尖塔徴候

🧠 全体像：尖塔徴候steeple sign尖塔徴候（steeple sign）steeple sign（尖塔徴候）をめぐる最大の教訓は読み方そのものではなく、「クループcroupクループ（croup）croup（クループ）では頸部X線を撮らないのが標準である」という一点に尽きる^{1 2}。クループcroupクループ（croup）croup（クループ）は臨床診断であり、犬吠様咳嗽seal-like barking cough犬吠様咳嗽（seal-like barking cough）seal-like barking cough（犬吠様咳嗽）・嗄声・吸気性喘鳴inspiratory stridor吸気性喘鳴（inspiratory stridor）inspiratory stridor（吸気性喘鳴）という典型像がそろえば画像を待つ必要はない。尖塔徴候steeple sign尖塔徴候（steeple sign）steeple sign（尖塔徴候）は感度・特異度とも十分でなく、あってもなくても治療方針treatment strategy治療方針（treatment strategy）treatment strategy（治療方針）（ステロイド、必要ならアドレナリン吸入nebulized epinephrineアドレナリン吸入（nebulized epinephrine）nebulized epinephrine（アドレナリン吸入））を動かさない。読影image interpretation読影（image interpretation）image interpretation（読影）が答えるべきは良悪性の断定ではなく、非典型例で異物・急性喉頭蓋炎acute epiglottitis/supraglottitis急性喉頭蓋炎（acute epiglottitis/supraglottitis）acute epiglottitis/supraglottitis（急性喉頭蓋炎）・咽後膿瘍retropharyngeal abscess咽後膿瘍（retropharyngeal abscess）retropharyngeal abscess（咽後膿瘍）などクループcroupクループ（croup）croup（クループ）以外の原因を除外するかどうかという限定的な次の行動だけである。

⚠️ 気道閉塞を疑う児を、検査のためだけに一人で放射線室へ送らない。啼泣crying (infant cry, clinical sign)啼泣（crying (infant cry, clinical sign)）crying (infant cry, clinical sign)（啼泣）・体位変換repositioning of the body体位変換（repositioning of the body）repositioning of the body（体位変換）・仰臥位はいずれも閉塞を悪化させうるため、撮影の要否そのものを気道確保の準備より優先してはならない。

所見の定義

頸部正面（前後方向）像で評価する。正常では声門下気道subglottic airway声門下気道（subglottic airway）subglottic airway（声門下気道）は輪状軟骨cricoid cartilage輪状軟骨（cricoid cartilage）cricoid cartilage（輪状軟骨）の高さでなだらかに肩が張った形に見える。クループcroupクループ（croup）croup（クループ）では主にパラインフルエンザウイルスparainfluenza virusパラインフルエンザウイルス（parainfluenza virus）parainfluenza virus（パラインフルエンザウイルス）感染による炎症性浮腫inflammatory edema炎症性浮腫（inflammatory edema）inflammatory edema（炎症性浮腫）で声門下subglottic声門下（subglottic）subglottic（声門下）粘膜が左右対称に狭小化し、気管の狭窄が教会の尖塔に似た像として写る¹。鉛lead鉛（lead）lead（鉛）筆の先やワインボトルの首にたとえられることもある。

急性喉頭蓋炎acute epiglottitis/supraglottitis急性喉頭蓋炎（acute epiglottitis/supraglottitis）acute epiglottitis/supraglottitis（急性喉頭蓋炎）で見られる母指徴候thumb sign母指徴候（thumb sign）thumb sign（母指徴候）（腫大した喉頭蓋epiglottis喉頭蓋（epiglottis）epiglottis（喉頭蓋）を頸部側面像lateral neck view頸部側面像（lateral neck view）lateral neck view（頸部側面像）でとらえた所見）としばしば対で語られるが、撮影方向・部位・対象疾患target disease対象疾患（target disease）target disease（対象疾患）のすべてが異なる別の所見であり、混同しない。

モダリティと写り方

声門下気道subglottic airway声門下気道（subglottic airway）subglottic airway（声門下気道）の狭窄を超音波で評価する試みもあるが、単純X線に置き換わるほどの位置づけは確立していない。

解釈を乱す要因

• 対称性・平滑な先細りはクループcroupクループ（croup）croup（クループ）を支持するが、左右非対称や辺縁の不整は異物・血管腫・声門下狭窄subglottic stenosis声門下狭窄（subglottic stenosis）subglottic stenosis（声門下狭窄）など別の器質的organic (structural, as opposed to functional)器質的（organic (structural, as opposed to functional)）organic (structural, as opposed to functional)（器質的）病変を疑う所見であり、同じ「尖塔徴候steeple sign尖塔徴候（steeple sign）steeple sign（尖塔徴候）様」の狭小化でも意味が異なる。これらの器質的organic (structural, as opposed to functional)器質的（organic (structural, as opposed to functional)）organic (structural, as opposed to functional)（器質的）病変は非定型・反復クループrecurrent croup反復クループ（recurrent croup）recurrent croup（反復クループ）の内視鏡精査で実際に同定されている³。
• 気管内腔に不整な膜様陰影が重なって見える場合は、クループcroupクループ（croup）croup（クループ）単独ではなく細菌性気管炎bacterial tracheitis細菌性気管炎（bacterial tracheitis）bacterial tracheitis（細菌性気管炎）の合併を疑う。
• 所見の有無・程度は臨床重症度と直結しない。治療方針treatment strategy治療方針（treatment strategy）treatment strategy（治療方針）を左右するのは喘鳴・陥没呼吸chest wall retraction (subcostal/intercostal retractions)陥没呼吸（chest wall retraction (subcostal/intercostal retractions)）chest wall retraction (subcostal/intercostal retractions)（陥没呼吸）・意識レベルlevel of consciousness意識レベル（level of consciousness）level of consciousness（意識レベル）などの臨床所見clinical signs臨床所見（clinical signs）clinical signs（臨床所見）であり、画像所見ではない。

