細気管支炎（RSウイルス）

🧠 全体像：細気管支炎bronchiolitis細気管支炎（bronchiolitis）bronchiolitis（細気管支炎）は「生後6か月未満の乳児で細気管支bronchiole細気管支（bronchiole）bronchiole（細気管支）という最も細い気道が、ウイルス性炎症と粘液で詰まる」という一言で理解する。原因の大半を占めるRSウイルスはG蛋白G proteinG蛋白（G protein）G protein（G蛋白）で気道上皮airway epithelium気道上皮（airway epithelium）airway epithelium（気道上皮）に付着し、F蛋白による合胞体形成syncytium formation合胞体形成（syncytium formation）syncytium formation（合胞体形成）で増殖しながら細気管支bronchiole細気管支（bronchiole）bronchiole（細気管支）上皮を壊死させる——その結果、気道内腔が浮腫・粘液・壊死上皮で狭窄し、呼気性喘鳴expiratory wheeze呼気性喘鳴（expiratory wheeze）expiratory wheeze（呼気性喘鳴）と過膨張hyperinflation過膨張（hyperinflation）hyperinflation（過膨張）を来す。診断は臨床所見clinical signs臨床所見（clinical signs）clinical signs（臨床所見）のみで行い、検査や画像をルーチンに追加しないこと、そして治療の中心が気管支拡張薬bronchodilator気管支拡張薬（bronchodilator）bronchodilator（気管支拡張薬）でもステロイドでもなく支持療法であることが、この疾患を学ぶ上での最大のポイントである。

病原体と発症機序

RSウイルス（呼吸器合胞体ウイルスrespiratory syncytial virus, RSV呼吸器合胞体ウイルス（respiratory syncytial virus, RSV）respiratory syncytial virus, RSV（呼吸器合胞体ウイルス））は負鎖ssRNAnegative-sense single-stranded RNA負鎖ssRNA（negative-sense single-stranded RNA）negative-sense single-stranded RNA（負鎖ssRNA）・エンベロープを持つParamyxovirus科の一員で、飛沫respiratory droplets飛沫（respiratory droplets）respiratory droplets（飛沫）・接触感染contact transmission接触感染（contact transmission）contact transmission（接触感染）により伝播する。表面のG蛋白G proteinG蛋白（G protein）G protein（G蛋白）を介して気道上皮airway epithelium気道上皮（airway epithelium）airway epithelium（気道上皮）細胞に接着し、F蛋白による細胞融合cell fusion細胞融合（cell fusion）cell fusion（細胞融合）で合胞体を形成しながら増殖する——この合胞体形成syncytium formation合胞体形成（syncytium formation）syncytium formation（合胞体形成）は、ウイルスが細胞外に出ずに隣接細胞へ直接広がることで中和抗体neutralizing antibodies中和抗体（neutralizing antibodies）neutralizing antibodies（中和抗体）からの攻撃を回避する免疫逃避escape逃避（escape）escape（逃避）の機序でもある。

生後6か月未満の乳児は気道径がもともと小さいため、同じ程度の炎症でもわずかな内腔狭窄luminal narrowing内腔狭窄（luminal narrowing）luminal narrowing（内腔狭窄）が大きな気流制限airflow limitation気流制限（airflow limitation）airflow limitation（気流制限）につながりやすく、乳児の細気管支炎bronchiolitis細気管支炎（bronchiolitis）bronchiolitis（細気管支炎）・非定型肺炎の第1位の原因となる。年長児・成人では多くが感冒として経過する。

flowchart TD
  A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='respiratory droplets'>飛沫</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='contact transmission'>接触感染</span>でRSウイルスが<span class='jp-term jp-term-diagram' title='airway epithelium'>気道上皮</span>へ"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='G protein'>G蛋白</span>で上皮に接着"]
  B --> C["F蛋白による<span class='jp-term jp-term-diagram' title='syncytium formation'>合胞体形成</span>で増殖・上皮壊死"]
  C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bronchiole'>細気管支</span>の浮腫・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mucus plugging'>粘液栓</span>・上皮脱落"]
  D --> E["乳児：気道径が小さく<span class='jp-term jp-term-diagram' title='luminal narrowing'>内腔狭窄</span>が顕著"]
  E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='expiratory wheeze'>呼気性喘鳴</span>・頻呼吸・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='chest wall retraction (subcostal/intercostal retractions)'>陥没呼吸</span>"]
  E --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='V/Q mismatch'>換気血流不均衡</span>による低酸素血症"]

