クループ・急性喉頭蓋炎・細菌性気管炎

🧠 全体像：この3疾患は「上気道のどの高さが、どのくらいの速さで塞がるか」という一本の軸に並べると一望できる。クループcroup クループ（croup）croup（クループ） は声門下subglottic声門下（subglottic）subglottic（声門下）の粘膜浮腫 mucosal edema 粘膜浮腫（mucosal edema） mucosal edema（粘膜浮腫） が数日かけてじわじわ狭め、急性喉頭蓋炎acute epiglottitis/supraglottitis 急性喉頭蓋炎（acute epiglottitis/supraglottitis）acute epiglottitis/supraglottitis（急性喉頭蓋炎） は声門上Supraglottic声門上（Supraglottic）Supraglottic（声門上）（喉頭蓋epiglottis 喉頭蓋（epiglottis）epiglottis（喉頭蓋） そのもの）が数時間で腫れ上がって蓋をし、細菌性気管炎bacterial tracheitis 細菌性気管炎（bacterial tracheitis）bacterial tracheitis（細菌性気管炎） は声門下subglottic 声門下（subglottic）subglottic（声門下） から気管にかけて膿性の偽膜 pseudomembrane 偽膜（pseudomembrane） pseudomembrane（偽膜） が溜まって物理的に詰まる。小児の気道は成人よりはるかに細く、半径がわずかに減るだけで気道抵抗 airway resistance (Raw) 気道抵抗（airway resistance (Raw)） airway resistance (Raw)（気道抵抗） が跳ね上がるため、同じ数mmの浮腫でも成人とは比較にならない呼吸仕事量 work of breathing 呼吸仕事量（work of breathing） work of breathing（呼吸仕事量） を生む。したがって臨床の分岐点 branch point 分岐点（branch point） branch point（分岐点） は「どの菌か」ではなく、この子の気道は今この場で確保する必要があるかである。クループcroup クループ（croup）croup（クループ） は薬（ステロイド）で開く病気、喉頭蓋炎epiglottitis 喉頭蓋炎（epiglottitis）epiglottitis（喉頭蓋炎） と細菌性気管炎 bacterial tracheitis 細菌性気管炎（bacterial tracheitis） bacterial tracheitis（細菌性気管炎） は人（気道確保のチーム）を呼ぶ病気、と役割を分けて覚える。

病態

閉塞の高さと速度で分ける

小児の喉頭は成人と比べて高位 high 高位（high） high（高位） にあり、最狭部narrowest point (part) 最狭部（narrowest point (part)）narrowest point (part)（最狭部） が輪状軟骨 cricoid cartilage 輪状軟骨（cricoid cartilage） cricoid cartilage（輪状軟骨） の高さ（声門下subglottic声門下（subglottic）subglottic（声門下））にある。声門下subglottic 声門下（subglottic）subglottic（声門下） は輪状軟骨 cricoid cartilage 輪状軟骨（cricoid cartilage） cricoid cartilage（輪状軟骨） という完全な軟骨輪 cartilage ring 軟骨輪（cartilage ring） cartilage ring（軟骨輪） に囲まれているため、粘膜が腫れても外側へ逃げられず、内腔側にだけ膨らむ。これがクループ croup クループ（croup） croup（クループ） で吸気性喘鳴 inspiratory stridor 吸気性喘鳴（inspiratory stridor） inspiratory stridor（吸気性喘鳴） が生じる解剖学的な理由である。

💡 「速い＝細菌、遅い＝ウイルス」という単純な図式ではなく、細菌性気管炎bacterial tracheitis 細菌性気管炎（bacterial tracheitis）bacterial tracheitis（細菌性気管炎） はウイルス性クループ croup クループ（croup） croup（クループ） の経過中に細菌が二次感染 secondary infection 二次感染（secondary infection） secondary infection（二次感染） して発症するという二相性 bi-phasic 二相性（bi-phasic） bi-phasic（二相性） が本態である。したがって「クループcroup クループ（croup）croup（クループ） として治療していた児が、なぜか高熱を出して悪化する」という経過そのものが細菌性気管炎 bacterial tracheitis 細菌性気管炎（bacterial tracheitis） bacterial tracheitis（細菌性気管炎） の診断の入口になる。

