慢性腎不全における臓器の病的変化

🧠 一本の幹で覚える: CRF の臓器障害はすべて「①排泄できない尿毒症性毒素uremic toxin 尿毒症性毒素（uremic toxin）uremic toxin（尿毒症性毒素） ** ＋ ②作れなくなったホルモン（EPO・活性 vitamin D） ＋ ③水・電解質・酸の貯留**」の3つから派生する。各臓器の症状はこの3本のどれが効いているかで説明できる。

造血系

機序の全体像は腎性貧血renal anemia (anemia of chronic kidney disease)腎性貧血（renal anemia (anemia of chronic kidney disease)）renal anemia (anemia of chronic kidney disease)（腎性貧血）を参照。

• 赤血球: 典型は正球性正色素性貧血 normocytic normochromic anemia 正球性正色素性貧血（normocytic normochromic anemia） normocytic normochromic anemia（正球性正色素性貧血） だが、病態はEPO相対的欠乏、EPO抵抗性、鉄利用制限restricted iron availability鉄利用制限（restricted iron availability）restricted iron availability（鉄利用制限）、出血、炎症、赤血球寿命red blood cell lifespan 赤血球寿命（red blood cell lifespan）red blood cell lifespan（赤血球寿命） 短縮などの複合である。小球性microcytosis 小球性（microcytosis）microcytosis（小球性） なら鉄欠乏、葉酸・B12、溶血、消化管・婦人科出血などを別途評価する。
• 血小板: 血小板数platelet count 血小板数（platelet count）platelet count（血小板数） が保たれていても、尿毒症uremia 尿毒症（uremia）uremia（尿毒症） による粘着 adhesion粘着（adhesion） adhesion（粘着）・凝集障害で出血傾向 hemorrhagic diathesis 出血傾向（hemorrhagic diathesis） hemorrhagic diathesis（出血傾向） を来し得る。透析、貧血是正、抗血小板薬antiplatelet drugs抗血小板薬（antiplatelet drugs）antiplatelet drugs（抗血小板薬）・抗凝固薬、感染、肝疾患も含めて評価する。

⚠️ 鉄欠乏を評価・是正せずに赤血球造血刺激因子製剤 erythropoiesis-stimulating agent 赤血球造血刺激因子製剤（erythropoiesis-stimulating agent） erythropoiesis-stimulating agent（赤血球造血刺激因子製剤） （ESA）を開始しない。 鉄が足りないままESAだけを増量しても反応が乏しく、無効なまま副作用リスク side-effect risk 副作用リスク（side-effect risk） side-effect risk（副作用リスク） だけが積み上がる。KDIGO 2026年改訂版は、血算・網赤血球reticulocyte網赤血球（reticulocyte）reticulocyte（網赤血球）・フェリチンferritinフェリチン（ferritin）ferritin（フェリチン）・TSATでスクリーニングし、鉄欠乏と他の原因を是正したうえでESAを検討するという順序を求めている¹。

⚠️ Hbを正常値まで上げてはならない。 CHOIR試験・TREAT試験など複数の大規模 genome mutation 大規模（genome mutation） genome mutation（大規模） 無作為化比較試験 randomized controlled trial (RCT) 無作為化比較試験（randomized controlled trial (RCT)） randomized controlled trial (RCT)（無作為化比較試験） で、Hbを正常域近くまで積極的に補正するとかえって脳卒中・心血管イベントが増えることが示された（試験の詳細は腎性貧血renal anemia (anemia of chronic kidney disease)腎性貧血（renal anemia (anemia of chronic kidney disease)）renal anemia (anemia of chronic kidney disease)（腎性貧血）を参照）。現行のKDIGOガイドラインは維持Hbを11.5 g/dL未満にとどめ、「貧血を治す」ことと「Hbを正常化する」ことを同義に扱わないよう求めている¹。

