中枢神経系の炎症性疾患

🧠 全体像：髄膜炎は髄膜・くも膜下腔subarachnoid spaceくも膜下腔（subarachnoid space）subarachnoid space（くも膜下腔）、脳炎は脳実質 brain parenchyma 脳実質（brain parenchyma） brain parenchyma（脳実質） の炎症である。発熱、意識変容、けいれん、局在徴候があれば両者を重複して想定し、培養・髄液検査CSF analysis 髄液検査（CSF analysis）CSF analysis（髄液検査） を進めながら、細菌性髄膜炎bacterial meningitis細菌性髄膜炎（bacterial meningitis）bacterial meningitis（細菌性髄膜炎）の抗菌薬とHSVHSV（herpes simplex virus）脳炎のアシクロビルを時間依存性 time-dependent 時間依存性（time-dependent） time-dependent（時間依存性） 治療として遅らせない。¹²

髄膜炎

臨床像

乳児では発熱または低体温、哺乳不良poor feeding哺乳不良（poor feeding）poor feeding（哺乳不良）、易刺激性irritability易刺激性（irritability）irritability（易刺激性）、嗜眠lethargy (somnolence)嗜眠（lethargy (somnolence)）lethargy (somnolence)（嗜眠）、無呼吸、嘔吐、けいれん、大泉門膨隆bulging fontanelle 大泉門膨隆（bulging fontanelle）bulging fontanelle（大泉門膨隆） など非特異的である。年長児では発熱、頭痛、項部硬直nuchal rigidity (neck stiffness)項部硬直（nuchal rigidity (neck stiffness)）nuchal rigidity (neck stiffness)（項部硬直）、羞明photophobia羞明（photophobia）photophobia（羞明）、嘔吐、意識変容が多い。Brudzinski徴候Brudzinski sign Brudzinski徴候（Brudzinski sign）Brudzinski sign（Brudzinski徴候） は頸部屈曲 cervical flexure 頸部屈曲（cervical flexure） cervical flexure（頸部屈曲） で股・膝が屈曲し、Kernig徴候Kernig sign Kernig徴候（Kernig sign）Kernig sign（Kernig徴候） は股関節屈曲位で膝伸展 knee extension 膝伸展（knee extension） knee extension（膝伸展） に抵抗・疼痛を生じるが、陰性でも否定できない。非退色 blanching 退色（blanching） blanching（退色） 性点状出血・紫斑は髄膜炎菌性疾患を疑う。³¹

年齢別の主な細菌

ワクチン接種率、地域疫学、基礎疾患で分布は変わる。

髄液所見

学童以降の代表的な正常目安として、細胞数5/µL未満、蛋白15〜45 mg/dL、糖40〜75 mg/dL、開放圧opening pressure 開放圧（opening pressure）opening pressure（開放圧） 5〜18 cmH₂O程度が示されることがある。しかし、新生児・乳児を含む全小児へ一律適用できない。生後60日以下の多施設研究 multicenter study 多施設研究（multicenter study） multicenter study（多施設研究） では、生後28日以下と29〜60日の参照限界がそれぞれ、白血球数white blood cell count 白血球数（white blood cell count）white blood cell count（白血球数） 15/µLと9/µL、蛋白127 mg/dLと99 mg/dL、糖25 mg/dLと27 mg/dLであり、若年ほど蛋白・細胞数の上限が高い。⁴ 発症早期、抗菌薬前投与、免疫不全では典型像が崩れ、ウイルス性でも初期に好中球優位 neutrophil predominance 好中球優位（neutrophil predominance） neutrophil predominance（好中球優位） となりうる。髄液所見を単独で二分しない。

診断と初期治療

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bacterial meningitis'>細菌性髄膜炎</span>を疑う"] --> B["ABCDE・隔離・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='IV access'>静脈路</span>"]
    B --> C["血液培養・血算・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='C-reactive protein'>CRP</span>/PCT・血糖"]
    C --> D{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lumbar puncture'>腰椎穿刺</span>を直ちに安全に実施可能か"}
    D -->|"はい"| E["髄液採取後ただちに抗菌薬"]
    D -->|"いいえ"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lumbar puncture'>腰椎穿刺</span>/画像を待たず抗菌薬"]
    E --> G["培養/<span class='jp-term jp-term-diagram' title='polymerase chain reaction'>PCR</span>・感受性で狭域化"]
    F --> G

• 新生児：一般にアンピシリン＋セフォタキシムcefotaximeセフォタキシム（cefotaxime）cefotaxime（セフォタキシム）など。日齢postnatal age in days日齢（postnatal age in days）postnatal age in days（日齢）・地域耐性・敗血症プロトコルに従う。³
• 乳児・小児：第3世代セフェム cephem (cephalosporin) セフェム（cephem (cephalosporin)） cephem (cephalosporin)（セフェム） を基本に、肺炎球菌のペニシリンまたは第3世代セフェム cephem (cephalosporin) セフェム（cephem (cephalosporin)） cephem (cephalosporin)（セフェム） 耐性が高い地域ではバンコマイシン追加を検討し、年齢、ワクチン歴、免疫状態、地域耐性で調整する。¹
• 抗菌薬は細菌性髄膜炎 bacterial meningitis 細菌性髄膜炎（bacterial meningitis） bacterial meningitis（細菌性髄膜炎） を疑い次第できるだけ早く開始する。安全な検体採取は先行するが、腰椎穿刺lumbar puncture 腰椎穿刺（lumbar puncture）lumbar puncture（腰椎穿刺） や画像のために臨床的遅延を生じさせない。¹
• 生後3か月超の強く疑う細菌性髄膜炎 bacterial meningitis 細菌性髄膜炎（bacterial meningitis） bacterial meningitis（細菌性髄膜炎） では、デキサメタゾンdexamethasoneデキサメタゾン（dexamethasone）dexamethasone（デキサメタゾン）を可能なら初回抗菌薬と同時または前に投与する。髄液所見が細菌性髄膜炎 bacterial meningitis 細菌性髄膜炎（bacterial meningitis） bacterial meningitis（細菌性髄膜炎） に合致しなければ中止し、継続は起因菌と専門指針に基づいて判断する。小児肺炎球菌性髄膜炎では早期併用と死亡リスク低下の関連が報告されている。目的は聴覚・神経学的後遺症neurological sequelae 神経学的後遺症（neurological sequelae）neurological sequelae（神経学的後遺症） 低減であり、副腎不全補充ではない。¹⁵