flowchart TD
    A["小児の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='inspiratory stridor'>吸気性喘鳴</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='seal-like barking cough'>犬吠様咳嗽</span>"] --> B["閉塞の高さはどこか"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Supraglottic'>声門上</span>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='epiglottis'>喉頭蓋</span>）<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='acute epiglottitis/supraglottitis'>急性喉頭蓋炎</span>"]
    B --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='subglottic'>声門下</span>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cricoid cartilage'>輪状軟骨</span>）<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='croup'>クループ</span>"]
    B --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='subglottic'>声門下</span>〜気管<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='bacterial tracheitis'>細菌性気管炎</span>"]
    C --> F["細菌の直接侵襲<br>数時間で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='complete occlusion'>完全閉塞</span>へ"]
    D --> G["ウイルス性<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mucosal edema'>粘膜浮腫</span><br>ステロイドで縮小する"]
    E --> H["ウイルス感染後の細菌<span class='jp-term jp-term-diagram' title='secondary infection'>二次感染</span><br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='purulent pseudomembrane'>膿性偽膜</span>が内腔を塞ぐ"]
    F --> I["気道確保チームを先に呼ぶ"]
    G --> J["薬物治療で外来管理が可能"]
    H --> I

起炎病原体

• クループcroupクループ（croup）croup（クループ）：ヒトパラインフルエンザウイルス human parainfluenza virus ヒトパラインフルエンザウイルス（human parainfluenza virus） human parainfluenza virus（ヒトパラインフルエンザウイルス） 1型が最多で、次いで3型・2型。RSウイルス、インフルエンザウイルスinfluenza virusインフルエンザウイルス（influenza virus）influenza virus（インフルエンザウイルス）、SARS-CoV-2なども原因となる。生後6か月〜3歳が好発年齢で、秋〜初冬に流行する。
• 急性喉頭蓋炎acute epiglottitis/supraglottitis急性喉頭蓋炎（acute epiglottitis/supraglottitis）acute epiglottitis/supraglottitis（急性喉頭蓋炎）：⭐ HibワクチンHaemophilus influenzae type b vaccine Hibワクチン（Haemophilus influenzae type b vaccine）Haemophilus influenzae type b vaccine（Hibワクチン） の導入により、かつて圧倒的多数を占めたHaemophilus influenzae type b による小児例は激減し、発症年齢の中心も年長児・成人側へ移った。フィンランドの全数サーベイランス surveillance サーベイランス（surveillance） surveillance（サーベイランス） （1985〜1992年、血液培養陽性例）では、小児例226例（97%）がHibによるもので、接種率vaccination coverage 接種率（vaccination coverage）vaccination coverage（接種率） が94〜98%に達すると年間発症数は50〜60例から2例へ落ち、他菌による置き換わりは起こらなかった。¹ ワクチン導入後の豪州の後方視的検討 retrospective study 後方視的検討（retrospective study） retrospective study（後方視的検討） では、喉頭蓋炎epiglottitis 喉頭蓋炎（epiglottitis）epiglottitis（喉頭蓋炎） 93例のうち成人が87例・小児は6例であった。²現在の小児例の主な起炎菌 causative organism 起炎菌（causative organism） causative organism（起炎菌） はStaphylococcus aureus、A群溶血性連鎖球菌group A streptococcus A群溶血性連鎖球菌（group A streptococcus）group A streptococcus（A群溶血性連鎖球菌） （Streptococcus pyogenes）、Streptococcus pneumoniaeであり、非莢膜型 capsular serotype 莢膜型（capsular serotype） capsular serotype（莢膜型） H. influenzaeもワクチン接種児に起こりうる。⚠️ 「ワクチンを打っているから喉頭蓋炎 epiglottitis 喉頭蓋炎（epiglottitis） epiglottitis（喉頭蓋炎） ではない」という推論は成り立たない。
• 細菌性気管炎bacterial tracheitis細菌性気管炎（bacterial tracheitis）bacterial tracheitis（細菌性気管炎）：S. aureusが最多で、MRSAMRSA（methicillin-resistant Staphylococcus aureus）の報告も少なくない。S. pyogenes、S. pneumoniae、Moraxella catarrhalis、H. influenzaeが続く。