💡 もう一つの選択肢が、内因性EPO産生を高める経口薬 oral drugs経口薬（oral drugs） oral drugs（経口薬）HIF-PH阻害薬HIF-PH inhibitorHIF-PH阻害薬（HIF-PH inhibitor）HIF-PH inhibitor（HIF-PH阻害薬）（ロキサデュスタットroxadustatロキサデュスタット（roxadustat）roxadustat（ロキサデュスタット）など）である。ただしKDIGO 2026年版は、是正できる貧血の原因に対処したうえでの第一選択はHIF-PH阻害薬 HIF-PH inhibitor HIF-PH阻害薬（HIF-PH inhibitor） HIF-PH inhibitor（HIF-PH阻害薬） ではなくESAとすることを提案している（2D）。HIF-PH阻害薬HIF-PH inhibitor HIF-PH阻害薬（HIF-PH inhibitor）HIF-PH inhibitor（HIF-PH阻害薬） はHbを上げる効果ではESAに劣らないが、とくに非透析CKDで一部の薬剤に主要心血管イベント major adverse cardiovascular events (MACE) 主要心血管イベント（major adverse cardiovascular events (MACE)） major adverse cardiovascular events (MACE)（主要心血管イベント） やバスキュラーアクセス vascular access バスキュラーアクセス（vascular access） vascular access（バスキュラーアクセス） 血栓の増加が示唆され、長期の利益と害も分かっていないためである。経口薬oral drugs 経口薬（oral drugs）oral drugs（経口薬） を希望する人は危険性の説明を受けたうえで第一選択に選んでもよく、ESA低反応の人は試してもよいが、この場面での有効性の根拠は弱い。ESA低反応でより効く、鉄の必要量を減らす、といった利点も無作為化比較試験 randomized controlled trial (RCT) 無作為化比較試験（randomized controlled trial (RCT)） randomized controlled trial (RCT)（無作為化比較試験） では示されていない。心血管イベント・血栓塞栓症・バスキュラーアクセスvascular access バスキュラーアクセス（vascular access）vascular access（バスキュラーアクセス） 血栓の既往、活動性の悪性腫瘍、多発性嚢胞腎polycystic kidney disease多発性嚢胞腎（polycystic kidney disease）polycystic kidney disease（多発性嚢胞腎）、増殖性網膜症proliferative retinopathy増殖性網膜症（proliferative retinopathy）proliferative retinopathy（増殖性網膜症）、肺動脈性肺高血圧症pulmonary arterial hypertension (PAH)肺動脈性肺高血圧症（pulmonary arterial hypertension (PAH)）pulmonary arterial hypertension (PAH)（肺動脈性肺高血圧症）、妊娠などの人では避ける。承認状況は国で違い、ロキサデュスタットroxadustat ロキサデュスタット（roxadustat）roxadustat（ロキサデュスタット） はEUでは承認されている一方、米国FDAは安全性の懸念から承認しなかった。米国ではダプロデュスタット daprodustat ダプロデュスタット（daprodustat） daprodustat（ダプロデュスタット） とバダデュスタットが非透析CKDでは承認されず、透析開始後3〜4か月以上のCKD G5Dに限って血栓・心血管イベントの枠組み警告 boxed warning 枠組み警告（boxed warning） boxed warning（枠組み警告） 付きで承認された（ダプロデュスタットdaprodustat ダプロデュスタット（daprodustat）daprodustat（ダプロデュスタット） はその後メーカーが米国市場から撤退）。HIF-PH阻害薬HIF-PH inhibitor HIF-PH阻害薬（HIF-PH inhibitor）HIF-PH inhibitor（HIF-PH阻害薬） は日本・中国などでも承認されている¹。

免疫系

• 尿毒素uremic toxin尿毒素（uremic toxin）uremic toxin（尿毒素）、栄養障害malnutrition栄養障害（malnutrition）malnutrition（栄養障害）、慢性炎症、糖尿病、透析アクセスdialysis access 透析アクセス（dialysis access）dialysis access（透析アクセス） などにより、自然免疫・獲得免疫の機能が低下して感染リスクが上がる。一方で慢性炎症も併存する。白血球減少Leukopenia 白血球減少（Leukopenia）Leukopenia（白血球減少） をCKD固有の必発所見とはみなさず、認めた場合は薬剤、感染、血液疾患blood dyscrasias 血液疾患（blood dyscrasias）blood dyscrasias（血液疾患） などを調べる。

