慢性腎臓病・尿毒症症候群

🧠 全体像：慢性腎臓病 chronic kidney disease, CKD 慢性腎臓病（chronic kidney disease, CKD） chronic kidney disease, CKD（慢性腎臓病） は腎構造・機能異常が3か月以上持続する状態で、原因・GFRGFR（glomerular filtration rate）区分（G）・アルブミン尿albuminuria アルブミン尿（albuminuria）albuminuria（アルブミン尿） 区分（A）のCGAで表す。進行抑制と心血管保護、合併症治療、腎代替療法kidney replacement therapy, KRT 腎代替療法（kidney replacement therapy, KRT）kidney replacement therapy, KRT（腎代替療法） への計画を同時に進める。

定義とCGA分類

eGFR <60 mL/min/1.73 m²または以下の腎障害マーカーが3か月以上持続すればCKDCKD（chronic kidney disease）である：アルブミン尿 albuminuriaアルブミン尿（albuminuria） albuminuria（アルブミン尿）、尿沈渣異常、尿細管性tubular 尿細管性（tubular）tubular（尿細管性） 電解質異常、病理・画像異常、腎移植歴など。G1・G2でも腎障害マーカーがなければCKDとはしない。

eGFRは年齢を140から引く式ではない。検証済みのクレアチニン推算式を用い、治療判断に高い精度が必要な場合や、筋肉量muscle mass 筋肉量（muscle mass）muscle mass（筋肉量） が極端、肝硬変、切断、妊娠などで不正確な場合はシスタチンC cystatin C シスタチンC（cystatin C） cystatin C（シスタチンC） を加えた推算式または実測GFRを考慮する¹。

⚠️ eGFR推算式から人種係数が削除された。 かつてのMDRD式やCKD-EPI 2009式には「黒人なら値を上げる」係数が入っていたが、2021年のCKD-EPI式（CKD-EPI 2021）はこれを外した。人種はeGFR式のうえでは生物学的な変数 variables 変数（variables） variables（変数） ではなく社会的 social 社会的（social） social（社会的） な構成概念 construct 構成概念（construct） construct（構成概念） であるとの判断による。同時に発表されたクレアチニン・シスタチンCcystatin C シスタチンC（cystatin C）cystatin C（シスタチンC） 併用式は、クレアチニン単独式より実測GFRとの一致が良い²。KDIGOKDIGO（Kidney Disease: Improving Global Outcomes） 2024はクレアチニンによる算出を基本としつつ、人種係数を含まない2021年式を用いることを前提としている¹。💡 古い問題集では人種係数つきのMDRD式・CKD-EPI 2009式が出ることがあるので、「かつては係数があり、2021年に外れた」という経緯ごと覚える。

原因と評価

糖尿病、高血圧・血管性、糸球体疾患、多発性嚢胞腎polycystic kidney disease多発性嚢胞腎（polycystic kidney disease）polycystic kidney disease（多発性嚢胞腎）、閉塞、薬剤、自己免疫・遺伝疾患が主な原因である。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='estimated glomerular filtration rate'>eGFR</span>低下／<span class='jp-term jp-term-diagram' title='albuminuria'>アルブミン尿</span>・血尿"] --> B["3か月以上の持続を確認"]
    B --> C["Cause：病歴・尿沈渣・画像・必要時生検"]
    B --> D["G：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='estimated glomerular filtration rate'>eGFR</span>区分"]
    B --> E["A：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='urine albumin-to-creatinine ratio'>UACR</span>区分"]
    C --> F["進行速度と腎不全リスクを評価"]
    D --> F
    E --> F
    F --> G["進行抑制＋合併症管理＋腎臓専門医紹介"]

