アナフィラキシーショック

🧠 全体像：アナフィラキシーは皮膚症 dermopathy 皮膚症（dermopathy） dermopathy（皮膚症） 状の有無にかかわらず、急速に進む気道・呼吸・循環障害を見た時点で臨床診断し、大腿外側への筋注アドレナリン intramuscular adrenaline (IM epinephrine) 筋注アドレナリン（intramuscular adrenaline (IM epinephrine)） intramuscular adrenaline (IM epinephrine)（筋注アドレナリン） を遅らせない。

病態

アナフィラキシーは、肥満細胞や好塩基球 basophil 好塩基球（basophil） basophil（好塩基球） からのメディエーター放出により、血管拡張、血管透過性亢進increased vascular permeability血管透過性亢進（increased vascular permeability）increased vascular permeability（血管透過性亢進）、気管支収縮bronchoconstriction気管支収縮（bronchoconstriction）bronchoconstriction（気管支収縮）、粘膜浮腫mucosal edema 粘膜浮腫（mucosal edema）mucosal edema（粘膜浮腫） が急速に進む全身性過敏反応である。循環血液量は血管外漏出 extravasation 血管外漏出（extravasation） extravasation（血管外漏出） で急減し、分布異常性distributive 分布異常性（distributive）distributive（分布異常性） と低容量性 hypovolemic 低容量性（hypovolemic） hypovolemic（低容量性） の要素が重なる。

flowchart TD
    A["アレルゲン曝露"] --> B["肥満細胞・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='basophil'>好塩基球</span>活性化"]
    B --> C["ヒスタミンなどの放出"]
    C --> D["血管拡張・透過性亢進"]
    C --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bronchoconstriction'>気管支収縮</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='airway edema'>気道浮腫</span>"]
    D --> F["低血圧・ショック"]
    E --> G["換気・酸素化障害"]

誘因

• 食物、薬剤、造影剤、ラテックスlatex (e.g. latex allergy)ラテックス（latex (e.g. latex allergy)）latex (e.g. latex allergy)（ラテックス）
• ハチなどの昆虫毒
• 周術期では抗菌薬、筋弛緩薬muscle relaxant筋弛緩薬（muscle relaxant）muscle relaxant（筋弛緩薬）、消毒薬disinfectant消毒薬（disinfectant）disinfectant（消毒薬）、ラテックスlatex (e.g. latex allergy) ラテックス（latex (e.g. latex allergy)）latex (e.g. latex allergy)（ラテックス） など
• 運動、寒冷などの物理的誘因
• 誘因を同定できない特発性

診断

数分〜数時間で発症する次の組合せから臨床診断する。

既知または可能性の高いアレルゲン曝露後に気道・気管支・循環障害が急発症した場合、皮膚所見がなくてもアナフィラキシーである。皮膚症dermopathy 皮膚症（dermopathy）dermopathy（皮膚症） 状を待ってはいけない。

初期治療

flowchart TD
    A["アナフィラキシーを疑う"] --> B["応援要請・誘因を中止"]
    B --> C["仰臥位を基本に体位調整"]
    C --> D["大腿外側へアドレナリン筋注"]
    D --> E["気道・酸素・モニター・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='IV access'>静脈路</span>"]
    E --> F["晶質液を<span class='jp-term jp-term-diagram' title='rapid administration (bolus)'>急速投与</span>して再評価"]
    F --> G{"5分で改善するか"}
    G -->|"不十分"| H["アドレナリン筋注を反復"]
    G -->|"改善"| I["監視・再発予防・原因精査"]
    H --> J{"2回以上でも難治か"}
    J -->|"はい"| K["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='expert'>専門家</span>管理で静注<span class='jp-term jp-term-diagram' title='repeated/continuous dosing'>持続投与</span>"]
    J -->|"いいえ"| I

アドレナリン

• 成人：アドレナリン0.5 mg、すなわち1 mg/mL製剤0.5 mLを大腿前外側 anterolateral thigh 大腿前外側（anterolateral thigh） anterolateral thigh（大腿前外側） へ筋注する。
• 改善が不十分なら5分ごとに反復する。
• 小児：0.01 mg/kg筋注、通常最大0.5 mgとして年齢・施設手順に従う。
• 静注ボーラスIV bolus 静注ボーラス（IV bolus）IV bolus（静注ボーラス） は致死的不整脈や過度の高血圧を起こし得るため、通常の初期治療には用いない。静注を用いるのは、監視下で希釈と投与に習熟した者が行う場合に限り、できれば輸液ポンプ infusion pumps 輸液ポンプ（infusion pumps） infusion pumps（輸液ポンプ） による持続静注とする。¹

⚠️ 授業資料との差：授業資料は、重症のショックには0.1 mg/mL（1：10,000）の静注を挙げ、「経験と技能が要る」と添えている。現行の整理では、初期治療は筋注が第一で、静注は難治例で熟練者が監視下に滴定 titration 滴定（titration） titration（滴定） または持続投与 repeated/continuous dosing 持続投与（repeated/continuous dosing） repeated/continuous dosing（持続投与） するものである。筋注の用量（0.5 mLの1：1,000）は授業資料と一致する。

