中枢神経疾患の警告徴候、必要な検査、腰椎穿刺

🧠 全体像：急性意識変容は診断名ではなく、感染、けいれん、低酸素、低血糖、電解質異常、中毒、外傷、頭蓋内病変intracranial lesion 頭蓋内病変（intracranial lesion）intracranial lesion（頭蓋内病変） を同時に検索する救急症候である。ABCDEと血糖測定を先行し、髄膜炎・脳炎が疑わしければ、腰椎穿刺lumbar puncture 腰椎穿刺（lumbar puncture）lumbar puncture（腰椎穿刺） や画像を待って抗菌薬・アシクロビルを遅らせない。¹²

急性脳症と初期評価

急性脳症acute encephalopathy 急性脳症（acute encephalopathy）acute encephalopathy（急性脳症） は急性の意識・認知・行動変化を呈する状態で、局在徴候やけいれんを伴いうる。

flowchart TD
    A["急性意識変容"] --> B["ABCDE・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cervical spine protection'>頸椎保護</span>・モニター"]
    B --> C["直ちに血糖、必要時低血糖補正"]
    C --> D["けいれん・低酸素・ショックを治療"]
    D --> E["病歴：発症、外傷、薬物、感染、既往"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='neurological examination'>神経診察</span>＋皮膚・眼底・全身診察"]
    F --> G["血算、電解質、血液ガス、肝腎機能、培養・毒物等"]
    G --> H["適応に応じ画像・EEG・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lumbar puncture'>腰椎穿刺</span>"]

原因には髄膜炎・脳炎、外傷、低酸素虚血、脳血管障害Cerebrovascular disease脳血管障害（Cerebrovascular disease）Cerebrovascular disease（脳血管障害）、腫瘍/水頭症、けいれん後・非けいれん性てんかん重積nonconvulsive status epilepticus (NCSE)非けいれん性てんかん重積（nonconvulsive status epilepticus (NCSE)）nonconvulsive status epilepticus (NCSE)（非けいれん性てんかん重積）、電解質・酸塩基・内分泌異常、肝腎不全、中毒、代謝疾患がある。

警告徴候

髄膜刺激徴候

• 項部硬直nuchal rigidity (neck stiffness)項部硬直（nuchal rigidity (neck stiffness)）nuchal rigidity (neck stiffness)（項部硬直）
• Brudzinski徴候Brudzinski sign Brudzinski徴候（Brudzinski sign）Brudzinski sign（Brudzinski徴候） ：他動 passive (movement) 他動（passive (movement)） passive (movement)（他動） 的頸部屈曲 cervical flexure 頸部屈曲（cervical flexure） cervical flexure（頸部屈曲） で股・膝関節Knee joint 膝関節（Knee joint）Knee joint（膝関節） が反射的に屈曲する。
• Kernig徴候Kernig sign Kernig徴候（Kernig sign）Kernig sign（Kernig徴候） ：股関節を屈曲した状態で膝伸展 knee extension 膝伸展（knee extension） knee extension（膝伸展） に疼痛・抵抗を認める。

項部硬直nuchal rigidity (neck stiffness)項部硬直（nuchal rigidity (neck stiffness)）nuchal rigidity (neck stiffness)（項部硬直）、Brudzinski徴候Brudzinski signBrudzinski徴候（Brudzinski sign）Brudzinski sign（Brudzinski徴候）、Kernig徴候Kernig sign Kernig徴候（Kernig sign）Kernig sign（Kernig徴候） はいずれも代表的所見だが、単独で髄膜炎を確定・除外できない。とくにKernig徴候 Kernig sign Kernig徴候（Kernig sign） Kernig sign（Kernig徴候） とBrudzinski徴候 Brudzinski sign Brudzinski徴候（Brudzinski sign） Brudzinski sign（Brudzinski徴候） は感度が低く、陰性でも髄膜炎を否定しない。³

