テルリプレシン

🧠 全体像：テルリプレシンterlipressinテルリプレシン（terlipressin）terlipressin（テルリプレシン）は生体内in vivo生体内（in vivo）in vivo（生体内）バソプレシンvasopressinバソプレシン（vasopressin）vasopressin（バソプレシン）の構造を改変した合成バソプレシンvasopressinバソプレシン（vasopressin）vasopressin（バソプレシン）類似体で、V2受容体V2 receptorV2受容体（V2 receptor）V2 receptor（V2受容体）（抗利尿antidiuresis抗利尿（antidiuresis）antidiuresis（抗利尿）作用）よりV1受容体（血管平滑筋vascular smooth muscle血管平滑筋（vascular smooth muscle）vascular smooth muscle（血管平滑筋）収縮）に選択的に働く点が核心である。V1刺激による内臓血管（特に脾臓・腸管領域）の強力な収縮が、食道静脈瘤esophageal varices食道静脈瘤（esophageal varices）esophageal varices（食道静脈瘤）の出血源である門脈系portal system門脈系（portal system）portal system（門脈系）の圧を下げる一方、肝腎症候群Hepatorenal syndrome肝腎症候群（Hepatorenal syndrome）Hepatorenal syndrome（肝腎症候群）では相対的に虚脱した全身動脈系を締め直して腎血流renal blood flow腎血流（renal blood flow）renal blood flow（腎血流）を確保する。同じ「V1選択的な血管収縮」という一つの機序が、門脈圧亢進症portal hypertension門脈圧亢進症（portal hypertension）portal hypertension（門脈圧亢進症）の2つの重大な合併症（静脈瘤出血Variceal hemorrhage静脈瘤出血（Variceal hemorrhage）Variceal hemorrhage（静脈瘤出血）・肝腎症候群Hepatorenal syndrome肝腎症候群（Hepatorenal syndrome）Hepatorenal syndrome（肝腎症候群））の両方に効く、というのがこの薬を理解する軸になる。半減期の短いバソプレシンvasopressinバソプレシン（vasopressin）vasopressin（バソプレシン）自体と異なり、グリシルlysylリシル（lysyl）lysyl（リシル）残基が徐々に切り離されて活性型リジン・バソプレシンvasopressinバソプレシン（vasopressin）vasopressin（バソプレシン）を持続的に生じるプロドラッグprodrugsプロドラッグ（prodrugs）prodrugs（プロドラッグ）構造により、間欠投与intermittent administration間欠投与（intermittent administration）intermittent administration（間欠投与）でも効果が持続する。

薬効群の中での位置づけ

門脈圧亢進症portal hypertension門脈圧亢進症（portal hypertension）portal hypertension（門脈圧亢進症）・肝腎症候群Hepatorenal syndrome肝腎症候群（Hepatorenal syndrome）Hepatorenal syndrome（肝腎症候群）に用いる血管作動薬vasoactive drug血管作動薬（vasoactive drug）vasoactive drug（血管作動薬）は、標的とする受容体・臓器が異なる。

⭐ デスモプレシンdesmopressinデスモプレシン（desmopressin）desmopressin（デスモプレシン）と対比すると覚えやすい。 どちらもバソプレシンvasopressinバソプレシン（vasopressin）vasopressin（バソプレシン）類似体だが、デスモプレシンdesmopressinデスモプレシン（desmopressin）desmopressin（デスモプレシン）はV2に選択的で「水を溜める薬」、テルリプレシンterlipressinテルリプレシン（terlipressin）terlipressin（テルリプレシン）はV1に選択的で「血管を締める薬」——同じ骨格から出発して選択性を逆方向に振った設計である。

