ステロイド型MRA nonsteroidal mineralocorticoid receptor antagonist 非ステロイド型MRA（nonsteroidal mineralocorticoid receptor antagonist） nonsteroidal mineralocorticoid receptor antagonist（非ステロイド型MRA） のフィネレノン finerenone フィネレノン（finerenone） finerenone（フィネレノン） を考慮し、Kを監視する¹。

💡 CKDの進行抑制は「RAS阻害薬1本」から「積み上げ」へ変わった。 KDIGO 2024は2型糖尿病合併CKDについて、RAS阻害薬とSGLT2阻害薬（eGFR 20以上）を土台とし、血清Kが正常で最大耐用量 maximum tolerated dose, MTD 最大耐用量（maximum tolerated dose, MTD） maximum tolerated dose, MTD（最大耐用量） のRAS阻害薬でもアルブミン尿 albuminuria アルブミン尿（albuminuria） albuminuria（アルブミン尿） （30 mg/g超）が残る例に非ステロイド型MRA nonsteroidal mineralocorticoid receptor antagonist 非ステロイド型MRA（nonsteroidal mineralocorticoid receptor antagonist） nonsteroidal mineralocorticoid receptor antagonist（非ステロイド型MRA） （eGFR 25超。推奨3.8.1、2A＝提案）を加え、メトホルミンmetformin メトホルミン（metformin）metformin（メトホルミン） とSGLT2阻害薬でも個別の血糖目標に届かない（またはそれらを使えない）例に長時間作用型GLP-1受容体作動薬を用いる（推奨3.9.1、1B。条件はアルブミン尿 albuminuria アルブミン尿（albuminuria） albuminuria（アルブミン尿） ではなく血糖目標の未達）という構成を示している¹。裏づけとなった主な試験は、ダパグリフロジンdapagliflozin ダパグリフロジン（dapagliflozin）dapagliflozin（ダパグリフロジン） で腎複合アウトカム composite renal outcome 腎複合アウトカム（composite renal outcome） composite renal outcome（腎複合アウトカム） をハザード比 hazard ratio ハザード比（hazard ratio） hazard ratio（ハザード比） 0.61（95%CI 0.51〜0.72）に減らしたDAPA-CKD⁴、フィネレノンfinerenone フィネレノン（finerenone）finerenone（フィネレノン） で腎複合アウトカム composite renal outcome 腎複合アウトカム（composite renal outcome） composite renal outcome（腎複合アウトカム） を減らしたFIDELIO-DKD⁵、セマグルチドsemaglutide セマグルチド（semaglutide）semaglutide（セマグルチド） で主要腎イベントをハザード比 hazard ratio ハザード比（hazard ratio） hazard ratio（ハザード比） 0.76（95%CI 0.66〜0.88）に減らしたFLOW⁶である。⚠️ これらの試験はいずれも組入れ時点で全例がアルブミン尿 albuminuria アルブミン尿（albuminuria） albuminuria（アルブミン尿） を有していたため、アルブミン尿albuminuria アルブミン尿（albuminuria）albuminuria（アルブミン尿） のないCKDへそのまま外挿はできない。

• 糖尿病、脂質、体重、運動、禁煙を管理し、適応に応じスタチンを用いる。NSAIDsと不要な造影・腎毒性物質を避け、薬剤量を腎機能に合わせる。
• 脱水・循環血液量の減少を避け、利尿薬は必要なときだけ用いる。腎灌流renal perfusion 腎灌流（renal perfusion）renal perfusion（腎灌流） が落ちるとeGFRが下がる。
• 原因疾患の治療を並行する：多発性嚢胞腎 polycystic kidney disease多発性嚢胞腎（polycystic kidney disease） polycystic kidney disease（多発性嚢胞腎）、糖尿病性腎症diabetic nephropathy 糖尿病性腎症（diabetic nephropathy）diabetic nephropathy（糖尿病性腎症） （血糖の最適化）、肥満、糸球体疾患、HCV・HBVなどの慢性ウイルス感染、骨髄腫・リンパ腫などの血液疾患 blood dyscrasias血液疾患（blood dyscrasias） blood dyscrasias（血液疾患）。自己免疫疾患に伴う腎障害は免疫抑制療法の対象になる。
• 蛋白摂取と塩分は次の「栄養」の節で扱う。