臨床像

上気道炎様の鼻汁nasal discharge鼻汁（nasal discharge）nasal discharge（鼻汁）・軽度発熱で発症し、1〜3日で下気道症状airway symptoms気道症状（airway symptoms）airway symptoms（気道症状）（頻呼吸、呼気性喘鳴expiratory wheeze呼気性喘鳴（expiratory wheeze）expiratory wheeze（呼気性喘鳴）、陥没呼吸chest wall retraction (subcostal/intercostal retractions)陥没呼吸（chest wall retraction (subcostal/intercostal retractions)）chest wall retraction (subcostal/intercostal retractions)（陥没呼吸）、鼻翼呼吸nasal flaring鼻翼呼吸（nasal flaring）nasal flaring（鼻翼呼吸））へ進行する。症状は発症後2〜3日目でピークを迎え、多くは1〜2週間で自然軽快する。

⚠️ 月齢の低い乳児・早産児では、喘鳴がまだ目立たない段階で無呼吸が初発症状になることがある。 「喘鳴がないから細気管支炎bronchiolitis細気管支炎（bronchiolitis）bronchiolitis（細気管支炎）ではない」と除外しないこと。

診断

臨床診断が基本であり、典型例では検査・画像をルーチンに追加しない。

• 病歴（先行する上気道炎症状、月齢、流行状況）と身体所見（頻呼吸、陥没呼吸chest wall retraction (subcostal/intercostal retractions)陥没呼吸（chest wall retraction (subcostal/intercostal retractions)）chest wall retraction (subcostal/intercostal retractions)（陥没呼吸）、呼気性喘鳴expiratory wheeze呼気性喘鳴（expiratory wheeze）expiratory wheeze（呼気性喘鳴）、fine crackles）で診断する。
• 胸部X線は典型例では不要——過膨張hyperinflation過膨張（hyperinflation）hyperinflation（過膨張）・浸潤影は非特異的で、抗菌薬の不要な処方につながりやすい。
• ウイルス抗原・PCR検査（RSV迅速抗原検査rapid antigen detection test, RADT迅速抗原検査（rapid antigen detection test, RADT）rapid antigen detection test, RADT（迅速抗原検査）、RT-PCR、IFA、ELISA）は院内の感染対策目的（コホーティングcohortingコホーティング（cohorting）cohorting（コホーティング））で有用なことがあるが、個々の治療方針treatment strategy治療方針（treatment strategy）treatment strategy（治療方針）を変えるものではない。
• 細菌性肺炎、百日咳、心不全、異物、先天性気道奇形を鑑別に含める。

治療

治療の中心は支持療法であり、気管支拡張薬bronchodilator気管支拡張薬（bronchodilator）bronchodilator（気管支拡張薬）・全身ステロイドをルーチンに使用しないことが現行ガイドラインの一貫した骨子である。

⚠️ 入院・重症化の指標は、SpO₂低下、哺乳量50%未満、無呼吸、著明な陥没呼吸chest wall retraction (subcostal/intercostal retractions)陥没呼吸（chest wall retraction (subcostal/intercostal retractions)）chest wall retraction (subcostal/intercostal retractions)（陥没呼吸）・鼻翼呼吸nasal flaring鼻翼呼吸（nasal flaring）nasal flaring（鼻翼呼吸）、脱水である。 鎮静薬は呼吸抑制のリスクから避ける。

予防

かつては早産児・先天性心疾患congenital heart disease (CHD)先天性心疾患（congenital heart disease (CHD)）congenital heart disease (CHD)（先天性心疾患）などの高リスク児に限定したパリビズマブpalivizumabパリビズマブ（palivizumab）palivizumab（パリビズマブ）（F蛋白を標的とする短半減期のモノクローナル抗体、シーズン中に毎月筋注）が唯一の予防手段だったが、2023年以降に承認された長半減期long half-life長半減期（long half-life）long half-life（長半減期）モノクローナル抗体ニルセビマブnirsevimabニルセビマブ（nirsevimab）nirsevimab（ニルセビマブ）（およびそれに続くクレソロビマブ）がRSV予防の第一選択に置き換わった。

