食道静脈瘤

🧠 全体像：食道静脈瘤esophageal varices食道静脈瘤（esophageal varices）esophageal varices（食道静脈瘤）は、門脈圧亢進症portal hypertension門脈圧亢進症（portal hypertension）portal hypertension（門脈圧亢進症）により門脈-大循環間の側副血行路collateral circulation側副血行路（collateral circulation）collateral circulation（側副血行路）が開き、左胃静脈left gastric vein左胃静脈（left gastric vein）left gastric vein（左胃静脈）から奇静脈系azygos system奇静脈系（azygos system）azygos system（奇静脈系）へ向かう経路が下部食道〜胃噴門部cardia噴門部（cardia）cardia（噴門部）の粘膜下静脈submucosal vein粘膜下静脈（submucosal vein）submucosal vein（粘膜下静脈）を拡張させた病変である。静脈瘤そのものは無症状のことが多いが、破裂すれば致死的な大量吐血hematemesis吐血（hematemesis）hematemesis（吐血）を来す。診療の骨格は「まだ出血していない静脈瘤をどう予防するか（一次予防primary prevention一次予防（primary prevention）primary prevention（一次予防））」「出血した瞬間にどう止めるか（急性出血acute blood loss急性出血（acute blood loss）acute blood loss（急性出血））」「一度出血した患者の再出血をどう防ぐか（二次予防secondary prevention二次予防（secondary prevention）secondary prevention（二次予防））」という3つの場面で薬・処置が変わることにあり、もう一つの軸は胃静脈瘤gastric varices胃静脈瘤（gastric varices）gastric varices（胃静脈瘤）は食道静脈瘤esophageal varices食道静脈瘤（esophageal varices）esophageal varices（食道静脈瘤）と治療手段therapeutic tools治療手段（therapeutic tools）therapeutic tools（治療手段）が違うという点にある。

病態：どこがどう拡張するか

flowchart TD
    A["門脈圧亢進<br>（肝硬変などによる<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intrahepatic'>肝内</span><span class='jp-term jp-term-diagram' title='sinusoids'>類洞</span>の抵抗上昇）"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='left gastric vein'>左胃静脈</span>へ<span class='jp-term jp-term-diagram' title='portal venous blood'>門脈血</span>が逆流"]
    B --> C["下部食道〜胃<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cardia'>噴門部</span>の<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='submucosal vein'>粘膜下静脈</span>叢が拡張・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tortuosity'>蛇行</span>"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='esophageal varices'>食道静脈瘤</span>"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='azygos system'>奇静脈系</span>を経て<span class='jp-term jp-term-diagram' title='superior vena cava (SVC)'>上大静脈</span>へ還流"]
    D --> F["薄い被覆粘膜のため破裂しやすい"]
    F --> G["破裂：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hematemesis'>吐血</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='melena'>黒色便</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hemorrhagic shock'>出血性ショック</span>"]

正常では左胃静脈left gastric vein左胃静脈（left gastric vein）left gastric vein（左胃静脈）は門脈へ向かう。門脈圧亢進症portal hypertension門脈圧亢進症（portal hypertension）portal hypertension（門脈圧亢進症）によりこの流れが逆転すると、左胃静脈left gastric vein左胃静脈（left gastric vein）left gastric vein（左胃静脈）を経由して下部食道・胃噴門部cardia噴門部（cardia）cardia（噴門部）の粘膜下静脈submucosal vein粘膜下静脈（submucosal vein）submucosal vein（粘膜下静脈）叢に血流が流れ込み、拡張・蛇行tortuosity蛇行（tortuosity）tortuosity（蛇行）した食道静脈瘤esophageal varices食道静脈瘤（esophageal varices）esophageal varices（食道静脈瘤）となる。💡 側副路collateral pathway側副路（collateral pathway）collateral pathway（側副路）の行き先は奇静脈系azygos system奇静脈系（azygos system）azygos system（奇静脈系）から上大静脈superior vena cava (SVC)上大静脈（superior vena cava (SVC)）superior vena cava (SVC)（上大静脈）であって、下大静脈へ直接還流するわけではない。 解剖の向きを取り違えると、なぜ食道静脈瘤esophageal varices食道静脈瘤（esophageal varices）esophageal varices（食道静脈瘤）破裂が門脈圧亢進の「逃げ道」になっているのかが理解できない。原因の大半は肝硬変による肝内intrahepatic肝内（intrahepatic）intrahepatic（肝内）性・類洞sinusoids類洞（sinusoids）sinusoids（類洞）性の門脈圧亢進だが、門脈血栓portal vein thrombosis門脈血栓（portal vein thrombosis）portal vein thrombosis（門脈血栓）症などの肝前性pre-hepatic肝前性（pre-hepatic）pre-hepatic（肝前性）門脈圧亢進でも同じ静脈瘤が形成される。

出血リスクの評価

出血リスクを左右する因子は、静脈瘤そのものの性状と背景にある肝予備能hepatic functional reserve肝予備能（hepatic functional reserve）hepatic functional reserve（肝予備能）・門脈圧の2系統に分かれる。

