急性胃腸炎の原因と治療

🧠 小児急性胃腸炎 acute gastroenteritis 急性胃腸炎（acute gastroenteritis） acute gastroenteritis（急性胃腸炎） の治療の中心は低浸透圧経口補水液 oral rehydration solution, ORS 低浸透圧経口補水液（oral rehydration solution, ORS） oral rehydration solution, ORS（低浸透圧経口補水液） による補水と早期の通常食再開である。病原体同定pathogen identification 病原体同定（pathogen identification）pathogen identification（病原体同定） や抗菌薬は選択例に限り、血性下痢では志賀毒素産生大腸菌 Shiga toxin-producing Escherichia coli (STEC) 志賀毒素産生大腸菌（Shiga toxin-producing Escherichia coli (STEC)） Shiga toxin-producing Escherichia coli (STEC)（志賀毒素産生大腸菌） （STEC）を考えて抗菌薬・止瀉薬antidiarrheal 止瀉薬（antidiarrheal）antidiarrheal（止瀉薬） を避ける。

原因と手掛かり

💡 原因の内訳は年齢で大きく変わる。 低・中所得国6施設でのGEMS追跡研究 follow-up study 追跡研究（follow-up study） follow-up study（追跡研究） （生後0〜59か月、地域対照と比較）では、ロタウイルスrotavirus ロタウイルス（rotavirus）rotavirus（ロタウイルス） の人年あたり寄与罹患率 incidence rate 罹患率（incidence rate） incidence rate（罹患率） は生後0〜11か月で最も高く（軽症22.3・中等症以上5.5）、12〜23か月で低下し（9.8/2.9）、24〜59か月ではごくわずかになる（0.5/0.2）一方、Shigella属は12〜23か月で最も高かった（軽症3.1/中等症以上2.4）。数値は低・中所得国のものだが、「ウイルス性は乳児期に、細菌性は年長児で相対的に増える」という年齢勾配自体は一般化できる。¹

⚠️ ロタウイルスワクチンrotavirus vaccine ロタウイルスワクチン（rotavirus vaccine）rotavirus vaccine（ロタウイルスワクチン） 導入で原因の内訳自体が変わった国がある。 米国3郡での前向き実地サーベイランス surveillance サーベイランス（surveillance） surveillance（サーベイランス） （生後5歳未満、2009〜2010年）では、ロタウイルスワクチンrotavirus vaccine ロタウイルスワクチン（rotavirus vaccine）rotavirus vaccine（ロタウイルスワクチン） 導入後にノロウイルスが医療機関受診を要する急性胃腸炎 acute gastroenteritis 急性胃腸炎（acute gastroenteritis） acute gastroenteritis（急性胃腸炎） の最多原因となり、5歳未満児の受診全体の21%（2009年）を占めた。² ガイドラインは依然としてロタウイルス rotavirus ロタウイルス（rotavirus） rotavirus（ロタウイルス） を重症化・脱水と最も強く結びつく病原体としているが³、ワクチン普及率が高い集団ではこの位置づけが変わりうる。

脱水評価

• 体重減少率percentage weight loss 体重減少率（percentage weight loss）percentage weight loss（体重減少率） が最も信頼できる。心拍、呼吸、毛細血管再充満capillary refill毛細血管再充満（capillary refill）capillary refill（毛細血管再充満）、粘膜、眼、涙、尿量、意識を組み合わせる。
• ショック、傾眠、乏尿、冷たいまだらな四肢、弱い脈は重症である。
• 低Na・高Na血症、低血糖、腎障害を重症・非典型・静注輸液例で評価する。

補水

flowchart TD
    A["脱水を評価"] --> B{"ショック／意識障害か"}
    B -->|"はい"| C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='isotonic crystalloid'>等張晶質液</span>を静注し反復評価"]
    B -->|"いいえ"| D["低浸透圧ORSを少量頻回"]
    D --> E{"嘔吐で進まないか"}
    E -->|"はい"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nasogastric oral rehydration solution (NG ORS)'>経鼻胃管ORS</span>または選択例で単回<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ondansetron'>オンダンセトロン</span>"]
    E -->|"いいえ"| G["4時間前後で再評価"]
    F --> G
    G --> H["母乳・通常食を早期再開し継続損失を補う"]