骨・ミネラル代謝異常

臨床ではCKD-MBDと呼ばれる全身性症候群である。講義の「腎性骨異栄養症renal Osteodystrophy腎性骨異栄養症（renal Osteodystrophy）renal Osteodystrophy（腎性骨異栄養症）」はこのうち骨の部分にあたる（下記）。

flowchart TD
  A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Nephron'>ネフロン</span>減少"] --> B["リン排泄低下・FGF23上昇"]
  B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='active vitamin D'>活性型ビタミンD</span>低下"]
  C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intestinal calcium absorption'>腸管Ca吸収</span>低下"]
  B --> E["進行例で持続性<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hyperphosphatemia'>高リン血症</span>"]
  D --> F["PTH上昇（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='secondary hyperparathyroidism'>二次性副甲状腺機能亢進症</span>）"]
  E --> F
  F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='high-turnover bone disease'>高回転骨病変</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='osteitis fibrosa'>線維性骨炎</span>"]
  C --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='defective mineralization'>石灰化障害</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='low-turnover bone disease'>低回転骨病変</span>にも関与"]
  E --> I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vascular smooth muscle'>血管平滑筋</span>の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='osteoblast-like'>骨芽細胞様</span>形質転換"]
  I --> J["血管・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='valvular calcification'>弁石灰化</span>"]
  G --> K["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bone pain'>骨痛</span>・筋力低下・骨折"]
  H --> K
  J --> L["心血管イベント・心血管死"]

