ICUにおける急性出血・出血性ショックの治療

🧠 全体像：出血性ショック hemorrhagic shock 出血性ショック（hemorrhagic shock） hemorrhagic shock（出血性ショック） では血圧だけを輸液で戻すのではなく、出血源の迅速な同定と止血、血液製剤blood components 血液製剤（blood components）blood components（血液製剤） 中心の止血蘇生 hemostatic resuscitation止血蘇生（hemostatic resuscitation） hemostatic resuscitation（止血蘇生）、低体温・アシドーシス・低Ca血症・凝固障害coagulopathy 凝固障害（coagulopathy）coagulopathy（凝固障害） の修正を同時進行する。

病態と出血源

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acute blood loss'>急性出血</span>"] --> B["静脈還流と心拍出量低下"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tissue hypoperfusion'>組織低灌流</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='myocardial oxygen supply'>酸素供給</span>低下"]
    C --> D["乳酸性アシドーシス"]
    A --> E["凝固因子・血小板・フィブリノゲン喪失"]
    F["低体温・希釈・低Ca血症"] --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='coagulopathy'>凝固障害</span>"]
    D --> G
    E --> G
    G --> H["出血増悪"]
    H --> B

外表出血だけでなく、胸腔、腹腔、後腹膜・骨盤、長管骨long bone長管骨（long bone）long bone（長管骨）、消化管、産科、大動脈、手術部位を検索する。触診、直腸診digital rectal examination, DRE直腸診（digital rectal examination, DRE）digital rectal examination, DRE（直腸診）、FAST、胸部・骨盤画像、造影CT、内視鏡を循環状態と疑う部位に合わせて選ぶ。

古典的ATLS出血分類

これは古典的な教育用目安である。ATLS第10版（2018年）の分類は推定出血量 estimated blood loss 推定出血量（estimated blood loss） estimated blood loss（推定出血量） の4区分を保ちつつ、心拍数・血圧・脈圧・呼吸数・尿量・GCSを数値ではなく増減の向きで示し、塩基欠乏base deficit 塩基欠乏（base deficit）base deficit（塩基欠乏） （クラスI 0〜−2、II −2〜−6、III −6〜−10、IV −10 mEq/L以下）と血液製剤 blood components 血液製剤（blood components） blood components（血液製剤） の必要性（経過観察、可能性あり、必要、大量輸血プロトコルmassive transfusion protocol大量輸血プロトコル（massive transfusion protocol）massive transfusion protocol（大量輸血プロトコル））を加えている。クラスIIで一貫して変わるバイタルサイン vital sign バイタルサイン（vital sign） vital sign（バイタルサイン） は脈圧の低下で、血圧はクラスIIIでも保たれていることがある¹。ATLSは2025年に第11版が刊行されたが²、第11版でこの分類が変わったかどうかは確認できていない。高齢、妊娠、β遮断薬、ペースメーカーpacemakerペースメーカー（pacemaker）pacemaker（ペースメーカー）、鎮静、脊髄損傷spinal cord injury, SCI 脊髄損傷（spinal cord injury, SCI）spinal cord injury, SCI（脊髄損傷） では心拍・血圧反応が異なり、単独で出血量や輸血開始を決めない。ショック指数shock index, SIショック指数（shock index, SI）shock index, SI（ショック指数）、末梢灌流peripheral perfusion末梢灌流（peripheral perfusion）peripheral perfusion（末梢灌流）、乳酸、塩基欠乏base deficit塩基欠乏（base deficit）base deficit（塩基欠乏）、意識、動的変化を合わせる。

大量輸血の予測

大量輸血が必要になるかを早く見積もるために多数のスコアが提案されたが、性能は不均一（AUROC 0.73〜0.95）で前向きの検証が乏しく、広く使われている模型は無い。収縮期血圧systolic blood pressure, SBP収縮期血圧（systolic blood pressure, SBP）systolic blood pressure, SBP（収縮期血圧）、年齢、心拍数、受傷機転mechanism of injury受傷機転（mechanism of injury）mechanism of injury（受傷機転）、ヘモグロビン、乳酸、FASTが共通の予測因子で、ショック指数shock index, SI ショック指数（shock index, SI）shock index, SI（ショック指数） 1以上は（後ろ向きの検討で）ABCスコアより優れ、脈圧30 mmHg未満も大量輸血と関連した（オッズ比odds ratio, OR オッズ比（odds ratio, OR）odds ratio, OR（オッズ比） 3.74）¹。