• 軽度〜中等度脱水ではORS 50〜100 mL/kgを約3〜4時間で少量頻回投与し、便ごとの損失を追加補充する。地域プロトコルlocal protocol 地域プロトコル（local protocol）local protocol（地域プロトコル） に従う。
• 嘔吐はORSの禁忌ではない。スプーン・シリンジで少量ずつ与え、必要なら経鼻胃管 nasogastric tube (NG tube) 経鼻胃管（nasogastric tube (NG tube)） nasogastric tube (NG tube)（経鼻胃管） を使う。
• ショックでは等張晶質液 isotonic crystalloid 等張晶質液（isotonic crystalloid） isotonic crystalloid（等張晶質液） 10〜20 mL/kgを投与して毎回再評価する。循環回復後はORSへ移行する。
• 母乳・調整乳を継続し、再水和 hydration 水和（hydration） hydration（水和） 後は年齢相応の通常食を再開する。ジュース、炭酸、スポーツ飲料など高糖飲料を避ける。

検査の適応

典型的な軽症水様性下痢では便検査 stool examination 便検査（stool examination） stool examination（便検査） は不要である。血便、重症、敗血症、免疫不全、長期化、海外渡航、集団発生、抗菌薬投与を検討する場合に便培養 stool culture便培養（stool culture） stool culture（便培養）／多項目PCRを選ぶ。血性下痢では志賀毒素 Shiga toxin 志賀毒素（Shiga toxin） Shiga toxin（志賀毒素） を調べ、血算、血小板、クレアチニン、尿検査で溶血性尿毒症症候群hemolytic uremic syndrome, HUS溶血性尿毒症症候群（hemolytic uremic syndrome, HUS）hemolytic uremic syndrome, HUS（溶血性尿毒症症候群）（HUS）を追う。⁴ 抗菌薬・入院歴を伴う下痢でC. difficileを疑う場合も、乳幼児は無症候性保菌 asymptomatic carriage 無症候性保菌（asymptomatic carriage） asymptomatic carriage（無症候性保菌） が多いため年齢と症状を踏まえて検査適応を判断する。⁵

薬物治療

予防と受診の目安

ロタウイルスワクチンrotavirus vaccineロタウイルスワクチン（rotavirus vaccine）rotavirus vaccine（ロタウイルスワクチン）、石けんと水による手洗い、安全な水・食品、適切なオムツ処理を徹底する。哺乳不良poor feeding哺乳不良（poor feeding）poor feeding（哺乳不良）、尿量低下reduced urine output尿量低下（reduced urine output）reduced urine output（尿量低下）、血便、緑色胆汁性嘔吐、強い局在痛、傾眠、持続発熱、乳児・基礎疾患児では早期に再診する。

⚠️ 院内感染対策hospital infection control院内感染対策（hospital infection control）hospital infection control（院内感染対策）：ノロウイルスは病棟内アウトブレイク outbreak アウトブレイク（outbreak） outbreak（アウトブレイク） の主要な原因である。英国3医療システムでの前向き病棟サーベイランス surveillance サーベイランス（surveillance） surveillance（サーベイランス） では、アウトブレイクoutbreak アウトブレイク（outbreak）outbreak（アウトブレイク） 227件の63%がノロウイルスによるもので、罹患ユニットへの新規入院を早期（4日未満）に制限すると収束までの期間が中央値7.9日（対 制限が遅れた場合15.4日）へ有意に短縮した。手指衛生hand hygiene 手指衛生（hand hygiene）hand hygiene（手指衛生） に加え、罹患ユニットの新規入院制限が院内感染対策 hospital infection control 院内感染対策（hospital infection control） hospital infection control（院内感染対策） の中心になる。⁶

まとめ

• 軽度〜中等度脱水は低浸透圧ORSを少量頻回で補う。
• 母乳を継続し、再水和 hydration 水和（hydration） hydration（水和） 後は通常食を早期再開する。
• 検査・抗菌薬は選択例に限る。
• 血性下痢ではSTECとHUSを考え、抗菌薬・止瀉薬antidiarrheal 止瀉薬（antidiarrheal）antidiarrheal（止瀉薬） を避ける。
• 原因の内訳は年齢（乳児期はウイルス性優位）とワクチン普及状況（ロタウイルスワクチンrotavirus vaccine ロタウイルスワクチン（rotavirus vaccine）rotavirus vaccine（ロタウイルスワクチン） 導入国ではノロウイルスが最多原因になりうる）で変わる。
• 院内では新規入院制限を含む早期の感染対策がアウトブレイク outbreak アウトブレイク（outbreak） outbreak（アウトブレイク） 収束を早める。