気管支攣縮

🧠 全体像：気管支攣縮bronchospasm気管支攣縮（bronchospasm）bronchospasm（気管支攣縮）は気管支平滑筋bronchial smooth muscle気管支平滑筋（bronchial smooth muscle）bronchial smooth muscle（気管支平滑筋）が収縮して気道内腔が狭くなる可逆的な事象であり、それ自体は疾患名でも聴診auscultation聴診（auscultation）auscultation（聴診）所見でもない。この収縮が生む乱流音turbulent flow sound乱流音（turbulent flow sound）turbulent flow sound（乱流音）そのものは喘鳴・呼気性喘鳴expiratory wheeze呼気性喘鳴（expiratory wheeze）expiratory wheeze（呼気性喘鳴）の項に譲り、本ノートは「何がこの平滑筋収縮smooth muscle contraction平滑筋収縮（smooth muscle contraction）smooth muscle contraction（平滑筋収縮）を引き起こすか」——機序と、曝露・薬剤・手技という誘因——に絞る。

定義と用語の整理

患者は「息が苦しい」「胸が締め付けられる」としか訴えないが、気管支攣縮bronchospasm気管支攣縮（bronchospasm）bronchospasm（気管支攣縮）という語は平滑筋の収縮そのものを指す病態生理学的概念である。

⭐ 「聴診auscultation聴診（auscultation）auscultation（聴診）で喘鳴が聞こえるか」だけで気管支攣縮bronchospasm気管支攣縮（bronchospasm）bronchospasm（気管支攣縮）の有無を判断しない。 誘発試験のように意図的intentional意図的（intentional）intentional（意図的）に起こすことも、全身麻酔中のように患者が訴えられない状況で起こることもある。

病態生理

収縮へ至る経路で群にまとめると、原因薬剤・誘因の整理と対応する解除薬の見当が同時につく。

• コリン作動性cholinergicコリン作動性（cholinergic）cholinergic（コリン作動性）（迷走神経反射vagal reflex迷走神経反射（vagal reflex）vagal reflex（迷走神経反射））：吸入刺激物、冷気cold air冷気（cold air）cold air（冷気）、運動、喉頭鏡laryngoscopy喉頭鏡（laryngoscopy）laryngoscopy（喉頭鏡）操作・気管挿管endotracheal intubation気管挿管（endotracheal intubation）endotracheal intubation（気管挿管）・抜管extubation抜管（extubation）extubation（抜管）などの気道への直接刺激が求心性迷走神経vagal afferent求心性迷走神経（vagal afferent）vagal afferent（求心性迷走神経）を介して気管支平滑筋bronchial smooth muscle気管支平滑筋（bronchial smooth muscle）bronchial smooth muscle（気管支平滑筋）のムスカリン受容体muscarinic receptorムスカリン受容体（muscarinic receptor）muscarinic receptor（ムスカリン受容体）を刺激する。全身麻酔が浅い状態での気道操作はこの経路を誘発しやすい。
• ヒスタミン・ロイコトリエンleukotrieneロイコトリエン（leukotriene）leukotriene（ロイコトリエン）介在性：肥満細胞の脱顆粒degranulation脱顆粒（degranulation）degranulation（脱顆粒）（アナフィラキシー）や、COX-1cyclooxygenase-1COX-1（cyclooxygenase-1）cyclooxygenase-1（COX-1）阻害によるアラキドン酸代謝arachidonic acid metabolismアラキドン酸代謝（arachidonic acid metabolism）arachidonic acid metabolism（アラキドン酸代謝）の偏り（システイニルロイコトリエンcysteinyl leukotrieneシステイニルロイコトリエン（cysteinyl leukotriene）cysteinyl leukotriene（システイニルロイコトリエン）の過剰産生）が気道平滑筋airway smooth muscle気道平滑筋（airway smooth muscle）airway smooth muscle（気道平滑筋）を直接収縮させる。後者はNSAIDs・アスピリン過敏で起こる¹。
• 受容体・薬理学pharmacology薬理学（pharmacology）pharmacology（薬理学）的機序：非選択的β遮断薬non-selective beta blockers非選択的β遮断薬（non-selective beta blockers）non-selective beta blockers（非選択的β遮断薬）はβ2受容体beta-2 receptorβ2受容体（beta-2 receptor）beta-2 receptor（β2受容体）遮断により交感神経性の弛緩作用を奪い、迷走神経の収縮作用が相対的に優位になる。点眼のチモロールtimololチモロール（timolol）timolol（チモロール）のような局所投与topical (local) administration局所投与（topical (local) administration）topical (local) administration（局所投与）でも全身循環systemic circulation全身循環（systemic circulation）systemic circulation（全身循環）に入り同じ機序で作用しうる²。吸入トブラマイシンtobramycinトブラマイシン（tobramycin）tobramycin（トブラマイシン）やヨード造影剤iodinated contrastヨード造影剤（iodinated contrast）iodinated contrast（ヨード造影剤）のように、浸透圧・添加物・直接刺激で収縮を起こす薬剤もある。

