気管支攣縮

🧠 全体像：気管支攣縮 bronchospasm 気管支攣縮（bronchospasm） bronchospasm（気管支攣縮） は気管支平滑筋 bronchial smooth muscle 気管支平滑筋（bronchial smooth muscle） bronchial smooth muscle（気管支平滑筋） が収縮して気道内腔が狭くなる可逆的な事象であり、それ自体は疾患名でも聴診 auscultation 聴診（auscultation） auscultation（聴診） 所見でもない。この収縮が生む乱流音 turbulent flow sound 乱流音（turbulent flow sound） turbulent flow sound（乱流音） そのものは喘鳴・呼気性喘鳴expiratory wheeze呼気性喘鳴（expiratory wheeze）expiratory wheeze（呼気性喘鳴）の項に譲り、本ノートは「何がこの平滑筋収縮 smooth muscle contraction 平滑筋収縮（smooth muscle contraction） smooth muscle contraction（平滑筋収縮） を引き起こすか」——機序と、曝露・薬剤・手技という誘因——に絞る。

定義と用語の整理

患者は「息が苦しい」「胸が締め付けられる」としか訴えないが、気管支攣縮bronchospasm 気管支攣縮（bronchospasm）bronchospasm（気管支攣縮） という語は平滑筋の収縮そのものを指す病態生理学的概念である。

⭐ 「聴診auscultation 聴診（auscultation）auscultation（聴診） で喘鳴が聞こえるか」だけで気管支攣縮 bronchospasm 気管支攣縮（bronchospasm） bronchospasm（気管支攣縮） の有無を判断しない。 誘発試験のように意図的 intentional 意図的（intentional） intentional（意図的） に起こすことも、全身麻酔中のように患者が訴えられない状況で起こることもある。

病態生理

収縮へ至る経路で群にまとめると、原因薬剤・誘因の整理と対応する解除薬の見当が同時につく。

• コリン作動性cholinergic コリン作動性（cholinergic）cholinergic（コリン作動性） （迷走神経反射vagal reflex迷走神経反射（vagal reflex）vagal reflex（迷走神経反射））：吸入刺激物、冷気cold air冷気（cold air）cold air（冷気）、運動、喉頭鏡laryngoscopy 喉頭鏡（laryngoscopy）laryngoscopy（喉頭鏡） 操作・気管挿管endotracheal intubation気管挿管（endotracheal intubation）endotracheal intubation（気管挿管）・抜管extubation 抜管（extubation）extubation（抜管） などの気道への直接刺激が求心性迷走神経 vagal afferent 求心性迷走神経（vagal afferent） vagal afferent（求心性迷走神経） を介して気管支平滑筋 bronchial smooth muscle 気管支平滑筋（bronchial smooth muscle） bronchial smooth muscle（気管支平滑筋） のムスカリン受容体 muscarinic receptor ムスカリン受容体（muscarinic receptor） muscarinic receptor（ムスカリン受容体） を刺激する。全身麻酔が浅い状態での気道操作はこの経路を誘発しやすい。
• ヒスタミン・ロイコトリエンleukotriene ロイコトリエン（leukotriene）leukotriene（ロイコトリエン） 介在性：肥満細胞の脱顆粒 degranulation 脱顆粒（degranulation） degranulation（脱顆粒） （アナフィラキシー）や、COX-1COX-1（cyclooxygenase-1）阻害によるアラキドン酸代謝 arachidonic acid metabolism アラキドン酸代謝（arachidonic acid metabolism） arachidonic acid metabolism（アラキドン酸代謝） の偏り（システイニルロイコトリエンcysteinyl leukotriene システイニルロイコトリエン（cysteinyl leukotriene）cysteinyl leukotriene（システイニルロイコトリエン） の過剰産生）が気道平滑筋 airway smooth muscle 気道平滑筋（airway smooth muscle） airway smooth muscle（気道平滑筋） を直接収縮させる。後者はNSAIDsNSAIDs（nonsteroidal anti-inflammatory drugs）・アスピリン過敏で起こる¹。
• 受容体・薬理学的機序：非選択的β遮断薬 non-selective beta blockers 非選択的β遮断薬（non-selective beta blockers） non-selective beta blockers（非選択的β遮断薬） はβ2受容体 beta-2 receptor β2受容体（beta-2 receptor） beta-2 receptor（β2受容体） 遮断により交感神経性の弛緩作用を奪い、迷走神経の収縮作用が相対的に優位になる。点眼のチモロールtimololチモロール（timolol）timolol（チモロール）のような局所投与 topical (local) administration 局所投与（topical (local) administration） topical (local) administration（局所投与） でも全身循環 systemic circulation 全身循環（systemic circulation） systemic circulation（全身循環） に入り同じ機序で作用しうる²。吸入トブラマイシンtobramycinトブラマイシン（tobramycin）tobramycin（トブラマイシン）やヨード造影剤 iodinated contrast ヨード造影剤（iodinated contrast） iodinated contrast（ヨード造影剤） のように、浸透圧・添加物excipient (additive)添加物（excipient (additive)）excipient (additive)（添加物）・直接刺激で収縮を起こす薬剤もある。

