細気管支炎（RSウイルス）

🧠 全体像：細気管支炎 bronchiolitis 細気管支炎（bronchiolitis） bronchiolitis（細気管支炎） は「生後6か月未満の乳児で細気管支 bronchiole 細気管支（bronchiole） bronchiole（細気管支） という最も細い気道が、ウイルス性炎症と粘液で詰まる」という一言で理解する。原因の大半を占めるRSウイルスはG蛋白G proteinG蛋白（G protein）G protein（G蛋白）で気道上皮 airway epithelium 気道上皮（airway epithelium） airway epithelium（気道上皮） に付着し、F蛋白による合胞体形成 syncytium formation 合胞体形成（syncytium formation） syncytium formation（合胞体形成） で増殖しながら細気管支 bronchiole 細気管支（bronchiole） bronchiole（細気管支） 上皮を壊死させる——その結果、気道内腔が浮腫・粘液・壊死上皮で狭窄し、呼気性喘鳴expiratory wheeze 呼気性喘鳴（expiratory wheeze）expiratory wheeze（呼気性喘鳴） と過膨張 hyperinflation 過膨張（hyperinflation） hyperinflation（過膨張） を来す。診断は臨床所見 clinical signs 臨床所見（clinical signs） clinical signs（臨床所見） のみで行い、検査や画像をルーチンに追加しないこと、そして治療の中心が気管支拡張薬 bronchodilator 気管支拡張薬（bronchodilator） bronchodilator（気管支拡張薬） でもステロイドでもなく支持療法であることが、この疾患を学ぶ上での最大のポイントである。

病原体と発症機序

RSウイルス（呼吸器合胞体ウイルスrespiratory syncytial virus, RSV呼吸器合胞体ウイルス（respiratory syncytial virus, RSV）respiratory syncytial virus, RSV（呼吸器合胞体ウイルス））は負鎖ssRNA negative-sense single-stranded RNA負鎖ssRNA（negative-sense single-stranded RNA） negative-sense single-stranded RNA（負鎖ssRNA）・エンベロープを持つParamyxovirus科 Paramyxoviridae Paramyxovirus科（Paramyxoviridae） Paramyxoviridae（Paramyxovirus科） の一員で、飛沫respiratory droplets飛沫（respiratory droplets）respiratory droplets（飛沫）・接触感染contact transmission接触感染（contact transmission）contact transmission（接触感染）により伝播する。表面のG蛋白G proteinG蛋白（G protein）G protein（G蛋白）を介して気道上皮細胞 airway epithelial cell 気道上皮細胞（airway epithelial cell） airway epithelial cell（気道上皮細胞） に接着し、F蛋白による細胞融合 cell fusion 細胞融合（cell fusion） cell fusion（細胞融合） で合胞体を形成しながら増殖する——この合胞体形成 syncytium formation 合胞体形成（syncytium formation） syncytium formation（合胞体形成） は、ウイルスが細胞外に出ずに隣接細胞へ直接広がることで中和抗体 neutralizing antibodies 中和抗体（neutralizing antibodies） neutralizing antibodies（中和抗体） からの攻撃を回避する免疫逃避 escape 逃避（escape） escape（逃避） の機序でもある。

生後6か月未満の乳児は気道径がもともと小さいため、同じ程度の炎症でもわずかな内腔狭窄 luminal narrowing 内腔狭窄（luminal narrowing） luminal narrowing（内腔狭窄） が大きな気流制限 airflow limitation 気流制限（airflow limitation） airflow limitation（気流制限） につながりやすく、乳児の細気管支炎 bronchiolitis細気管支炎（bronchiolitis） bronchiolitis（細気管支炎）・非定型肺炎の第1位の原因となる。年長児・成人では多くが感冒として経過する。

flowchart TD
  A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='respiratory droplets'>飛沫</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='contact transmission'>接触感染</span>でRSウイルスが<span class='jp-term jp-term-diagram' title='airway epithelium'>気道上皮</span>へ"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='G protein'>G蛋白</span>で上皮に接着"]
  B --> C["F蛋白による<span class='jp-term jp-term-diagram' title='syncytium formation'>合胞体形成</span>で増殖・上皮壊死"]
  C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bronchiole'>細気管支</span>の浮腫・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mucus plugging'>粘液栓</span>・上皮脱落"]
  D --> E["乳児：気道径が小さく<span class='jp-term jp-term-diagram' title='luminal narrowing'>内腔狭窄</span>が顕著"]
  E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='expiratory wheeze'>呼気性喘鳴</span>・頻呼吸・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='chest wall retraction (subcostal/intercostal retractions)'>陥没呼吸</span>"]
  E --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='V/Q mismatch'>換気血流不均衡</span>による低酸素血症"]