TASHスコア（0〜28点）は、ドイツ外傷登録の17,200例から、救急外来からICU入室までに赤血球10単位以上を要する確率を予測するために作られ、点数が上がるほど確率が上がる³。後年の再検証で元のスコアは過大な確率を示したため確率の式が修正され、識別能がAUC 0.905へ回復した⁴。スコアは蘇生や大量輸血プロトコル massive transfusion protocol 大量輸血プロトコル（massive transfusion protocol） massive transfusion protocol（大量輸血プロトコル） の起動を決める絶対基準ではなく、血圧・心拍・出血源・乳酸などの臨床判断を補い、凝固管理や準備を前倒しするための道具 tool 道具（tool） tool（道具） である。

ダメージコントロール蘇生

flowchart TD
    A["大量出血を認識し応援要請"] --> B["直接圧迫・止血帯・骨盤固定など即時止血"]
    A --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='massive transfusion protocol'>大量輸血プロトコル</span>起動"]
    C --> D["保温した<span class='jp-term jp-term-diagram' title='blood components'>血液製剤</span>中心の蘇生"]
    D --> E["血算・凝固・フィブリノゲン・血液ガス・Caを反復"]
    B --> F["手術・内視鏡・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='endovascular treatment'>血管内治療</span>で確実な止血"]
    E --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='goal-directed'>目標指向</span>に製剤・Ca・フィブリノゲンを補充"]
    F --> H["ICUで再出血・臓器障害を監視"]
    G --> H

循環目標と輸液

• 重症頭部外傷 head injury (head trauma) 頭部外傷（head injury (head trauma)） head injury (head trauma)（頭部外傷） がなければ、止血まで収縮期血圧 systolic blood pressure, SBP 収縮期血圧（systolic blood pressure, SBP） systolic blood pressure, SBP（収縮期血圧） 80〜90 mmHgまたはMAP 50〜60 mmHgを目安に制限的蘇生を行う。脊髄損傷spinal cord injury, SCI 脊髄損傷（spinal cord injury, SCI）spinal cord injury, SCI（脊髄損傷） や慢性高血圧 chronic hypertension 慢性高血圧（chronic hypertension） chronic hypertension（慢性高血圧） では、より高い臓器灌流 organ perfusion 臓器灌流（organ perfusion） organ perfusion（臓器灌流） 圧が必要になることがある。¹
• 重症外傷性脳損傷traumatic brain injury外傷性脳損傷（traumatic brain injury）traumatic brain injury（外傷性脳損傷）では低血圧を避け、MAP 80 mmHg以上を目安としつつ、頭蓋内圧と脳灌流圧 cerebral perfusion pressure, CPP 脳灌流圧（cerebral perfusion pressure, CPP） cerebral perfusion pressure, CPP（脳灌流圧） を含めて個別化する。¹
• 平衡晶質液balanced crystalloid 平衡晶質液（balanced crystalloid）balanced crystalloid（平衡晶質液） は必要最小限とし、早期に血液製剤 blood components 血液製剤（blood components） blood components（血液製剤） へ移行する。ヒドロキシエチルデンプンhydroxyethyl starch, HES ヒドロキシエチルデンプン（hydroxyethyl starch, HES）hydroxyethyl starch, HES（ヒドロキシエチルデンプン） を用いない。
• 血液製剤blood components 血液製剤（blood components）blood components（血液製剤） を遅らせるための大量晶質液投与は、希釈性凝固障害dilutional coagulopathy希釈性凝固障害（dilutional coagulopathy）dilutional coagulopathy（希釈性凝固障害）、低体温、浮腫を悪化させる。