⚠️ HVPG 10 mmHg以上が臨床的に有意な門脈圧亢進症portal hypertension門脈圧亢進症（portal hypertension）portal hypertension（門脈圧亢進症）のゴールドスタンダードgold standardゴールドスタンダード（gold standard）gold standard（ゴールドスタンダード）な診断基準diagnostic criteria診断基準（diagnostic criteria）diagnostic criteria（診断基準）であり、12 mmHg以上では腹水・肝性脳症・静脈瘤出血Variceal hemorrhage静脈瘤出血（Variceal hemorrhage）Variceal hemorrhage（静脈瘤出血）が通常出現する¹。この12 mmHgという値は「静脈瘤ができるかどうか」ではなく「破裂して出血するかどうか」を分ける実質的な閾値として扱われ、二次予防secondary prevention二次予防（secondary prevention）secondary prevention（二次予防）での内視鏡治療endoscopic treatment内視鏡治療（endoscopic treatment）endoscopic treatment（内視鏡治療）の要否判断にも用いられる²。

治療：3つの場面で薬も処置も変わる

⭐ 食道静脈瘤esophageal varices食道静脈瘤（esophageal varices）esophageal varices（食道静脈瘤）の治療は、一次予防primary prevention一次予防（primary prevention）primary prevention（一次予防）・急性出血acute blood loss急性出血（acute blood loss）acute blood loss（急性出血）・二次予防secondary prevention二次予防（secondary prevention）secondary prevention（二次予防）という時間軸上の3つの場面に分けて理解すると整理しやすい。同じ「静脈瘤の治療」でも場面が違えば手段が違う。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='esophageal varices'>食道静脈瘤</span>が判明"] --> B{"出血歴があるか"}
    B -->|"なし（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='primary prevention'>一次予防</span>）"| C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='non-selective beta blockers'>非選択的β遮断薬</span><br>またはEVL"]
    B -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acute blood loss'>急性出血</span>中"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vasoactive drug'>血管作動薬</span>＋予防的抗菌薬を直ちに開始"]
    D --> E["緊急<span class='jp-term jp-term-diagram' title='endoscopic variceal ligation, EVL'>内視鏡的静脈瘤結紮術</span>"]
    E --> F{"止血したか"}
    F -->|"難治性"| G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='balloon tamponade'>バルーンタンポナーデ</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='stent'>ステント</span>で橋渡し"]
    G --> H["TIPS"]
    F -->|"止血成功"| I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='secondary prevention'>二次予防</span>：<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='non-selective beta blockers'>非選択的β遮断薬</span>＋EVL併用"]

⚠️ 急性出血acute blood loss急性出血（acute blood loss）acute blood loss（急性出血）時の予防的抗菌薬は見落とされやすいが、単なる感染予防ではなく死亡率そのものを下げる治療である。 肝硬変に伴う上部消化管出血upper gastrointestinal bleeding上部消化管出血（upper gastrointestinal bleeding）upper gastrointestinal bleeding（上部消化管出血）（原因の65〜70%が食道胃静脈瘤gastric varices胃静脈瘤（gastric varices）gastric varices（胃静脈瘤））を対象とした26研究・12,440例のメタ解析Meta-analysisメタ解析（Meta-analysis）Meta-analysis（メタ解析）では、予防的抗菌薬投与群は非投与群に比べ全死亡率all-cause mortality全死亡率（all-cause mortality）all-cause mortality（全死亡率）（RR 0.691、95%CI 0.518〜0.923）・感染関連死亡率・細菌感染・再出血・入院期間のいずれも有意に減少した³。血管作動薬vasoactive drug血管作動薬（vasoactive drug）vasoactive drug（血管作動薬）・内視鏡治療endoscopic treatment内視鏡治療（endoscopic treatment）endoscopic treatment（内視鏡治療）と並ぶ「同時に始めるべき治療」であり、抗菌薬投与を後回しにしない。

胃静脈瘤は治療が違う

⚠️ 胃静脈瘤gastric varices胃静脈瘤（gastric varices）gastric varices（胃静脈瘤）は食道静脈瘤esophageal varices食道静脈瘤（esophageal varices）esophageal varices（食道静脈瘤）と同じ門脈圧亢進の産物だが、治療手段therapeutic tools治療手段（therapeutic tools）therapeutic tools（治療手段）が異なる。 「静脈瘤出血Variceal hemorrhage静脈瘤出血（Variceal hemorrhage）Variceal hemorrhage（静脈瘤出血）＝内視鏡的結紮術endoscopic band ligation内視鏡的結紮術（endoscopic band ligation）endoscopic band ligation（内視鏡的結紮術）」と一律に考えると、胃静脈瘤gastric varices胃静脈瘤（gastric varices）gastric varices（胃静脈瘤）で治療選択therapeutic options治療選択（therapeutic options）therapeutic options（治療選択）を誤る。

