運動誘発性気管支攣縮

🧠 全体像：運動誘発性気管支攣縮 bronchospasm 気管支攣縮（bronchospasm） bronchospasm（気管支攣縮） （EIB）は、喘息患者に多いが喘息が無くても起こりうるという点をまず押さえる病態である。喘息患者の40〜90%に生じる一方、喘息のない一般人口でも最大20%、エリートアスリートでは30〜70%に達する¹。機序は「アレルゲンによる免疫反応」ではなく、激しい換気による気道の乾燥・冷却という物理的刺激からメディエーター遊離に至る経路であり、この一点が治療の組み立て方（発作前の予防投与が中心）を決めている。

定義

運動誘発性気管支攣縮 bronchospasm 気管支攣縮（bronchospasm） bronchospasm（気管支攣縮） （EIB）は、運動中または運動直後に一過性に生じる気道の狭窄である¹。喘息の有無にかかわらず起こりうる独立した臨床像として扱われ、喘息患者ではその症状の一部として、非喘息者では単独の運動時呼吸困難の原因として現れる。

機序

flowchart TD
    A["激しい運動<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='minute ventilation, V̇E'>分時換気量</span>が最大200 L/分に増加しうる"] --> B["気道の乾燥・冷却<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='airway mucosa'>気道粘膜</span>からの水分喪失"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='airway epithelial cell'>気道上皮細胞</span>の浸透圧が上昇し細胞が収縮"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='submucosal'>粘膜下</span>から水分が流入し浮腫が生じる"]
    D --> E["ヒスタミン・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='leukotriene'>ロイコトリエン</span>・プロスタグランジンなど<br>メディエーターの遊離"]
    A --> F["感覚神経・自律神経の活性化"]
    F --> G["神経性経路を介した<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bronchoconstriction'>気管支収縮</span>"]
    E --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bronchospasm'>気管支攣縮</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='airway obstruction'>気道狭窄</span>"]
    G --> H
    A --> I["口呼吸の増加"]
    I --> J["汚染物質・アレルゲン曝露の増加"]
    J --> H

💡 「アレルゲンがIgEを架橋する」型の即時型アレルギー反応とは出発点が違う。 EIBの引き金は気道の乾燥・冷却という物理的刺激であり、それが気道上皮細胞 airway epithelial cell 気道上皮細胞（airway epithelial cell） airway epithelial cell（気道上皮細胞） の浸透圧変化・細胞収縮という経路を介して二次的にメディエーター遊離を招く¹。だからこそ、誘因（運動）が予測できる場面での曝露前の予防投与という使い方が治療の中心になる。

診断

診断には自覚 awareness (subjective) 自覚（awareness (subjective)） awareness (subjective)（自覚） 症状だけでなく運動負荷試験exercise stress test 運動負荷試験（exercise stress test）exercise stress test（運動負荷試験） による客観的 objective 客観的（objective） objective（客観的） 評価を要する¹。

⭐ 喘息の診断が既についていても、EIBの有無・重症度は別に評価する。 症状（運動時の咳・喘鳴・気管支攣縮bronchospasm気管支攣縮（bronchospasm）bronchospasm（気管支攣縮））の自己申告だけでなく、運動負荷試験exercise stress test 運動負荷試験（exercise stress test）exercise stress test（運動負荷試験） でのFEV1低下率を確認することが望ましい。

治療

発作前の予防投与が基本

⭐ 第一選択は運動5〜20分前の短時間作用性β2刺激薬 short-acting beta-2 agonist (SABA) 短時間作用性β2刺激薬（short-acting beta-2 agonist (SABA)） short-acting beta-2 agonist (SABA)（短時間作用性β2刺激薬） （SABASABA, short-acting β2-agonist）吸入である¹。サルブタモールsalbutamolサルブタモール（salbutamol）salbutamol（サルブタモール）はこの用途で運動誘発性気管支収縮 exercise-induced bronchoconstriction 運動誘発性気管支収縮（exercise-induced bronchoconstriction） exercise-induced bronchoconstriction（運動誘発性気管支収縮） の予防吸入薬として位置づけられる。

