食道静脈瘤

🧠 全体像：食道静脈瘤 esophageal varices 食道静脈瘤（esophageal varices） esophageal varices（食道静脈瘤） は、門脈圧亢進症portal hypertension門脈圧亢進症（portal hypertension）portal hypertension（門脈圧亢進症）により門脈-大循環間の側副血行路 collateral circulation 側副血行路（collateral circulation） collateral circulation（側副血行路） が開き、左胃静脈left gastric vein 左胃静脈（left gastric vein）left gastric vein（左胃静脈） から奇静脈系 azygos system 奇静脈系（azygos system） azygos system（奇静脈系） へ向かう経路が下部食道〜胃噴門部 gastric cardia 胃噴門部（gastric cardia） gastric cardia（胃噴門部） の粘膜下静脈 submucosal vein 粘膜下静脈（submucosal vein） submucosal vein（粘膜下静脈） を拡張させた病変である。静脈瘤そのものは無症状のことが多いが、破裂すれば致死的な大量吐血 hematemesis 吐血（hematemesis） hematemesis（吐血） を来す。診療の骨格は「まだ出血していない静脈瘤をどう予防するか（一次予防primary prevention一次予防（primary prevention）primary prevention（一次予防））」「出血した瞬間にどう止めるか（急性出血acute blood loss急性出血（acute blood loss）acute blood loss（急性出血））」「一度出血した患者の再出血をどう防ぐか（二次予防secondary prevention二次予防（secondary prevention）secondary prevention（二次予防））」という3つの場面で薬・処置が変わることにあり、もう一つの軸は胃静脈瘤gastric varices 胃静脈瘤（gastric varices）gastric varices（胃静脈瘤） は食道静脈瘤 esophageal varices 食道静脈瘤（esophageal varices） esophageal varices（食道静脈瘤） と治療手段 therapeutic tools 治療手段（therapeutic tools） therapeutic tools（治療手段） が違うという点にある。

病態：どこがどう拡張するか

flowchart TD
    A["門脈圧亢進<br>（肝硬変などによる<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intrahepatic'>肝内</span><span class='jp-term jp-term-diagram' title='sinusoids'>類洞</span>の抵抗上昇）"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='left gastric vein'>左胃静脈</span>へ<span class='jp-term jp-term-diagram' title='portal venous blood'>門脈血</span>が逆流"]
    B --> C["下部食道〜<span class='jp-term jp-term-diagram' title='gastric cardia'>胃噴門部</span>の<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='submucosal venous plexus'>粘膜下静脈叢</span>が拡張・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tortuosity'>蛇行</span>"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='esophageal varices'>食道静脈瘤</span>"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='azygos system'>奇静脈系</span>を経て<span class='jp-term jp-term-diagram' title='superior vena cava (SVC)'>上大静脈</span>へ還流"]
    D --> F["薄い被覆粘膜のため破裂しやすい"]
    F --> G["破裂：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hematemesis'>吐血</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='melena'>黒色便</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hemorrhagic shock'>出血性ショック</span>"]

正常では左胃静脈 left gastric vein 左胃静脈（left gastric vein） left gastric vein（左胃静脈） は門脈へ向かう。門脈圧亢進症portal hypertension門脈圧亢進症（portal hypertension）portal hypertension（門脈圧亢進症）によりこの流れが逆転すると、左胃静脈left gastric vein 左胃静脈（left gastric vein）left gastric vein（左胃静脈） を経由して下部食道・胃噴門部gastric cardia 胃噴門部（gastric cardia）gastric cardia（胃噴門部） の粘膜下静脈叢 submucosal venous plexus 粘膜下静脈叢（submucosal venous plexus） submucosal venous plexus（粘膜下静脈叢） に血流が流れ込み、拡張・蛇行tortuosity 蛇行（tortuosity）tortuosity（蛇行） した食道静脈瘤 esophageal varices 食道静脈瘤（esophageal varices） esophageal varices（食道静脈瘤） となる。💡 側副路collateral pathway 側副路（collateral pathway）collateral pathway（側副路） の行き先は奇静脈系 azygos system 奇静脈系（azygos system） azygos system（奇静脈系） から上大静脈 superior vena cava (SVC) 上大静脈（superior vena cava (SVC)） superior vena cava (SVC)（上大静脈） であって、下大静脈へ直接還流するわけではない。 解剖の向きを取り違えると、なぜ食道静脈瘤 esophageal varices 食道静脈瘤（esophageal varices） esophageal varices（食道静脈瘤） 破裂が門脈圧亢進の「逃げ道」になっているのかが理解できない。原因の大半は肝硬変による肝内性 intrahepatic肝内性（intrahepatic） intrahepatic（肝内性）・類洞sinusoids 類洞（sinusoids）sinusoids（類洞） 性の門脈圧亢進だが、門脈血栓症portal vein thrombosis 門脈血栓症（portal vein thrombosis）portal vein thrombosis（門脈血栓症） などの肝前性 pre-hepatic 肝前性（pre-hepatic） pre-hepatic（肝前性） 門脈圧亢進でも同じ静脈瘤が形成される。