• ニルセビマブnirsevimabニルセビマブ（nirsevimab）nirsevimab（ニルセビマブ）／クレソロビマブ：初回RSVシーズンを迎える生後8か月未満のすべての乳児に単回筋注する（高リスク児に限定しない）。体重により用量が異なる（ニルセビマブnirsevimabニルセビマブ（nirsevimab）nirsevimab（ニルセビマブ）：体重5kg未満は50mg、5kg以上は100mg。クレソロビマブは体重によらず固定105mg）。1回の投与でシーズンを通じた受動免疫が得られる点が、毎月投与が必要だったパリビズマブpalivizumabパリビズマブ（palivizumab）palivizumab（パリビズマブ）との最大の違いである¹。
• 2回目シーズンの追加免疫：生後8〜19か月で慢性肺疾患chronic lung disease慢性肺疾患（chronic lung disease）chronic lung disease（慢性肺疾患）・重度免疫不全severe immunosuppression重度免疫不全（severe immunosuppression）severe immunosuppression（重度免疫不全）・嚢胞性線維症などの高リスク基準を満たす児には、ニルセビマブnirsevimabニルセビマブ（nirsevimab）nirsevimab（ニルセビマブ）（クレソロビマブは2回目シーズンの適応なし）を追加投与する¹。
• 母体RSVワクチン：妊娠32週0日〜36週6日の妊婦への季節性接種により、経胎盤移行transplacental transfer経胎盤移行（transplacental transfer）transplacental transfer（経胎盤移行）した抗体で新生児期neonatal period新生児期（neonatal period）neonatal period（新生児期）のRSV重症化を予防できる（乳児への受動免疫を出生前に前倒しする位置づけ）²。
• パリビズマブpalivizumabパリビズマブ（palivizumab）palivizumab（パリビズマブ）は高リスク児に限定的に用いられてきたが、ニルセビマブnirsevimabニルセビマブ（nirsevimab）nirsevimab（ニルセビマブ）・クレソロビマブの登場によりAAPはもはやルーチンには推奨しておらず、2025年12月31日をもって販売終了となった¹。

まとめ

• RSウイルスはG蛋白G proteinG蛋白（G protein）G protein（G蛋白）で気道上皮airway epithelium気道上皮（airway epithelium）airway epithelium（気道上皮）に接着しF蛋白で合胞体形成syncytium formation合胞体形成（syncytium formation）syncytium formation（合胞体形成）しながら増殖するParamyxovirusで、生後6か月未満の乳児で細気管支bronchiole細気管支（bronchiole）bronchiole（細気管支）の炎症・狭窄を来す非定型肺炎の第1原因である。
• 臨床像は上気道炎症状に続く頻呼吸・呼気性喘鳴expiratory wheeze呼気性喘鳴（expiratory wheeze）expiratory wheeze（呼気性喘鳴）・陥没呼吸chest wall retraction (subcostal/intercostal retractions)陥没呼吸（chest wall retraction (subcostal/intercostal retractions)）chest wall retraction (subcostal/intercostal retractions)（陥没呼吸）で、月齢の低い乳児・早産児では無呼吸が初発症状になりうる。
• 診断は臨床所見clinical signs臨床所見（clinical signs）clinical signs（臨床所見）のみで行い、典型例では胸部X線・ウイルス検査をルーチンに追加しない。
• 治療は支持療法（酸素・補液・鼻汁nasal discharge鼻汁（nasal discharge）nasal discharge（鼻汁）吸引）が中心で、気管支拡張薬bronchodilator気管支拡張薬（bronchodilator）bronchodilator（気管支拡張薬）・全身ステロイド・抗菌薬をルーチン使用しない。
• 予防はニルセビマブnirsevimabニルセビマブ（nirsevimab）nirsevimab（ニルセビマブ）／クレソロビマブが第一選択となり、初回RSVシーズンを迎えるすべての乳児に単回投与する体制body plan体制（body plan）body plan（体制）へ移行した（パリビズマブpalivizumabパリビズマブ（palivizumab）palivizumab（パリビズマブ）は高リスク児限定の毎月投与から置き換わり、2025年末で販売終了）。