喘鳴

🧠 全体像：喘鳴は「気道のどこかが狭くなっている」ことを示す聴診 auscultation 聴診（auscultation） auscultation（聴診） 所見であり、疾患名ではない。音の性質（呼気優位か吸気優位か、単音性monophonic 単音性（monophonic）monophonic（単音性） か多音性 polyphonic 多音性（polyphonic） polyphonic（多音性） か）から、狭窄している気道の位置と広がりを推定できる——これが喘鳴を聴いたときにまず立てるべき問いである。狭窄が強い呼吸困難を伴えば、原因検索より先に気道の安全を確保する。

音の性質から気道のどこが狭いかを推定する

聴診auscultation 聴診（auscultation）auscultation（聴診） 上の連続性ラ音 continuous adventitious sound 連続性ラ音（continuous adventitious sound） continuous adventitious sound（連続性ラ音） （喘鳴様音）は、音の高さと数で狭窄の広がりが変わる。

呼気優位か吸気優位か——気道は胸腔内か胸腔外か

喘鳴が目立つ呼吸相は、狭窄している気道が胸腔内intrathoracic 胸腔内（intrathoracic）intrathoracic（胸腔内） か胸腔外かでおおむね決まる。胸腔内intrathoracic 胸腔内（intrathoracic）intrathoracic（胸腔内） の気道（気管支・細気管支bronchiole細気管支（bronchiole）bronchiole（細気管支））は呼気時に胸腔内圧 intrathoracic pressure 胸腔内圧（intrathoracic pressure） intrathoracic pressure（胸腔内圧） が上がって外側から圧迫されるため呼気優位に狭窄し、胸腔外の気道（声門Glottic声門（Glottic）Glottic（声門）・声門上Supraglottic声門上（Supraglottic）Supraglottic（声門上）・声門下subglottic声門下（subglottic）subglottic（声門下）・頸部気管cervical trachea頸部気管（cervical trachea）cervical trachea（頸部気管））は吸気時の陰圧で内腔が引き込まれるため吸気優位に狭窄する。この2つを同じ「喘鳴」として扱うと、対応がまるで違う病態を一緒くたにしてしまう。

⭐ 声門下subglottic声門下（subglottic）subglottic（声門下）・頸部気管cervical trachea 頸部気管（cervical trachea）cervical trachea（頸部気管） のような固定性の狭窄（気管狭窄tracheal stenosis気管狭窄（tracheal stenosis）tracheal stenosis（気管狭窄）、腫瘍など）は呼気相にも音が及び、吸気・呼気の両方で喘鳴が聞こえることがある。両方向で聞こえる喘鳴は、可動性の高い上気道病変よりも固定した気管狭窄 tracheal stenosis 気管狭窄（tracheal stenosis） tracheal stenosis（気管狭窄） を疑う手掛かりになる。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='continuous adventitious sound'>連続性ラ音</span>を聴取"] --> B{"呼気優位か吸気優位か"}
    B -->|"呼気優位"| C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intrathoracic airway'>胸腔内気道</span>（下気道）の狭窄"]
    B -->|"吸気優位"| D["胸腔外気道（上気道）の狭窄"]
    B -->|"両方向"| E["固定性の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tracheal stenosis'>気管狭窄</span>を疑う"]
    C --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='polyphonic'>多音性</span>なら喘息・COPDなどびまん性<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='monophonic'>単音性</span>なら腫瘍・異物による限局性"]
    D --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='croup'>クループ</span>・異物・アナフィラキシー<br>ジフテリアなど上気道病変"]

「喘鳴＝喘息」ではない

喘息で最も多い聴診 auscultation 聴診（auscultation） auscultation（聴診） 所見は呼気性喘鳴 expiratory wheeze 呼気性喘鳴（expiratory wheeze） expiratory wheeze（呼気性喘鳴） だが、喘鳴は喘息に特異的ではない。断続性ラ音crackles (discontinuous adventitious sounds) 断続性ラ音（crackles (discontinuous adventitious sounds)）crackles (discontinuous adventitious sounds)（断続性ラ音） や吸気性喘鳴 inspiratory stridor 吸気性喘鳴（inspiratory stridor） inspiratory stridor（吸気性喘鳴） は喘息の所見ではなく、これらが目立つときは別の病態を探す。¹