出血リスクの評価

出血リスクを左右する因子は、静脈瘤そのものの性状と背景にある肝予備能 hepatic functional reserve肝予備能（hepatic functional reserve） hepatic functional reserve（肝予備能）・門脈圧の2系統に分かれる。

⚠️ HVPG 10 mmHg以上が臨床的に有意な門脈圧亢進症 clinically significant portal hypertension 臨床的に有意な門脈圧亢進症（clinically significant portal hypertension） clinically significant portal hypertension（臨床的に有意な門脈圧亢進症） のゴールドスタンダード gold standard ゴールドスタンダード（gold standard） gold standard（ゴールドスタンダード） な診断基準 diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria） diagnostic criteria（診断基準） であり、12 mmHg以上では腹水・肝性脳症・静脈瘤出血Variceal hemorrhage 静脈瘤出血（Variceal hemorrhage）Variceal hemorrhage（静脈瘤出血） が通常出現する¹。この12 mmHgという値は「静脈瘤ができるかどうか」ではなく「破裂して出血するかどうか」を分ける実質的な閾値として扱われ、二次予防secondary prevention 二次予防（secondary prevention）secondary prevention（二次予防） での内視鏡治療 endoscopic treatment 内視鏡治療（endoscopic treatment） endoscopic treatment（内視鏡治療） の要否判断にも用いられる²。

治療：3つの場面で薬も処置も変わる

⭐ 食道静脈瘤esophageal varices 食道静脈瘤（esophageal varices）esophageal varices（食道静脈瘤） の治療は、一次予防primary prevention一次予防（primary prevention）primary prevention（一次予防）・急性出血acute blood loss急性出血（acute blood loss）acute blood loss（急性出血）・二次予防secondary prevention二次予防（secondary prevention）secondary prevention（二次予防）という時間軸上の3つの場面に分けて理解すると整理しやすい。同じ「静脈瘤の治療」でも場面が違えば手段が違う。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='esophageal varices'>食道静脈瘤</span>が判明"] --> B{"出血歴があるか"}
    B -->|"なし（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='primary prevention'>一次予防</span>）"| C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='non-selective beta blockers'>非選択的β遮断薬</span>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='carvedilol'>カルベジロール</span>優先）<br>禁忌・不耐で大きな静脈瘤ならEVL"]
    B -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acute blood loss'>急性出血</span>中"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vasoactive drug'>血管作動薬</span>＋予防的抗菌薬を直ちに開始"]
    D --> E["緊急<span class='jp-term jp-term-diagram' title='endoscopic variceal ligation, EVL'>内視鏡的静脈瘤結紮術</span>"]
    E --> F{"止血したか"}
    F -->|"難治性"| G["食道<span class='jp-term jp-term-diagram' title='stent'>ステント</span>（バルーンより優先）で橋渡し"]
    G --> H["TIPS"]
    F -->|"止血成功"| I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='secondary prevention'>二次予防</span>：<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='non-selective beta blockers'>非選択的β遮断薬</span>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='carvedilol'>カルベジロール</span>優先）＋EVL併用"]