髄膜炎菌性疾患では飛沫予防策 droplet precautions 飛沫予防策（droplet precautions） droplet precautions（飛沫予防策） を行い、濃厚接触者close contact 濃厚接触者（close contact）close contact（濃厚接触者） へリファンピシン、シプロフロキサシンciprofloxacinシプロフロキサシン（ciprofloxacin）ciprofloxacin（シプロフロキサシン）、セフトリアキソンなどを年齢、妊娠、地域耐性に応じて選ぶ。シプロフロキサシンciprofloxacin シプロフロキサシン（ciprofloxacin）ciprofloxacin（シプロフロキサシン） 耐性が問題となる地域では、地域公衆衛生 public health 公衆衛生（public health） public health（公衆衛生） 当局の勧告に従って代替薬を優先する。⁶ Hib、肺炎球菌、髄膜炎菌ワクチンMeningococcal vaccines 髄膜炎菌ワクチン（Meningococcal vaccines）Meningococcal vaccines（髄膜炎菌ワクチン） が予防の柱である。

ウイルス性髄膜炎

エンテロウイルスenterovirusエンテロウイルス（enterovirus）enterovirus（エンテロウイルス）、パレコウイルス、HSV/VZVVZV（varicella-zoster virus）などが原因となる。細菌培養陰性だけで「ウイルス性」と確定せず、PCRと臨床経過で評価する。新生児、免疫不全、HSV疑い、重症例は入院管理・特異的治療を要する。²

脳炎

発熱に加え、24時間以上持続する意識・行動変容、局在徴候、けいれん、幻覚hallucination幻覚（hallucination）hallucination（幻覚）・精神症状など脳実質 brain parenchyma 脳実質（brain parenchyma） brain parenchyma（脳実質） 障害を示す。感染性（HSV、VZV、エンテロウイルスenterovirusエンテロウイルス（enterovirus）enterovirus（エンテロウイルス）、ダニ媒介性脳炎tick-borne encephalitis, TBE ダニ媒介性脳炎（tick-borne encephalitis, TBE）tick-borne encephalitis, TBE（ダニ媒介性脳炎） など）と免疫介在性 immune-mediated 免疫介在性（immune-mediated） immune-mediated（免疫介在性） （急性散在性脳脊髄炎acute disseminated encephalomyelitis, ADEM 急性散在性脳脊髄炎（acute disseminated encephalomyelitis, ADEM）acute disseminated encephalomyelitis, ADEM（急性散在性脳脊髄炎） ：ADEM、抗NMDA受容体脳炎anti-NMDA receptor encephalitis 抗NMDA受容体脳炎（anti-NMDA receptor encephalitis）anti-NMDA receptor encephalitis（抗NMDA受容体脳炎） など）がある。

• 検査：髄液細胞・蛋白・糖・PCR、MRIMRI（magnetic resonance imaging）、EEG、血清/髄液自己抗体。初回HSV PCR陰性でも発症早期で疑いが強ければ、再度の腰椎穿刺 lumbar puncture 腰椎穿刺（lumbar puncture） lumbar puncture（腰椎穿刺） とPCR再検を考える。²
• 治療：HSVを否定できない脳炎では静注アシクロビルを直ちに開始する。けいれん、呼吸循環、体液電解質を支持し、ADEM・自己免疫性脳炎autoimmune encephalitis自己免疫性脳炎（autoimmune encephalitis）autoimmune encephalitis（自己免疫性脳炎）は専門科でステロイド、IVIGIVIG（intravenous immunoglobulin）、血漿交換therapeutic plasma exchange, TPE 血漿交換（therapeutic plasma exchange, TPE）therapeutic plasma exchange, TPE（血漿交換） などを選ぶ。²

まとめ

• 乳児の髄膜炎は非特異的で、髄膜刺激徴候meningeal signs 髄膜刺激徴候（meningeal signs）meningeal signs（髄膜刺激徴候） 陰性でも否定できない。
• 髄液は細菌性/ウイルス性で重なり、年齢・前治療・発症時期を含めて解釈する。
• 腰椎穿刺lumbar puncture 腰椎穿刺（lumbar puncture）lumbar puncture（腰椎穿刺） や画像が遅れるときも、抗菌薬と疑い例 suspected case 疑い例（suspected case） suspected case（疑い例） のアシクロビルを遅らせない。
• デキサメタゾンdexamethasone デキサメタゾン（dexamethasone）dexamethasone（デキサメタゾン） は神経学的後遺症 neurological sequelae 神経学的後遺症（neurological sequelae） neurological sequelae（神経学的後遺症） 低減を目的に抗菌薬と同時期に用い、起因菌に応じ継続を判断する。