止血蘇生

• 大量輸血プロトコルmassive transfusion protocol 大量輸血プロトコル（massive transfusion protocol）massive transfusion protocol（大量輸血プロトコル） に従い、赤血球、血漿、血小板を早期からバランスよく投与する。全血またはおおむね1：1：1の比率を用いる施設もあるが、1：1：1の全死亡率 all-cause mortality 全死亡率（all-cause mortality） all-cause mortality（全死亡率） 改善は確立していない。検査が得られたら目標指向 goal-directed 目標指向（goal-directed） goal-directed（目標指向） へ移る。⁵
• 製剤の比率だけでなく、連絡・払い出し・目標の共有といった準備と速さが転帰を左右する。レベルI外傷センターのプロトコル導入の前後比較（導入の前後各2年、死亡18/40例から7/37例）では、プロトコルの目標が血漿：赤血球1：1.5だったのに実際の比は導入前後とも1：1.8のまま変わらず、最初の赤血球までの時間が短縮し、死亡率が45%から19%へ下がった（単一施設の前後比較）⁶。授業はこれを「成功＝組織と時間」と要約した。大量輸血プロトコルmassive transfusion protocol 大量輸血プロトコル（massive transfusion protocol）massive transfusion protocol（大量輸血プロトコル） と目標指向 goal-directed 目標指向（goal-directed） goal-directed（目標指向） 管理の使い分け、粘弾性検査viscoelastic testing 粘弾性検査（viscoelastic testing）viscoelastic testing（粘弾性検査） の位置づけは患者血液管理と粘弾性検査 viscoelastic testing 粘弾性検査（viscoelastic testing） viscoelastic testing（粘弾性検査） に基づく止血管理を参照する。
• トラネキサム酸tranexamic acid, TXA トラネキサム酸（tranexamic acid, TXA）tranexamic acid, TXA（トラネキサム酸） は受傷後3時間以内に1 gを10分で静注し、続いて1 gを8時間で投与する。3時間を超えて一律に開始しない。
• フィブリノゲン1.5 g/L以下または粘弾性検査 viscoelastic testing 粘弾性検査（viscoelastic testing） viscoelastic testing（粘弾性検査） で機能的欠乏があれば、フィブリノゲン濃縮製剤fibrinogen concentrate フィブリノゲン濃縮製剤（fibrinogen concentrate）fibrinogen concentrate（フィブリノゲン濃縮製剤） またはクリオプレシピテート cryoprecipitate クリオプレシピテート（cryoprecipitate） cryoprecipitate（クリオプレシピテート） を投与する。初回3〜4 gは施設プロトコルと検査値 Labs 検査値（Labs） Labs（検査値） に応じて用いる目安であり、固定量としない。
• イオン化Caを反復測定し、低Ca血症では塩化Caなどで補正する。
• 体幹・輸液・血液を加温し、低体温を避ける。換気と灌流を改善し、重いアシドーシスの原因を是正する。

PT/INR、APTT、血小板、フィブリノゲン、血液ガス、乳酸、イオン化Caを早期から反復する。利用可能なら粘弾性検査 viscoelastic testing 粘弾性検査（viscoelastic testing） viscoelastic testing（粘弾性検査） （viscoelastic testing：VET）でフィブリノゲン、血小板、線溶を迅速に評価する。

ICUでの継続管理

• ドレーン、創部、消化管、腹腔、後腹膜からの再出血を監視する。
• 乳酸クリアランス、尿量、末梢灌流peripheral perfusion末梢灌流（peripheral perfusion）peripheral perfusion（末梢灌流）、臓器機能を追跡する。
• 止血後は過剰な血管収縮薬 vasoconstrictor 血管収縮薬（vasoconstrictor） vasoconstrictor（血管収縮薬） や正の水分バランス positive fluid balance 正の水分バランス（positive fluid balance） positive fluid balance（正の水分バランス） を見直す。
• 輸血関連急性肺障害transfusion-related acute lung injury輸血関連急性肺障害（transfusion-related acute lung injury）transfusion-related acute lung injury（輸血関連急性肺障害）、循環過負荷circulatory overload循環過負荷（circulatory overload）circulatory overload（循環過負荷）、低体温、高K血症、低Ca血症、溶血を監視する。
• 凝固が安定したら、血栓予防thrombosis prophylaxis 血栓予防（thrombosis prophylaxis）thrombosis prophylaxis（血栓予防） を再評価し、不必要な抗凝固中断を長引かせない。

まとめ

• 出血性ショックhemorrhagic shock 出血性ショック（hemorrhagic shock）hemorrhagic shock（出血性ショック） の確定治療は止血であり、輸液・昇圧薬vasopressor 昇圧薬（vasopressor）vasopressor（昇圧薬） だけでは救命できない。
• 早期大量輸血プロトコル massive transfusion protocol大量輸血プロトコル（massive transfusion protocol） massive transfusion protocol（大量輸血プロトコル）、3時間以内のTXA、Ca・フィブリノゲン・体温の管理を止血と同時に行う。
• 許容低血圧は重症頭部・脊髄損傷spinal cord injury, SCI 脊髄損傷（spinal cord injury, SCI）spinal cord injury, SCI（脊髄損傷） には適用せず、患者背景と臓器灌流 organ perfusion 臓器灌流（organ perfusion） organ perfusion（臓器灌流） で個別化する。