出血性ショック

🧠 全体像：出血性ショック hemorrhagic shock 出血性ショック（hemorrhagic shock） hemorrhagic shock（出血性ショック） では、輸液で血圧だけを戻すのではなく、外出血の圧迫・止血帯、骨盤固定、手術・血管内治療endovascular treatment 血管内治療（endovascular treatment）endovascular treatment（血管内治療） などの止血と、血液製剤blood components 血液製剤（blood components）blood components（血液製剤） を用いた止血蘇生 hemostatic resuscitation 止血蘇生（hemostatic resuscitation） hemostatic resuscitation（止血蘇生） を同時に進める。

病態

循環血液量の急減により静脈還流、一回拍出量stroke volume一回拍出量（stroke volume）stroke volume（一回拍出量）、心拍出量が低下し、交感神経性血管収縮で代償する。出血が続けば組織低酸素 tissue hypoxia組織低酸素（tissue hypoxia） tissue hypoxia（組織低酸素）、乳酸性アシドーシス、内皮障害endothelial injury内皮障害（endothelial injury）endothelial injury（内皮障害）、凝固障害coagulopathy凝固障害（coagulopathy）coagulopathy（凝固障害）、多臓器不全multiple organ failure (MOF) 多臓器不全（multiple organ failure (MOF)）multiple organ failure (MOF)（多臓器不全） へ進む。

flowchart TD
    A["出血"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypovolemia'>循環血液量低下</span>"]
    B --> C["静脈還流・心拍出量低下"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tissue hypoperfusion'>組織低灌流</span>"]
    D --> E["アシドーシス・低体温・低Ca血症"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='coagulopathy'>凝固障害</span>"]
    F --> G["出血がさらに増悪"]

凝固障害coagulopathy凝固障害（coagulopathy）coagulopathy（凝固障害）、アシドーシス、低体温に低Ca血症を加えた「致死的ダイヤモンドlethal diamond (coagulopathy, acidosis, hypothermia, hypocalcemia tetrad)致死的ダイヤモンド（lethal diamond (coagulopathy, acidosis, hypothermia, hypocalcemia tetrad)）lethal diamond (coagulopathy, acidosis, hypothermia, hypocalcemia tetrad)（致死的ダイヤモンド）」を早期から防ぐ。

出血源

• 外傷：外表、胸腔、腹腔、後腹膜、骨盤、長管骨long bone長管骨（long bone）long bone（長管骨）
• 消化管出血
• 産科出血obstetric hemorrhage産科出血（obstetric hemorrhage）obstetric hemorrhage（産科出血）
• 大動脈瘤aortic aneurysm大動脈瘤（aortic aneurysm）aortic aneurysm（大動脈瘤）破裂
• 周術期・処置関連出血
• 抗凝固薬関連、凝固障害coagulopathy凝固障害（coagulopathy）coagulopathy（凝固障害）

初期Hbが正常でも急性出血 acute blood loss 急性出血（acute blood loss） acute blood loss（急性出血） を否定できない。Hbは血漿と赤血球が同時に失われるため、希釈や再分布 redistribution 再分布（redistribution） redistribution（再分布） 後に低下が明瞭になる。

認識と評価

推定出血量estimated blood loss 推定出血量（estimated blood loss）estimated blood loss（推定出血量） によるクラスI〜IV分類は学習上有用だが、若年者、妊娠、高齢者、β遮断薬使用、運動選手ではバイタル反応が異なる。単一分類より経時変化 evolution 経時変化（evolution） evolution（経時変化） と治療反応を重視する。

C-ABCDE

flowchart TD
    A["C：破局的外出血を直ちに止血"] --> B["A：気道と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cervical spine protection'>頸椎保護</span>"]
    B --> C["B：呼吸・胸部致死病変を治療"]
    C --> D["C：循環・骨盤・内出血を評価"]
    D --> E["D：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='neurological assessment'>神経学的評価</span>"]
    E --> F["E：全身露出と保温"]

• 直接圧迫、創傷充填、止血帯で外出血を制御する。
• 骨盤骨折pelvic fracture 骨盤骨折（pelvic fracture）pelvic fracture（骨盤骨折） を疑えば大転子 greater trochanter 大転子（greater trochanter） greater trochanter（大転子） レベルに骨盤バインダー pelvic binder 骨盤バインダー（pelvic binder） pelvic binder（骨盤バインダー） を装着する。
• 胸部・腹部超音波、胸部・骨盤画像を病態に応じて行う。循環不安定患者を不要にCTCT（computed tomography）へ移送しない。
• 手術、内視鏡、インターベンショナルラジオロジー、産科処置など最短の止血法を選ぶ。

生命を脅かす異常を一次評価で治療した後、頭部から足先までの二次評価、アレルギー・薬剤・既往・最終摂取・受傷機転causation 受傷機転（causation）causation（受傷機転） を確認するAMPLE歴、背面診察、必要な追加画像を行う。二次評価のために止血や蘇生を中断しない。