⚠️ 膜性クループmembranous croup 膜性クループ（membranous croup）membranous croup（膜性クループ） （偽膜性喉頭気管炎pseudomembranous laryngotracheitis偽膜性喉頭気管炎（pseudomembranous laryngotracheitis）pseudomembranous laryngotracheitis（偽膜性喉頭気管炎））として現れるジフテリアは、ワクチン接種率の低い地域や未接種児では今も鑑別に残る。灰白色で剥がすと出血する咽頭偽膜 pharyngeal pseudomembrane 咽頭偽膜（pharyngeal pseudomembrane） pharyngeal pseudomembrane（咽頭偽膜） と、頸部リンパ節腫脹cervical lymphadenopathy 頸部リンパ節腫脹（cervical lymphadenopathy）cervical lymphadenopathy（頸部リンパ節腫脹） による牛頸 bull neck 牛頸（bull neck） bull neck（牛頸） を見たら想起 retrieval 想起（retrieval） retrieval（想起） する。

臨床像

3疾患の鑑別

⭐ 試験でも実臨床でも最も鋭い分岐は「犬吠様咳嗽seal-like barking cough 犬吠様咳嗽（seal-like barking cough）seal-like barking cough（犬吠様咳嗽） があるか、流涎drooling 流涎（drooling）drooling（流涎） があるか」である。犬吠様咳嗽seal-like barking cough 犬吠様咳嗽（seal-like barking cough）seal-like barking cough（犬吠様咳嗽） ＋全身状態良好 well-appearing 全身状態良好（well-appearing） well-appearing（全身状態良好） ならクループ croupクループ（croup） croup（クループ）、犬吠様咳嗽seal-like barking cough 犬吠様咳嗽（seal-like barking cough）seal-like barking cough（犬吠様咳嗽） が乏しく流涎 drooling流涎（drooling） drooling（流涎）・嚥下不能inability to swallow嚥下不能（inability to swallow）inability to swallow（嚥下不能）・坐位sitting position 坐位（sitting position）sitting position（坐位） 固定なら喉頭蓋炎 epiglottitis喉頭蓋炎（epiglottitis） epiglottitis（喉頭蓋炎）、クループcroup クループ（croup）croup（クループ） 様に始まったのに高熱・毒性外観toxic appearance毒性外観（toxic appearance）toxic appearance（毒性外観）・アドレナリン無効なら細菌性気管炎 bacterial tracheitis 細菌性気管炎（bacterial tracheitis） bacterial tracheitis（細菌性気管炎） を考える。

クループの重症度

⚠️ 喘鳴の消失は改善ではなく、気流そのものが失われたサインSign サイン（Sign）Sign（サイン） でありうる。喘鳴の音量ではなく、意識レベルlevel of consciousness意識レベル（level of consciousness）level of consciousness（意識レベル）・呼吸仕事量work of breathing呼吸仕事量（work of breathing）work of breathing（呼吸仕事量）・胸郭の動きで判断する。重症度の記述には Westley croup score が用いられるが、これはもともと1978年のラセミ・エピネフリンの二重盲検 double-blind 二重盲検（double-blind） double-blind（二重盲検） 試験で用いられた研究用の臨床スコアであり³、点数のみで入院を決める運用は推奨されない。