⚠️ 非代償性肝硬変decompensated cirrhosis 非代償性肝硬変（decompensated cirrhosis）decompensated cirrhosis（非代償性肝硬変） ではβ遮断薬を続けてよいかを毎回確かめる。 収縮期血圧systolic blood pressure, SBP 収縮期血圧（systolic blood pressure, SBP）systolic blood pressure, SBP（収縮期血圧） 90 mmHg未満または平均動脈圧 mean arterial pressure, MAP 平均動脈圧（mean arterial pressure, MAP） mean arterial pressure, MAP（平均動脈圧） 65 mmHg未満が続くとき、あるいは肝腎症候群 Hepatorenal syndrome 肝腎症候群（Hepatorenal syndrome） Hepatorenal syndrome（肝腎症候群） 型の急性腎障害 acute kidney injury, AKI 急性腎障害（acute kidney injury, AKI） acute kidney injury, AKI（急性腎障害） を起こしたときは減量または中止し、腎障害が治まり血圧が戻れば再開・再漸増できる³。

⚠️ 急性出血acute blood loss 急性出血（acute blood loss）acute blood loss（急性出血） 時の予防的抗菌薬は見落とされやすいが、細菌感染を防ぐだけでなく死亡の減少とも関連する。 肝硬変に伴う上部消化管出血 upper gastrointestinal bleeding 上部消化管出血（upper gastrointestinal bleeding） upper gastrointestinal bleeding（上部消化管出血） （原因の65〜70%が食道胃静脈瘤 esophagogastric varices食道胃静脈瘤（esophagogastric varices） esophagogastric varices（食道胃静脈瘤））を対象に、無作為化試験とコホート研究 cohort study コホート研究（cohort study） cohort study（コホート研究） を合わせた26研究・12,440例のメタ解析 Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis） Meta-analysis（メタ解析） では、予防的抗菌薬の投与は全死亡率 all-cause mortality 全死亡率（all-cause mortality） all-cause mortality（全死亡率） の低下（RR 0.691、95%CI 0.518〜0.923、研究間の異質性 heterogeneity 異質性（heterogeneity） heterogeneity（異質性） は大きくI²＝71.4%）と関連し、感染関連死亡率infection-related mortality感染関連死亡率（infection-related mortality）infection-related mortality（感染関連死亡率）・細菌感染・再出血・入院期間も有意に少なかった⁴。無作為化試験12件・1,241例を統合したコクランレビュー Cochrane review コクランレビュー（Cochrane review） Cochrane review（コクランレビュー） でも全死亡 all-cause mortality 全死亡（all-cause mortality） all-cause mortality（全死亡） は減ったとみられる（RR 0.79、95%CI 0.63〜0.98）が、統合された試験はいずれもバイアス bias バイアス（bias） bias（バイアス） のリスクを抱えている⁵。2026年のBaveno VIIIは来院時 presentation 来院時（presentation） presentation（来院時） からの予防的抗菌薬を強く推奨し、3世代セファロスポリンを基本とする一方、期間と要否は感染リスクと重症度で個別化してよく、Child-Pugh Aでは短期間または不要のこともあるとした（弱い推奨）³。血管作動薬vasoactive drug血管作動薬（vasoactive drug）vasoactive drug（血管作動薬）・内視鏡治療endoscopic treatment 内視鏡治療（endoscopic treatment）endoscopic treatment（内視鏡治療） と並んで同時に始める治療であり、後回しにしない。

胃静脈瘤は治療が違う

⚠️ 胃静脈瘤gastric varices 胃静脈瘤（gastric varices）gastric varices（胃静脈瘤） は食道静脈瘤 esophageal varices 食道静脈瘤（esophageal varices） esophageal varices（食道静脈瘤） と同じ門脈圧亢進の産物だが、治療手段therapeutic tools 治療手段（therapeutic tools）therapeutic tools（治療手段） が異なる。 「静脈瘤出血Variceal hemorrhage 静脈瘤出血（Variceal hemorrhage）Variceal hemorrhage（静脈瘤出血） ＝内視鏡的結紮術 endoscopic band ligation内視鏡的結紮術（endoscopic band ligation） endoscopic band ligation（内視鏡的結紮術）」と一律に考えると、胃静脈瘤gastric varices 胃静脈瘤（gastric varices）gastric varices（胃静脈瘤） で治療選択 therapeutic options 治療選択（therapeutic options） therapeutic options（治療選択） を誤る。