💡 経路が違えば解除薬も違う——迷走神経反射vagal reflex迷走神経反射（vagal reflex）vagal reflex（迷走神経反射）・直接刺激にはSABAが主軸になり、アナフィラキシーにはアドレナリンが主軸になる。この対応のズレを緊急の項で扱う。

⚠️ 緊急・見逃してはいけない疾患

危険度の高い順に並べる。

• ⚠️ アナフィラキシー。 気管支攣縮bronchospasm気管支攣縮（bronchospasm）bronchospasm（気管支攣縮）に蕁麻疹・低血圧・血管性浮腫angioedema血管性浮腫（angioedema）angioedema（血管性浮腫）が分単位で加われば疑う。大腿外側への筋注アドレナリンintramuscular adrenaline (IM epinephrine)筋注アドレナリン（intramuscular adrenaline (IM epinephrine)）intramuscular adrenaline (IM epinephrine)（筋注アドレナリン）が第一選択で、吸入β2刺激薬beta-2 agonistβ2刺激薬（beta-2 agonist）beta-2 agonist（β2刺激薬）は持続する気管支攣縮bronchospasm気管支攣縮（bronchospasm）bronchospasm（気管支攣縮）への補助にとどまり、アドレナリンの代用にはならない。β遮断薬を内服・点眼中の患者は反応が乏しくなりやすく、専門家expert専門家（expert）expert（専門家）がグルカゴンを検討する。
• ⚠️ 重症喘息発作・生命を脅かす増悪。 無音の胸部silent chest無音の胸部（silent chest）silent chest（無音の胸部）、徐脈、意識低下、苦しそうなのにPaCO₂が正常化・上昇するのは疲弊exhaustion疲弊（exhaustion）exhaustion（疲弊）のサインSignサイン（Sign）Sign（サイン）で、喘鳴の消失を改善と誤認しない。初期治療に反応不良な重症例は硫酸マグネシウム静注intravenous magnesium sulfate硫酸マグネシウム静注（intravenous magnesium sulfate）intravenous magnesium sulfate（硫酸マグネシウム静注）や気道確保を要する。
• ⚠️ 気管挿管endotracheal intubation気管挿管（endotracheal intubation）endotracheal intubation（気管挿管）・抜管extubation抜管（extubation）extubation（抜管）時の気管支攣縮bronchospasm気管支攣縮（bronchospasm）bronchospasm（気管支攣縮）。 麻酔が浅い状態での喉頭鏡laryngoscopy喉頭鏡（laryngoscopy）laryngoscopy（喉頭鏡）操作・チューブtubeチューブ（tube）tube（チューブ）刺激は迷走神経反射vagal reflex迷走神経反射（vagal reflex）vagal reflex（迷走神経反射）を誘発しやすく、喘息・COPD・喫煙者など気道過敏性airway hyperresponsiveness気道過敏性（airway hyperresponsiveness）airway hyperresponsiveness（気道過敏性）のある患者で起こりやすい。導入薬に交感神経刺激作用を持つケタミンketamineケタミン（ketamine）ketamine（ケタミン）を選ぶと、気管支拡張側に働かせられる。患者が症状を訴えられないこの場面では、気道内圧の上昇とEtCO2波形の呼気相の傾斜（プラトーplateauプラトー（plateau）plateau（プラトー）に達しきらない形）が最初の手掛かりになる。