栄養

CKD G3〜G5の食事は、蛋白とNaの2点で数値が示され、それ以外は腎臓の栄養士 dietitian 栄養士（dietitian） dietitian（栄養士） と個別化する¹。

• K・リン・Ca・Mg・水分は、病期と血清値に合わせて個別化する。かつては1日量を固定した表（たとえばK 40〜70 mEq、リン 600〜800 mg、水分は透析前なら3 L程度まで）が用いられたが、現行は血清値の推移を見て調整する。リンは血清リン serum phosphate 血清リン（serum phosphate） serum phosphate（血清リン） が上がる場合に食事のリン（動物性・植物性vegetative (autonomic) / plant-based植物性（vegetative (autonomic) / plant-based）vegetative (autonomic) / plant-based（植物性）・食品添加物food additive 食品添加物（food additive）food additive（食品添加物） の別も考える）を制限する⁷。
• 尿毒症uremia 尿毒症（uremia）uremia（尿毒症） では耐糖能 glucose tolerance 耐糖能（glucose tolerance） glucose tolerance（耐糖能） が落ちる：空腹時血糖 fasting blood glucose 空腹時血糖（fasting blood glucose） fasting blood glucose（空腹時血糖） が正常でも負荷後の血糖が下がりにくい。インスリンの腎排泄 renal excretion (renal elimination) 腎排泄（renal excretion (renal elimination)） renal excretion (renal elimination)（腎排泄） の低下、膵β細胞pancreatic beta cell 膵β細胞（pancreatic beta cell）pancreatic beta cell（膵β細胞） の反応の低下、末梢のインスリン抵抗性が重なるためである。腎排泄renal excretion (renal elimination) 腎排泄（renal excretion (renal elimination)）renal excretion (renal elimination)（腎排泄） の低下は、糖尿病治療中のインスリンや血糖降下薬 glucose-lowering agent 血糖降下薬（glucose-lowering agent） glucose-lowering agent（血糖降下薬） の効きが増して低血糖を招く原因にもなる。
• 低栄養malnutrition 低栄養（malnutrition）malnutrition（低栄養） は予後を悪くする：低栄養 malnutrition低栄養（malnutrition） malnutrition（低栄養）・炎症・動脈硬化（MIA症候群）が悪循環をつくる。蛋白制限protein restriction 蛋白制限（protein restriction）protein restriction（蛋白制限） は、十分なエネルギー摂取と栄養状態 Malnutrition or obesity 栄養状態（Malnutrition or obesity） Malnutrition or obesity（栄養状態） の監視を前提にする。維持透析maintenance dialysis 維持透析（maintenance dialysis）maintenance dialysis（維持透析） に入ると蛋白は制限でなく不足させない方向に変わる。

CKD合併症

腎性貧血の治療

flowchart TD
    A["CKDで貧血：血算・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='reticulocyte'>網赤血球</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ferritin'>フェリチン</span>・TSATで評価"] --> B["是正できる原因を先に処置<br>鉄欠乏・出血・炎症・B12や葉酸の欠乏・透析不足・甲状腺や副甲状腺の異常など"]
    B --> C{"鉄治療の基準を満たすか"}
    C -->|"はい"| D["鉄を補充する"]
    C -->|"いいえ"| E["症状・輸血の害・ESAの有害事象リスクを患者と共有して決める"]
    D --> E
    E --> F["ESAを第一選択にする"]
    F --> G["Hbを2〜4週ごとに確認し、調整は4週間隔まで"]
    G --> H["維持Hbは11.5 g/dL未満"]

ESAを使う前に、まず是正できる原因を処置する（鉄欠乏が代表）⁸。ESAやHIF-PH阻害薬 HIF-PH inhibitor HIF-PH阻害薬（HIF-PH inhibitor） HIF-PH inhibitor（HIF-PH阻害薬） の使用は、症状、輸血の害、脳卒中・心血管イベント・がんなどの有害事象の可能性を考えて、患者と話し合って決める⁸。

