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出血性ショック

Hemorrhagic shock

臓器系: 循環器全身
科目: AnesthesiologyPathophysiology
トピック: 麻酔科学 A-06：出血性ショック麻酔科学 B-04：ICUにおける急性出血・出血性ショックの治療病態生理学 II-22：循環血液量減少性ショックの病期病態生理学 II-23：循環性ショックの進行病態生理 II-24：循環性ショックの臓器症状（MODS）
関連疾患: ストレス潰瘍胃炎胸部外傷（肋骨骨折・血胸・外傷性気胸・フレイルチェスト）食道静脈瘤泌尿生殖器外傷

🧠 全体像：出血性ショックhemorrhagic shock出血性ショック（hemorrhagic shock）hemorrhagic shock（出血性ショック）の本質は「代償の破綻」である。出血量に応じた段階分類そのものは急性出血acute blood loss急性出血（acute blood loss）acute blood loss（急性出血）に譲り、ここでは代償が効かなくなった後に何が起きるか（負のフィードバックの枯渇→正のフィードバックの悪循環）と、それを止める蘇生の原則に絞る。止血しない限り、輸液・輸血だけでは救命できない。

代償が破綻する過程

出血の初期は圧受容器反射Baroreceptor reflex圧受容器反射（Baroreceptor reflex）Baroreceptor reflex（圧受容器反射）・カテコラミンcatecholamineカテコラミン（catecholamine）catecholamine（カテコラミン）↑・RAAS活性化という負のフィードバックが心拍出量の低下を代償し、血圧を保つ。出血が続くとこの代償が枯渇する——腎髄質浸透圧勾配renal medullary osmotic gradient腎髄質浸透圧勾配（renal medullary osmotic gradient）renal medullary osmotic gradient（腎髄質浸透圧勾配）の低下による尿濃縮低下、ADH・カテコラミンcatecholamineカテコラミン（catecholamine）catecholamine（カテコラミン）の枯渇、アドレナリン受容体adrenergic receptor, adrenoceptorアドレナリン受容体（adrenergic receptor, adrenoceptor）adrenergic receptor, adrenoceptor（アドレナリン受容体）の脱感作desensitization脱感作（desensitization）desensitization（脱感作）、組織からの血管拡張性vasodilatory血管拡張性（vasodilatory）vasodilatory（血管拡張性）メディエーターの放出、Starling力Starling forcesStarling力（Starling forces）Starling forces（Starling力）の変化による自己輸注autotransfusion自己輸注（autotransfusion）autotransfusion（自己輸注）（間質からの体液移動）の破綻である。

⚠️ ここから先は正のフィードバック（悪循環）が優位になり、低灌流がさらなる低灌流を生む。この段階を超えると、原因を止血しても細胞障害cell injury細胞障害（cell injury）cell injury（細胞障害）の連鎖は自走する。

flowchart TD
    A["持続する低灌流"] --> B1["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='coronary perfusion'>冠灌流</span>低下→心拍出量低下→さらに<span class='jp-term jp-term-diagram' title='coronary blood flow'>冠血流</span>低下"]
    A --> B2["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cerebral perfusion'>脳灌流</span>低下→<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vasomotor activity (vasomotion)'>血管運動</span>中枢の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sympathetic outflow'>交感神経出力</span>低下"]
    A --> B3["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tissue hypoxia'>組織低酸素</span>→<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vasodilatory'>血管拡張性</span>メディエーター→<span class='jp-term jp-term-diagram' title='venous stasis'>静脈うっ滞</span>"]
    A --> B4["血管壁の低酸素→<span class='jp-term jp-term-diagram' title='increased vascular permeability'>血管透過性亢進</span>→浮腫・血管内容量喪失"]
    B1 --> A
    B2 --> A
    B3 --> A
    B4 --> A
    A --> C["臓器障害の蓄積→<span class='jp-term jp-term-diagram' title='MOF/MODS'>多臓器不全</span>"]

⭐ 腸管は血流再分配で最初に犠牲になる臓器であり、粘膜バリアmucosal barrier粘膜バリア（mucosal barrier）mucosal barrier（粘膜バリア）が破綻すると腸内細菌の侵入により二次的な敗血症を合併し、悪循環をさらに加速させる。

蘇生の原則——「致死的ダイヤモンド」を断つ

💡 出血性ショックhemorrhagic shock出血性ショック（hemorrhagic shock）hemorrhagic shock（出血性ショック）の死因は出血そのものだけでなく、低体温・アシドーシス・凝固障害coagulopathy凝固障害（coagulopathy）coagulopathy（凝固障害）・低Ca血症が互いを悪化させる「致死的ダイヤモンドlethal diamond (coagulopathy, acidosis, hypothermia, hypocalcemia tetrad)致死的ダイヤモンド（lethal diamond (coagulopathy, acidosis, hypothermia, hypocalcemia tetrad)）lethal diamond (coagulopathy, acidosis, hypothermia, hypocalcemia tetrad)（致死的ダイヤモンド）」である。この4つを同時に是正しながら止血を急ぐ。