診断

3疾患とも臨床診断であり、検査は診断の確定ではなく気道確保の準備に従属する。

• クループcroup クループ（croup）croup（クループ） では頸部X線・喉頭鏡検査laryngoscopy 喉頭鏡検査（laryngoscopy）laryngoscopy（喉頭鏡検査） をルーチンに行わない。尖塔徴候steeple sign 尖塔徴候（steeple sign）steeple sign（尖塔徴候） は感度・特異度とも十分でなく、典型例では撮影する意味がない。異物、アナフィラキシーによる血管性浮腫 angioedema血管性浮腫（angioedema） angioedema（血管性浮腫）、咽後膿瘍retropharyngeal abscess 咽後膿瘍（retropharyngeal abscess）retropharyngeal abscess（咽後膿瘍） など非典型例の除外に限って画像を検討する。
• 急性喉頭蓋炎acute epiglottitis/supraglottitis 急性喉頭蓋炎（acute epiglottitis/supraglottitis）acute epiglottitis/supraglottitis（急性喉頭蓋炎） では、頸部側面X線 lateral radiograph 側面X線（lateral radiograph） lateral radiograph（側面X線） の母指徴候 thumb sign 母指徴候（thumb sign） thumb sign（母指徴候） は約2割で偽陰性となる。⚠️ 画像検査のために放射線室へ児を移動させたり、気道確保より優先したりしてはならない。
• 細菌性気管炎bacterial tracheitis 細菌性気管炎（bacterial tracheitis）bacterial tracheitis（細菌性気管炎） は気管支鏡（または挿管時の直視下 under direct vision 直視下（under direct vision） under direct vision（直視下） 観察）で気管粘膜の発赤・潰瘍と膿性偽膜 purulent pseudomembrane 膿性偽膜（purulent pseudomembrane） purulent pseudomembrane（膿性偽膜） を確認し、同時に分泌物培養を採取するのが確定診断となる。

⚠️ 急性喉頭蓋炎を疑ったときの禁忌事項

以下は完全閉塞 complete occlusion 完全閉塞（complete occlusion） complete occlusion（完全閉塞） を誘発しうるため、気道確保の準備が整うまで行わない。

• 舌圧子tongue depressor 舌圧子（tongue depressor）tongue depressor（舌圧子） や喉頭鏡laryngoscopy喉頭鏡（laryngoscopy）laryngoscopy（喉頭鏡）で咽頭を診察しない。
• 仰臥位にしない。児が自分で選んだ体位（多くは坐位 sitting position坐位（sitting position） sitting position（坐位）・三脚位tripod position三脚位（tripod position）tripod position（三脚位））をそのまま保たせる。
• 不必要に泣かせない。静脈路確保IV access静脈路確保（IV access）IV access（静脈路確保）、採血、咽頭ぬぐい液pharyngeal swab 咽頭ぬぐい液（pharyngeal swab）pharyngeal swab（咽頭ぬぐい液） 採取、体温測定などの侵襲的・不快な処置を先行させない。
• 児を保護者から引き離さない。酸素は必要ならマスクを顔に押し当てず、保護者に持たせて近づける（blow-by）。

💡 これらがすべて「泣かせない・寝かせない・触らない」に集約されるのは、啼泣crying (infant cry, clinical sign) 啼泣（crying (infant cry, clinical sign)）crying (infant cry, clinical sign)（啼泣） による陰圧の増大と仰臥位による重力 gravity 重力（gravity） gravity（重力） の作用が、腫脹した喉頭蓋 epiglottis 喉頭蓋（epiglottis） epiglottis（喉頭蓋） を声門 Glottic 声門（Glottic） Glottic（声門） へ引き込むためである。安定して見える児が処置をきっかけに数十秒で完全閉塞 complete occlusion 完全閉塞（complete occlusion） complete occlusion（完全閉塞） する、という報告が繰り返されてきたことがこの原則の根拠である。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='upper airway obstruction'>上気道閉塞</span>が疑われる児"] --> B{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='toxic appearance'>毒性外観</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='drooling'>流涎</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sitting position'>坐位</span>固定はあるか"}
    B -->|"あり"| C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acute epiglottitis/supraglottitis'>急性喉頭蓋炎</span>を第一に考える"]
    C --> D["⚠️ 咽頭診察・仰臥位・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='crying (infant cry, clinical sign)'>啼泣</span>を誘発する処置をしない"]
    D --> E["麻酔科・耳鼻科・小児<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intensive care'>集中治療</span>を直ちに招集"]
    E --> F["手術室など管理環境で<br>自発呼吸を保ったまま<span class='jp-term jp-term-diagram' title='endotracheal intubation'>気管挿管</span><br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='surgical airway'>外科的気道</span>確保も準備"]
    F --> G["気道確保後に血液培養・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='IV access'>静脈路確保</span><br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='IV antibiotics'>静注抗菌薬</span>を開始"]
    B -->|"なし"| H{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='seal-like barking cough'>犬吠様咳嗽</span>と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='inspiratory stridor'>吸気性喘鳴</span>があるか"}
    H -->|"あり"| I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='croup'>クループ</span>として重症度を評価"]
    I --> J["ステロイド単回投与<br>中等症以上は<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nebulized epinephrine'>アドレナリン吸入</span>"]
    J --> K{"高熱・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='toxic appearance'>毒性外観</span>が出現し<br>治療に反応しないか"}
    K -->|"はい"| L["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bacterial tracheitis'>細菌性気管炎</span>を疑う<br>気管支鏡・気道確保・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='IV antibiotics'>静注抗菌薬</span>"]
    K -->|"いいえ"| M["観察のうえ外来管理を検討"]
    H -->|"いいえ"| N["異物・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='retropharyngeal abscess'>咽後膿瘍</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='angioedema'>血管性浮腫</span>などを鑑別"]