💡 経路が違えば解除薬も違う——迷走神経反射 vagal reflex迷走神経反射（vagal reflex） vagal reflex（迷走神経反射）・直接刺激にはSABASABA（short-acting β2-agonist）が主軸になり、アナフィラキシーにはアドレナリンが主軸になる。この対応のズレを緊急の項で扱う。

⚠️ 緊急・見逃してはいけない疾患

危険度の高い順に並べる。

• ⚠️ アナフィラキシー。 気管支攣縮bronchospasm 気管支攣縮（bronchospasm）bronchospasm（気管支攣縮） に蕁麻疹・低血圧・血管性浮腫angioedema 血管性浮腫（angioedema）angioedema（血管性浮腫） が分単位で加われば疑う。大腿外側への筋注アドレナリン intramuscular adrenaline (IM epinephrine) 筋注アドレナリン（intramuscular adrenaline (IM epinephrine)） intramuscular adrenaline (IM epinephrine)（筋注アドレナリン） が第一選択で、吸入β2刺激薬 beta-2 agonist β2刺激薬（beta-2 agonist） beta-2 agonist（β2刺激薬） は持続する気管支攣縮 bronchospasm 気管支攣縮（bronchospasm） bronchospasm（気管支攣縮） への補助にとどまり、アドレナリンの代用にはならない。β遮断薬を内服・点眼中の患者は反応が乏しくなりやすく、専門家expert 専門家（expert）expert（専門家） がグルカゴンを検討する。
• ⚠️ 重症喘息発作 asthma attack喘息発作（asthma attack） asthma attack（喘息発作）・生命を脅かす増悪。 無音の胸部silent chest無音の胸部（silent chest）silent chest（無音の胸部）、徐脈、意識低下、苦しそうなのにPaCO₂が正常化・上昇するのは疲弊 exhaustion 疲弊（exhaustion） exhaustion（疲弊） のサイン Sign サイン（Sign） Sign（サイン） で、喘鳴の消失を改善と誤認しない。初期治療に反応不良な重症例は硫酸マグネシウム静注 intravenous magnesium sulfate 硫酸マグネシウム静注（intravenous magnesium sulfate） intravenous magnesium sulfate（硫酸マグネシウム静注） や気道確保を要する。
• ⚠️ 気管挿管endotracheal intubation気管挿管（endotracheal intubation）endotracheal intubation（気管挿管）・抜管extubation 抜管（extubation）extubation（抜管） 時の気管支攣縮 bronchospasm気管支攣縮（bronchospasm） bronchospasm（気管支攣縮）。 麻酔が浅い状態での喉頭鏡 laryngoscopy 喉頭鏡（laryngoscopy） laryngoscopy（喉頭鏡） 操作・チューブtube チューブ（tube）tube（チューブ） 刺激は迷走神経反射 vagal reflex 迷走神経反射（vagal reflex） vagal reflex（迷走神経反射） を誘発しやすく、喘息・COPDCOPD（chronic obstructive pulmonary disease）・喫煙者など気道過敏性 airway hyperresponsiveness 気道過敏性（airway hyperresponsiveness） airway hyperresponsiveness（気道過敏性） のある患者で起こりやすい。導入薬に交感神経刺激作用を持つケタミンketamineケタミン（ketamine）ketamine（ケタミン）を選ぶと、気管支拡張側に働かせられる。患者が症状を訴えられないこの場面では、気道内圧の上昇とEtCO2波形の呼気相の傾斜（プラトーplateau プラトー（plateau）plateau（プラトー） に達しきらない形）が最初の手掛かりになる。