要素	悪化させる要因	是正の原則
凝固障害coagulopathy凝固障害（coagulopathy）coagulopathy（凝固障害）	大量の晶質液による希釈、低体温、アシドーシス	晶質液の過剰投与を避け、血液製剤blood components血液製剤（blood components）blood components（血液製剤）を早期に用いる
アシドーシス	組織低灌流tissue hypoperfusion組織低灌流（tissue hypoperfusion）tissue hypoperfusion（組織低灌流）による乳酸産生、換気不全	灌流の改善そのものが治療。原因の是正を優先する
低体温	大量の未加温輸液・輸血、体表露出	輸液・血液製剤blood components血液製剤（blood components）blood components（血液製剤）の加温、保温、濡れた衣類の除去
低Ca血症	大量輸血に伴うクエン酸負荷	イオン化ionizationイオン化（ionization）ionization（イオン化）Ca²⁺を反復測定し、低下があれば補正する

⚠️ 大量の晶質液で血圧だけを戻そうとすると、希釈性凝固障害dilutional coagulopathy希釈性凝固障害（dilutional coagulopathy）dilutional coagulopathy（希釈性凝固障害）・低体温・浮腫を悪化させ、致死的ダイヤモンドlethal diamond (coagulopathy, acidosis, hypothermia, hypocalcemia tetrad)致死的ダイヤモンド（lethal diamond (coagulopathy, acidosis, hypothermia, hypocalcemia tetrad)）lethal diamond (coagulopathy, acidosis, hypothermia, hypocalcemia tetrad)（致死的ダイヤモンド）を自ら作ることになる。必要な晶質液は最小限にとどめ、赤血球・血漿・血小板をバランスよく早期投与する方針へ切り替える。

⭐ 凝固障害coagulopathy凝固障害（coagulopathy）coagulopathy（凝固障害）は結果であって始まりではないことが多い——大量輸液そのものが凝固因子を希釈し、低体温が酵素活性を落とし、アシドーシスが凝固カスケードcoagulation cascade凝固カスケード（coagulation cascade）coagulation cascade（凝固カスケード）を阻害する。止血のための蘇生は、凝固障害coagulopathy凝固障害（coagulopathy）coagulopathy（凝固障害）を作らない蘇生でもある。

まとめ

出血性ショックhemorrhagic shock出血性ショック（hemorrhagic shock）hemorrhagic shock（出血性ショック）の核心は代償の枯渇である。負のフィードバック（圧受容器反射Baroreceptor reflex圧受容器反射（Baroreceptor reflex）Baroreceptor reflex（圧受容器反射）、RAAS、カテコラミンcatecholamineカテコラミン（catecholamine）catecholamine（カテコラミン））が尽きると、低灌流が低灌流を生む正のフィードバックへ転換する。
この悪循環を超えると、止血しても細胞障害cell injury細胞障害（cell injury）cell injury（細胞障害）は自走し、多臓器不全multiple organ failure (MOF)多臓器不全（multiple organ failure (MOF)）multiple organ failure (MOF)（多臓器不全）に至る。
蘇生の原則は止血と並行して「致死的ダイヤモンドlethal diamond (coagulopathy, acidosis, hypothermia, hypocalcemia tetrad)致死的ダイヤモンド（lethal diamond (coagulopathy, acidosis, hypothermia, hypocalcemia tetrad)）lethal diamond (coagulopathy, acidosis, hypothermia, hypocalcemia tetrad)（致死的ダイヤモンド）」（低体温・アシドーシス・凝固障害coagulopathy凝固障害（coagulopathy）coagulopathy（凝固障害）・低Ca血症）を断つことである。
大量の晶質液投与は致死的ダイヤモンドlethal diamond (coagulopathy, acidosis, hypothermia, hypocalcemia tetrad)致死的ダイヤモンド（lethal diamond (coagulopathy, acidosis, hypothermia, hypocalcemia tetrad)）lethal diamond (coagulopathy, acidosis, hypothermia, hypocalcemia tetrad)（致死的ダイヤモンド）を悪化させる。晶質液は最小限にし、血液製剤blood components血液製剤（blood components）blood components（血液製剤）を早期に用いる。
出血量に応じた段階分類とHbのタイムラグは急性出血acute blood loss急性出血（acute blood loss）acute blood loss（急性出血）を参照。