• 小弯lesser curvature (of the stomach)小弯（lesser curvature (of the stomach)）lesser curvature (of the stomach)（小弯）側にできる胃静脈瘤gastric varices胃静脈瘤（gastric varices）gastric varices（胃静脈瘤）（食道静脈瘤esophageal varices食道静脈瘤（esophageal varices）esophageal varices（食道静脈瘤）の延長とみなせる型）は、食道静脈瘤esophageal varices食道静脈瘤（esophageal varices）esophageal varices（食道静脈瘤）と同様に内視鏡的静脈瘤結紮術endoscopic variceal ligation, EVL内視鏡的静脈瘤結紮術（endoscopic variceal ligation, EVL）endoscopic variceal ligation, EVL（内視鏡的静脈瘤結紮術）を検討できる⁴。
• 胃底fundus胃底（fundus）fundus（胃底）部型の胃静脈瘤gastric varices胃静脈瘤（gastric varices）gastric varices（胃静脈瘤）では、シアノアクリレートcyanoacrylateシアノアクリレート（cyanoacrylate）cyanoacrylate（シアノアクリレート）注入またはBRTO（バルーン閉塞balloon blockadeバルーン閉塞（balloon blockade）balloon blockade（バルーン閉塞）下逆行性経静脈的塞栓術）が結紮ligation結紮（ligation）ligation（結紮）術より優れた止血・再出血予防成績を示し、第一選択となる⁴。2021年の試験ではBRTOがシアノアクリレートcyanoacrylateシアノアクリレート（cyanoacrylate）cyanoacrylate（シアノアクリレート）単独より再出血減少に優れ、TIPStransjugular intrahepatic portosystemic shuntTIPS（transjugular intrahepatic portosystemic shunt）transjugular intrahepatic portosystemic shunt（TIPS）もシアノアクリレートcyanoacrylateシアノアクリレート（cyanoacrylate）cyanoacrylate（シアノアクリレート）単独より再出血予防に優れるとされる⁴。

まとめ

• 食道静脈瘤esophageal varices食道静脈瘤（esophageal varices）esophageal varices（食道静脈瘤）は門脈圧亢進により左胃静脈left gastric vein左胃静脈（left gastric vein）left gastric vein（左胃静脈）から奇静脈系azygos system奇静脈系（azygos system）azygos system（奇静脈系）へ向かう側副路collateral pathway側副路（collateral pathway）collateral pathway（側副路）が下部食道〜胃噴門部cardia噴門部（cardia）cardia（噴門部）の粘膜下静脈submucosal vein粘膜下静脈（submucosal vein）submucosal vein（粘膜下静脈）を拡張させた病変で、破裂すれば致死的な吐血hematemesis吐血（hematemesis）hematemesis（吐血）を来す。
• 出血リスクは静脈瘤の径・発赤所見・Child-Pugh分類Child-Pugh classificationChild-Pugh分類（Child-Pugh classification）Child-Pugh classification（Child-Pugh分類）・HVPGで評価し、HVPG 12 mmHg以上は腹水・肝性脳症とともに静脈瘤出血Variceal hemorrhage静脈瘤出血（Variceal hemorrhage）Variceal hemorrhage（静脈瘤出血）が通常出現する実質的な閾値である。
• 治療は一次予防primary prevention一次予防（primary prevention）primary prevention（一次予防）（非選択的β遮断薬non-selective beta blockers非選択的β遮断薬（non-selective beta blockers）non-selective beta blockers（非選択的β遮断薬）またはEVL）・急性出血acute blood loss急性出血（acute blood loss）acute blood loss（急性出血）（血管作動薬vasoactive drug血管作動薬（vasoactive drug）vasoactive drug（血管作動薬）＋予防的抗菌薬＋緊急EVL、難治例はバルーンタンポナーデballoon tamponadeバルーンタンポナーデ（balloon tamponade）balloon tamponade（バルーンタンポナーデ）・TIPStransjugular intrahepatic portosystemic shuntTIPS（transjugular intrahepatic portosystemic shunt）transjugular intrahepatic portosystemic shunt（TIPS））・二次予防secondary prevention二次予防（secondary prevention）secondary prevention（二次予防）（β遮断薬＋EVL併用）の3場面で使い分ける。
• 急性出血acute blood loss急性出血（acute blood loss）acute blood loss（急性出血）時の予防的抗菌薬は死亡率そのものを下げる治療であり、血管作動薬vasoactive drug血管作動薬（vasoactive drug）vasoactive drug（血管作動薬）・内視鏡治療endoscopic treatment内視鏡治療（endoscopic treatment）endoscopic treatment（内視鏡治療）と同時に開始する。
• 胃静脈瘤gastric varices胃静脈瘤（gastric varices）gastric varices（胃静脈瘤）（特に胃底fundus胃底（fundus）fundus（胃底）部型）はシアノアクリレートcyanoacrylateシアノアクリレート（cyanoacrylate）cyanoacrylate（シアノアクリレート）注入・BRTOが結紮ligation結紮（ligation）ligation（結紮）術より優れ、食道静脈瘤esophageal varices食道静脈瘤（esophageal varices）esophageal varices（食道静脈瘤）と同じ扱いをしない。