出血性ショック

🧠 全体像：出血性ショック hemorrhagic shock 出血性ショック（hemorrhagic shock） hemorrhagic shock（出血性ショック） の本質は「代償の破綻」である。出血量に応じた段階分類そのものは急性出血acute blood loss急性出血（acute blood loss）acute blood loss（急性出血）に譲り、ここでは代償が効かなくなった後に何が起きるか（負のフィードバックの枯渇→正のフィードバックの悪循環）と、それを止める蘇生の原則に絞る。止血しない限り、輸液・輸血だけでは救命できない。

代償が破綻する過程

出血の初期は圧受容器反射 Baroreceptor reflex圧受容器反射（Baroreceptor reflex） Baroreceptor reflex（圧受容器反射）・カテコラミンcatecholamine カテコラミン（catecholamine）catecholamine（カテコラミン） ↑・RAAS活性化という負のフィードバックが心拍出量の低下を代償し、血圧を保つ。出血が続くとこの代償が枯渇する——腎髄質浸透圧勾配 renal medullary osmotic gradient 腎髄質浸透圧勾配（renal medullary osmotic gradient） renal medullary osmotic gradient（腎髄質浸透圧勾配） の低下による尿濃縮低下、ADH・カテコラミンcatecholamine カテコラミン（catecholamine）catecholamine（カテコラミン） の枯渇、アドレナリン受容体adrenergic receptor, adrenoceptor アドレナリン受容体（adrenergic receptor, adrenoceptor）adrenergic receptor, adrenoceptor（アドレナリン受容体） の脱感作 desensitization脱感作（desensitization） desensitization（脱感作）、組織からの血管拡張性 vasodilatory 血管拡張性（vasodilatory） vasodilatory（血管拡張性） メディエーターの放出、Starling力Starling forces Starling力（Starling forces）Starling forces（Starling力） の変化による自己輸注 autotransfusion 自己輸注（autotransfusion） autotransfusion（自己輸注） （間質からの体液移動）の破綻である。

⚠️ ここから先は正のフィードバック（悪循環）が優位になり、低灌流がさらなる低灌流を生む。この段階を超えると、原因を止血しても細胞障害 cell injury 細胞障害（cell injury） cell injury（細胞障害） の連鎖は自走する。

flowchart TD
    A["持続する低灌流"] --> B1["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='coronary perfusion'>冠灌流</span>低下→心拍出量低下→さらに<span class='jp-term jp-term-diagram' title='coronary blood flow'>冠血流</span>低下"]
    A --> B2["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cerebral perfusion'>脳灌流</span>低下→<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vasomotor center'>血管運動中枢</span>の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sympathetic outflow'>交感神経出力</span>低下"]
    A --> B3["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tissue hypoxia'>組織低酸素</span>→<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vasodilatory'>血管拡張性</span>メディエーター→<span class='jp-term jp-term-diagram' title='venous stasis'>静脈うっ滞</span>"]
    A --> B4["血管壁の低酸素→<span class='jp-term jp-term-diagram' title='increased vascular permeability'>血管透過性亢進</span>→浮腫・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intravascular volume'>血管内容量</span>喪失"]
    B1 --> A
    B2 --> A
    B3 --> A
    B4 --> A
    A --> C["臓器障害の蓄積→<span class='jp-term jp-term-diagram' title='MOF/MODS'>多臓器不全</span>"]

⭐ 腸管は血流再分配で最初に犠牲になる臓器であり、粘膜バリアmucosal barrier 粘膜バリア（mucosal barrier）mucosal barrier（粘膜バリア） が破綻すると腸内細菌の侵入により二次的な敗血症を合併し、悪循環をさらに加速させる。