ダメージコントロール蘇生

輸液と血圧目標

• 大量晶質液による希釈性凝固障害 dilutional coagulopathy希釈性凝固障害（dilutional coagulopathy） dilutional coagulopathy（希釈性凝固障害）、低体温、浮腫を避ける。
• 必要な晶質液は少量の等張液 isotonic fluid 等張液（isotonic fluid） isotonic fluid（等張液） とし、施設の大量出血プロトコルを早期に起動する。
• 重症頭部外傷 head injury (head trauma) 頭部外傷（head injury (head trauma)） head injury (head trauma)（頭部外傷） がなければ、止血まで収縮期血圧 systolic blood pressure, SBP 収縮期血圧（systolic blood pressure, SBP） systolic blood pressure, SBP（収縮期血圧） 80〜90 mmHg、平均動脈圧mean arterial pressure, MAP 平均動脈圧（mean arterial pressure, MAP）mean arterial pressure, MAP（平均動脈圧） 50〜60 mmHg程度の制限的蘇生を目安にする。¹
• 重症頭部外傷 head injury (head trauma) 頭部外傷（head injury (head trauma)） head injury (head trauma)（頭部外傷） では脳灌流 cerebral perfusion 脳灌流（cerebral perfusion） cerebral perfusion（脳灌流） を守るため、平均動脈圧mean arterial pressure, MAP 平均動脈圧（mean arterial pressure, MAP）mean arterial pressure, MAP（平均動脈圧） 80 mmHg以上を目安に低血圧を避ける。¹

止血蘇生

• 赤血球、血漿、血小板を施設プロトコルに沿う均衡比で早期投与し、早期止血と失血死低減を目指す。均衡比による全死亡 all-cause mortality 全死亡（all-cause mortality） all-cause mortality（全死亡） の改善は確立しておらず、可能な環境では全血も選択肢となる。²
• 検査結果が得られた後は、フィブリノゲン、血小板、凝固因子を標準検査または血栓粘弾性検査 viscoelastic hemostatic assay 血栓粘弾性検査（viscoelastic hemostatic assay） viscoelastic hemostatic assay（血栓粘弾性検査） で目標指向 goal-directed 目標指向（goal-directed） goal-directed（目標指向） に補充する。
• 輸血と組織損傷 tissue injury 組織損傷（tissue injury） tissue injury（組織損傷） で低下するイオン化Ca²⁺を反復測定し、正常範囲へ補正する。
• 血液製剤blood components血液製剤（blood components）blood components（血液製剤）・輸液を加温し、濡れた衣服を除き、保温装置で正常体温を維持する。

トラネキサム酸

外傷性traumatic 外傷性（traumatic）traumatic（外傷性） の重大出血またはそのリスクがあれば、受傷3時間以内、できるだけ早期にトラネキサム酸 tranexamic acid, TXA トラネキサム酸（tranexamic acid, TXA） tranexamic acid, TXA（トラネキサム酸） 1 gを10分で静注し、続いて1 gを8時間で投与する。3時間を超えたルーチン投与は行わない。産科など他領域では各ガイドラインに従う。

抗凝固薬の拮抗

薬剤、最終服用時刻、腎機能を確認し、出血重症度に応じて速やかに特異的拮抗薬または凝固因子製剤 coagulation factor concentrates 凝固因子製剤（coagulation factor concentrates） coagulation factor concentrates（凝固因子製剤） を用いる。ワルファリン関連重大出血では4因子プロトロンビン複合体製剤 4-factor prothrombin complex concentrate 4因子プロトロンビン複合体製剤（4-factor prothrombin complex concentrate） 4-factor prothrombin complex concentrate（4因子プロトロンビン複合体製剤） と静注ビタミンKを併用する。直接経口抗凝固薬direct oral anticoagulant (DOAC) 直接経口抗凝固薬（direct oral anticoagulant (DOAC)）direct oral anticoagulant (DOAC)（直接経口抗凝固薬） では薬剤別の拮抗薬または施設手順を用いる。

再評価

• 止血できたか、隠れた出血源が残っていないか
• 意識、皮膚灌流、血圧、尿量、乳酸と塩基欠乏 base deficit塩基欠乏（base deficit） base deficit（塩基欠乏）
• Hb、血小板、フィブリノゲン、凝固、Ca²⁺、体温、pH
• 輸血関連循環過負荷transfusion-associated circulatory overload輸血関連循環過負荷（transfusion-associated circulatory overload）transfusion-associated circulatory overload（輸血関連循環過負荷）、急性肺障害acute lung injury急性肺障害（acute lung injury）acute lung injury（急性肺障害）、溶血、低体温など

まとめ

• 出血性ショックhemorrhagic shock 出血性ショック（hemorrhagic shock）hemorrhagic shock（出血性ショック） は止血しなければ輸液・輸血だけでは治らない。
• C-ABCDEで破局的出血を最優先し、手術・内視鏡・血管内治療endovascular treatment 血管内治療（endovascular treatment）endovascular treatment（血管内治療） へ早くつなぐ。
• 大量晶質液を避け、血液製剤blood components血液製剤（blood components）blood components（血液製剤）、保温、Ca²⁺、凝固補正を組み合わせる。
• 頭部外傷head injury (head trauma) 頭部外傷（head injury (head trauma)）head injury (head trauma)（頭部外傷） がなければ止血まで制限的血圧目標を用い、頭部外傷head injury (head trauma) 頭部外傷（head injury (head trauma)）head injury (head trauma)（頭部外傷） では低血圧を避ける。
• TXAは適応がある外傷性 traumatic 外傷性（traumatic） traumatic（外傷性） 出血で受傷3時間以内に開始する。