上の病態に加え、呼吸器感染でも喘鳴は生じる。¹

⚠️ 誘発性喉頭閉塞inducible laryngeal obstruction 誘発性喉頭閉塞（inducible laryngeal obstruction）inducible laryngeal obstruction（誘発性喉頭閉塞） は喘息と取り違えられやすい。突然の強い呼吸困難なのに低酸素・頻呼吸・呼吸仕事量work of breathing 呼吸仕事量（work of breathing）work of breathing（呼吸仕事量） の増大を伴わないとき、あるいは最適な喘息治療に反応が乏しいときに疑う。喘息と25〜30%で併存しうるので、「喘息があるから喉頭ではない」とも言えない。²

落とし穴：無音の胸部

⚠️ 喘鳴が聞こえなくなったことを、改善と早合点しない。 気流速度が閾値を下回るほど狭窄が進むと、乱流音turbulent flow sound 乱流音（turbulent flow sound）turbulent flow sound（乱流音） そのものが発生しなくなる——これが無音の胸部 silent chest 無音の胸部（silent chest） silent chest（無音の胸部） で、音の消失は気流がほぼ途絶えたことを意味し、むしろ最重症を示す。GINAは、喘息の増悪で傾眠・錯乱confusion錯乱（confusion）confusion（錯乱）・無音の胸部silent chest 無音の胸部（silent chest）silent chest（無音の胸部） のいずれかがあれば集中治療室 intensive care unit (ICU) 集中治療室（intensive care unit (ICU)） intensive care unit (ICU)（集中治療室） へ搬送するとしている。¹ 喘息の増悪だけでなく、COPDの重症増悪や細気管支炎 bronchiolitis 細気管支炎（bronchiolitis） bronchiolitis（細気管支炎） の疲弊 exhaustion 疲弊（exhaustion） exhaustion（疲弊） 期でも同じことが起こりうる。

⭐ 改善による静音化と無音の胸部 silent chest 無音の胸部（silent chest） silent chest（無音の胸部） を区別するのは、音の有無ではなく呼吸仕事量work of breathing呼吸仕事量（work of breathing）work of breathing（呼吸仕事量）・意識レベルlevel of consciousness意識レベル（level of consciousness）level of consciousness（意識レベル）・胸郭の動き・実際の空気の出入りである。呼吸数や努力呼吸が減ったうえでの静音化は改善、これらが改善しないまま音だけ消えたら悪化と判断する。

まとめ

• 喘鳴は疾患名ではなく所見。音の性質（呼気優位か吸気優位か、単音性monophonic 単音性（monophonic）monophonic（単音性） か多音性 polyphonic 多音性（polyphonic） polyphonic（多音性） か）から狭窄部位を推定する。
• 呼気性喘鳴expiratory wheeze 呼気性喘鳴（expiratory wheeze）expiratory wheeze（呼気性喘鳴） は胸腔内 intrathoracic 胸腔内（intrathoracic） intrathoracic（胸腔内） の下気道狭窄（喘息・COPDが代表）、吸気性喘鳴inspiratory stridor 吸気性喘鳴（inspiratory stridor）inspiratory stridor（吸気性喘鳴） は胸腔外の上気道狭窄（クループcroupクループ（croup）croup（クループ）・異物・アナフィラキシー・ジフテリアが代表）で、生じる機序が異なる。
• 吸気・呼気の両方で聞こえる喘鳴は固定性の気管狭窄 tracheal stenosis 気管狭窄（tracheal stenosis） tracheal stenosis（気管狭窄） を疑う手掛かりになる。
• 喘鳴は喘息に特異的ではない。COPD・心不全・異物・結核・中枢気道閉塞central airway obstruction中枢気道閉塞（central airway obstruction）central airway obstruction（中枢気道閉塞）・誘発性喉頭閉塞inducible laryngeal obstruction誘発性喉頭閉塞（inducible laryngeal obstruction）inducible laryngeal obstruction（誘発性喉頭閉塞）・気管軟化症tracheomalacia 気管軟化症（tracheomalacia）tracheomalacia（気管軟化症） を、発症様式Onset発症様式（Onset）Onset（発症様式）・片側性・気管支拡張薬bronchodilator 気管支拡張薬（bronchodilator）bronchodilator（気管支拡張薬） への反応で見分ける。
• 喘鳴の消失を改善と早合点しない。気流が途絶えて音が出なくなった無音の胸部 silent chest 無音の胸部（silent chest） silent chest（無音の胸部） は最重症を示す。呼吸仕事量work of breathing呼吸仕事量（work of breathing）work of breathing（呼吸仕事量）・意識レベルlevel of consciousness意識レベル（level of consciousness）level of consciousness（意識レベル）・胸郭の動きで判定する。