川崎病

🧠 全体像：川崎病 Kawasaki disease 川崎病（Kawasaki disease） Kawasaki disease（川崎病） は主に5歳未満の乳幼児に起こる急性発熱性の中型血管炎medium-vessel vasculitis中型血管炎（medium-vessel vasculitis）medium-vessel vasculitis（中型血管炎）で、最大の懸念は冠動脈の拡張・瘤である。診断は特異的な検査マーカーではなく、発熱と5つの主要所見（粘膜皮膚リンパ節症候群）を経時的 serial 経時的（serial） serial（経時的） に観察する臨床診断であり、所見が揃わない不全型incomplete KD不全型（incomplete KD）incomplete KD（不全型）を炎症反応と心エコーで拾い上げることが予後を左右する。標準治療は免疫グロブリン大量静注high-dose intravenous immunoglobulin 免疫グロブリン大量静注（high-dose intravenous immunoglobulin）high-dose intravenous immunoglobulin（免疫グロブリン大量静注） （IVIGIVIG, intravenous immunoglobulin）2 g/kg単回＋アスピリンで、冠動脈瘤coronary artery aneurysm 冠動脈瘤（coronary artery aneurysm）coronary artery aneurysm（冠動脈瘤） を防ぐため発症10日以内に開始することが原則である。

概要・病態

• 川崎病Kawasaki disease 川崎病（Kawasaki disease）Kawasaki disease（川崎病） は中型筋性動脈 muscular artery筋性動脈（muscular artery） muscular artery（筋性動脈）、なかでも冠動脈を標的とする血管炎で、病因は未解明だが、感染契機の異常免疫応答による血管内皮傷害 vascular endothelial injury 血管内皮傷害（vascular endothelial injury） vascular endothelial injury（血管内皮傷害） と炎症性サイトカイン inflammatory cytokine 炎症性サイトカイン（inflammatory cytokine） inflammatory cytokine（炎症性サイトカイン） （IL-1、IL-6、TNF-αTNF-α（tumor necrosis factor-alpha）など）の増幅が関与すると考えられている。
• IVIGを用いずアスピリン単独で治療した場合、亜急性期（発症30日前後）の冠動脈異常は約25%（メタ解析Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis）Meta-analysis（メタ解析） の統合値25.8%）に及ぶ。IVIGの総投与量 cumulative dose 総投与量（cumulative dose） cumulative dose（総投与量） が増えるほど頻度は下がり、2 g/kgでは4.8%まで低下するが、ゼロにはならない。¹
• 中型血管炎medium-vessel vasculitis 中型血管炎（medium-vessel vasculitis）medium-vessel vasculitis（中型血管炎） という土台は結節性多発動脈炎 polyarteritis nodosa, PAN 結節性多発動脈炎（polyarteritis nodosa, PAN） polyarteritis nodosa, PAN（結節性多発動脈炎） （PAN、結節性多発動脈炎polyarteritis nodosa, PAN結節性多発動脈炎（polyarteritis nodosa, PAN）polyarteritis nodosa, PAN（結節性多発動脈炎））と共通するが、川崎病Kawasaki disease 川崎病（Kawasaki disease）Kawasaki disease（川崎病） は乳幼児期に好発し冠動脈を選択的に侵す点で対照的である。

臨床像

• 発熱に加え、次の5主要所見を経時的serial 経時的（serial）serial（経時的） に評価する。所見は同時に揃わないため、写真記録や複数回の診察が有用である。

• 古典的には5日以上の発熱＋主要所見4/5で完全型とするが、所見が早期に揃う典型例では第5病日を機械的に待たない。⭐ 日本川崎病 Kawasaki disease 川崎病（Kawasaki disease） Kawasaki disease（川崎病） 学会の「診断の手引き」（改訂第6版）は数え方が異なり、発熱を6つの主要症状の1つに数えて6項目中5項目以上を完全型とする（4項目でも他の熱性疾患を除外し冠動脈拡大があれば完全型、3項目で冠動脈拡大があれば不全型 incomplete form不全型（incomplete form） incomplete form（不全型））。項目数だけを覚えるとどちらの体系か分からなくなるので、数え方とセットで押さえる。² BCGBCG（bacille Calmette-Guerin）接種痕の発赤、易刺激性irritability易刺激性（irritability）irritability（易刺激性）、無菌性膿尿sterile pyuria無菌性膿尿（sterile pyuria）sterile pyuria（無菌性膿尿）、肝機能異常abnormal liver function肝機能異常（abnormal liver function）abnormal liver function（肝機能異常）、胆嚢水腫gallbladder hydrops 胆嚢水腫（gallbladder hydrops）gallbladder hydrops（胆嚢水腫） は補助所見として診断を後押しする。

⚠️ 不全型incomplete KD不全型（incomplete KD）incomplete KD（不全型）は主要所見が2〜3個、または乳児の遷延発熱として現れる。日数・項目数だけで機械的に除外せず、炎症反応（CRPCRP（C-reactive protein）・ESRESR（erythrocyte sedimentation rate））、CBCCBC（complete blood count）、肝機能、アルブミン、尿所見、冠動脈Zスコア Z score Zスコア（Z score） Z score（Zスコア） を含む心エコーを併せて評価する。

flowchart TD
    A["説明困難な発熱＋主要所見2〜3個／乳児の遷延発熱"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='C-reactive protein'>CRP</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='erythrocyte sedimentation rate'>ESR</span>、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='complete blood count'>CBC</span>、肝機能、アルブミン、尿検査"]
    B --> C{"炎症反応・補助所見が支持するか"}
    C -->|"支持する"| D["冠動脈<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Z score'>Zスコア</span>を含む心エコー"]
    C -->|"乏しい"| E["鑑別を再評価し臨床経過を追う"]
    D --> F{"心エコー異常または臨床的疑いが高い"}
    F -->|"はい"| G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Kawasaki disease'>川崎病</span>として速やかに治療"]
    F -->|"いいえ"| H["発熱・検査を再評価し必要なら再エコー"]