臨床像

上気道炎upper respiratory tract infection 上気道炎（upper respiratory tract infection）upper respiratory tract infection（上気道炎） 様の鼻汁 nasal discharge鼻汁（nasal discharge） nasal discharge（鼻汁）・軽度発熱で発症し、1〜3日で下気道症状（頻呼吸、呼気性喘鳴expiratory wheeze呼気性喘鳴（expiratory wheeze）expiratory wheeze（呼気性喘鳴）、陥没呼吸chest wall retraction (subcostal/intercostal retractions)陥没呼吸（chest wall retraction (subcostal/intercostal retractions)）chest wall retraction (subcostal/intercostal retractions)（陥没呼吸）、鼻翼呼吸nasal flaring鼻翼呼吸（nasal flaring）nasal flaring（鼻翼呼吸））へ進行する。症状は発症後2〜3日目でピークを迎え、多くは1〜2週間で自然軽快する。

⚠️ 月齢の低い乳児・早産児では、喘鳴がまだ目立たない段階で無呼吸が初発症状になることがある。 「喘鳴がないから細気管支炎 bronchiolitis 細気管支炎（bronchiolitis） bronchiolitis（細気管支炎） ではない」と除外しないこと。

診断

臨床診断が基本であり、典型例では検査・画像をルーチンに追加しない。

• 病歴（先行する上気道炎 upper respiratory tract infection 上気道炎（upper respiratory tract infection） upper respiratory tract infection（上気道炎） 症状、月齢、流行状況）と身体所見（頻呼吸、陥没呼吸chest wall retraction (subcostal/intercostal retractions)陥没呼吸（chest wall retraction (subcostal/intercostal retractions)）chest wall retraction (subcostal/intercostal retractions)（陥没呼吸）、呼気性喘鳴expiratory wheeze呼気性喘鳴（expiratory wheeze）expiratory wheeze（呼気性喘鳴）、fine crackles）で診断する。
• 胸部X線は典型例では不要——過膨張 hyperinflation過膨張（hyperinflation） hyperinflation（過膨張）・浸潤影は非特異的で、抗菌薬の不要な処方につながりやすい。
• ウイルス抗原・PCRPCR（polymerase chain reaction）検査（RSVRSV（respiratory syncytial virus）迅速抗原検査 rapid antigen detection test, RADT迅速抗原検査（rapid antigen detection test, RADT） rapid antigen detection test, RADT（迅速抗原検査）、RT-PCRRT-PCR（reverse transcription polymerase chain reaction）、IFAIFA（immunofluorescence assay）、ELISAELISA（enzyme-linked immunosorbent assay））は院内の感染対策目的（コホーティングcohortingコホーティング（cohorting）cohorting（コホーティング））で有用なことがあるが、個々の治療方針 treatment strategy 治療方針（treatment strategy） treatment strategy（治療方針） を変えるものではない。
• 細菌性肺炎bacterial pneumonia細菌性肺炎（bacterial pneumonia）bacterial pneumonia（細菌性肺炎）、百日咳、心不全、異物、先天性気道奇形を鑑別に含める。

治療

治療の中心は支持療法であり、気管支拡張薬bronchodilator気管支拡張薬（bronchodilator）bronchodilator（気管支拡張薬）・全身ステロイドをルーチンに使用しないことが現行ガイドラインの一貫した骨子である。

⚠️ 入院・重症化の指標は、SpO₂低下、哺乳量50%未満、無呼吸、著明な陥没呼吸 chest wall retraction (subcostal/intercostal retractions)陥没呼吸（chest wall retraction (subcostal/intercostal retractions)） chest wall retraction (subcostal/intercostal retractions)（陥没呼吸）・鼻翼呼吸nasal flaring鼻翼呼吸（nasal flaring）nasal flaring（鼻翼呼吸）、脱水である。 鎮静薬は呼吸抑制のリスクから避ける。

予防

かつては早産児・先天性心疾患congenital heart disease (CHD) 先天性心疾患（congenital heart disease (CHD)）congenital heart disease (CHD)（先天性心疾患） などの高リスク児 high-risk infant 高リスク児（high-risk infant） high-risk infant（高リスク児） に限定したパリビズマブpalivizumabパリビズマブ（palivizumab）palivizumab（パリビズマブ）（F蛋白を標的とする短半減期のモノクローナル抗体、シーズン中に毎月筋注）が唯一の予防手段だったが、2023年以降に承認された長半減期 long half-life 長半減期（long half-life） long half-life（長半減期） モノクローナル抗体ニルセビマブnirsevimabニルセビマブ（nirsevimab）nirsevimab（ニルセビマブ）（およびそれに続くクレソロビマブclesrovimabクレソロビマブ（clesrovimab）clesrovimab（クレソロビマブ））がRSV予防の第一選択に置き換わった。