治療・管理

クループ

⭐ 重症度を問わず全例にデキサメタゾンdexamethasoneデキサメタゾン（dexamethasone）dexamethasone（デキサメタゾン）の単回投与を行う。Westleyスコア2点以下の軽症クループ croup クループ（croup） croup（クループ） 児720例の無作為化試験で、デキサメタゾンdexamethasone デキサメタゾン（dexamethasone）dexamethasone（デキサメタゾン） 0.6 mg/kg経口単回投与は7日以内の再受診を7.3%対15.3%（プラセボplaceboプラセボ（placebo）placebo（プラセボ））へ有意に減らし、症状消失も早く、保護者の睡眠喪失とストレスも少なかった。⁴

• 投与量：伝統的 Traditional 伝統的（Traditional） Traditional（伝統的） な標準量は 0.6 mg/kg（単回、上限10 mg程度）だが、系統的レビューでは 0.15 mg/kg と 0.6 mg/kg の差は投与2・6・12時間の時点では認められず、24時間時点でわずかに標準量が優る程度にとどまる。再受診率、在院期間、追加治療の必要性にも差はない。英国のBNFc等では 0.15 mg/kg を初回量として採用している。施設の基準に従い、低用量でも臨床的に十分であるという理解が現行の到達点である。
• 投与経路route of administration投与経路（route of administration）route of administration（投与経路）：経口を優先する。嘔吐や経口不能なら静注・筋注、あるいはブデソニドbudesonideブデソニド（budesonide）budesonide（ブデソニド）吸入（2 mg単回）で代替する。⚠️ ブデソニドbudesonide ブデソニド（budesonide）budesonide（ブデソニド） をデキサメタゾン dexamethasone デキサメタゾン（dexamethasone） dexamethasone（デキサメタゾン） に上乗せadd-on (incremental benefit)上乗せ（add-on (incremental benefit)）add-on (incremental benefit)（上乗せ）しても追加効果はなく、併用はルーチンには推奨されない。プレドニゾロンprednisolone プレドニゾロン（prednisolone）prednisolone（プレドニゾロン） も使用されるが、デキサメタゾンdexamethasone デキサメタゾン（dexamethasone）dexamethasone（デキサメタゾン） の方が再受診・再入院readmission 再入院（readmission）readmission（再入院） を約半減させる。
• エピネフリン吸入：安静時喘鳴 stridor at rest 安静時喘鳴（stridor at rest） stridor at rest（安静時喘鳴） を伴う中等症以上に追加する。効果は投与10分後・30分後には明瞭で、臨床スコアはベースラインから有意に改善する。⚠️ ただしその改善も120分後には有意でなくなり、生理食塩水saline 生理食塩水（saline）saline（生理食塩水） との差も消える³。投与後は2〜4時間の観察を行い、症状が再燃 relapse 再燃（relapse） relapse（再燃） しなければ帰宅可能と判断する。効果消失後に元より悪化する（リバウンド）というかつての懸念は否定されているが、「効いたから帰してよい」ではなく「効果が切れた後も落ち着いているから帰せる」と考える。
• 加湿療法：⚠️ 温・冷いずれの加湿空気も、系統的レビュー（救急部門emergency department 救急部門（emergency department）emergency department（救急部門） の3試験・中等症135例）でクループ croup クループ（croup） croup（クループ） スコアの改善を示せていない（20〜60分後の標準化平均差 standardized mean difference 標準化平均差（standardized mean difference） standardized mean difference（標準化平均差） -0.14、95%信頼区間-0.75〜0.47）。⁵ 標準治療の代替にしてはならず、ミストテントmist tent ミストテント（mist tent）mist tent（ミストテント） は真菌汚染の懸念もあり推奨されない。
• ⚠️ 抗菌薬は原則不要である。典型的なクループ croup クループ（croup） croup（クループ） での細菌感染合併は1000例に1例未満とされる。
• 低酸素があれば酸素を投与し、切迫呼吸不全impending respiratory failure 切迫呼吸不全（impending respiratory failure）impending respiratory failure（切迫呼吸不全） では熟練者による気道確保とPICU管理を準備する。鎮静薬を安易に用いない。

