アナフィラキシーショック

🧠 全体像：アナフィラキシーは皮膚症 dermopathy 皮膚症（dermopathy） dermopathy（皮膚症） 状の有無にかかわらず、急速に進む気道・呼吸・循環障害を見た時点で臨床診断し、大腿外側への筋注アドレナリン intramuscular adrenaline (IM epinephrine) 筋注アドレナリン（intramuscular adrenaline (IM epinephrine)） intramuscular adrenaline (IM epinephrine)（筋注アドレナリン） を遅らせない。

病態

アナフィラキシーは、肥満細胞や好塩基球 basophil 好塩基球（basophil） basophil（好塩基球） からのメディエーター放出により、血管拡張、血管透過性亢進increased vascular permeability血管透過性亢進（increased vascular permeability）increased vascular permeability（血管透過性亢進）、気管支収縮bronchoconstriction気管支収縮（bronchoconstriction）bronchoconstriction（気管支収縮）、粘膜浮腫mucosal edema 粘膜浮腫（mucosal edema）mucosal edema（粘膜浮腫） が急速に進む全身性過敏反応である。循環血液量は血管外漏出 extravasation 血管外漏出（extravasation） extravasation（血管外漏出） で急減し、分布異常性distributive 分布異常性（distributive）distributive（分布異常性） と低容量性 hypovolemic 低容量性（hypovolemic） hypovolemic（低容量性） の要素が重なる。

flowchart TD
    A["アレルゲン曝露"] --> B["肥満細胞・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='basophil'>好塩基球</span>活性化"]
    B --> C["ヒスタミンなどの放出"]
    C --> D["血管拡張・透過性亢進"]
    C --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bronchoconstriction'>気管支収縮</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='airway edema'>気道浮腫</span>"]
    D --> F["低血圧・ショック"]
    E --> G["換気・酸素化障害"]

誘因

• 食物、薬剤、造影剤、ラテックスlatex (e.g. latex allergy)ラテックス（latex (e.g. latex allergy)）latex (e.g. latex allergy)（ラテックス）
• ハチなどの昆虫毒
• 周術期では抗菌薬、筋弛緩薬muscle relaxant筋弛緩薬（muscle relaxant）muscle relaxant（筋弛緩薬）、消毒薬disinfectant消毒薬（disinfectant）disinfectant（消毒薬）、ラテックスlatex (e.g. latex allergy) ラテックス（latex (e.g. latex allergy)）latex (e.g. latex allergy)（ラテックス） など
• 運動、寒冷などの物理的誘因
• 誘因を同定できない特発性

診断

数分〜数時間で発症する次の組合せから臨床診断する。

既知または可能性の高いアレルゲン曝露後に気道・気管支・循環障害が急発症した場合、皮膚所見がなくてもアナフィラキシーである。皮膚症dermopathy 皮膚症（dermopathy）dermopathy（皮膚症） 状を待ってはいけない。

初期治療

flowchart TD
    A["アナフィラキシーを疑う"] --> B["応援要請・誘因を中止"]
    B --> C["仰臥位を基本に体位調整"]
    C --> D["大腿外側へアドレナリン筋注"]
    D --> E["気道・酸素・モニター・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='IV access'>静脈路</span>"]
    E --> F["晶質液を<span class='jp-term jp-term-diagram' title='rapid administration (bolus)'>急速投与</span>して再評価"]
    F --> G{"5分で改善するか"}
    G -->|"不十分"| H["アドレナリン筋注を反復"]
    G -->|"改善"| I["監視・再発予防・原因精査"]
    H --> J{"2回以上でも難治か"}
    J -->|"はい"| K["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='expert'>専門家</span>管理で静注<span class='jp-term jp-term-diagram' title='repeated/continuous dosing'>持続投与</span>"]
    J -->|"いいえ"| I

アドレナリン

• 成人：アドレナリン0.5 mg、すなわち1 mg/mL製剤0.5 mLを大腿前外側へ筋注する。
• 改善が不十分なら5分ごとに反復する。
• 小児：0.01 mg/kg筋注、通常最大0.5 mgとして年齢・施設手順に従う。
• 静注ボーラスIV bolus 静注ボーラス（IV bolus）IV bolus（静注ボーラス） は致死的不整脈や過度の高血圧を起こし得るため、通常の初期治療には用いない。