用量は製剤の添付文書と運用に従う。⚠️ ダルベポエチンの量はµgで表し、U/kgで表すのはエポエチンである（両者を取り違えない）。

HIF-PH阻害薬HIF-PH inhibitor HIF-PH阻害薬（HIF-PH inhibitor）HIF-PH inhibitor（HIF-PH阻害薬） は第一選択ではない。 是正できる原因を処置した後の第一選択はESAで（2D）、HIF-PH阻害薬HIF-PH inhibitor HIF-PH阻害薬（HIF-PH inhibitor）HIF-PH inhibitor（HIF-PH阻害薬） は有害事象のリスクが高い人では避ける。避ける状況は、完全寛解complete remission 完全寛解（complete remission）complete remission（完全寛解） から2〜5年未満の悪性腫瘍、多発性嚢胞腎polycystic kidney disease多発性嚢胞腎（polycystic kidney disease）polycystic kidney disease（多発性嚢胞腎）、増殖性網膜症proliferative retinopathy増殖性網膜症（proliferative retinopathy）proliferative retinopathy（増殖性網膜症）、肺動脈性肺高血圧症pulmonary arterial hypertension (PAH)肺動脈性肺高血圧症（pulmonary arterial hypertension (PAH)）pulmonary arterial hypertension (PAH)（肺動脈性肺高血圧症）、妊娠（禁忌）、心血管イベント・血栓塞栓症・バスキュラーアクセスvascular access バスキュラーアクセス（vascular access）vascular access（バスキュラーアクセス） 血栓の既往、重い肝障害などである。⚠️ 「透析前には使えず透析のみ」という記述は国と時期による承認状況の違いを反映しており、診療の原則ではない。承認状況の詳細は慢性腎不全chronic renal failure 慢性腎不全（chronic renal failure）chronic renal failure（慢性腎不全） における臓器の病的変化にまとめた。⁸

ESAに反応しない（低反応）ときは、まず原因を探す。もっとも多いのは炎症と鉄欠乏で、そのほかに服薬の不遵守、感染、出血（消化管出血・透析回路での失血 blood loss失血（blood loss） blood loss（失血））、透析不足、低栄養malnutrition低栄養（malnutrition）malnutrition（低栄養）、甲状腺機能低下hypothyroidism甲状腺機能低下（hypothyroidism）hypothyroidism（甲状腺機能低下）、副甲状腺機能亢進Hyperparathyroidism副甲状腺機能亢進（Hyperparathyroidism）Hyperparathyroidism（副甲状腺機能亢進）、B12・葉酸の欠乏、骨髄の異常（赤芽球癆pure red cell aplasia赤芽球癆（pure red cell aplasia）pure red cell aplasia（赤芽球癆）・骨髄異形成症候群myelodysplastic syndrome骨髄異形成症候群（myelodysplastic syndrome）myelodysplastic syndrome（骨髄異形成症候群）・浸潤・線維化）、溶血、悪性腫瘍がある。原因が見つからず、貧血が軽くなく症状があるなら、3〜4か月の期限を決めてHIF-PH阻害薬 HIF-PH inhibitor HIF-PH阻害薬（HIF-PH inhibitor） HIF-PH inhibitor（HIF-PH阻害薬） を試す、または輸血を検討する。期待した反応がなければ中止する⁸。

⚠️ 授業資料との差：ESAを始める前にTSAT 20〜30%を満たすことを条件にする資料がある。KDIGO 2026は上のとおりフェリチン ferritin フェリチン（ferritin） ferritin（フェリチン） とTSATの組み合わせで鉄治療の開始を決め、TSAT 30%以下は血液透析 hemodialysis, HD 血液透析（hemodialysis, HD） hemodialysis, HD（血液透析） でフェリチン ferritinフェリチン（ferritin） ferritin（フェリチン）500 ng/mL以下と組む基準である⁸。