• ⚠️ 薬剤誘発性。 非選択的β遮断薬non-selective beta blockers非選択的β遮断薬（non-selective beta blockers）non-selective beta blockers（非選択的β遮断薬）（点眼のチモロールtimololチモロール（timolol）timolol（チモロール）・プロプラノロールpropranololプロプラノロール（propranolol）propranolol（プロプラノロール））は喘息・COPDで禁忌であり、点眼でも全身吸収により死亡例が報告されている²。アスピリン・NSAIDsは成人発症の喘息・鼻茸nasal polyp鼻茸（nasal polyp）nasal polyp（鼻茸）を伴う患者でNSAID増悪呼吸器疾患NSAID-exacerbated respiratory disease, N-ERDNSAID増悪呼吸器疾患（NSAID-exacerbated respiratory disease, N-ERD）NSAID-exacerbated respiratory disease, N-ERD（NSAID増悪呼吸器疾患）（かつてのアスピリン喘息aspirin-induced asthmaアスピリン喘息（aspirin-induced asthma）aspirin-induced asthma（アスピリン喘息）・Samter三徴Samter triadSamter三徴（Samter triad）Samter triad（Samter三徴））を誘発しうる¹。吸入トブラマイシンtobramycinトブラマイシン（tobramycin）tobramycin（トブラマイシン）などの吸入薬、ヨード造影剤iodinated contrastヨード造影剤（iodinated contrast）iodinated contrast（ヨード造影剤）（ステロイド前投薬premedication前投薬（premedication）premedication（前投薬）で頻度は下がるが根拠は限定的で真のアレルギー反応には効果が乏しい³）、循環作動性のアデノシン、子宮収縮薬uterotonics子宮収縮薬（uterotonics）uterotonics（子宮収縮薬）のスルプロストンsulprostonスルプロストン（sulproston）sulproston（スルプロストン）・カルボプロストcarboprostカルボプロスト（carboprost）carboprost（カルボプロスト）も原因になりうる。カルボプロストcarboprostカルボプロスト（carboprost）carboprost（カルボプロスト）はFP受容体FP receptorFP受容体（FP receptor）FP receptor（FP受容体）を介して気管支平滑筋bronchial smooth muscle気管支平滑筋（bronchial smooth muscle）bronchial smooth muscle（気管支平滑筋）も収縮させるため、喘息患者では重篤な気管支攣縮bronchospasm気管支攣縮（bronchospasm）bronchospasm（気管支攣縮）のリスクから使用を避ける⁴。

鑑別の進め方

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bronchospasm'>気管支攣縮</span>を疑う所見"] --> B{"分単位で進行する<br>皮膚・循環症状を伴うか"}
    B -->|"あり"| C["アナフィラキシーとして<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='intramuscular adrenaline (IM epinephrine)'>筋注アドレナリン</span>を最優先"]
    B -->|"なし"| D{"直前に投薬・造影剤・<br>気道操作があったか"}
    D -->|"あり"| E["薬剤性・手技性を疑い<br>原因を中止・記録"]
    D -->|"なし"| F{"喘息・COPDの既往<br>または誘発試験中か"}
    F -->|"あり"| G["原疾患の増悪または<br>誘発試験の反応として扱う"]
    F -->|"なし"| H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cold air'>冷気</span>・運動・刺激物曝露など<br>環境誘因を確認"]
    E --> I["重症度を評価しSABAを開始"]
    G --> I
    H --> I

