閉塞性気管支炎、気管支喘息、急性声門下喉頭炎

🧠 全体像：喘鳴・努力呼吸をみたら、下気道のウイルス性炎症、喘息、異物、気道軟化症tracheobronchomalacia 気道軟化症（tracheobronchomalacia）tracheobronchomalacia（気道軟化症） と、上気道閉塞upper airway obstruction 上気道閉塞（upper airway obstruction）upper airway obstruction（上気道閉塞） であるクループ croup クループ（croup） croup（クループ） を「発症様式Onset発症様式（Onset）Onset（発症様式）・音の相・反復性」で分ける。突然の窒息エピソードや安静時吸気性喘鳴 inspiratory stridor 吸気性喘鳴（inspiratory stridor） inspiratory stridor（吸気性喘鳴） は緊急性が高く、検査より気道評価と酸素化を優先する。

喘鳴・狭窄音の鑑別

小児を意図的 intentional 意図的（intentional） intentional（意図的） に泣かせて評価しない。興奮は動的気道虚脱 airway collapse 気道虚脱（airway collapse） airway collapse（気道虚脱） や上気道閉塞 upper airway obstruction 上気道閉塞（upper airway obstruction） upper airway obstruction（上気道閉塞） を悪化させうるため、保護者の膝上などで安静を保つ。

急性気管支炎

多くはウイルス性で自然軽快する。肺炎、百日咳、インフルエンザ、喘息増悪asthma exacerbation喘息増悪（asthma exacerbation）asthma exacerbation（喘息増悪）、細気管支炎bronchiolitis細気管支炎（bronchiolitis）bronchiolitis（細気管支炎）、異物を病歴と診察で除外する。典型的軽症例に胸部X線、血算、抗菌薬を一律に行わない。

• 水分、休息、煙曝露回避、年齢に適した解熱鎮痛 antipyretic-analgesic解熱鎮痛（antipyretic-analgesic） antipyretic-analgesic（解熱鎮痛）。
• 気管支拡張薬bronchodilator 気管支拡張薬（bronchodilator）bronchodilator（気管支拡張薬） は喘鳴・気管支攣縮bronchospasm 気管支攣縮（bronchospasm）bronchospasm（気管支攣縮） が明らかな場合に試行し、反応を確認する。
• 鎮咳薬antitussive鎮咳薬（antitussive）antitussive（鎮咳薬）・去痰薬expectorant (mucolytic)去痰薬（expectorant (mucolytic)）expectorant (mucolytic)（去痰薬）・全身ステロイドをルーチン使用しない。
• 細菌感染の根拠がなければ抗菌薬は不要。

気管支喘息

慢性気道炎症、気道過敏性airway hyperresponsiveness気道過敏性（airway hyperresponsiveness）airway hyperresponsiveness（気道過敏性）、可変性呼気流制限 expiratory flow limitation 呼気流制限（expiratory flow limitation） expiratory flow limitation（呼気流制限） を特徴とする。発作時ictal 発作時（ictal）ictal（発作時） は平滑筋収縮 smooth muscle contraction平滑筋収縮（smooth muscle contraction） smooth muscle contraction（平滑筋収縮）、粘膜浮腫mucosal edema粘膜浮腫（mucosal edema）mucosal edema（粘膜浮腫）、粘液増加が気道狭窄 airway obstruction 気道狭窄（airway obstruction） airway obstruction（気道狭窄） を生む。¹

診断

反復し変動する喘鳴、息切れshortness of breath / breathlessness息切れ（shortness of breath / breathlessness）shortness of breath / breathlessness（息切れ）、胸部絞扼感chest tightness胸部絞扼感（chest tightness）chest tightness（胸部絞扼感）、咳嗽と、可能ならスパイロメトリー spirometry スパイロメトリー（spirometry） spirometry（スパイロメトリー） で可変性気流制限 airflow limitation 気流制限（airflow limitation） airflow limitation（気流制限） を確認する。5歳以下では呼吸機能検査 pulmonary function test 呼吸機能検査（pulmonary function test） pulmonary function test（呼吸機能検査） が難しく、症状パターン、危険因子、他疾患除外、吸入ステロイドinhaled corticosteroid, ICS 吸入ステロイド（inhaled corticosteroid, ICS）inhaled corticosteroid, ICS（吸入ステロイド） への反応を用いて再評価する。

急性増悪

flowchart TD
    A["重症度評価：会話・意識・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='work of breathing'>呼吸仕事量</span>・SpO₂"] --> B["反復吸入<span class='jp-term jp-term-diagram' title='short-acting β2-agonist'>SABA</span>：pMDI＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='spacer'>スペーサー</span>を基本"]
    B --> C["低酸素なら目標域まで酸素"]
    C --> D["中等症〜重症：早期全身ステロイド"]
    D --> E["重症：吸入<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ipratropium'>イプラトロピウム</span>追加"]
    E --> F["反応不良：Mg静注・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intensive care'>集中治療</span>相談"]

初期治療の中核は反復SABASABA（short-acting β2-agonist）、低酸素時の酸素、中等症〜重症での早期全身性糖質コルチコイド glucocorticoids 糖質コルチコイド（glucocorticoids） glucocorticoids（糖質コルチコイド） である。イプラトロピウムipratropium イプラトロピウム（ipratropium）ipratropium（イプラトロピウム） は重症例で追加する。硫酸マグネシウム静注intravenous magnesium sulfate 硫酸マグネシウム静注（intravenous magnesium sulfate）intravenous magnesium sulfate（硫酸マグネシウム静注） は初期治療に反応しない重症例で専門家 expert 専門家（expert） expert（専門家） と検討する選択肢だが、ガイドライン間で適応に差があり、ルーチン治療ではない。¹²