重症度をどう見積もるか

ATLSの出血量によるクラスI〜IV分類（第10版〔2018年〕の表は急性出血acute blood loss急性出血（acute blood loss）acute blood loss（急性出血）。2025年の第11版で変わったかどうかは確認できていない）は出血量の大まかな目安にすぎず、実際の患者では心拍数・血圧・意識が分類どおりに揃って悪化しない。ドイツの外傷登録では、心拍数・収縮期血圧systolic blood pressure, SBP収縮期血圧（systolic blood pressure, SBP）systolic blood pressure, SBP（収縮期血圧）・GCSの組み合わせでATLSのどれかのクラスに当てはまったのは1割に満たなかった¹。欧州外傷出血ガイドラインは、生理学的所見・損傷の形態・受傷機転mechanism of injury受傷機転（mechanism of injury）mechanism of injury（受傷機転）・初期蘇生initial resuscitation 初期蘇生（initial resuscitation）initial resuscitation（初期蘇生） への反応を組み合わせて出血の程度を判断するよう推奨している²。

⚠️ 収縮期血圧systolic blood pressure, SBP 収縮期血圧（systolic blood pressure, SBP）systolic blood pressure, SBP（収縮期血圧） が保たれていることを「まだショックではない」の根拠にしない。 血圧が下がるのは代償が尽きかけてからである²。

蘇生の原則——「致死的ダイヤモンド」を断つ

💡 出血性ショックhemorrhagic shock 出血性ショック（hemorrhagic shock）hemorrhagic shock（出血性ショック） の死因は出血そのものだけでなく、低体温・アシドーシス・凝固障害coagulopathy凝固障害（coagulopathy）coagulopathy（凝固障害）・低Ca血症が互いを悪化させる「致死的ダイヤモンドlethal diamond (coagulopathy, acidosis, hypothermia, hypocalcemia tetrad)致死的ダイヤモンド（lethal diamond (coagulopathy, acidosis, hypothermia, hypocalcemia tetrad)）lethal diamond (coagulopathy, acidosis, hypothermia, hypocalcemia tetrad)（致死的ダイヤモンド）」である。この4つを同時に是正しながら止血を急ぐ。

⚠️ 大量の晶質液で血圧だけを戻そうとすると、希釈性凝固障害dilutional coagulopathy希釈性凝固障害（dilutional coagulopathy）dilutional coagulopathy（希釈性凝固障害）・低体温・浮腫を悪化させ、致死的ダイヤモンドlethal diamond (coagulopathy, acidosis, hypothermia, hypocalcemia tetrad) 致死的ダイヤモンド（lethal diamond (coagulopathy, acidosis, hypothermia, hypocalcemia tetrad)）lethal diamond (coagulopathy, acidosis, hypothermia, hypocalcemia tetrad)（致死的ダイヤモンド） を自ら作ることになる。 必要な晶質液は最小限にとどめ、赤血球・血漿・血小板をバランスよく早期投与する方針へ切り替える。

⭐ 凝固障害coagulopathy 凝固障害（coagulopathy）coagulopathy（凝固障害） は結果であって始まりではないことが多い——大量輸液そのものが凝固因子を希釈し、低体温が酵素活性を落とし、アシドーシスが凝固カスケード coagulation cascade 凝固カスケード（coagulation cascade） coagulation cascade（凝固カスケード） を阻害する。止血のための蘇生は、凝固障害coagulopathy 凝固障害（coagulopathy）coagulopathy（凝固障害） を作らない蘇生でもある。

止血までの蘇生の柱

⭐ 大量の外出血は気道より先に止める。 外傷初期診療のATLSは2025年の第11版で、一次評価primary appraisal 一次評価（primary appraisal）primary appraisal（一次評価） の順序をABCDEからxABCDEへ改めた。大量の外出血がある患者では、気道（A）の前に直接圧迫・創内充填wound packing創内充填（wound packing）wound packing（創内充填）・止血帯・止血性ドレッシングhemostatic dressing 止血性ドレッシング（hemostatic dressing）hemostatic dressing（止血性ドレッシング） で出血を止める（x）。出血して低血圧の患者では早い挿管が挿管後の低血圧を悪化させうるので循環を先に立て直すが、重篤な低酸素や気道損傷があれば従来どおり気道が優先されうる³。

外傷による出血性ショック hemorrhagic shock 出血性ショック（hemorrhagic shock） hemorrhagic shock（出血性ショック） では、止血までの時間を最短にすることを最優先に、次の柱を並行して進める²。