対症療法の考え方

• 経路によらず、気管支平滑筋bronchial smooth muscle気管支平滑筋（bronchial smooth muscle）bronchial smooth muscle（気管支平滑筋）を直接弛緩させる吸入SABAが第一選択である。重症例ではイプラトロピウムipratropiumイプラトロピウム（ipratropium）ipratropium（イプラトロピウム）を併用する。
• アドレナリンは気管支攣縮bronchospasm気管支攣縮（bronchospasm）bronchospasm（気管支攣縮）そのものの通常の解除薬ではない。 メサコリン誘発試験methacholine challenge testメサコリン誘発試験（methacholine challenge test）methacholine challenge test（メサコリン誘発試験）後の気管支攣縮bronchospasm気管支攣縮（bronchospasm）bronchospasm（気管支攣縮）はSABAで回復を確認し、アドレナリンやアトロピンatropineアトロピン（atropine）atropine（アトロピン）を通常の解除薬とはしない。アナフィラキシーに伴う気管支攣縮bronchospasm気管支攣縮（bronchospasm）bronchospasm（気管支攣縮）だけが、筋注アドレナリンintramuscular adrenaline (IM epinephrine)筋注アドレナリン（intramuscular adrenaline (IM epinephrine)）intramuscular adrenaline (IM epinephrine)（筋注アドレナリン）を第一選択とする例外である。
• 原因薬剤が判明していれば中止・変更を検討する。ただし非選択的β遮断薬non-selective beta blockers非選択的β遮断薬（non-selective beta blockers）non-selective beta blockers（非選択的β遮断薬）を点眼で使用中の緑内障患者では、眼圧intraocular pressure眼圧（intraocular pressure）intraocular pressure（眼圧）コントロールとの兼ね合いを処方医が判断し、自己判断で中止しない。β1選択的beta1-selectiveβ1選択的（beta1-selective）beta1-selective（β1選択的）なベタキソロールbetaxololベタキソロール（betaxolol）betaxolol（ベタキソロール）への変更が選択肢になりうるが、リスクを完全には消せない。
• 反応不良の重症例は硫酸マグネシウムmagnesium sulfate, MgSO4硫酸マグネシウム（magnesium sulfate, MgSO4）magnesium sulfate, MgSO4（硫酸マグネシウム）静注や気道確保を検討する。

まとめ

• 気管支攣縮bronchospasm気管支攣縮（bronchospasm）bronchospasm（気管支攣縮）は気管支平滑筋bronchial smooth muscle気管支平滑筋（bronchial smooth muscle）bronchial smooth muscle（気管支平滑筋）の収縮という事象で、聴診auscultation聴診（auscultation）auscultation（聴診）所見である喘鳴とは層が異なる。聴診auscultation聴診（auscultation）auscultation（聴診）なしにも起こりうる。
• 機序はコリン作動性cholinergicコリン作動性（cholinergic）cholinergic（コリン作動性）（迷走神経反射vagal reflex迷走神経反射（vagal reflex）vagal reflex（迷走神経反射））、ヒスタミン・ロイコトリエンleukotrieneロイコトリエン（leukotriene）leukotriene（ロイコトリエン）介在性、β遮断による相対的な迷走神経優位という受容体機序に整理できる。
• 見逃してはいけないのは危険度順にアナフィラキシー、生命を脅かす喘息増悪asthma exacerbation喘息増悪（asthma exacerbation）asthma exacerbation（喘息増悪）、気管挿管endotracheal intubation気管挿管（endotracheal intubation）endotracheal intubation（気管挿管）・抜管extubation抜管（extubation）extubation（抜管）時の反射性攣縮、非選択的β遮断薬non-selective beta blockers非選択的β遮断薬（non-selective beta blockers）non-selective beta blockers（非選択的β遮断薬）・NSAIDs・吸入薬・造影剤などの薬剤誘発性。
• 対症療法はSABAが第一選択で、アドレナリンはアナフィラキシーに伴う例外を除き通常の解除薬ではない。原因薬剤は原疾患とのバランスで中止・変更を判断する。