CKD-MBD

病態の骨格（FGF23の上昇、活性型ビタミンDactive vitamin D 活性型ビタミンD（active vitamin D）active vitamin D（活性型ビタミンD） の低下、リン排泄の低下、二次性副甲状腺機能亢進 Hyperparathyroidism副甲状腺機能亢進（Hyperparathyroidism） Hyperparathyroidism（副甲状腺機能亢進））は経時的 serial 経時的（serial） serial（経時的） に進む。副甲状腺では、低Ca血症に加え、Ca感知受容体calcium-sensing receptorCa感知受容体（calcium-sensing receptor）calcium-sensing receptor（Ca感知受容体）、ビタミンD受容体vitamin D receptor (VDR)ビタミンD受容体（vitamin D receptor (VDR)）vitamin D receptor (VDR)（ビタミンD受容体）、FGF受容体とKlothoの発現が下がり、PTHの合成・分泌が高まる。GFRが下がり始めるとまずFGF23が上がり、血清リンserum phosphate 血清リン（serum phosphate）serum phosphate（血清リン） がまだ正常のG1〜G3の段階では、FGF23とPTHの上昇がリンを正常に保つ代償として働いている。GFRがさらに下がると血清リン serum phosphate 血清リン（serum phosphate） serum phosphate（血清リン） が上がり、透析導入initiation of dialysis 透析導入（initiation of dialysis）initiation of dialysis（透析導入） 期にはFGF23とPTHが桁違いに高くなり、活性型ビタミンDactive vitamin D 活性型ビタミンD（active vitamin D）active vitamin D（活性型ビタミンD） は低下する。腎移植後はFGF23とPTHが短期間で急落し、血清リンserum phosphate 血清リン（serum phosphate）serum phosphate（血清リン） は一過性に低下し、活性型ビタミンDactive vitamin D 活性型ビタミンD（active vitamin D）active vitamin D（活性型ビタミンD） は回復する。

薬剤クラスdrug class 薬剤クラス（drug class）drug class（薬剤クラス） と代表薬は、リン吸着薬phosphate binder リン吸着薬（phosphate binder）phosphate binder（リン吸着薬） （炭酸Ca、セベラマーsevelamerセベラマー（sevelamer）sevelamer（セベラマー）、ランタンlanthanumランタン（lanthanum）lanthanum（ランタン））、活性型ビタミンDactive vitamin D 活性型ビタミンD（active vitamin D）active vitamin D（活性型ビタミンD） （カルシトリオールcalcitriolカルシトリオール（calcitriol）calcitriol（カルシトリオール）、パリカルシトール）、カルシミメティクスcalcimimetics カルシミメティクス（calcimimetics）calcimimetics（カルシミメティクス） （シナカルセトcinacalcet シナカルセト（cinacalcet）cinacalcet（シナカルセト） の経口、エテルカルセチドetelcalcetide エテルカルセチド（etelcalcetide）etelcalcetide（エテルカルセチド） の静注）である。

血管石灰化vascular calcification 血管石灰化（vascular calcification）vascular calcification（血管石灰化） を進める因子：従来の血管危険因子に加え、高リン血症hyperphosphatemia 高リン血症（hyperphosphatemia）hyperphosphatemia（高リン血症） と高Ca血症（Ca含有リン吸着薬 phosphate binder リン吸着薬（phosphate binder） phosphate binder（リン吸着薬） による正のCa負荷を含む）、副甲状腺機能亢進Hyperparathyroidism 副甲状腺機能亢進（Hyperparathyroidism）Hyperparathyroidism（副甲状腺機能亢進） だけでなく無形成骨 adynamic bone disease 無形成骨（adynamic bone disease） adynamic bone disease（無形成骨） も、ビタミンDの欠乏と過剰、ビタミンK拮抗薬vitamin K antagonist (VKA) ビタミンK拮抗薬（vitamin K antagonist (VKA)）vitamin K antagonist (VKA)（ビタミンK拮抗薬） （マトリックスGla蛋白の活性を抑える）、高Ca透析液 dialysate透析液（dialysate） dialysate（透析液）、低Mg血症。皮膚の小血管の石灰化と血栓による有痛性の皮膚壊死 skin necrosis 皮膚壊死（skin necrosis） skin necrosis（皮膚壊死） がカルシフィラキシスcalciphylaxisカルシフィラキシス（calciphylaxis）calciphylaxis（カルシフィラキシス）で、透析患者dialysis patient 透析患者（dialysis patient）dialysis patient（透析患者） に多く、上の因子の複数が関与する。