機序

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='terlipressin'>テルリプレシン</span>投与<br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='prodrugs'>プロドラッグ</span>）"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='peptidase'>ペプチダーゼ</span>によりグ<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lysyl'>リシル</span>残基が<br>徐々に切断される"]
    B --> C["活性型リジン・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vasopressin'>バソプレシン</span>が<br>持続的に遊離"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vascular smooth muscle'>血管平滑筋</span>のV1受容体を選択的に刺激"]
    D --> E["内臓血管（腸管・脾臓）の強い収縮"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='portal blood flow'>門脈血流</span>量低下→門脈圧低下"]
    F --> G["食道・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='gastric varices'>胃静脈瘤</span>の出血が減少"]
    D --> H["全身の相対的動脈拡張を是正し<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='effective circulating volume'>有効循環血漿量</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mean arterial pressure, MAP'>平均動脈圧</span>が上昇"]
    H --> I["腎への<span class='jp-term jp-term-diagram' title='perfusion pressure'>灌流圧</span>が回復"]
    I --> J["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='HRS-AKI'>肝腎症候群</span>の腎機能改善"]
    D -.->|"腸管・四肢・冠動脈でも<br>同じ収縮が起こりうる"| K["虚血性合併症"]

💡 プロドラッグprodrugsプロドラッグ（prodrugs）prodrugs（プロドラッグ）である点が「長時間作用型」の理由。 バソプレシンvasopressinバソプレシン（vasopressin）vasopressin（バソプレシン）自体の半減期は数分だが、テルリプレシンterlipressinテルリプレシン（terlipressin）terlipressin（テルリプレシン）は酵素的にゆっくり分解されて活性代謝物active metabolite活性代謝物（active metabolite）active metabolite（活性代謝物）を供給し続けるため、ボーラス投与bolus administrationボーラス投与（bolus administration）bolus administration（ボーラス投与）を数時間おきに繰り返すだけで血管収縮効果を維持できる。

薬物動態

適応

⚠️ 適応の範囲は国・地域で大きく異なる。 米国では2022年にHRS-AKIに対してのみ承認され、添付文書上の適応に食道静脈瘤esophageal varices食道静脈瘤（esophageal varices）esophageal varices（食道静脈瘤）出血は含まれない¹。一方、米国外の多くの国では食道・胃静脈瘤gastric varices胃静脈瘤（gastric varices）gastric varices（胃静脈瘤）からの急性出血acute blood loss急性出血（acute blood loss）acute blood loss（急性出血）に対する血管作動薬vasoactive drug血管作動薬（vasoactive drug）vasoactive drug（血管作動薬）として長く用いられてきた。同じ薬でも国によって「正式な適応」が違うことを踏まえ、実際の使用は各国の添付文書・診療ガイドラインで確認する。

⭐ 米国でのHRS-AKI承認は「アルブミン併用」が前提になっている。 根拠となったCONFIRM試験では両群でアルブミン併用が強く推奨された上でテルリプレシンterlipressinテルリプレシン（terlipressin）terlipressin（テルリプレシン）とプラセボplaceboプラセボ（placebo）placebo（プラセボ）を比較し、HRSの検証済み逆転率はテルリプレシンterlipressinテルリプレシン（terlipressin）terlipressin（テルリプレシン）群32%・プラセボplaceboプラセボ（placebo）placebo（プラセボ）群17%（P=0.006）だった³。テルリプレシンterlipressinテルリプレシン（terlipressin）terlipressin（テルリプレシン）単剤ではなく、循環血漿量circulating plasma volume循環血漿量（circulating plasma volume）circulating plasma volume（循環血漿量）を確保するアルブミンとのセットで効果が評価されている。

用法・用量

米国添付文書では、初回0.85mgを6時間ごとに静注し、4日目に血清クレアチニンserum creatinine血清クレアチニン（serum creatinine）serum creatinine（血清クレアチニン）値の反応で投与を調整する——ベースラインから30%以上低下していれば同用量を継続、30%未満の低下なら1.7mgに増量、ベースライン以上であれば中止する。最大投与期間は14日間¹。投与中は継続的なパルスオキシメトリpulse oximetryパルスオキシメトリ（pulse oximetry）pulse oximetry（パルスオキシメトリ）でSpO2をモニタリングし、90%未満に低下した場合は投与を中止する¹。実際の用量・投与間隔dosing interval投与間隔（dosing interval）dosing interval（投与間隔）は適応・国の添付文書で確認する。