⭐ GINAGINA（Global Initiative for Asthma）の国際喘息指針も、運動前のSABA・LABALABA（long-acting beta2-agonist）・クロモン投与がEIBの発症を予防するとしてEvidence Aで支持している²。クロモン系は小児6〜11歳の日常治療としては「推奨しない」に分類され製剤自体も多くが販売中止となっているが、この運動誘発性気管支攣縮 bronchospasm 気管支攣縮（bronchospasm） bronchospasm（気管支攣縮） の予防という用途に限っては例外的にエビデンスが残っている²。

非薬物療法

ウォームアップ運動、寒冷環境でのマスク着用、心肺機能の向上（トレーニング）も発症を減らす¹。⚠️ 薬物療法だけに頼らず、環境調整・運動様式の工夫も併せて指導する。

鑑別

運動時の呼吸困難・喘鳴を来す病態として、誘発性喉頭閉塞inducible laryngeal obstruction誘発性喉頭閉塞（inducible laryngeal obstruction）inducible laryngeal obstruction（誘発性喉頭閉塞）（運動時に声帯・喉頭が奇異性 paradoxical 奇異性（paradoxical） paradoxical（奇異性） に閉じる病態）が重要な鑑別に挙がる。EIBが下気道の気管支平滑筋 bronchial smooth muscle 気管支平滑筋（bronchial smooth muscle） bronchial smooth muscle（気管支平滑筋） 収縮であるのに対し、誘発性喉頭閉塞inducible laryngeal obstruction 誘発性喉頭閉塞（inducible laryngeal obstruction）inducible laryngeal obstruction（誘発性喉頭閉塞） は上気道（喉頭）レベルの問題であり、気管支拡張薬bronchodilator 気管支拡張薬（bronchodilator）bronchodilator（気管支拡張薬） に反応しない点が異なる。両者は合併しうるため、SABA吸入で改善しない運動時呼吸困難では本疾患を疑う。

まとめ

• EIBは運動中・運動直後に生じる一過性の気道狭窄 airway obstruction 気道狭窄（airway obstruction） airway obstruction（気道狭窄） で、喘息患者の40〜90%、非喘息者でも最大20%、エリートアスリートでは30〜70%に生じる。
• 機序は気道の乾燥・冷却という物理的刺激から浸透圧変化→メディエーター遊離・神経性経路を介した気管支収縮 bronchoconstriction 気管支収縮（bronchoconstriction） bronchoconstriction（気管支収縮） に至る経路で、即時型アレルギー反応とは出発点が異なる。
• 診断は運動負荷試験 exercise stress test 運動負荷試験（exercise stress test） exercise stress test（運動負荷試験） でのFEV1低下率10%以上（10〜25%未満：軽症、25〜50%未満：中等症、50%超：重症）で確定する。
• 治療の中心は運動前の予防投与——第一選択は運動5〜20分前のSABA吸入で、コントロール不良例にはロイコトリエン受容体拮抗薬 leukotriene receptor antagonist (LTRA)ロイコトリエン受容体拮抗薬（leukotriene receptor antagonist (LTRA)） leukotriene receptor antagonist (LTRA)（ロイコトリエン受容体拮抗薬）・吸入ステロイドinhaled corticosteroid, ICS 吸入ステロイド（inhaled corticosteroid, ICS）inhaled corticosteroid, ICS（吸入ステロイド） を追加する。クロモグリク酸ナトリウムNa-cromoglycat クロモグリク酸ナトリウム（Na-cromoglycat）Na-cromoglycat（クロモグリク酸ナトリウム） などの肥満細胞安定化薬 mast cell stabilizer 肥満細胞安定化薬（mast cell stabilizer） mast cell stabilizer（肥満細胞安定化薬） は上乗せ add-on (incremental benefit) 上乗せ（add-on (incremental benefit)） add-on (incremental benefit)（上乗せ） 治療の選択肢で、GINAもこの用途に限りEvidence Aで支持する。
• 運動時の呼吸困難では誘発性喉頭閉塞inducible laryngeal obstruction誘発性喉頭閉塞（inducible laryngeal obstruction）inducible laryngeal obstruction（誘発性喉頭閉塞）も鑑別に挙げ、気管支拡張薬bronchodilator 気管支拡張薬（bronchodilator）bronchodilator（気管支拡張薬） に反応しない場合は本疾患以外の可能性を考える。