• 要点：リン排泄低下、FGF23上昇、活性型ビタミンDactive vitamin D 活性型ビタミンD（active vitamin D）active vitamin D（活性型ビタミンD） 低下、Ca・PTH変化が相互作用する。血清リンserum phosphate 血清リン（serum phosphate）serum phosphate（血清リン） は早期には代償され正常のこともあり、Ca、リン、PTHを単一値でなく推移として評価する。
• 高PTHは主に高回転骨病変 high-turnover bone disease 高回転骨病変（high-turnover bone disease） high-turnover bone disease（高回転骨病変） を生じる。骨軟化症osteomalacia 骨軟化症（osteomalacia）osteomalacia（骨軟化症） や無形成骨 adynamic bone disease 無形成骨（adynamic bone disease） adynamic bone disease（無形成骨） は別の低回転・石灰化障害defective mineralization 石灰化障害（defective mineralization）defective mineralization（石灰化障害） であり、「PTHが骨軟化症 osteomalacia 骨軟化症（osteomalacia） osteomalacia（骨軟化症） を起こす」と単純化しない。カルシフィラキシスcalciphylaxisカルシフィラキシス（calciphylaxis）calciphylaxis（カルシフィラキシス）も、腎不全、透析、糖尿病、肥満、Ca・リン負荷などが関与する多因子性 multifactorial (polygenic) 多因子性（multifactorial (polygenic)） multifactorial (polygenic)（多因子性） の小血管石灰化vascular calcification血管石灰化（vascular calcification）vascular calcification（血管石灰化）・血栓性疾患である。
• ⚠️ 「腎性骨異栄養症renal Osteodystrophy腎性骨異栄養症（renal Osteodystrophy）renal Osteodystrophy（腎性骨異栄養症）」と「CKD-MBD」は同じ語ではない。 KDIGOの2006年の見解表明は、腎性骨異栄養症renal Osteodystrophy 腎性骨異栄養症（renal Osteodystrophy）renal Osteodystrophy（腎性骨異栄養症） の語をCKDに伴う骨形態の変化（骨組織形態計測bone histomorphometry 骨組織形態計測（bone histomorphometry）bone histomorphometry（骨組織形態計測） で回転・石灰化・骨量を評価する）だけに用い、CKDによる骨・ミネラル代謝の全身性の異常で、骨・ミネラル代謝の異常および/または骨外石灰化として現れるより広い臨床症候群 clinical syndrome 臨床症候群（clinical syndrome） clinical syndrome（臨床症候群） をCKD-MBDと呼ぶよう推奨した²。つまり腎性骨異栄養症 renal Osteodystrophy 腎性骨異栄養症（renal Osteodystrophy） renal Osteodystrophy（腎性骨異栄養症） はCKD-MBDという大きな概念の一部分にすぎない。CKD-MBDの治療は、リン・Ca・PTHの検査値 Labs 検査値（Labs） Labs（検査値） を個々にではなく推移として合わせて評価して決める³。
• ⚠️ 血管石灰化vascular calcification 血管石灰化（vascular calcification）vascular calcification（血管石灰化） は自覚 awareness (subjective) 自覚（awareness (subjective)） awareness (subjective)（自覚） 症状なく進み、心血管死に直結する。 CKD-MBDの血管石灰化 vascular calcification 血管石灰化（vascular calcification） vascular calcification（血管石灰化） は動脈硬化の内膜石灰化 intimal calcification 内膜石灰化（intimal calcification） intimal calcification（内膜石灰化） とは異なり、中膜の血管平滑筋細胞 vascular smooth muscle cell 血管平滑筋細胞（vascular smooth muscle cell） vascular smooth muscle cell（血管平滑筋細胞） が骨芽細胞様 osteoblast-like 骨芽細胞様（osteoblast-like） osteoblast-like（骨芽細胞様） の形質へ転換して生じる（Mönckeberg型中膜石灰化Mönckeberg medial calcificationMönckeberg型中膜石灰化（Mönckeberg medial calcification）Mönckeberg medial calcification（Mönckeberg型中膜石灰化））ため動脈の弾性が失われ、心血管イベントの独立した危険因子になる。KDIGO 2017は、既知の血管・弁石灰化valvular calcification 弁石灰化（valvular calcification）valvular calcification（弁石灰化） を有するCKD G3a〜G5Dの患者を心血管リスク最高群とみなすことを提案している（2A）³。
• 治療の骨格（KDIGO 2017）： 高値のリンを正常域へ向けて下げ（2C）、リン吸着薬phosphate binderリン吸着薬（phosphate binder）phosphate binder（リン吸着薬）を使う成人ではCa含有薬の量を制限する（2B）。透析前（G3a〜G5）の成人に活性型ビタミンD active vitamin D 活性型ビタミンD（active vitamin D） active vitamin D（活性型ビタミンD） 製剤（カルシトリオールcalcitriolカルシトリオール（calcitriol）calcitriol（カルシトリオール）など）をルーチンには用いず（2C）、使うのは重度で進行性の副甲状腺機能亢進症 hyperparathyroidism 副甲状腺機能亢進症（hyperparathyroidism） hyperparathyroidism（副甲状腺機能亢進症） を伴うG4〜G5に限るのが妥当とする。透析患者dialysis patient 透析患者（dialysis patient）dialysis patient（透析患者） （G5D）でPTHを下げる治療が必要なときは、カルシウム受容体作動薬calcimimeticカルシウム受容体作動薬（calcimimetic）calcimimetic（カルシウム受容体作動薬）（カルシミメティクスcalcimimeticsカルシミメティクス（calcimimetics）calcimimetics（カルシミメティクス））・カルシトリオールcalcitriolカルシトリオール（calcitriol）calcitriol（カルシトリオール）・ビタミンDアナログのいずれか、またはカルシミメティクス calcimimetics カルシミメティクス（calcimimetics） calcimimetics（カルシミメティクス） との併用を提案する（2B）。⚠️ カルシミメティクスcalcimimetics カルシミメティクス（calcimimetics）calcimimetics（カルシミメティクス） はこの推奨では透析患者 dialysis patient 透析患者（dialysis patient） dialysis patient（透析患者） の選択肢の一つとして並んでおり、「他の治療が効かないときの追加薬」という位置づけではない。 内科的・薬物治療に反応しない重度の副甲状腺機能亢進症 hyperparathyroidism 副甲状腺機能亢進症（hyperparathyroidism） hyperparathyroidism（副甲状腺機能亢進症） （G3a〜G5D）には副甲状腺摘出術 parathyroidectomy 副甲状腺摘出術（parathyroidectomy） parathyroidectomy（副甲状腺摘出術） を提案する（2B）³。用量・目標値の詳細はCKD-MBDを参照。