禁忌・注意

• 禁忌：低酸素または呼吸症状増悪のある患者、進行中の冠動脈・末梢・腸間膜虚血mesenteric ischemia腸間膜虚血（mesenteric ischemia）mesenteric ischemia（腸間膜虚血）のある患者¹
• ⚠️ 虚血性合併症（腸管・四肢・心筋）：V1受容体を介した血管収縮は標的臓器（内臓循環splanchnic circulation内臓循環（splanchnic circulation）splanchnic circulation（内臓循環））以外にも及び、腸管虚血bowel ischemia腸管虚血（bowel ischemia）bowel ischemia（腸管虚血）・四肢虚血limb ischemia四肢虚血（limb ischemia）limb ischemia（四肢虚血）・心筋虚血myocardial ischemia心筋虚血（myocardial ischemia）myocardial ischemia（心筋虚血）を来しうる。臨床試験clinical trial (clinical study)臨床試験（clinical trial (clinical study)）clinical trial (clinical study)（臨床試験）では虚血関連イベントがテルリプレシンterlipressinテルリプレシン（terlipressin）terlipressin（テルリプレシン）群4.5%（9/200例）に対しプラセボplaceboプラセボ（placebo）placebo（プラセボ）群0%だった¹
• ⚠️ 呼吸不全：臨床試験clinical trial (clinical study)臨床試験（clinical trial (clinical study)）clinical trial (clinical study)（臨床試験）でテルリプレシンterlipressinテルリプレシン（terlipressin）terlipressin（テルリプレシン）群15.5%（31/200例）・プラセボplaceboプラセボ（placebo）placebo（プラセボ）群7.1%（7/99例）に発現し、市販marketing市販（marketing）marketing（市販）後にも重篤・致死的な呼吸不全が報告されている。継続的なパルスオキシメトリpulse oximetryパルスオキシメトリ（pulse oximetry）pulse oximetry（パルスオキシメトリ）でのモニタリングとSpO2 90%未満での中止基準が設けられている¹
• ⚠️ 低ナトリウム血症hyponatremia低ナトリウム血症（hyponatremia）hyponatremia（低ナトリウム血症）：市販marketing市販（marketing）marketing（市販）後の有害事象として報告されており、血清ナトリウムのモニタリングを要する¹
• 肝移植liver transplantation肝移植（liver transplantation）liver transplantation（肝移植）の適格性を失わせうる（移植前の投与は移植チームと調整する）
• 妊娠中は胎児毒性fetal toxicity胎児毒性（fetal toxicity）fetal toxicity（胎児毒性）のリスクがある

副作用

まとめ

• V1受容体選択的な合成バソプレシンvasopressinバソプレシン（vasopressin）vasopressin（バソプレシン）類似体（プロドラッグprodrugsプロドラッグ（prodrugs）prodrugs（プロドラッグ））。 内臓血管を強く収縮させ、門脈圧を下げる・全身動脈圧を上げるという一つの機序で2つの適応を説明できる。
• 米国では肝腎症候群HRS-AKI肝腎症候群（HRS-AKI）HRS-AKI（肝腎症候群）における腎機能改善にアルブミン併用下で承認された唯一の薬剤で、CONFIRM試験がその根拠。
• 食道・胃静脈瘤gastric varices胃静脈瘤（gastric varices）gastric varices（胃静脈瘤）の急性出血acute blood loss急性出血（acute blood loss）acute blood loss（急性出血）に対しても血管作動薬vasoactive drug血管作動薬（vasoactive drug）vasoactive drug（血管作動薬）として用いられるが、米国添付文書上の適応には含まれず、国・地域で承認範囲が異なる。
• ⚠️ 最大の安全性懸念は虚血性合併症（腸管・四肢・心筋）と呼吸不全。 SpO2の継続モニタリングと中止基準が設けられ、低ナトリウム血症hyponatremia低ナトリウム血症（hyponatremia）hyponatremia（低ナトリウム血症）のフォローも要する。
• V2選択的なデスモプレシンdesmopressinデスモプレシン（desmopressin）desmopressin（デスモプレシン）とは受容体選択性receptor selectivity受容体選択性（receptor selectivity）receptor selectivity（受容体選択性）が正反対の設計であり、対比して覚えると整理しやすい。