体位とABC

• 原則として仰臥位を基本とし、下肢挙上leg elevation 下肢挙上（leg elevation）leg elevation（下肢挙上） を必須とはしない。突然立位・歩行にしない。¹
• 呼吸困難が強い場合は脚を伸ばした座位、妊娠後半は左側臥位 left lateral decubitus position 左側臥位（left lateral decubitus position） left lateral decubitus position（左側臥位） を考慮する。意識がなく呼吸があれば回復体位 recovery position 回復体位（recovery position） recovery position（回復体位） とする。
• 高流量酸素high-flow oxygen 高流量酸素（high-flow oxygen）high-flow oxygen（高流量酸素） を重症患者に投与し、連続SpO₂、心電図、血圧を監視する。
• 太い静脈路 IV access 静脈路（IV access） IV access（静脈路） を確保し、低血圧には等張晶質液 isotonic crystalloid 等張晶質液（isotonic crystalloid） isotonic crystalloid（等張晶質液） を成人500〜1,000 mLずつ急速投与 rapid administration (bolus) 急速投与（rapid administration (bolus)） rapid administration (bolus)（急速投与） して反応をみる。大量の血管外漏出 extravasation 血管外漏出（extravasation） extravasation（血管外漏出） を考え、必要なら反復する。世界アレルギー機構の指針は、循環が不安定な患者に晶質液20 mL/kgのボーラス bolus ボーラス（bolus） bolus（ボーラス） （体重70 kgで約1,400 mL）を示す。目安の量は指針ごとに異なるため、一度に決めず、反応を見て反復する。¹
• 上気道浮腫が進む前に経験者を呼び、挿管困難difficult intubation 挿管困難（difficult intubation）difficult intubation（挿管困難） と外科的気道 surgical airway 外科的気道（surgical airway） surgical airway（外科的気道） を準備する。喘鳴など気道症状 airway symptoms 気道症状（airway symptoms） airway symptoms（気道症状） が目立つときも、挿管の準備より先にアドレナリンを投与し、上気道閉塞upper airway obstruction 上気道閉塞（upper airway obstruction）upper airway obstruction（上気道閉塞） が疑われれば吸入アドレナリンの追加を考える。¹
• 輸液は結晶質液を用いる。血漿増量剤plasma volume expanders 血漿増量剤（plasma volume expanders）plasma volume expanders（血漿増量剤） （膠質液colloids膠質液（colloids）colloids（膠質液））は、周術期にアナフィラキシーの誘因になりうる物質の一つに挙げられている。¹

難治性アナフィラキシー

適切な筋注アドレナリン intramuscular adrenaline (IM epinephrine) 筋注アドレナリン（intramuscular adrenaline (IM epinephrine)） intramuscular adrenaline (IM epinephrine)（筋注アドレナリン） を2回投与しても呼吸・循環障害が続く状態を難治性として扱う。

• 熟練者が連続血圧・心電図監視下でアドレナリン静注持続投与 repeated/continuous dosing 持続投与（repeated/continuous dosing） repeated/continuous dosing（持続投与） を開始する。
• 十分な晶質液、気道管理、原因除去を同時に行う。
• β遮断薬使用中で反応不良なら、専門家expert 専門家（expert）expert（専門家） がグルカゴンを検討する。
• 心停止では標準的な心肺蘇生 cardiopulmonary resuscitation (CPR) 心肺蘇生（cardiopulmonary resuscitation (CPR)） cardiopulmonary resuscitation (CPR)（心肺蘇生） と静注アドレナリン手順へ移行する。

補助治療

検査と退院後

血清トリプターゼserum tryptase 血清トリプターゼ（serum tryptase）serum tryptase（血清トリプターゼ） は診断を補助するが、採血のために治療を遅らせない。発症後の適切な時点と回復後の基準値 baseline / reference value 基準値（baseline / reference value） baseline / reference value（基準値） を比較する。

観察時間observation period 観察時間（observation period）observation period（観察時間） は反応の重症度、アドレナリン反復、誘因、併存疾患comorbidity併存疾患（comorbidity）comorbidity（併存疾患）、医療アクセスに応じて決める。退院時には、誘因回避、再発時行動計画、適応があればアドレナリン自己注射薬 epinephrine auto-injectorアドレナリン自己注射薬（epinephrine auto-injector） epinephrine auto-injector（アドレナリン自己注射薬）、アレルギー専門医への紹介を整える。

まとめ

• 皮膚所見がなくても、急な気道・呼吸・循環障害ならアナフィラキシーを疑う。
• 第一選択は大腿外側への筋注アドレナリン intramuscular adrenaline (IM epinephrine) 筋注アドレナリン（intramuscular adrenaline (IM epinephrine)） intramuscular adrenaline (IM epinephrine)（筋注アドレナリン） で、成人0.5 mgを必要に応じ5分ごとに反復する。
• 仰臥位を基本とし、酸素、気道準備、等張晶質液isotonic crystalloid 等張晶質液（isotonic crystalloid）isotonic crystalloid（等張晶質液） を並行する。
• 抗ヒスタミン薬とステロイドは救命的ABC治療の代用ではない。
• 難治例の静注アドレナリンは、熟練者が持続投与 repeated/continuous dosing 持続投与（repeated/continuous dosing） repeated/continuous dosing（持続投与） として厳密に管理する。