急性喉頭蓋炎

治療の本体は薬ではなく気道確保である。

1. 麻酔科・耳鼻科（外科的気道surgical airway 外科的気道（surgical airway）surgical airway（外科的気道） 確保が可能な術者 operator (person performing the procedure)術者（operator (person performing the procedure)） operator (person performing the procedure)（術者））・小児集中治療 intensive care 集中治療（intensive care） intensive care（集中治療） を直ちに招集する。
2. 手術室など管理された環境で、自発呼吸を温存したまま吸入麻酔 inhalational anesthesia 吸入麻酔（inhalational anesthesia） inhalational anesthesia（吸入麻酔） 下に喉頭を観察し、通常より細い気管チューブ endotracheal tube気管チューブ（endotracheal tube） endotracheal tube（気管チューブ）で挿管する。同時に気管切開 tracheotomy/tracheostomy気管切開（tracheotomy/tracheostomy） tracheotomy/tracheostomy（気管切開）・輪状甲状靱帯切開cricothyrotomy 輪状甲状靱帯切開（cricothyrotomy）cricothyrotomy（輪状甲状靱帯切開） の準備を整えておく。
3. 気道が確保できてから、血液培養・喉頭蓋epiglottis 喉頭蓋（epiglottis）epiglottis（喉頭蓋） 表面の培養を採取する。
4. 静注抗菌薬IV antibiotics 静注抗菌薬（IV antibiotics）IV antibiotics（静注抗菌薬） ：H. influenzae・S. pneumoniae・A群溶連菌 hemolytic streptococcus 溶連菌（hemolytic streptococcus） hemolytic streptococcus（溶連菌） をカバーする第三世代セファロスポリン third-generation cephalosporin 第三世代セファロスポリン（third-generation cephalosporin） third-generation cephalosporin（第三世代セファロスポリン） （セフトリアキソンまたはセフォタキシムcefotaximeセフォタキシム（cefotaxime）cefotaxime（セフォタキシム））を基本とする。⚠️ 現在の主要な起炎菌 causative organism 起炎菌（causative organism） causative organism（起炎菌） の一つであるS. aureusを考慮し、地域のMRSA分離率が高い場合や毒性外観 toxic appearance 毒性外観（toxic appearance） toxic appearance（毒性外観） が強い場合にはバンコマイシンまたはクリンダマイシンを併用する。培養結果blood/culture results 培養結果（blood/culture results）blood/culture results（培養結果） で狭域化し、通常7〜10日間投与する。
5. ステロイドとアドレナリン吸入 nebulized epinephrine アドレナリン吸入（nebulized epinephrine） nebulized epinephrine（アドレナリン吸入） の有効性を支持する十分なエビデンスはなく、これらを気道確保の代わりにしてはならない。
6. Hib による症例では、公衆衛生public health 公衆衛生（public health）public health（公衆衛生） 当局と連携してリファンピシンによる予防投与を行う。対象は接触者 contacts 接触者（contacts） contacts（接触者） 個人の接種歴ではなく世帯単位で決まり、4歳未満で接種が完了していない児、または18歳未満の免疫不全児（接種歴を問わない）がいる世帯では、年齢・接種歴にかかわらず家庭内接触者 contacts 接触者（contacts） contacts（接触者） 全員に投与する。セフォタキシムcefotaximeセフォタキシム（cefotaxime）cefotaxime（セフォタキシム）・セフトリアキソン以外で治療した発端者 proband 発端者（proband） proband（発端者） にも投与する（2歳未満なら退院前に）。保育施設では60日以内に2例以上発生し、未接種・接種不完全の児が通っている場合に勧められる⁶。