• 小弯側lesser curvature 小弯側（lesser curvature）lesser curvature（小弯側） にできる胃静脈瘤 gastric varices 胃静脈瘤（gastric varices） gastric varices（胃静脈瘤） （食道静脈瘤esophageal varices 食道静脈瘤（esophageal varices）esophageal varices（食道静脈瘤） の延長とみなせる型）は、食道静脈瘤esophageal varices 食道静脈瘤（esophageal varices）esophageal varices（食道静脈瘤） と同様に内視鏡的静脈瘤結紮術 endoscopic variceal ligation, EVL 内視鏡的静脈瘤結紮術（endoscopic variceal ligation, EVL） endoscopic variceal ligation, EVL（内視鏡的静脈瘤結紮術） を検討できる⁶。
• 胃底部型fundal type 胃底部型（fundal type）fundal type（胃底部型） の胃静脈瘤 gastric varices 胃静脈瘤（gastric varices） gastric varices（胃静脈瘤） では結紮術 ligation 結紮術（ligation） ligation（結紮術） は第一選択にならない。急性出血acute blood loss 急性出血（acute blood loss）acute blood loss（急性出血） はまずシアノアクリレートcyanoacrylateシアノアクリレート（cyanoacrylate）cyanoacrylate（シアノアクリレート）注入（または超音波内視鏡下治療 endoscopic ultrasound-guided therapy超音波内視鏡下治療（endoscopic ultrasound-guided therapy） endoscopic ultrasound-guided therapy（超音波内視鏡下治療））で止血する。止血後の根治・再出血予防prevention of rebleeding 再出血予防（prevention of rebleeding）prevention of rebleeding（再出血予防） は、2026年のBaveno VIIIが「できるだけ早いTIPS（必要に応じて静脈瘤塞栓術を併用）」を優先し、BRTO（バルーン閉塞下逆行性経静脈的塞栓術balloon-occluded retrograde transvenous obliteration (BRTO)バルーン閉塞下逆行性経静脈的塞栓術（balloon-occluded retrograde transvenous obliteration (BRTO)）balloon-occluded retrograde transvenous obliteration (BRTO)（バルーン閉塞下逆行性経静脈的塞栓術））などの経静脈的閉塞術 transvenous obliteration 経静脈的閉塞術（transvenous obliteration） transvenous obliteration（経静脈的閉塞術） はTIPSが禁忌のときに解剖と施設の経験に応じて選ぶとする³。一方、日本の肝硬変診療ガイドライン2020は孤立性胃静脈瘤 isolated gastric varices 孤立性胃静脈瘤（isolated gastric varices） isolated gastric varices（孤立性胃静脈瘤） の再出血予防 prevention of rebleeding 再出血予防（prevention of rebleeding） prevention of rebleeding（再出血予防） にBRTOを提案し、出血歴のある胃穹窿部静脈瘤 gastric fundal varices 胃穹窿部静脈瘤（gastric fundal varices） gastric fundal varices（胃穹窿部静脈瘤） では待機的 elective 待機的（elective） elective（待機的） 追加治療としてシアノアクリレート注入 cyanoacrylate injection シアノアクリレート注入（cyanoacrylate injection） cyanoacrylate injection（シアノアクリレート注入） よりBRTOが優れるとする（いずれも弱い推奨）。ただし予防的BRTOを検証したRCTはなく、欧米の指針は推奨していない⁷。StatPearlsは、2021年の試験でBRTOがシアノアクリレート cyanoacrylate シアノアクリレート（cyanoacrylate） cyanoacrylate（シアノアクリレート） 単独より再出血減少に優れ、TIPSも同様に優れるとする⁶。