• ⚠️ 薬剤誘発性。 非選択的β遮断薬non-selective beta blockers 非選択的β遮断薬（non-selective beta blockers）non-selective beta blockers（非選択的β遮断薬） （点眼のチモロールtimololチモロール（timolol）timolol（チモロール）・プロプラノロールpropranololプロプラノロール（propranolol）propranolol（プロプラノロール））は喘息・COPDで禁忌であり、点眼でも全身吸収により死亡例が報告されている²。アスピリン・NSAIDsは成人発症の喘息・鼻茸nasal polyp 鼻茸（nasal polyp）nasal polyp（鼻茸） を伴う患者でアスピリン増悪呼吸器疾患aspirin-exacerbated respiratory disease, AERDアスピリン増悪呼吸器疾患（aspirin-exacerbated respiratory disease, AERD）aspirin-exacerbated respiratory disease, AERD（アスピリン増悪呼吸器疾患）（N-ERD、かつてのアスピリン喘息 aspirin-induced asthmaアスピリン喘息（aspirin-induced asthma） aspirin-induced asthma（アスピリン喘息）・Samter三徴Samter triadSamter三徴（Samter triad）Samter triad（Samter三徴））を誘発しうる¹。吸入トブラマイシンtobramycinトブラマイシン（tobramycin）tobramycin（トブラマイシン）などの吸入薬、ヨード造影剤iodinated contrastヨード造影剤（iodinated contrast）iodinated contrast（ヨード造影剤）（ステロイド前投薬 premedication 前投薬（premedication） premedication（前投薬） で頻度は下がるが根拠は限定的で真のアレルギー反応には効果が乏しい³）、循環作動性のアデノシン、子宮収縮薬uterotonics 子宮収縮薬（uterotonics）uterotonics（子宮収縮薬） のスルプロストンsulprostoneスルプロストン（sulprostone）sulprostone（スルプロストン）・カルボプロストcarboprostカルボプロスト（carboprost）carboprost（カルボプロスト）も原因になりうる。カルボプロストcarboprost カルボプロスト（carboprost）carboprost（カルボプロスト） はFP受容体 FP receptor FP受容体（FP receptor） FP receptor（FP受容体） を介して気管支平滑筋 bronchial smooth muscle 気管支平滑筋（bronchial smooth muscle） bronchial smooth muscle（気管支平滑筋） も収縮させるため、喘息患者では重篤な気管支攣縮 bronchospasm 気管支攣縮（bronchospasm） bronchospasm（気管支攣縮） のリスクから使用を避ける⁴。

鑑別の進め方

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bronchospasm'>気管支攣縮</span>を疑う所見"] --> B{"分単位で進行する<br>皮膚・循環症状を伴うか"}
    B -->|"あり"| C["アナフィラキシーとして<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='intramuscular adrenaline (IM epinephrine)'>筋注アドレナリン</span>を最優先"]
    B -->|"なし"| D{"直前に投薬・造影剤・<br>気道操作があったか"}
    D -->|"あり"| E["薬剤性・手技性を疑い<br>原因を中止・記録"]
    D -->|"なし"| F{"喘息・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='chronic obstructive pulmonary disease'>COPD</span>の既往<br>または誘発試験中か"}
    F -->|"あり"| G["原疾患の増悪または<br>誘発試験の反応として扱う"]
    F -->|"なし"| H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cold air'>冷気</span>・運動・刺激物曝露など<br>環境誘因を確認"]
    E --> I["重症度を評価し<span class='jp-term jp-term-diagram' title='short-acting β2-agonist'>SABA</span>を開始"]
    G --> I
    H --> I