💡 PROPPR試験は重症外傷 severe trauma 重症外傷（severe trauma） severe trauma（重症外傷） で血漿：血小板：赤血球1:1:1と1:1:2を比べ、24時間・30日の全死亡 all-cause mortality 全死亡（all-cause mortality） all-cause mortality（全死亡） には有意差がなかったが、1:1:1群で失血 blood loss 失血（blood loss） blood loss（失血） 死が少なく止血達成が多かった⁴。「1:1:1なら生存率 survival 生存率（survival） survival（生存率） が上がる」とまでは示されていない。

⚠️ この蘇生は止血前の大量出血のためのものである。循環が安定し出血が制御された状況、たとえば多くの消化管出血では、Hb値 b value b値（b value） b value（b値） を目安にした制限的な赤血球輸血 red blood cell transfusion 赤血球輸血（red blood cell transfusion） red blood cell transfusion（赤血球輸血） が基本になり、場面が異なる。

まとめ

• 出血性ショックhemorrhagic shock 出血性ショック（hemorrhagic shock）hemorrhagic shock（出血性ショック） の核心は代償の枯渇である。負のフィードバック（圧受容器反射Baroreceptor reflex圧受容器反射（Baroreceptor reflex）Baroreceptor reflex（圧受容器反射）、RAAS、カテコラミンcatecholamineカテコラミン（catecholamine）catecholamine（カテコラミン））が尽きると、低灌流が低灌流を生む正のフィードバックへ転換する。
• この悪循環を超えると、止血しても細胞障害 cell injury 細胞障害（cell injury） cell injury（細胞障害） は自走し、多臓器不全multiple organ failure (MOF) 多臓器不全（multiple organ failure (MOF)）multiple organ failure (MOF)（多臓器不全） に至る。
• 蘇生の原則は止血と並行して「致死的ダイヤモンドlethal diamond (coagulopathy, acidosis, hypothermia, hypocalcemia tetrad)致死的ダイヤモンド（lethal diamond (coagulopathy, acidosis, hypothermia, hypocalcemia tetrad)）lethal diamond (coagulopathy, acidosis, hypothermia, hypocalcemia tetrad)（致死的ダイヤモンド）」（低体温・アシドーシス・凝固障害coagulopathy凝固障害（coagulopathy）coagulopathy（凝固障害）・低Ca血症）を断つことである。
• 大量の晶質液投与は致死的ダイヤモンド lethal diamond (coagulopathy, acidosis, hypothermia, hypocalcemia tetrad) 致死的ダイヤモンド（lethal diamond (coagulopathy, acidosis, hypothermia, hypocalcemia tetrad)） lethal diamond (coagulopathy, acidosis, hypothermia, hypocalcemia tetrad)（致死的ダイヤモンド） を悪化させる。晶質液は最小限にし、血液製剤blood components 血液製剤（blood components）blood components（血液製剤） を早期に用いる。
• 重症度はATLS分類だけでなく、ショック指数shock index, SIショック指数（shock index, SI）shock index, SI（ショック指数）・脈圧・乳酸・反復したHbを組み合わせて見積もる。
• 大量の外出血は気道より先に圧迫・止血帯などで止める（ATLS第11版のxABCDE）。
• 外傷の止血前は許容的低血圧 permissive hypotension 許容的低血圧（permissive hypotension） permissive hypotension（許容的低血圧） （収縮期80〜90 mmHg、頭部外傷head injury (head trauma)頭部外傷（head injury (head trauma)）head injury (head trauma)（頭部外傷）・脊髄損傷spinal cord injury, SCI 脊髄損傷（spinal cord injury, SCI）spinal cord injury, SCI（脊髄損傷） では禁忌）、受傷3時間以内のトラネキサム酸 tranexamic acid, TXAトラネキサム酸（tranexamic acid, TXA） tranexamic acid, TXA（トラネキサム酸）、比率に基づく大量輸血を並行する。
• 出血量に応じた段階分類とHbのタイムラグは急性出血acute blood loss急性出血（acute blood loss）acute blood loss（急性出血）を参照。