まとめ

• 食道静脈瘤esophageal varices 食道静脈瘤（esophageal varices）esophageal varices（食道静脈瘤） は門脈圧亢進により左胃静脈 left gastric vein 左胃静脈（left gastric vein） left gastric vein（左胃静脈） から奇静脈系 azygos system 奇静脈系（azygos system） azygos system（奇静脈系） へ向かう側副路 collateral pathway 側副路（collateral pathway） collateral pathway（側副路） が下部食道〜胃噴門部 gastric cardia 胃噴門部（gastric cardia） gastric cardia（胃噴門部） の粘膜下静脈 submucosal vein 粘膜下静脈（submucosal vein） submucosal vein（粘膜下静脈） を拡張させた病変で、破裂すれば致死的な吐血 hematemesis 吐血（hematemesis） hematemesis（吐血） を来す。
• 出血リスクは静脈瘤の径・発赤所見red color sign発赤所見（red color sign）red color sign（発赤所見）・Child-Pugh分類Child-Pugh classificationChild-Pugh分類（Child-Pugh classification）Child-Pugh classification（Child-Pugh分類）・HVPGで評価し、HVPG 12 mmHg以上は腹水・肝性脳症とともに静脈瘤出血 Variceal hemorrhage 静脈瘤出血（Variceal hemorrhage） Variceal hemorrhage（静脈瘤出血） が通常出現する実質的な閾値である。
• 治療は一次予防 primary prevention 一次予防（primary prevention） primary prevention（一次予防） （非選択的β遮断薬non-selective beta blockers非選択的β遮断薬（non-selective beta blockers）non-selective beta blockers（非選択的β遮断薬）、とくにカルベジロール carvedilolカルベジロール（carvedilol） carvedilol（カルベジロール）。禁忌・不耐で大きな静脈瘤があればEVL）・急性出血acute blood loss 急性出血（acute blood loss）acute blood loss（急性出血） （血管作動薬vasoactive drug 血管作動薬（vasoactive drug）vasoactive drug（血管作動薬） ＋予防的抗菌薬＋緊急EVL、止血できない難治例は食道ステント stent ステント（stent） stent（ステント） （Baveno VIIIはバルーンタンポナーデ balloon tamponade バルーンタンポナーデ（balloon tamponade） balloon tamponade（バルーンタンポナーデ） より優先）を橋渡しとしてPTFE被覆TIPSへ）・二次予防secondary prevention 二次予防（secondary prevention）secondary prevention（二次予防） （カルベジロールcarvedilol カルベジロール（carvedilol）carvedilol（カルベジロール） を優先したβ遮断薬＋EVL併用）の3場面で使い分ける。非代償性肝硬変decompensated cirrhosis 非代償性肝硬変（decompensated cirrhosis）decompensated cirrhosis（非代償性肝硬変） で血圧が下がり続けるときや肝腎症候群 Hepatorenal syndrome 肝腎症候群（Hepatorenal syndrome） Hepatorenal syndrome（肝腎症候群） 型の急性腎障害 acute kidney injury, AKI 急性腎障害（acute kidney injury, AKI） acute kidney injury, AKI（急性腎障害） ではβ遮断薬を減量・中止する。
• 急性出血acute blood loss 急性出血（acute blood loss）acute blood loss（急性出血） 時の予防的抗菌薬は細菌感染を減らし、死亡の減少とも関連する治療であり、血管作動薬vasoactive drug血管作動薬（vasoactive drug）vasoactive drug（血管作動薬）・内視鏡治療endoscopic treatment 内視鏡治療（endoscopic treatment）endoscopic treatment（内視鏡治療） と同時に開始する。
• 胃静脈瘤gastric varices 胃静脈瘤（gastric varices）gastric varices（胃静脈瘤） （特に胃底部型 fundal type胃底部型（fundal type） fundal type（胃底部型））は結紮術 ligation 結紮術（ligation） ligation（結紮術） でなくシアノアクリレート注入 cyanoacrylate injection シアノアクリレート注入（cyanoacrylate injection） cyanoacrylate injection（シアノアクリレート注入） で止血し、再出血予防prevention of rebleeding 再出血予防（prevention of rebleeding）prevention of rebleeding（再出血予防） はTIPS（欧州）・BRTO（国内ガイドライン）で行うなど、食道静脈瘤esophageal varices 食道静脈瘤（esophageal varices）esophageal varices（食道静脈瘤） と同じ扱いをしない。