乳児ではこれらを欠くことがあり、発熱/低体温、哺乳不良poor feeding哺乳不良（poor feeding）poor feeding（哺乳不良）、易刺激性irritability易刺激性（irritability）irritability（易刺激性）、嘔吐、無呼吸、けいれん、大泉門膨隆bulging fontanelle 大泉門膨隆（bulging fontanelle）bulging fontanelle（大泉門膨隆） が手掛かりとなる。年長児では発熱、頭痛、羞明photophobia羞明（photophobia）photophobia（羞明）、嘔吐、項部硬直nuchal rigidity (neck stiffness)項部硬直（nuchal rigidity (neck stiffness)）nuchal rigidity (neck stiffness)（項部硬直）、意識変容を評価する。紫斑は髄膜炎菌血症を疑う緊急所見である。

腰椎穿刺

目的

髄液の細胞数・分画、蛋白、糖（同時血糖）、乳酸、Gram染色Gram stainGram染色（Gram stain）Gram stain（Gram染色）・培養、核酸増幅検査nucleic acid amplification test, NAAT 核酸増幅検査（nucleic acid amplification test, NAAT）nucleic acid amplification test, NAAT（核酸増幅検査） などにより感染、炎症、出血、代謝疾患を評価する。適応は臨床疑いに基づき、検査結果が管理を変える場合に判断する。

実施を延期・回避する状況

• 気道・呼吸・循環が不安定、制御されていないけいれん
• 脳ヘルニアbrain herniation 脳ヘルニア（brain herniation）brain herniation（脳ヘルニア） 切迫を示す意識低下、瞳孔異常pupillary abnormality瞳孔異常（pupillary abnormality）pupillary abnormality（瞳孔異常）、異常姿勢abnormal posturing 異常姿勢（abnormal posturing）abnormal posturing（異常姿勢） など
• 頭蓋内占拠性病変 mass lesion 占拠性病変（mass lesion） mass lesion（占拠性病変） を示唆する新規局在徴候、乳頭浮腫papilledema 乳頭浮腫（papilledema）papilledema（乳頭浮腫） など
• 重度血小板減少・凝固障害coagulopathy凝固障害（coagulopathy）coagulopathy（凝固障害）、穿刺部感染

頭蓋内圧亢進が疑われても、画像を機械的に全例先行させない。安全に腰椎穿刺 lumbar puncture 腰椎穿刺（lumbar puncture） lumbar puncture（腰椎穿刺） できず細菌性髄膜炎bacterial meningitis細菌性髄膜炎（bacterial meningitis）bacterial meningitis（細菌性髄膜炎）が疑われる場合は、可能なら血液培養を採取して経験的抗菌薬を直ちに開始する。脳炎が疑われればアシクロビルも遅らせない。¹²

手技の要点

小児ではL3–4またはL4–5椎間を標準的な穿刺部位 puncture site 穿刺部位（puncture site） puncture site（穿刺部位） とし、無菌操作aseptic technique無菌操作（aseptic technique）aseptic technique（無菌操作）、体位保持、鎮痛・局所麻酔local anesthesia局所麻酔（local anesthesia）local anesthesia（局所麻酔）、必要時の開放圧 opening pressure 開放圧（opening pressure） opening pressure（開放圧） 測定を行う。ただし新生児・若年乳児では体表ランドマークによる椎間同定が不正確になりうるため、位置に確信がなければ超音波による確認を検討する。⁴ 強い屈曲で換気を妨げない。髄液は複数管へ順番に採取し、同時血糖、採取時刻、抗菌薬投与前後を記録する。

まとめ

• 急性意識変容ではABCDEと血糖を最優先し、治療可能な低酸素、低血糖、けいれん、ショックを直ちに是正する。
• Cushing三徴Cushing triad Cushing三徴（Cushing triad）Cushing triad（Cushing三徴） は頭蓋内圧亢進の晩期徴候で、出現を待たない。
• 乳児の髄膜炎では典型的髄膜刺激徴候 meningeal signs 髄膜刺激徴候（meningeal signs） meningeal signs（髄膜刺激徴候） を欠きうる。
• 腰椎穿刺lumbar puncture 腰椎穿刺（lumbar puncture）lumbar puncture（腰椎穿刺） が危険・遅延する場合でも、髄膜炎・脳炎の経験的治療 empiric therapy 経験的治療（empiric therapy） empiric therapy（経験的治療） を遅らせない。