⚠️ 授業資料との差：次の3点は現行と異なる。①リン吸着薬 phosphate binder リン吸着薬（phosphate binder） phosphate binder（リン吸着薬） を「透析でのみ」とするのは誤りで、KDIGO 2017は透析前を含むG3a〜G5Dで、進行性または持続的に高いリンを正常域へ向けて下げることを提案する。②「Ca×Pが一定値を超えると石灰沈着 calcinosis石灰沈着（calcinosis） calcinosis（石灰沈着）・カルシフィラキシスcalciphylaxisカルシフィラキシス（calciphylaxis）calciphylaxis（カルシフィラキシス）」という見方は、現在はCa×P積を使わず個別のCaとリンを合わせて評価する。③透析前の活性型ビタミンD active vitamin D 活性型ビタミンD（active vitamin D） active vitamin D（活性型ビタミンD） は「PTH高値なら開始できる」ではなく、ルーチンには使わず重度で進行性のG4〜G5に限る⁷。

腎代替療法

G5または腎不全リスクが高い段階で、血液透析hemodialysis, HD血液透析（hemodialysis, HD）hemodialysis, HD（血液透析）、腹膜透析peritoneal dialysis, PD腹膜透析（peritoneal dialysis, PD）peritoneal dialysis, PD（腹膜透析）、腎移植、包括的保存的腎臓療法comprehensive conservative care 包括的保存的腎臓療法（comprehensive conservative care）comprehensive conservative care（包括的保存的腎臓療法） について早めに共同意思決定 shared decision-making 共同意思決定（shared decision-making） shared decision-making（共同意思決定） する。腎臓専門診療の目的は、腎代替療法kidney replacement therapy, KRT 腎代替療法（kidney replacement therapy, KRT）kidney replacement therapy, KRT（腎代替療法） の導入を計画的に準備して、緊急導入（症状が出てからの慌ただしい透析開始）を避けることにある¹。透析開始はeGFR <15だけで自動的に決めず、治療抵抗性体液過剰 fluid overload (volume overload)体液過剰（fluid overload (volume overload)） fluid overload (volume overload)（体液過剰）・高K血症・アシドーシス、尿毒症症状uremic symptoms尿毒症症状（uremic symptoms）uremic symptoms（尿毒症症状）・心膜炎pericarditis心膜炎（pericarditis）pericarditis（心膜炎）、栄養悪化などを基準にする¹。これらはしばしばGFR5〜10 mL/min/1.73 m²で生じるが一定ではない。

まとめ

• CKDは3か月以上持続するeGFR低下または腎障害マーカー biomarker of kidney damage 腎障害マーカー（biomarker of kidney damage） biomarker of kidney damage（腎障害マーカー） で定義し、CGA分類を用いる。
• UACRとeGFRからリスクを層別化し、RAS阻害薬、SGLT2阻害薬、心血管管理で進行を抑える。
• 予後はG区分とA区分の組み合わせで決まり、eGFRが保たれていてもアルブミン尿 albuminuria アルブミン尿（albuminuria） albuminuria（アルブミン尿） が多ければ高リスクである。紹介は、原因不明・eGFR 30未満・腎不全リスクの上昇・大量のアルブミン尿 albuminuria アルブミン尿（albuminuria） albuminuria（アルブミン尿） ＋血尿などで行う。
• 栄養は、蛋白約0.8 g/kg/日とNa 2 g/日未満が数値の柱で、行き過ぎた制限で低栄養 malnutrition 低栄養（malnutrition） malnutrition（低栄養） にしない。
• 腎性貧血renal anemia (anemia of chronic kidney disease) 腎性貧血（renal anemia (anemia of chronic kidney disease)）renal anemia (anemia of chronic kidney disease)（腎性貧血） は、鉄欠乏などの是正可能 modifiable 是正可能（modifiable） modifiable（是正可能） な原因を処置してからESAを第一選択にし、維持Hbは11.5 g/dL未満にとどめる。
• CKD-MBDは、Ca・リン・PTHを推移で評価する。透析前の活性型ビタミンD active vitamin D 活性型ビタミンD（active vitamin D） active vitamin D（活性型ビタミンD） はルーチンに使わず、Ca×P積でなく個別の値で判断する。
• 透析はeGFR値だけでなく、尿毒症uremia尿毒症（uremia）uremia（尿毒症）・体液・電解質・酸塩基・栄養状態Malnutrition or obesity 栄養状態（Malnutrition or obesity）Malnutrition or obesity（栄養状態） から判断する。