電解質・酸塩基平衡

高カリウム血症

ネフロンNephron ネフロン（Nephron）Nephron（ネフロン） 減少による排泄低下に加え、CKDで頻用するRAS阻害薬・ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬mineralocorticoid receptor antagonist, MRA ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬（mineralocorticoid receptor antagonist, MRA）mineralocorticoid receptor antagonist, MRA（ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬） （MRA）自体が遠位ネフロン distal nephron 遠位ネフロン（distal nephron） distal nephron（遠位ネフロン） でのK分泌を抑えるため、腎保護・心保護cardioprotection 心保護（cardioprotection）cardioprotection（心保護） 効果の高い薬剤ほど高カリウム血症Hyperkalemia高カリウム血症（Hyperkalemia）Hyperkalemia（高カリウム血症）を助長しやすいというジレンマが生じる。⚠️ 高K血症を理由にRAS阻害薬・MRAを安易に中止すると、蛋白尿・心不全・腎機能低下の抑制という主要な利益を失う。

💡 このジレンマに対し、消化管でKを吸着する新しい経口K吸着薬 potassium binder K吸着薬（potassium binder） potassium binder（K吸着薬） ——パチロマーpatiromerパチロマー（patiromer）patiromer（パチロマー）、ジルコニウムシクロケイ酸ナトリウムsodium zirconium cyclosilicateジルコニウムシクロケイ酸ナトリウム（sodium zirconium cyclosilicate）sodium zirconium cyclosilicate（ジルコニウムシクロケイ酸ナトリウム）——を用いてRAS阻害薬・MRAを中止せずに血清Kを許容範囲に保つ考え方が広がっている。OPAL-HK試験では、RAS阻害薬服用中でK5.1以上6.5 mmol/L未満のCKD患者にパチロマー patiromer パチロマー（patiromer） patiromer（パチロマー） を投与すると4週間で血清Kが平均-1.01 mmol/L低下した。続いて、開始時K5.5以上6.5 mmol/L未満で5.1 mmol/L未満まで下がった107例をパチロマー patiromer パチロマー（patiromer） patiromer（パチロマー） 継続とプラセボ placebo プラセボ（placebo） placebo（プラセボ） への切り替えに無作為に割り付けると、8週までの高K血症（5.5 mmol/L以上）の再燃 relapse 再燃（relapse） relapse（再燃） はプラセボ群60%に対しパチロマー patiromer パチロマー（patiromer） patiromer（パチロマー） 継続群では15%にとどまった⁴。従来のポリスチレンスルホン酸ナトリウムsodium polystyrene sulfonateポリスチレンスルホン酸ナトリウム（sodium polystyrene sulfonate）sodium polystyrene sulfonate（ポリスチレンスルホン酸ナトリウム）は作用発現が緩徐で消化管合併症（腸管壊死intestinal necrosis 腸管壊死（intestinal necrosis）intestinal necrosis（腸管壊死） など）の懸念があり、生命を脅かす緊急の高K血症の治療には向かない。

代謝性アシドーシス

酸排泄acid excretion 酸排泄（acid excretion）acid excretion（酸排泄） 能の低下により代謝性アシドーシスが進行性に生じる。骨からのCa・リン動員による緩衝はCKD-MBDの悪化に、蛋白異化protein catabolism 蛋白異化（protein catabolism）protein catabolism（蛋白異化） 亢進は筋量減少につながる。2009年の非盲検 open-label 非盲検（open-label） open-label（非盲検） 無作為化比較試験 randomized controlled trial (RCT) 無作為化比較試験（randomized controlled trial (RCT)） randomized controlled trial (RCT)（無作為化比較試験） では、経口重炭酸ナトリウムsodium bicarbonate重炭酸ナトリウム（sodium bicarbonate）sodium bicarbonate（重炭酸ナトリウム）による補正がCKD進行速度を有意に遅らせ（CrCl低下1.88対5.93 mL/min/1.73m²/年）、末期腎不全end-stage renal failure 末期腎不全（end-stage renal failure）end-stage renal failure（末期腎不全） への進行を減らし（6.5%対33%）、栄養状態Malnutrition or obesity 栄養状態（Malnutrition or obesity）Malnutrition or obesity（栄養状態） も改善させたことが示された⁵。⚠️ ただしこの利益は、その後のプラセボ対照試験では確認されていない。 3か月以上追跡した15試験（2,445例）の系統的レビューをプラセボ対照試験に限って統合すると腎不全リスクの低下は示されず（ハザード比hazard ratio ハザード比（hazard ratio）hazard ratio（ハザード比） 0.81、95%信頼区間0.54〜1.22）、最大のBiCARB試験（CKD G3〜G4・60歳以上・血清重炭酸serum bicarbonate 血清重炭酸（serum bicarbonate）serum bicarbonate（血清重炭酸） 22 mmol/L未満）もハザード比 hazard ratio ハザード比（hazard ratio） hazard ratio（ハザード比） 0.97（0.64〜1.49）で、腎以外の転帰にも利益は示されなかった。このためKDIGOは2012年版の「血清HCO3⁻22 mmol/L未満で補正」という段階づけられた推奨を2024年版で取り下げ、重大な臨床的影響を来しうる18 mmol/L未満を目安に薬物治療を考慮するpractice point（推奨より弱い位置づけ）へ変更している⁶。💡 作業部会は、重炭酸bicarbonate 重炭酸（bicarbonate）bicarbonate（重炭酸） を上げること自体は明らかに有効で、より重いアシドーシスを避ける治療としては適切としつつ、正常域までの補正が腎不全リスクを下げることは示されていないと述べている⁶。重炭酸bicarbonate重炭酸（bicarbonate）bicarbonate（重炭酸）低値が持続する例では補正を検討する。

