乳幼児の発熱

🧠 全体像：発熱は病名ではなく炎症の徴候である。特に生後3か月未満では、見た目が良くても重症細菌感染 serious bacterial infection (SBI) 重症細菌感染（serious bacterial infection (SBI)） serious bacterial infection (SBI)（重症細菌感染） を除外する年齢別評価が必要になる。¹²

定義と原因

発熱は一般に深部体温 core body temperature 深部体温（core body temperature） core body temperature（深部体温） 38.0℃以上とする。ウイルス感染が最多だが、尿路感染症・肺炎・髄膜炎・敗血症を見逃さない。

評価

• 病歴：発熱期 febrile phase 発熱期（febrile phase） febrile phase（発熱期） 間、哺乳・尿量、呼吸、発疹、けいれん、曝露・渡航・接種歴。
• 診察：意識、皮膚色、呼吸仕事量work of breathing呼吸仕事量（work of breathing）work of breathing（呼吸仕事量）、循環、脱水、感染巣locus of infection感染巣（locus of infection）locus of infection（感染巣）、項部硬直nuchal rigidity (neck stiffness)項部硬直（nuchal rigidity (neck stiffness)）nuchal rigidity (neck stiffness)（項部硬直）・大泉門anterior fontanelle大泉門（anterior fontanelle）anterior fontanelle（大泉門）。
• 必要に応じて尿検査・培養、血算、CRP・プロカルシトニンprocalcitonin, PCTプロカルシトニン（procalcitonin, PCT）procalcitonin, PCT（プロカルシトニン）、血液培養、髄液、胸部X線、呼吸器PCR、便培養stool culture 便培養（stool culture）stool culture（便培養） を選ぶ。検査は一律ではない。

⭐⭐ 生後60日以下の発熱児で重症細菌感染 serious bacterial infection (SBI) 重症細菌感染（serious bacterial infection (SBI)） serious bacterial infection (SBI)（重症細菌感染） を除外するための予測ルールは複数あり、使う指標・適用年齢・陰性的中率negative predictive value, NPV 陰性的中率（negative predictive value, NPV）negative predictive value, NPV（陰性的中率） （NPV）が異なる。

⚠️ どの月齢で腰椎穿刺 lumbar puncture 腰椎穿刺（lumbar puncture） lumbar puncture（腰椎穿刺） を全例に行うかは資料で線引きが違う。 AAP 2021（正期産term birth (full term)正期産（term birth (full term)）term birth (full term)（正期産）・全身状態良好well-appearing 全身状態良好（well-appearing）well-appearing（全身状態良好） な生後8〜60日が対象）は、生後8〜21日は尿・血液・髄液を全例評価し入院・静注抗菌薬IV antibiotics 静注抗菌薬（IV antibiotics）IV antibiotics（静注抗菌薬） とする一方、生後22〜28日と29〜60日は炎症マーカー inflammatory marker炎症マーカー（inflammatory marker） inflammatory marker（炎症マーカー）・尿所見や臨床判断で髄液検査 CSF analysis 髄液検査（CSF analysis） CSF analysis（髄液検査） の要否を選別する経路をとる。PECARN・Step-by-Stepの指標はこの選別を支える材料であって、単独で髄膜炎を除外するものではない。¹ 生後61〜90日はAAP 2021の対象外だが侵襲性細菌感染 invasive bacterial infection (IBI) 侵襲性細菌感染（invasive bacterial infection (IBI)） invasive bacterial infection (IBI)（侵襲性細菌感染） のリスクはゼロではなく、地域の診療経路 clinical care pathway 診療経路（clinical care pathway） clinical care pathway（診療経路） と確実な追跡体制 body plan 体制（body plan） body plan（体制） に応じて評価する。⁵

💡 旧来のRochester・Philadelphia・Boston基準は「廃止された」のではなく「精度の劣る選択肢」として今も参照される。 84研究を統合したレビューでは、新しいルールよりPPVが低く（3.3〜48.6%）「除外に強く確定診断には弱い」性質が共通し、Boston・Philadelphia・Milwaukee基準は新生児より年長の乳児で、Rochester基準は逆に新生児でより正確という向き不向きも確認されている。³

flowchart TD
    A["38℃以上の発熱"] --> B["ABC・意識・循環・呼吸を評価"]
    B --> C{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='severe features'>重症所見</span>または生後3か月未満"}
    C -->|"はい"| D["迅速な小児科評価<br>培養を含む年齢別検査"]
    D --> E["疑われる感染に<span class='jp-term jp-term-diagram' title='empiric therapy'>経験的治療</span>"]
    C -->|"いいえ"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='locus of infection'>感染巣</span>・脱水を評価"]
    F --> G["支持療法と安全な再診基準"]