• ニルセビマブnirsevimabニルセビマブ（nirsevimab）nirsevimab（ニルセビマブ）／クレソロビマブclesrovimabクレソロビマブ（clesrovimab）clesrovimab（クレソロビマブ）：初回RSVシーズンを迎える生後8か月未満のすべての乳児に単回筋注する（高リスク児high-risk infant 高リスク児（high-risk infant）high-risk infant（高リスク児） に限定しない）。体重により用量が異なる（ニルセビマブnirsevimab ニルセビマブ（nirsevimab）nirsevimab（ニルセビマブ） ：体重5kg未満は50mg、5kg以上は100mg。クレソロビマブclesrovimab クレソロビマブ（clesrovimab）clesrovimab（クレソロビマブ） は体重によらず固定105mg）。1回の投与でシーズンを通じた受動免疫が得られる点が、毎月投与が必要だったパリビズマブ palivizumab パリビズマブ（palivizumab） palivizumab（パリビズマブ） との最大の違いである¹。
• 2回目シーズンの追加免疫：生後8〜19か月で慢性肺疾患 chronic lung disease慢性肺疾患（chronic lung disease） chronic lung disease（慢性肺疾患）・重度免疫不全severe immunosuppression重度免疫不全（severe immunosuppression）severe immunosuppression（重度免疫不全）・嚢胞性線維症などの高リスク基準を満たす児には、ニルセビマブnirsevimab ニルセビマブ（nirsevimab）nirsevimab（ニルセビマブ） （クレソロビマブclesrovimab クレソロビマブ（clesrovimab）clesrovimab（クレソロビマブ） は2回目シーズンの適応なし）を追加投与する¹。
• 母体RSVワクチン：妊娠32週0日〜36週6日の妊婦への季節性接種により、経胎盤移行transplacental transfer 経胎盤移行（transplacental transfer）transplacental transfer（経胎盤移行） した抗体で新生児期 neonatal period 新生児期（neonatal period） neonatal period（新生児期） のRSV重症化を予防できる（乳児への受動免疫を出生前に前倒しする位置づけ）²。
• パリビズマブpalivizumab パリビズマブ（palivizumab）palivizumab（パリビズマブ） は高リスク児 high-risk infant 高リスク児（high-risk infant） high-risk infant（高リスク児） に限定的に用いられてきたが、ニルセビマブnirsevimabニルセビマブ（nirsevimab）nirsevimab（ニルセビマブ）・クレソロビマブclesrovimab クレソロビマブ（clesrovimab）clesrovimab（クレソロビマブ） の登場によりAAPはもはやルーチンには推奨しておらず、2025年12月31日をもって販売終了となった¹。

まとめ

• RSウイルスはG蛋白 G protein G蛋白（G protein） G protein（G蛋白） で気道上皮 airway epithelium 気道上皮（airway epithelium） airway epithelium（気道上皮） に接着しF蛋白で合胞体形成 syncytium formation 合胞体形成（syncytium formation） syncytium formation（合胞体形成） しながら増殖するParamyxovirusで、生後6か月未満の乳児で細気管支 bronchiole 細気管支（bronchiole） bronchiole（細気管支） の炎症・狭窄を来す非定型肺炎の第1原因である。
• 臨床像は上気道炎 upper respiratory tract infection 上気道炎（upper respiratory tract infection） upper respiratory tract infection（上気道炎） 症状に続く頻呼吸・呼気性喘鳴expiratory wheeze呼気性喘鳴（expiratory wheeze）expiratory wheeze（呼気性喘鳴）・陥没呼吸chest wall retraction (subcostal/intercostal retractions) 陥没呼吸（chest wall retraction (subcostal/intercostal retractions)）chest wall retraction (subcostal/intercostal retractions)（陥没呼吸） で、月齢の低い乳児・早産児では無呼吸が初発症状になりうる。
• 診断は臨床所見 clinical signs 臨床所見（clinical signs） clinical signs（臨床所見） のみで行い、典型例では胸部X線・ウイルス検査をルーチンに追加しない。
• 治療は支持療法（酸素・補液・鼻汁吸引nasal suctioning鼻汁吸引（nasal suctioning）nasal suctioning（鼻汁吸引））が中心で、気管支拡張薬bronchodilator気管支拡張薬（bronchodilator）bronchodilator（気管支拡張薬）・全身ステロイド・抗菌薬をルーチン使用しない。
• 予防はニルセビマブ nirsevimabニルセビマブ（nirsevimab） nirsevimab（ニルセビマブ）／クレソロビマブclesrovimab クレソロビマブ（clesrovimab）clesrovimab（クレソロビマブ） が第一選択となり、初回RSVシーズンを迎えるすべての乳児に単回投与する体制 body plan 体制（body plan） body plan（体制） へ移行した（パリビズマブpalivizumab パリビズマブ（palivizumab）palivizumab（パリビズマブ） は高リスク児 high-risk infant 高リスク児（high-risk infant） high-risk infant（高リスク児） 限定の毎月投与から置き換わり、2025年末で販売終了）。