体位とABC

• 原則として仰臥位を基本とし、下肢挙上leg elevation 下肢挙上（leg elevation）leg elevation（下肢挙上） を必須とはしない。突然立位・歩行にしない。¹
• 呼吸困難が強い場合は脚を伸ばした座位、妊娠後半は左側臥位 left lateral decubitus position 左側臥位（left lateral decubitus position） left lateral decubitus position（左側臥位） を考慮する。意識がなく呼吸があれば回復体位 recovery position 回復体位（recovery position） recovery position（回復体位） とする。
• 高流量酸素high-flow oxygen 高流量酸素（high-flow oxygen）high-flow oxygen（高流量酸素） を重症患者に投与し、連続SpO₂、心電図、血圧を監視する。
• 太い静脈路 IV access 静脈路（IV access） IV access（静脈路） を確保し、低血圧には等張晶質液 isotonic crystalloid 等張晶質液（isotonic crystalloid） isotonic crystalloid（等張晶質液） を成人500〜1,000 mLずつ急速投与 rapid administration (bolus) 急速投与（rapid administration (bolus)） rapid administration (bolus)（急速投与） して反応をみる。大量の血管外漏出 extravasation 血管外漏出（extravasation） extravasation（血管外漏出） を考え、必要なら反復する。
• 上気道浮腫が進む前に経験者を呼び、挿管困難difficult intubation 挿管困難（difficult intubation）difficult intubation（挿管困難） と外科的気道 surgical airway 外科的気道（surgical airway） surgical airway（外科的気道） を準備する。

難治性アナフィラキシー

適切な筋注アドレナリン intramuscular adrenaline (IM epinephrine) 筋注アドレナリン（intramuscular adrenaline (IM epinephrine)） intramuscular adrenaline (IM epinephrine)（筋注アドレナリン） を2回投与しても呼吸・循環障害が続く状態を難治性として扱う。

• 熟練者が連続血圧・心電図監視下でアドレナリン静注持続投与 repeated/continuous dosing 持続投与（repeated/continuous dosing） repeated/continuous dosing（持続投与） を開始する。
• 十分な晶質液、気道管理、原因除去を同時に行う。
• β遮断薬使用中で反応不良なら、専門家expert 専門家（expert）expert（専門家） がグルカゴンを検討する。
• 心停止では標準的な心肺蘇生 cardiopulmonary resuscitation (CPR) 心肺蘇生（cardiopulmonary resuscitation (CPR)） cardiopulmonary resuscitation (CPR)（心肺蘇生） と静注アドレナリン手順へ移行する。

補助治療

検査と退院後

血清トリプターゼserum tryptase 血清トリプターゼ（serum tryptase）serum tryptase（血清トリプターゼ） は診断を補助するが、採血のために治療を遅らせない。発症後の適切な時点と回復後の基準値 baseline / reference value 基準値（baseline / reference value） baseline / reference value（基準値） を比較する。

観察時間は反応の重症度、アドレナリン反復、誘因、併存疾患comorbidity併存疾患（comorbidity）comorbidity（併存疾患）、医療アクセスに応じて決める。退院時には、誘因回避、再発時行動計画、適応があればアドレナリン自己注射薬 epinephrine auto-injectorアドレナリン自己注射薬（epinephrine auto-injector） epinephrine auto-injector（アドレナリン自己注射薬）、アレルギー専門医への紹介を整える。

まとめ

• 皮膚所見がなくても、急な気道・呼吸・循環障害ならアナフィラキシーを疑う。
• 第一選択は大腿外側への筋注アドレナリン intramuscular adrenaline (IM epinephrine) 筋注アドレナリン（intramuscular adrenaline (IM epinephrine)） intramuscular adrenaline (IM epinephrine)（筋注アドレナリン） で、成人0.5 mgを必要に応じ5分ごとに反復する。
• 仰臥位を基本とし、酸素、気道準備、等張晶質液isotonic crystalloid 等張晶質液（isotonic crystalloid）isotonic crystalloid（等張晶質液） を並行する。
• 抗ヒスタミン薬とステロイドは救命的ABC治療の代用ではない。
• 難治例の静注アドレナリンは、熟練者が持続投与 repeated/continuous dosing 持続投与（repeated/continuous dosing） repeated/continuous dosing（持続投与） として厳密に管理する。