検査はクレアチニン/eGFR、K、重炭酸bicarbonate重炭酸（bicarbonate）bicarbonate（重炭酸）、Ca、リン酸、血算、尿定性urinalysis (dipstick / qualitative)尿定性（urinalysis (dipstick / qualitative)）urinalysis (dipstick / qualitative)（尿定性）・沈渣、UACRを基本とし、腎超音波renal ultrasound 腎超音波（renal ultrasound）renal ultrasound（腎超音波） で大きさ、左右差、嚢胞、閉塞をみる。急速なeGFR低下、活動性尿沈渣active urine sediment活動性尿沈渣（active urine sediment）active urine sediment（活動性尿沈渣）、大量蛋白尿、難治性高血圧・電解質異常、遺伝性疾患疑いでは早期に腎臓専門医へ紹介する。G3〜G5では検証済み腎不全リスク予測 prediction for further pregnancies リスク予測（prediction for further pregnancies） prediction for further pregnancies（リスク予測） 式を用い、5年リスク3〜5%を紹介、2年リスク10%超を多職種管理、2年リスク40%超を腎代替療法 kidney replacement therapy, KRT 腎代替療法（kidney replacement therapy, KRT） kidney replacement therapy, KRT（腎代替療法） 準備の判断材料とする（eGFR・UACRに基づく基準に追加して用いる）¹。

進行抑制と心血管保護

• 血圧を標準化測定し、高血圧を伴う成人では耐容 tolerance (of a dose/treatment) 耐容（tolerance (of a dose/treatment)） tolerance (of a dose/treatment)（耐容） 可能なら収縮期血圧 systolic blood pressure, SBP収縮期血圧（systolic blood pressure, SBP） systolic blood pressure, SBP（収縮期血圧）120 mmHg未満を目標とする³。フレイルfrailtyフレイル（frailty）frailty（フレイル）、転倒リスクfall risk転倒リスク（fall risk）fall risk（転倒リスク）、症候性起立性低血圧 orthostatic hypotension (postural hypotension) 起立性低血圧（orthostatic hypotension (postural hypotension)） orthostatic hypotension (postural hypotension)（起立性低血圧） などでは個別化する。⚠️ この目標値は標準化した診察室測定を前提としており（大規模試験large trials 大規模試験（large trials）large trials（大規模試験） がその手順で測っているため）、通常の外来の測り方の値にそのまま当てはめない。KDIGO 2021血圧ガイドラインは小児と腎移植レシピエント recipient レシピエント（recipient） recipient（レシピエント） をこの目標の例外としている³。
• 非糖尿病A3、糖尿病A2〜A3ではACEACE（angiotensin-converting enzyme）阻害薬またはARBARB（angiotensin II receptor blocker）を用い、非糖尿病A2でも考慮する。開始・増量後2〜4週でクレアチニンとKを確認し、ACE阻害薬とARBを併用しない。
• 2型糖尿病でeGFR20 mL/min/1.73 m²以上、またはeGFR20以上かつUACR200 mg/g以上、または心不全を伴う成人CKDではSGLT2SGLT2（sodium-glucose cotransporter 2）阻害薬を用いる¹。開始直後の可逆的なeGFR低下だけで中止せず、長時間絶食、手術、重篤な急性疾患では一時休薬 drug holiday (treatment interruption) 休薬（drug holiday (treatment interruption)） drug holiday (treatment interruption)（休薬） する。
• 2型糖尿病＋アルブミン尿 albuminuria アルブミン尿（albuminuria） albuminuria（アルブミン尿） がRAS阻害下でも残る選択例では非ステロイド型MRAのフィネレノン finerenone フィネレノン（finerenone） finerenone（フィネレノン） を考慮し、Kを監視する¹。