評価の進め方

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='inspiratory stridor'>吸気性喘鳴</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='seal-like barking cough'>犬吠様咳嗽</span>の児"] --> B["気道の安定を確認"]
    B --> C{"臨床像は典型的な<span class='jp-term jp-term-diagram' title='croup'>クループ</span>か"}
    C -->|"典型的"| D["画像を撮らず治療<br>（ステロイド、必要なら<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nebulized epinephrine'>アドレナリン吸入</span>）"]
    C -->|"非典型・重症・遷延・反復"| E["過去の画像・エピソードと比較"]
    E --> F["頸部正面／側面X線で<br>異物・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='retropharyngeal abscess'>咽後膿瘍</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='epiglottitis'>喉頭蓋炎</span>を除外"]
    F --> G{"所見は狭小化の原因を<br>説明できるか"}
    G -->|"できない・非対称"| H["CT・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='laryngoscopy'>喉頭鏡</span>・気管支鏡で<br>血管腫・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='subglottic stenosis'>声門下狭窄</span>・異物を精査"]
    G -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='croup'>クループ</span>として矛盾しない"| I["臨床経過で判断を継続"]

非典型の目安は、重症で気道確保を要する・治療下でも7日以上遷延する・生後6か月未満または6歳以上で発症する・入院を要する再燃relapse再燃（relapse）relapse（再燃）を繰り返すなどである³。

紛らわしいもの

⚠️ 正常でも撮影条件しだいで声門下気道subglottic airway声門下気道（subglottic airway）subglottic airway（声門下気道）は細く見える。 呼気相・頸部屈曲cervical flexure頸部屈曲（cervical flexure）cervical flexure（頸部屈曲）・不適切な体位は生理的にも声門下subglottic声門下（subglottic）subglottic（声門下）を狭く写しうる。啼泣crying (infant cry, clinical sign)啼泣（crying (infant cry, clinical sign)）crying (infant cry, clinical sign)（啼泣）時の声帯内転や軟部組織の重なりによって、声門Glottic声門（Glottic）Glottic（声門）の高さの横径が実際より狭く測定されうると考察discussion考察（discussion）discussion（考察）されており、呼吸が速く協力の得られにくい年少児ではこの誤差が大きくなる⁴。撮影条件に由来するこうした見かけの狭小化は、正常児でも尖塔徴候steeple sign尖塔徴候（steeple sign）steeple sign（尖塔徴候）に似た像を作りうる。

⚠️ クループcroupクループ（croup）croup（クループ）でも尖塔徴候steeple sign尖塔徴候（steeple sign）steeple sign（尖塔徴候）が出ないことは珍しくない。 尖塔徴候steeple sign尖塔徴候（steeple sign）steeple sign（尖塔徴候）はクループcroupクループ（croup）croup（クループ）に特異的でも十分に感度が高いわけでもなく、急性喉頭蓋炎acute epiglottitis/supraglottitis急性喉頭蓋炎（acute epiglottitis/supraglottitis）acute epiglottitis/supraglottitis（急性喉頭蓋炎）・細菌性気管炎bacterial tracheitis細菌性気管炎（bacterial tracheitis）bacterial tracheitis（細菌性気管炎）・腫瘍・熱傷でも同様の狭小化が写りうる²。所見が無いことをもって「クループcroupクループ（croup）croup（クループ）ではない」とは言えない。

まとめ

• 最大の教訓は「クループcroupクループ（croup）croup（クループ）では頸部X線を撮らないのが標準」であること。臨床診断で治療方針treatment strategy治療方針（treatment strategy）treatment strategy（治療方針）が決まり、尖塔徴候steeple sign尖塔徴候（steeple sign）steeple sign（尖塔徴候）の有無は治療を動かさない。
• 気道閉塞を疑う児を、検査のために気道確保より優先して放射線室へ送らない。
• 所見は頸部正面像frontal neck view頸部正面像（frontal neck view）frontal neck view（頸部正面像）での声門下気道subglottic airway声門下気道（subglottic airway）subglottic airway（声門下気道）の対称性の先細りで、頸部側面像lateral neck view頸部側面像（lateral neck view）lateral neck view（頸部側面像）で評価する急性喉頭蓋炎acute epiglottitis/supraglottitis急性喉頭蓋炎（acute epiglottitis/supraglottitis）acute epiglottitis/supraglottitis（急性喉頭蓋炎）の母指徴候thumb sign母指徴候（thumb sign）thumb sign（母指徴候）とは撮影方向・部位・対象疾患target disease対象疾患（target disease）target disease（対象疾患）のいずれも異なる。
• 画像を検討するのは非典型例・重症例・遷延例・反復例に限られ、異物・咽後膿瘍retropharyngeal abscess咽後膿瘍（retropharyngeal abscess）retropharyngeal abscess（咽後膿瘍）・急性喉頭蓋炎acute epiglottitis/supraglottitis急性喉頭蓋炎（acute epiglottitis/supraglottitis）acute epiglottitis/supraglottitis（急性喉頭蓋炎）・血管腫・声門下狭窄subglottic stenosis声門下狭窄（subglottic stenosis）subglottic stenosis（声門下狭窄）などの除外が目的である。
• 正常でも撮影条件・啼泣crying (infant cry, clinical sign)啼泣（crying (infant cry, clinical sign)）crying (infant cry, clinical sign)（啼泣）で偽陽性になりうるし、クループcroupクループ（croup）croup（クループ）でも偽陰性になりうる。いずれも画像より臨床像を優先して判断する。