細菌性気管炎

⭐ 挿管を要した割合は報告により4割台から9割超まで大きくばらつき、単一の数値では語れない。それでも多くの症例が挿管による気道確保を要し、大半が集中治療室 intensive care unit (ICU) 集中治療室（intensive care unit (ICU)） intensive care unit (ICU)（集中治療室） で管理される点は一貫している。「クループcroup クループ（croup）croup（クループ） の重症例」ではなく「気道が物理的に詰まる病態」として扱う。

• 吸引可能な内径の気管チューブ endotracheal tube 気管チューブ（endotracheal tube） endotracheal tube（気管チューブ） で気道を確保し、頻回の気管内吸引 endotracheal suctioning気管内吸引（endotracheal suctioning） endotracheal suctioning（気管内吸引）で膿性分泌物 purulent discharge 膿性分泌物（purulent discharge） purulent discharge（膿性分泌物） と偽膜 pseudomembrane 偽膜（pseudomembrane） pseudomembrane（偽膜） を除去する。分泌物により気管チューブ endotracheal tube 気管チューブ（endotracheal tube） endotracheal tube（気管チューブ） 自体が閉塞しうるため、繰り返す吸引と観察が治療そのものになる。
• 気管支鏡で偽膜 pseudomembrane 偽膜（pseudomembrane） pseudomembrane（偽膜） と潰瘍を確認し、培養を採取する（診断と治療を兼ねる）。
• 静注抗菌薬IV antibiotics 静注抗菌薬（IV antibiotics）IV antibiotics（静注抗菌薬） ：MRSAを含むS. aureusと呼吸器系 respiratory system 呼吸器系（respiratory system） respiratory system（呼吸器系） 細菌をカバーする。バンコマイシン（またはクリンダマイシン）＋第三世代セファロスポリン third-generation cephalosporin 第三世代セファロスポリン（third-generation cephalosporin） third-generation cephalosporin（第三世代セファロスポリン） の併用が代表的な経験的レジメンで、培養判明後に狭域化する。
• ⚠️ アドレナリン吸入nebulized epinephrine アドレナリン吸入（nebulized epinephrine）nebulized epinephrine（アドレナリン吸入） とステロイドは無効であり、これらへの反応の乏しさは診断の手がかりになる一方、治療として期待してはならない。