💡 CKDの進行抑制は「RAS阻害薬1本」から「積み上げ」へ変わった。 KDIGO 2024は2型糖尿病合併CKDについて、RAS阻害薬とSGLT2阻害薬（eGFR 20以上）を土台とし、血清Kが正常で最大耐用量 maximum tolerated dose, MTD 最大耐用量（maximum tolerated dose, MTD） maximum tolerated dose, MTD（最大耐用量） のRAS阻害薬でもアルブミン尿 albuminuria アルブミン尿（albuminuria） albuminuria（アルブミン尿） （30 mg/g超）が残る例に非ステロイド型MRA（eGFR 25超。推奨3.8.1、2A＝提案）を加え、メトホルミンmetformin メトホルミン（metformin）metformin（メトホルミン） とSGLT2阻害薬でも個別の血糖目標に届かない（またはそれらを使えない）例に長時間作用型GLP-1GLP-1（glucagon-like peptide-1）受容体作動薬を用いる（推奨3.9.1、1B。条件はアルブミン尿 albuminuria アルブミン尿（albuminuria） albuminuria（アルブミン尿） ではなく血糖目標の未達）という構成を示している¹。裏づけとなった主な試験は、ダパグリフロジンdapagliflozin ダパグリフロジン（dapagliflozin）dapagliflozin（ダパグリフロジン） で腎複合アウトカム all-or-none outcomes アウトカム（all-or-none outcomes） all-or-none outcomes（アウトカム） をハザード比 hazard ratio ハザード比（hazard ratio） hazard ratio（ハザード比） 0.61（95%CI 0.51〜0.72）に減らしたDAPA-CKD⁴、フィネレノンfinerenone フィネレノン（finerenone）finerenone（フィネレノン） で腎複合アウトカム all-or-none outcomes アウトカム（all-or-none outcomes） all-or-none outcomes（アウトカム） を減らしたFIDELIO-DKD⁵、セマグルチドsemaglutide セマグルチド（semaglutide）semaglutide（セマグルチド） で主要腎イベントをハザード比 hazard ratio ハザード比（hazard ratio） hazard ratio（ハザード比） 0.76（95%CI 0.66〜0.88）に減らしたFLOW⁶である。⚠️ これらの試験はいずれも組入れ時点で全例がアルブミン尿 albuminuria アルブミン尿（albuminuria） albuminuria（アルブミン尿） を有していたため、アルブミン尿albuminuria アルブミン尿（albuminuria）albuminuria（アルブミン尿） のないCKDへそのまま外挿はできない。

• 糖尿病、脂質、体重、運動、禁煙を管理し、適応に応じスタチンを用いる。NSAIDsNSAIDs（nonsteroidal anti-inflammatory drugs）と不要な造影・腎毒性物質を避け、薬剤量を腎機能に合わせる。
• 蛋白摂取は多くの成人で約0.8 g/kg/日を目安とし、栄養不良を招く過度な制限を避ける。Na摂取を抑える。

CKD合併症

腎代替療法

G5または腎不全リスクが高い段階で、血液透析hemodialysis, HD血液透析（hemodialysis, HD）hemodialysis, HD（血液透析）、腹膜透析peritoneal dialysis, PD腹膜透析（peritoneal dialysis, PD）peritoneal dialysis, PD（腹膜透析）、腎移植、包括的保存的腎臓療法comprehensive conservative care 包括的保存的腎臓療法（comprehensive conservative care）comprehensive conservative care（包括的保存的腎臓療法） について早めに共同意思決定 shared decision-making 共同意思決定（shared decision-making） shared decision-making（共同意思決定） する。透析開始はeGFR <15だけで自動的に決めず、治療抵抗性体液過剰 fluid overload (volume overload)体液過剰（fluid overload (volume overload)） fluid overload (volume overload)（体液過剰）・高K血症・アシドーシス、尿毒症uremia 尿毒症（uremia）uremia（尿毒症） 症状・心膜炎pericarditis心膜炎（pericarditis）pericarditis（心膜炎）、栄養悪化などを基準にする¹。これらはしばしばGFR5〜10 mL/min/1.73 m²で生じるが一定ではない。

まとめ

• CKDは3か月以上持続するeGFR低下または腎障害マーカーで定義し、CGA分類を用いる。
• UACRとeGFRからリスクを層別化し、RAS阻害薬、SGLT2阻害薬、心血管管理で進行を抑える。
• 透析はeGFR値だけでなく、尿毒症uremia尿毒症（uremia）uremia（尿毒症）・体液・電解質・酸塩基・栄養状態Malnutrition or obesity 栄養状態（Malnutrition or obesity）Malnutrition or obesity（栄養状態） から判断する。