急性出血

🧠 全体像：急性出血 acute blood loss 急性出血（acute blood loss） acute blood loss（急性出血） を「どれだけ失ったか」で捉えるときの落とし穴は2つある。1つはバイタルサイン vital sign バイタルサイン（vital sign） vital sign（バイタルサイン） が出血量に比例して滑らかに悪化するわけではないこと、もう1つは検査値Labs 検査値（Labs）Labs（検査値） （Hb）が実際の出血量より遅れて動くことである。この2点だけに絞り、代償が破綻していく過程と輸液・輸血の原則は出血性ショックhemorrhagic shock出血性ショック（hemorrhagic shock）hemorrhagic shock（出血性ショック）に譲る。

出血量による段階分類

ATLS第10版（2018年）の分類は、循環血液量に対する推定出血量 estimated blood loss 推定出血量（estimated blood loss） estimated blood loss（推定出血量） で4段階に分け、各指標を数値ではなく増減の向きで示す（↔ 不変、↑ 上昇、↓ 低下）¹。

⚠️ 版に注意する。 ATLSは2025年に第11版が刊行された²。第11版でこのクラス分類（出血量の区分・指標・塩基欠乏base deficit塩基欠乏（base deficit）base deficit（塩基欠乏））が変わったかどうかは確認できていないので、下の表は第10版の分類として覚える。

⭐ クラスIではどの指標も動かず、バイタルサインvital sign バイタルサイン（vital sign）vital sign（バイタルサイン） のうちクラスIIで一貫して変わるのは脈圧の低下（狭小化）で、心拍数は不変のことも上昇することもある。血圧はクラスII（15〜30%）では保たれ、クラスIIIでも保たれていることがある。バイタルサインvital sign バイタルサイン（vital sign）vital sign（バイタルサイン） の異常が出た時点で、すでにかなりの出血が進んでいる。

💡 塩基欠乏base deficit 塩基欠乏（base deficit）base deficit（塩基欠乏） は組織低灌流 tissue hypoperfusion 組織低灌流（tissue hypoperfusion） tissue hypoperfusion（組織低灌流） を反映する。ドイツの外傷登録16,305例を入院時の塩基欠乏 base deficit 塩基欠乏（base deficit） base deficit（塩基欠乏） で同じ4段階に分けると、死亡率は7.4%から51.5%へ、大量輸血の割合は5%から52%へと段階的に上がり、バイタルサインvital sign バイタルサイン（vital sign）vital sign（バイタルサイン） による従来の分類（大量輸血4%から25%）より輸血の必要性と死亡をよく識別した³。心拍数・呼吸数・尿量に「100未満」「14〜20/分」「30 mL/時超」のような数値の区切りを付けた表も広く出回っているが、第10版の表はこれらを向きだけで示し、代わりに塩基欠乏 base deficit 塩基欠乏（base deficit） base deficit（塩基欠乏） の段階を加えている。

⚠️ この分類は出血量と輸血必要量の大まかな目安にとどまり、限界がある¹。実際の外傷患者で心拍数・血圧・意識が表どおりに揃って悪化しないことは、出血性ショックhemorrhagic shock出血性ショック（hemorrhagic shock）hemorrhagic shock（出血性ショック）で扱う。単独で出血量や輸血開始を決めない。高齢者、妊婦、β遮断薬内服中、運動選手ではバイタルサイン vital sign バイタルサイン（vital sign） vital sign（バイタルサイン） の反応が定型からずれる（頻脈が出にくい、血圧が保たれやすいなど）。ショック指数shock index, SI ショック指数（shock index, SI）shock index, SI（ショック指数） や末梢灌流 peripheral perfusion末梢灌流（peripheral perfusion） peripheral perfusion（末梢灌流）、乳酸値lactate level乳酸値（lactate level）lactate level（乳酸値）、経時変化evolution 経時変化（evolution）evolution（経時変化） と合わせて判断する。

Hbが遅れて低下する理由

💡 出血の直後は血漿と赤血球が同じ比率で血管外extravascular 血管外（extravascular）extravascular（血管外） へ失われるため、残った血液の濃度（Hb・Hct）は変化しない。濃度が下がるのは、間質からの体液移動や輸液によって血管内が希釈されてからであり、これには数時間を要する。

• 初期Hbが正常でも急性出血 acute blood loss 急性出血（acute blood loss） acute blood loss（急性出血） は否定できない。 出血直後の1回だけの測定を「異常なし」の根拠にしない。欧州の外傷出血ガイドラインも、初回値が正常範囲でも早期の出血を隠しうるとして、Hb・Hctの反復測定を勧めている（1B）¹。
• 経時的serial 経時的（serial）serial（経時的） な低下、または輸液後の値の変化を追うほうが、単回値より出血の実態を反映する。
• 小児でも同じ機序が成り立ち、急性出血acute blood loss 急性出血（acute blood loss）acute blood loss（急性出血） を疑う場面ではまず循環血液量減少 hypovolemia 循環血液量減少（hypovolemia） hypovolemia（循環血液量減少） の徴候（頻脈、末梢冷感 cold sensation冷感（cold sensation） cold sensation（冷感）、意識変容）を評価し、Hb正常を安心材料にしない。

まとめ

• ATLS第10版（2018年）の分類は各指標を増減の向きと塩基欠乏 base deficit 塩基欠乏（base deficit） base deficit（塩基欠乏） で示す。クラスI（15%未満）ではどの指標も動かず、バイタルサインvital sign バイタルサイン（vital sign）vital sign（バイタルサイン） のうちクラスIIで一貫して変わるのは脈圧の低下で（心拍数は不変〜上昇）、血圧はクラスIIIでも保たれていることがある。2025年の第11版でこの分類が変わったかどうかは確認できていない。
• 分類は目安であり、高齢・妊娠・β遮断薬内服などでは反応が定型からずれる。
• Hbは血漿と赤血球が同時に失われるため出血直後には低下せず、希釈が進んでから低下が明らかになる。
• 初期Hb正常は急性出血 acute blood loss 急性出血（acute blood loss） acute blood loss（急性出血） の除外根拠にならない。経時的serial 経時的（serial）serial（経時的） な変化を追う。