まとめ

• 3疾患は「閉塞の高さ（声門下subglottic声門下（subglottic）subglottic（声門下）／声門上Supraglottic声門上（Supraglottic）Supraglottic（声門上）／気管）」と「完成までの速度」で整理する。クループcroup クループ（croup）croup（クループ） は薬で開く病気、急性喉頭蓋炎acute epiglottitis/supraglottitis 急性喉頭蓋炎（acute epiglottitis/supraglottitis）acute epiglottitis/supraglottitis（急性喉頭蓋炎） と細菌性気管炎 bacterial tracheitis 細菌性気管炎（bacterial tracheitis） bacterial tracheitis（細菌性気管炎） は人（気道確保チーム）を呼ぶ病気である。
• 鑑別の要は犬吠様咳嗽 seal-like barking cough犬吠様咳嗽（seal-like barking cough） seal-like barking cough（犬吠様咳嗽）・流涎drooling流涎（drooling）drooling（流涎）・毒性外観toxic appearance 毒性外観（toxic appearance）toxic appearance（毒性外観） の3点。犬吠様咳嗽seal-like barking cough 犬吠様咳嗽（seal-like barking cough）seal-like barking cough（犬吠様咳嗽） ＋全身状態良好 well-appearing 全身状態良好（well-appearing） well-appearing（全身状態良好） はクループ croupクループ（croup） croup（クループ）、流涎drooling流涎（drooling）drooling（流涎）・坐位sitting position 坐位（sitting position）sitting position（坐位） 固定・高熱は急性喉頭蓋炎 acute epiglottitis/supraglottitis急性喉頭蓋炎（acute epiglottitis/supraglottitis） acute epiglottitis/supraglottitis（急性喉頭蓋炎）、クループcroup クループ（croup）croup（クループ） 様の経過に高熱と治療抵抗性が重なれば細菌性気管炎 bacterial tracheitis 細菌性気管炎（bacterial tracheitis） bacterial tracheitis（細菌性気管炎） を疑う。
• ⚠️ 急性喉頭蓋炎acute epiglottitis/supraglottitis 急性喉頭蓋炎（acute epiglottitis/supraglottitis）acute epiglottitis/supraglottitis（急性喉頭蓋炎） では、舌圧子tongue depressor 舌圧子（tongue depressor）tongue depressor（舌圧子） による咽頭診察・仰臥位・不必要に泣かせる処置をしない。頸部側面X線 lateral radiograph 側面X線（lateral radiograph） lateral radiograph（側面X線） の母指徴候 thumb sign 母指徴候（thumb sign） thumb sign（母指徴候） は約2割が偽陰性で、いかなる検査も気道確保より優先されない。気道確保は手術室など管理環境で熟練者が行う。
• 急性喉頭蓋炎acute epiglottitis/supraglottitis 急性喉頭蓋炎（acute epiglottitis/supraglottitis）acute epiglottitis/supraglottitis（急性喉頭蓋炎） はHibワクチン Haemophilus influenzae type b vaccine Hibワクチン（Haemophilus influenzae type b vaccine） Haemophilus influenzae type b vaccine（Hibワクチン） 導入後に激減し、患者の中心が小児から成人へ移った¹²。現在の起炎菌 causative organism 起炎菌（causative organism） causative organism（起炎菌） としてはS. aureus・A群溶連菌 hemolytic streptococcus溶連菌（hemolytic streptococcus） hemolytic streptococcus（溶連菌）・S. pneumoniaeなどが挙げられる（⚠️ ただし上記2文献はいずれも他菌への置き換わりを報告しておらず、この菌種の列挙は別の裏づけを要する）。 第三世代セファロスポリンthird-generation cephalosporin 第三世代セファロスポリン（third-generation cephalosporin）third-generation cephalosporin（第三世代セファロスポリン） を基本に、MRSAを含むS. aureusカバーの併用を状況に応じて加える。
• クループcroup クループ（croup）croup（クループ） は全重症度でデキサメタゾン dexamethasone デキサメタゾン（dexamethasone） dexamethasone（デキサメタゾン） 単回投与（0.15〜0.6 mg/kg、低用量でも臨床的に同等）——軽症でも再受診が15.3%から7.3%へ減る。⁴ 中等症以上ではエピネフリン吸入を追加し、120分後には生理食塩水 saline 生理食塩水（saline） saline（生理食塩水） との差が消えるため2〜4時間観察してから帰宅を判断する。³ 加湿療法は有効性が示されておらず⁵、抗菌薬も原則不要である。
• 細菌性気管炎bacterial tracheitis 細菌性気管炎（bacterial tracheitis）bacterial tracheitis（細菌性気管炎） は膿性偽膜 purulent pseudomembrane 膿性偽膜（purulent pseudomembrane） purulent pseudomembrane（膿性偽膜） による物理的閉塞であり、多くが挿管・集中治療intensive care 集中治療（intensive care）intensive care（集中治療） を要する。頻回吸引とMRSAを含むS. aureusをカバーする静注抗菌薬 IV antibiotics 静注抗菌薬（IV antibiotics） IV antibiotics（静注抗菌薬） が治療の柱で、アドレナリン吸入nebulized epinephrineアドレナリン吸入（nebulized epinephrine）nebulized epinephrine（アドレナリン吸入）・ステロイドは無効である。