急性喉頭蓋炎・細菌性気管炎・クループ

🧠 小児の吸気性喘鳴 inspiratory stridor 吸気性喘鳴（inspiratory stridor） inspiratory stridor（吸気性喘鳴） は上気道狭窄の徴候である。犬吠様咳嗽seal-like barking cough 犬吠様咳嗽（seal-like barking cough）seal-like barking cough（犬吠様咳嗽） ならクループ croupクループ（croup） croup（クループ）、流涎drooling流涎（drooling）drooling（流涎）・嚥下不能inability to swallow嚥下不能（inability to swallow）inability to swallow（嚥下不能）・三脚位tripod position 三脚位（tripod position）tripod position（三脚位） （tripod position）なら急性喉頭蓋炎 acute epiglottitis/supraglottitis急性喉頭蓋炎（acute epiglottitis/supraglottitis） acute epiglottitis/supraglottitis（急性喉頭蓋炎）、高熱・毒性外観toxic appearance毒性外観（toxic appearance）toxic appearance（毒性外観）・濃厚分泌物・クループcroup クループ（croup）croup（クループ） 治療不応なら細菌性気管炎 bacterial tracheitis 細菌性気管炎（bacterial tracheitis） bacterial tracheitis（細菌性気管炎） を疑う。最重症例では検査より気道確保を優先する。

鑑別

急性喉頭蓋炎

HibワクチンHaemophilus influenzae type b vaccine Hibワクチン（Haemophilus influenzae type b vaccine）Haemophilus influenzae type b vaccine（Hibワクチン） によりHaemophilus influenzae type b による小児例は激減し、現在の主な起炎菌 causative organism 起炎菌（causative organism） causative organism（起炎菌） はStaphylococcus aureus、A群溶血性連鎖球菌group A streptococcusA群溶血性連鎖球菌（group A streptococcus）group A streptococcus（A群溶血性連鎖球菌）、Streptococcus pneumoniaeへ移っている。フィンランドの全数サーベイランス surveillance サーベイランス（surveillance） surveillance（サーベイランス） では、ワクチン接種率が94〜98%へ上昇するにつれ小児の年間発症数が50〜60例から2例へ減少した。¹ この結果、現在は成人例が小児例を上回るようになっている。² 非莢膜型 capsular serotype 莢膜型（capsular serotype） capsular serotype（莢膜型） H. influenzaeはワクチン接種児にも起こり得るため、接種歴を理由に本症を否定しない。

• 児を興奮させず楽な姿勢のまま、保護者とともに酸素を近づける。仰臥位を強制しない。
• 不安定例で舌圧子 tongue depressor 舌圧子（tongue depressor） tongue depressor（舌圧子） による咽頭診察、静脈路確保IV access静脈路確保（IV access）IV access（静脈路確保）、X線のため気道確保を遅らせない。
• 麻酔科、耳鼻科、小児集中治療 intensive care 集中治療（intensive care） intensive care（集中治療） を招集し、手術室など管理環境で自発呼吸を保ちながら気管挿管 endotracheal intubation 気管挿管（endotracheal intubation） endotracheal intubation（気管挿管） を準備する。外科的気道surgical airway 外科的気道（surgical airway）surgical airway（外科的気道） も準備する。
• 気道確保後に血液培養などを採り、第三世代セフェム cephem (cephalosporin) セフェム（cephem (cephalosporin)） cephem (cephalosporin)（セフェム） を基本に抗菌薬を投与する。現在の起炎菌 causative organism 起炎菌（causative organism） causative organism（起炎菌） 分布を踏まえ、地域のMRSAMRSA（methicillin-resistant Staphylococcus aureus）分離率が高い場合や毒性外観 toxic appearance 毒性外観（toxic appearance） toxic appearance（毒性外観） が強い例ではバンコマイシンまたはクリンダマイシンの併用を検討し、培養で狭域化する。