消化管

• 尿毒素uremic toxin尿毒素（uremic toxin）uremic toxin（尿毒素）、薬剤、味覚変化taste changes味覚変化（taste changes）taste changes（味覚変化）、胃排出遅延delayed gastric emptying胃排出遅延（delayed gastric emptying）delayed gastric emptying（胃排出遅延）、便秘、炎症などが、食欲低下、悪心・嘔吐、口臭halitosis口臭（halitosis）halitosis（口臭）、便通異常altered bowel habits 便通異常（altered bowel habits）altered bowel habits（便通異常） に関与する。
• 血小板機能platelet function 血小板機能（platelet function）platelet function（血小板機能） 障害や抗血栓薬 antithrombotic agent 抗血栓薬（antithrombotic agent） antithrombotic agent（抗血栓薬） の影響で消化管出血が重症化し得る。持続する食欲低下と摂取不足は蛋白エネルギー消耗 protein-energy wasting (PEW) 蛋白エネルギー消耗（protein-energy wasting (PEW)） protein-energy wasting (PEW)（蛋白エネルギー消耗） につながるため、透析適応を含めて評価する。

呼吸器・漿膜

• Na・水貯留water retention水貯留（water retention）water retention（水貯留）、心機能障害cardiac dysfunction心機能障害（cardiac dysfunction）cardiac dysfunction（心機能障害）、毛細血管透過性亢進increased capillary permeability 毛細血管透過性亢進（increased capillary permeability）increased capillary permeability（毛細血管透過性亢進） が肺水腫・胸水を生じ、呼吸困難と低酸素血症を来す。
• 尿毒症uremia 尿毒症（uremia）uremia（尿毒症） では胸膜炎 pleurisy胸膜炎（pleurisy） pleurisy（胸膜炎）・心膜炎pericarditis 心膜炎（pericarditis）pericarditis（心膜炎） などの漿膜炎 serositis 漿膜炎（serositis） serositis（漿膜炎） を生じ得る。免疫機能immune function 免疫機能（immune function）immune function（免疫機能） 低下と誤嚥リスクにより肺感染症にも注意するが、細菌性肺炎bacterial pneumonia 細菌性肺炎（bacterial pneumonia）bacterial pneumonia（細菌性肺炎） を尿毒症性 uremic 尿毒症性（uremic） uremic（尿毒症性） 漿膜炎 serositis 漿膜炎（serositis） serositis（漿膜炎） そのものとは区別する。