静かな胸、疲弊exhaustion疲弊（exhaustion）exhaustion（疲弊）、意識低下、チアノーゼ、会話不能inability to speak in sentences 会話不能（inability to speak in sentences）inability to speak in sentences（会話不能） は切迫呼吸不全 impending respiratory failure 切迫呼吸不全（impending respiratory failure） impending respiratory failure（切迫呼吸不全） を示す。鎮静薬を安易に使用しない。

長期管理

吸入手技inhalation technique吸入手技（inhalation technique）inhalation technique（吸入手技）、アドヒアランスadherenceアドヒアランス（adherence）adherence（アドヒアランス）、曝露、併存症を確認し、年齢別の段階的治療 phase-oriented treatment 段階的治療（phase-oriented treatment） phase-oriented treatment（段階的治療） を選ぶ。吸入ステロイドinhaled corticosteroid, ICS 吸入ステロイド（inhaled corticosteroid, ICS）inhaled corticosteroid, ICS（吸入ステロイド） を含む治療が基本で、LABALABA（long-acting beta2-agonist）をICSなしで単独使用しない。年長児・思春期ではICS–ホルモテロールformoterolホルモテロール（formoterol）formoterol（ホルモテロール）を含むレジメンが選択肢となるが、年齢・承認・地域指針に従う。書面化したアクションプランと定期的なstep up/down評価を行う。

急性声門下喉頭炎（クループ）

主にパラインフルエンザウイルスparainfluenza virusパラインフルエンザウイルス（parainfluenza virus）parainfluenza virus（パラインフルエンザウイルス）による声門下浮腫 subglottal swelling 声門下浮腫（subglottal swelling） subglottal swelling（声門下浮腫） で、6か月〜3歳に多い。犬吠様咳嗽seal-like barking cough犬吠様咳嗽（seal-like barking cough）seal-like barking cough（犬吠様咳嗽）、嗄声、吸気性stridorが典型。

重症度

以下の簡易スコアが用いられることがある。

これは妥当性 validity 妥当性（validity） validity（妥当性） が確立したWestley croup scoreとは別物である。Westley scoreは意識、チアノーゼ、stridor、気流、陥没retraction 陥没（retraction）retraction（陥没） を評価するが、点数だけでなく安静時stridor、呼吸仕事量work of breathing呼吸仕事量（work of breathing）work of breathing（呼吸仕事量）、意識、気流を直接評価する。³

診断は臨床的に行う。頸部正面X線の尖塔徴候 steeple sign 尖塔徴候（steeple sign） steeple sign（尖塔徴候） は声門下狭窄subglottic stenosis声門下狭窄（subglottic stenosis）subglottic stenosis（声門下狭窄）を示しうるが、典型例では撮影不要。喉頭鏡検査laryngoscopy 喉頭鏡検査（laryngoscopy）laryngoscopy（喉頭鏡検査） もルーチンではなく、異物、喉頭蓋炎epiglottitis喉頭蓋炎（epiglottitis）epiglottitis（喉頭蓋炎）、細菌性気管炎bacterial tracheitis 細菌性気管炎（bacterial tracheitis）bacterial tracheitis（細菌性気管炎） など非典型例に専門家 expert 専門家（expert） expert（専門家） が行う。

治療

• 重症度にかかわらずデキサメタゾンdexamethasoneデキサメタゾン（dexamethasone）dexamethasone（デキサメタゾン）単回投与を基本とする（経口を優先、投与経路route of administration投与経路（route of administration）route of administration（投与経路）・用量は施設基準）。⁴
• 中等症〜重症ではネブライザー nebulizerネブライザー（nebulizer） nebulizer（ネブライザー）・エピネフリンを追加し、効果消退後の再増悪を観察する。⁵
• 低酸素には酸素、切迫呼吸不全impending respiratory failure 切迫呼吸不全（impending respiratory failure）impending respiratory failure（切迫呼吸不全） では麻酔科/耳鼻科/PICUを早期招集する。
• 加湿・冷気cold air 冷気（cold air）cold air（冷気） 療法の有効性は確立せず、標準治療の代替にしない。

まとめ

• 突然発症・左右差は異物、反復性と可逆性は喘息、犬吠様咳嗽seal-like barking cough 犬吠様咳嗽（seal-like barking cough）seal-like barking cough（犬吠様咳嗽） ＋吸気性stridorはクループ croup クループ（croup） croup（クループ） を示唆する。
• 急性気管支炎acute bronchitis 急性気管支炎（acute bronchitis）acute bronchitis（急性気管支炎） は多くがウイルス性で、抗菌薬・全身ステロイド・鎮咳薬antitussive 鎮咳薬（antitussive）antitussive（鎮咳薬） をルーチン使用しない。
• 喘息長期管理はICSを軸とし、LABA単独投与を避ける。
• クループcroup クループ（croup）croup（クループ） は全重症度でデキサメタゾン dexamethasoneデキサメタゾン（dexamethasone） dexamethasone（デキサメタゾン）、中等症以上で吸入エピネフリンを用いる。