細菌性気管炎

黄色ブドウ球菌、化膿レンサ球菌Streptococcus pyogenes化膿レンサ球菌（Streptococcus pyogenes）Streptococcus pyogenes（化膿レンサ球菌）、S. pneumoniaeなどにより気管粘膜が潰瘍化 ulceration 潰瘍化（ulceration） ulceration（潰瘍化） し、厚い膿性分泌物 purulent discharge 膿性分泌物（purulent discharge） purulent discharge（膿性分泌物） が気道を閉塞する。好発年齢は生後6か月〜14歳（ピーク3〜8歳）で、クループcroup クループ（croup）croup（クループ） の標準治療（ラセミ・エピネフリン、全身性ステロイド）に反応しない点がクループ croup クループ（croup） croup（クループ） との重要な鑑別点である。³

• 吸引可能な太い気管チューブ endotracheal tube 気管チューブ（endotracheal tube） endotracheal tube（気管チューブ） で気道を確保し、頻回吸引・加湿・集中治療intensive care 集中治療（intensive care）intensive care（集中治療） を行う。
• 内視鏡で濃厚分泌物と炎症を確認し、培養を採る。
• MRSAを含むブドウ球菌と呼吸器病原菌をカバーする広域抗菌薬 broad-spectrum antibiotics 広域抗菌薬（broad-spectrum antibiotics） broad-spectrum antibiotics（広域抗菌薬） を開始し、培養で狭域化する。

クループ

クループcroup クループ（croup）croup（クループ） は主にパラインフルエンザウイルスparainfluenza virusパラインフルエンザウイルス（parainfluenza virus）parainfluenza virus（パラインフルエンザウイルス）などによる声門下浮腫 subglottal swelling 声門下浮腫（subglottal swelling） subglottal swelling（声門下浮腫） で、6か月〜3歳に多い。通常は犬吠様咳嗽 seal-like barking cough犬吠様咳嗽（seal-like barking cough） seal-like barking cough（犬吠様咳嗽）、嗄声、吸気性喘鳴inspiratory stridor 吸気性喘鳴（inspiratory stridor）inspiratory stridor（吸気性喘鳴） から臨床診断し、X線や喉頭鏡 laryngoscopy 喉頭鏡（laryngoscopy） laryngoscopy（喉頭鏡） をルーチンに行わない。⁴

アドレナリン後は効果消失による再燃 relapse 再燃（relapse） relapse（再燃） を観察する。加湿・冷気cold air 冷気（cold air）cold air（冷気） の有効性は一貫せず、ステロイドの代替にはならない。「直腸ステロイドのみ」「点数だけで入院」という固定ルールは用いず、臨床反応と再受診可能性を含め判断する。デキサメタゾンdexamethasone デキサメタゾン（dexamethasone）dexamethasone（デキサメタゾン） の用量は資料により0.15・0.3・0.6 mg/kgと幅があるが、45試験・5,888例を統合したCochraneレビューでは低用量0.15 mg/kgが標準用量0.60 mg/kgと比べ再受診・再入院readmission 再入院（readmission）readmission（再入院） や追加治療の必要性で明確な差がなく、同等に有効な可能性がある。⁵

まとめ

• 流涎drooling流涎（drooling）drooling（流涎）・三脚位tripod position 三脚位（tripod position）tripod position（三脚位） の児を興奮させず、喉頭蓋炎epiglottitis 喉頭蓋炎（epiglottitis）epiglottitis（喉頭蓋炎） では気道チームを先に呼ぶ。
• 細菌性気管炎bacterial tracheitis 細菌性気管炎（bacterial tracheitis）bacterial tracheitis（細菌性気管炎） は濃厚分泌物による閉塞のため、気道確保・吸引・抗菌薬が必要である。
• クループcroup クループ（croup）croup（クループ） は重症度を問わず単回ステロイドを投与する。
• 安静時喘鳴stridor at rest 安静時喘鳴（stridor at rest）stridor at rest（安静時喘鳴） 以上ではネブライザー nebulizer ネブライザー（nebulizer） nebulizer（ネブライザー） アドレナリンと治療後観察を行う。