神経系

• 早期:
  • 疲労
  • 集中力低下
  • 頭痛（尿毒症uremia尿毒症（uremia）uremia（尿毒症）、高血圧、電解質異常など）
• 進めば睡眠障害、うつ、錯乱confusion錯乱（confusion）confusion（錯乱） → 昏睡。
• 認知障害cognitive impairment認知障害（cognitive impairment）cognitive impairment（認知障害）、末梢/自律神経神経障害autonomic neuropathy自律神経神経障害（autonomic neuropathy）autonomic neuropathy（自律神経神経障害）。
• 神経筋の易刺激性 irritability 易刺激性（irritability） irritability（易刺激性） （反射↑）:
  • 痙攣
  • 振戦
  • むずむず脚症候群restless legs syndrome (RLS)むずむず脚症候群（restless legs syndrome (RLS)）restless legs syndrome (RLS)（むずむず脚症候群）
• 低 Ca²⁺ のサイン Signサイン（Sign） Sign（サイン）:
  • Chvostek徴候Chvostek signChvostek徴候（Chvostek sign）Chvostek sign（Chvostek徴候）（顔面神経走行部を叩打 percussion; tapping 叩打（percussion; tapping） percussion; tapping（叩打） すると顔面筋 facial muscles 顔面筋（facial muscles） facial muscles（顔面筋） が収縮）
  • Trousseau徴候Trousseau signTrousseau徴候（Trousseau sign）Trousseau sign（Trousseau徴候）（血圧カフ → 手の痙攣）

皮膚

• 掻痒（主症状）— 複合要因:
  • 毒素
  • 尿酸
  • イオン
  • 乾燥肌
  • 貧血
  • PTH
• 皮膚所見:
  • 色：蒼白（貧血）、灰色調（尿色素uropigment尿色素（uropigment）uropigment（尿色素））
  • 乾燥した皮膚/口唇/口、舌苔tongue coating舌苔（tongue coating）tongue coating（舌苔）
  • 尿臭（NH₃）
  • 出血、爪萎縮nail atrophy爪萎縮（nail atrophy）nail atrophy（爪萎縮）、皮膚石灰沈着症calcinosis cutis皮膚石灰沈着症（calcinosis cutis）calcinosis cutis（皮膚石灰沈着症）、尿素霜uremic frost 尿素霜（uremic frost）uremic frost（尿素霜） （尿素結晶）
  • 結膜conjunctiva結膜（conjunctiva）conjunctiva（結膜）・角膜石灰化corneal calcification角膜石灰化（corneal calcification）corneal calcification（角膜石灰化）、眼底病変

心血管系

⭐ CKD患者の最大の死因は末期腎不全 end-stage renal failure 末期腎不全（end-stage renal failure） end-stage renal failure（末期腎不全） に至ることではなく、心血管疾患である。 多くの患者は透析導入 initiation of dialysis 透析導入（initiation of dialysis） initiation of dialysis（透析導入） に到達する前に、主に心血管イベントで死亡する。旧分類（K/DOQI：National Kidney Foundationによる腎疾患アウトカム all-or-none outcomes アウトカム（all-or-none outcomes） all-or-none outcomes（アウトカム） 質改善イニシアチブ）のステージ Stage ステージ（Stage） Stage（ステージ） 2（eGFR60〜89相当）・3（30〜59相当）・4（15〜29相当）のCKD患者27,998例を5年間追跡した研究では、腎代替療法導入initiation of renal replacement therapy 腎代替療法導入（initiation of renal replacement therapy）initiation of renal replacement therapy（腎代替療法導入） 率が各病期で1.1%・1.3%・19.9%にとどまったのに対し、死亡率は19.5%・24.3%・45.7%とすべての病期で死亡が透析導入 initiation of dialysis 透析導入（initiation of dialysis） initiation of dialysis（透析導入） を大きく上回り、死亡した患者では心不全・冠動脈疾患・糖尿病・貧血の有病率 prevalence 有病率（prevalence） prevalence（有病率） が高かった⁷。

💡 これは、CKDがネフロン Nephron ネフロン（Nephron） Nephron（ネフロン） 喪失という腎局所の問題にとどまらず、体液貯留fluid retention体液貯留（fluid retention）fluid retention（体液貯留）・高血圧、腎性貧血renal anemia (anemia of chronic kidney disease)腎性貧血（renal anemia (anemia of chronic kidney disease)）renal anemia (anemia of chronic kidney disease)（腎性貧血）、CKD-MBDによる血管石灰化 vascular calcification血管石灰化（vascular calcification） vascular calcification（血管石灰化）、尿毒素uremic toxin 尿毒素（uremic toxin）uremic toxin（尿毒素） 蓄積、慢性炎症が重なり合って全身の血管・心筋を障害する心腎代謝疾患であることの帰結である。