対症療法の考え方

• 経路によらず、気管支平滑筋bronchial smooth muscle 気管支平滑筋（bronchial smooth muscle）bronchial smooth muscle（気管支平滑筋） を直接弛緩させる吸入SABAが第一選択である。重症例ではイプラトロピウムipratropiumイプラトロピウム（ipratropium）ipratropium（イプラトロピウム）を併用する。
• アドレナリンは気管支攣縮 bronchospasm 気管支攣縮（bronchospasm） bronchospasm（気管支攣縮） そのものの通常の解除薬ではない。 メサコリン誘発試験methacholine challenge testメサコリン誘発試験（methacholine challenge test）methacholine challenge test（メサコリン誘発試験）後の気管支攣縮 bronchospasm 気管支攣縮（bronchospasm） bronchospasm（気管支攣縮） はSABAで回復を確認し、アドレナリンやアトロピンatropineアトロピン（atropine）atropine（アトロピン）を通常の解除薬とはしない。アナフィラキシーに伴う気管支攣縮 bronchospasm 気管支攣縮（bronchospasm） bronchospasm（気管支攣縮） だけが、筋注アドレナリンintramuscular adrenaline (IM epinephrine) 筋注アドレナリン（intramuscular adrenaline (IM epinephrine)）intramuscular adrenaline (IM epinephrine)（筋注アドレナリン） を第一選択とする例外である。
• 原因薬剤が判明していれば中止・変更を検討する。ただし非選択的β遮断薬 non-selective beta blockers 非選択的β遮断薬（non-selective beta blockers） non-selective beta blockers（非選択的β遮断薬） を点眼で使用中の緑内障患者では、眼圧intraocular pressure 眼圧（intraocular pressure）intraocular pressure（眼圧） コントロールとの兼ね合いを処方医が判断し、自己判断で中止しない。β1選択的beta1-selective β1選択的（beta1-selective）beta1-selective（β1選択的） なベタキソロールbetaxololベタキソロール（betaxolol）betaxolol（ベタキソロール）への変更が選択肢になりうるが、リスクを完全には消せない。
• 反応不良の重症例は硫酸マグネシウムmagnesium sulfate, MgSO4硫酸マグネシウム（magnesium sulfate, MgSO4）magnesium sulfate, MgSO4（硫酸マグネシウム）静注や気道確保を検討する。

まとめ

• 気管支攣縮bronchospasm 気管支攣縮（bronchospasm）bronchospasm（気管支攣縮） は気管支平滑筋 bronchial smooth muscle 気管支平滑筋（bronchial smooth muscle） bronchial smooth muscle（気管支平滑筋） の収縮という事象で、聴診auscultation 聴診（auscultation）auscultation（聴診） 所見である喘鳴とは層が異なる。聴診auscultation 聴診（auscultation）auscultation（聴診） なしにも起こりうる。
• 機序はコリン作動性 cholinergic コリン作動性（cholinergic） cholinergic（コリン作動性） （迷走神経反射vagal reflex迷走神経反射（vagal reflex）vagal reflex（迷走神経反射））、ヒスタミン・ロイコトリエンleukotriene ロイコトリエン（leukotriene）leukotriene（ロイコトリエン） 介在性、β遮断による相対的な迷走神経優位という受容体機序に整理できる。
• 見逃してはいけないのは危険度順にアナフィラキシー、生命を脅かす喘息増悪 asthma exacerbation喘息増悪（asthma exacerbation） asthma exacerbation（喘息増悪）、気管挿管endotracheal intubation気管挿管（endotracheal intubation）endotracheal intubation（気管挿管）・抜管extubation 抜管（extubation）extubation（抜管） 時の反射性攣縮、非選択的β遮断薬non-selective beta blockers非選択的β遮断薬（non-selective beta blockers）non-selective beta blockers（非選択的β遮断薬）・NSAIDs・吸入薬・造影剤などの薬剤誘発性。
• 対症療法はSABAが第一選択で、アドレナリンはアナフィラキシーに伴う例外を除き通常の解除薬ではない。原因薬剤は原疾患とのバランスで中止・変更を判断する。