治療と警告徴候

• 水分を保ち、薄着にする。解熱薬antipyretic 解熱薬（antipyretic）antipyretic（解熱薬） は体温の数字を正常化するためではなく苦痛軽減 comfort 苦痛軽減（comfort） comfort（苦痛軽減） に使う。⁶⁷
• パラセタモールparacetamolパラセタモール（paracetamol）paracetamol（パラセタモール）または年齢・脱水状態に適したイブプロフェン ibuprofen イブプロフェン（ibuprofen） ibuprofen（イブプロフェン） を体重換算で使用し、同時併用concurrent administration 同時併用（concurrent administration）concurrent administration（同時併用） を常態化しない。次の投与時刻前に苦痛が再燃 relapse 再燃（relapse） relapse（再燃） する場合に限り、医療者の指示下で他剤への切替・交互alternating 交互（alternating）alternating（交互） 使用を検討し記録する——ルーチンの交互投与 alternating administration 交互投与（alternating administration） alternating administration（交互投与） は推奨されない。⁶
• 解熱薬antipyretic 解熱薬（antipyretic）antipyretic（解熱薬） は熱性けいれん febrile seizure 熱性けいれん（febrile seizure） febrile seizure（熱性けいれん） の予防目的では投与しない。解熱薬antipyretic 解熱薬（antipyretic）antipyretic（解熱薬） は遠隔の発熱エピソードでの熱性けいれん febrile seizure 熱性けいれん（febrile seizure） febrile seizure（熱性けいれん） 再発を予防せず、同一発熱エピソード内の再発予防を示す根拠も限定的である。⁸
• 抗菌薬は細菌感染が疑われる場合に、培養採取で治療を遅らせず開始する。
• 生後3か月未満、反応低下、けいれん、呼吸困難、循環不良、著明な脱水、非退色性発疹non-blanching rash非退色性発疹（non-blanching rash）non-blanching rash（非退色性発疹）、項部硬直nuchal rigidity (neck stiffness)項部硬直（nuchal rigidity (neck stiffness)）nuchal rigidity (neck stiffness)（項部硬直）、5日以上の発熱は緊急評価の対象である。

⚠️ 非退色性発疹non-blanching rash 非退色性発疹（non-blanching rash）non-blanching rash（非退色性発疹） はウイルス、IgA血管炎、ITPなどでも起こるが、髄膜炎菌敗血症をまず除外する。

💡 発熱恐怖症fever phobia発熱恐怖症（fever phobia）fever phobia（発熱恐怖症）：保護者の多くは発熱そのものを危険な病気だと誤解し、必要以上に低い体温から解熱薬 antipyretic 解熱薬（antipyretic） antipyretic（解熱薬） を投与したり体温を過度に監視したりする。この傾向は1980年に初めて記載され（軽度発熱を過度に危険視し、解熱薬antipyretic 解熱薬（antipyretic）antipyretic（解熱薬） 投与や清拭を高頻度に行う）、20年後の追跡調査でも変わらず持続していた（91%が発熱の有害な影響を信じ、21%が脳損傷、14%が死亡を懸念）。解熱薬antipyretic 解熱薬（antipyretic）antipyretic（解熱薬） の役割を体温の数値管理ではなく苦痛緩和と説明することが、この誤解の是正につながる。⁹¹⁰

まとめ

• 乳幼児発熱は年齢・全身状態・局在所見で層別化する。
• 尿路感染は症状に乏しい乳児で重要な潜在感染 latent infection 潜在感染（latent infection） latent infection（潜在感染） 巣である。
• 解熱antipyresis 解熱（antipyresis）antipyresis（解熱） より、重症所見severe features 重症所見（severe features）severe features（重症所見） の認識と再評価計画が重要である。
• 生後60日以下ではPECARN・Step-by-Stepなど陰性的中率 negative predictive value, NPV 陰性的中率（negative predictive value, NPV） negative predictive value, NPV（陰性的中率） 99%台の新しい予測ルールがあるが、腰椎穿刺lumbar puncture 腰椎穿刺（lumbar puncture）lumbar puncture（腰椎穿刺） の要否は月齢で線引きが異なり、旧来のRochester・Philadelphia・Boston基準より精度は高いものの単独で確定診断には使わない。
• 解熱薬antipyretic 解熱薬（antipyretic）antipyretic（解熱薬） は苦痛緩和が目的で、体温正常化・熱性けいれんfebrile seizure 熱性けいれん（febrile seizure）febrile seizure（熱性けいれん） 予防・同時併用concurrent administration 同時併用（concurrent administration）concurrent administration（同時併用） の常態化はいずれも推奨されない。保護者の「発熱恐怖症fever phobia発熱恐怖症（fever phobia）fever phobia（発熱恐怖症）」への説明も重要である。