• 左室肥大left ventricular hypertrophy 左室肥大（left ventricular hypertrophy）left ventricular hypertrophy（左室肥大） ： 体液過剰fluid overload (volume overload)体液過剰（fluid overload (volume overload)）fluid overload (volume overload)（体液過剰）・高血圧による後負荷 afterload 後負荷（afterload） afterload（後負荷） 増大と、貧血による前負荷増大が慢性的 chronic 慢性的（chronic） chronic（慢性的） に重なり、心筋の肥大・線維化を来す。心不全・不整脈・突然死のリスクを高める。
• 尿毒症性心膜炎uremic pericarditis尿毒症性心膜炎（uremic pericarditis）uremic pericarditis（尿毒症性心膜炎）： 尿毒症性uremic 尿毒症性（uremic）uremic（尿毒症性） の毒素蓄積により心膜の炎症・心嚢液貯留pericardial effusion 心嚢液貯留（pericardial effusion）pericardial effusion（心嚢液貯留） を来しうる。透析未導入または透析不十分が背景にあることが多く、治療の中心は透析の導入・強化である。

心腎症候群

心と腎の機能障害が連鎖する（急性/慢性）。どちらが「火元」かで分類する（詳細は心腎症候群cardiorenal syndrome (CRS)心腎症候群（cardiorenal syndrome (CRS)）cardiorenal syndrome (CRS)（心腎症候群）の項に譲る）：

肝腎症候群

flowchart TD
  A["進行肝硬変・腹水"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='splanchnic vasodilation'>内臓血管拡張</span>"]
  B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='effective circulating volume'>有効循環血漿量</span>↓"]
  C --> D["RAAS 活性化 → Na⁺/<span class='jp-term jp-term-diagram' title='water retention'>水貯留</span>"]
  D --> E["腹水増悪"]
  C --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='renal vasoconstriction'>腎血管収縮</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='reduced renal perfusion'>腎灌流低下</span>"]
  F --> G["HRS-AKI／HRS-AKD／HRS-CKD"]

• 歴史的な「1型・2型」と固定GFR閾値は用いず、腎機能低下の時期と持続期間によりHRS-AKI、HRS-AKD（90日未満）、HRS-CKD（90日超）と表す。HRS-AKIは①腹水を伴う肝硬変、②48時間以内にクレアチニン0.3 mg/dL以上の上昇、7日以内に基準値 baseline / reference value 基準値（baseline / reference value） baseline / reference value（基準値） から50%以上の上昇、および/または尿量0.5 mL/kg/時以下が6時間以上、③必要なら適切な容量補充を行ったうえで24時間以内にクレアチニン・尿量が改善しない、④AKIの主因として別の説明を強く示す根拠が無い、で診断する。尿細管障害tubular injury尿細管障害（tubular injury）tubular injury（尿細管障害）・蛋白尿・既存CKDがあっても起こりうる⁸。講義の「1型（GFR<20 mL/min、急速進行）・2型（GFR<40 mL/min、利尿薬抵抗性diuretic resistance 利尿薬抵抗性（diuretic resistance）diuretic resistance（利尿薬抵抗性） 腹水）」はこの旧分類である。
• 💡 ポイント：内臓血管拡張 splanchnic vasodilation 内臓血管拡張（splanchnic vasodilation） splanchnic vasodilation（内臓血管拡張） で有効循環血漿量 effective circulating volume 有効循環血漿量（effective circulating volume） effective circulating volume（有効循環血漿量） が低下し、RAASと交感神経が作動して腎血管が収縮する。感染、出血、薬剤性障害、閉塞、糸球体障害glomerular injury 糸球体障害（glomerular injury）glomerular injury（糸球体障害） を並行して除外する。HRS-AKIと診断したら、血管収縮薬vasoconstrictor 血管収縮薬（vasoconstrictor）vasoconstrictor（血管収縮薬） （第一選択はテルリプレシンterlipressinテルリプレシン（terlipressin）terlipressin（テルリプレシン））を20〜25%アルブミンと併用して直ちに開始することが強く推奨されている（grade A）。診断の前提として全例に48時間アルブミンを投与し続けることは推奨されない⁸。

まとめ