診断・重症度評価

• 診断は主要所見の経時評価と補助所見・炎症検査・心エコーの統合による臨床診断であり、確定的な血清マーカー serologic marker 血清マーカー（serologic marker） serologic marker（血清マーカー） はない。
• 心エコーで冠動脈径を体表面積body surface area, BSA 体表面積（body surface area, BSA）body surface area, BSA（体表面積） 補正Zスコア Z scoreZスコア（Z score） Z score（Zスコア）で評価し、心機能、心膜液pericardial effusion心膜液（pericardial effusion）pericardial effusion（心膜液）、弁逆流も確認する。日本のガイドラインもZスコア Z score Zスコア（Z score） Z score（Zスコア） （小瘤2.5以上5未満、中等瘤5以上10未満、巨大瘤10以上）を第一とするが、⭐ ZスコアZ score Zスコア（Z score）Z score（Zスコア） での評価が難しい5歳未満に限り内径の実測値（小瘤3 mm以上4 mm未満、中等瘤4 mm以上8 mm未満、巨大瘤8 mm以上）による代用を認めている——5歳以上で実測値を使うと過大評価になるため、ZスコアZ score Zスコア（Z score）Z score（Zスコア） が強く推奨される。²
• 次のいずれかを満たせば高リスクとし、初回治療を強化する対象となる：
  • 生後6か月未満
  • 初診時の右冠動脈 right coronary artery (RCA) 右冠動脈（right coronary artery (RCA)） right coronary artery (RCA)（右冠動脈） または左前下行枝 left anterior descending artery 左前下行枝（left anterior descending artery） left anterior descending artery（左前下行枝） のZスコア Z score Zスコア（Z score） Z score（Zスコア） 2.5以上
  • IVIG不応が予測される臨床・検査所見Laboratory findings検査所見（Laboratory findings）Laboratory findings（検査所見）

治療

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Kawasaki disease'>川崎病</span>（完全型・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='incomplete form'>不全型</span>）の診断"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intravenous immunoglobulin'>IVIG</span> 2 g/kg単回＋アスピリン<br>原則発症10日以内に開始"]
    B --> C{"高リスク（生後6か月未満・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Z score'>Zスコア</span>2.5以上など）"}
    C -->|"はい"| D["初回からグルココルチコイド等を追加"]
    C -->|"いいえ"| E["標準治療で経過観察"]
    D --> F{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intravenous immunoglobulin'>IVIG</span>終了36時間以降も発熱が持続・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='relapse'>再燃</span>"}
    E --> F
    F -->|"はい：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intravenous immunoglobulin'>IVIG</span>不応"| G["再<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intravenous immunoglobulin'>IVIG</span>、グルココルチコイド、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='infliximab'>インフリキシマブ</span>等を専門施設で選択"]
    F -->|"いいえ"| H["冠動脈<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Z score'>Zスコア</span>に応じた画像フォローへ"]

• 標準初期治療：IVIG 2 g/kgを単回投与（原著の試験では10時間かけて投与。臨床では10〜12時間かけることが多い）し、アスピリンを併用する。³ 原則として発症10日以内（日本のガイドラインは「第10病日までに解熱 antipyresis 解熱（antipyresis） antipyresis（解熱） していること」を求め、IVIG不応が予測される例では第7病日までに強化治療を始める）に開始するが、遷延する発熱・炎症や冠動脈病変 coronary artery lesion 冠動脈病変（coronary artery lesion） coronary artery lesion（冠動脈病変） があればそれ以降でも治療する。²
• アスピリン：急性期は中等量（30〜50 mg/kg/日、3分割）を発熱が治まるまで継続するのが現行の主流で、高用量（80〜100 mg/kg/日）を用いる地域差もある——ただし1,629例のメタ解析 Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis） Meta-analysis（メタ解析） では冠動脈異常の頻度は総IVIG量に依存する一方でアスピリン量とは独立であり、急性期高用量アスピリンが冠動脈転帰を改善するという明確な根拠はない。¹ 解熱antipyresis 解熱（antipyresis）antipyresis（解熱） 後は低用量（3〜5 mg/kg/日、1日1回）の抗血小板療法 antiplatelet therapy 抗血小板療法（antiplatelet therapy） antiplatelet therapy（抗血小板療法） へ切り替え、冠動脈病変coronary artery lesion 冠動脈病変（coronary artery lesion）coronary artery lesion（冠動脈病変） がなければ発症6〜8週の評価で終了することが多い。⭐ 日本のガイドラインは、冠動脈瘤coronary artery aneurysm 冠動脈瘤（coronary artery aneurysm）coronary artery aneurysm（冠動脈瘤） がなくても発症2〜3か月まで低用量アスピリン low-dose aspirin 低用量アスピリン（low-dose aspirin） low-dose aspirin（低用量アスピリン） を続けるとし、国際的に語られる6〜8週より長い——急性期の血小板活性化 platelet activation 血小板活性化（platelet activation） platelet activation（血小板活性化） が2〜3か月続くという根拠に基づく方針の違いであって、どちらかが誤りなのではない。²
• 高リスク例の初回強化療法：生後6か月未満、初診時の右冠動脈 right coronary artery (RCA)右冠動脈（right coronary artery (RCA)） right coronary artery (RCA)（右冠動脈）／左前下行枝left anterior descending artery 左前下行枝（left anterior descending artery）left anterior descending artery（左前下行枝） Zスコア Z score Zスコア（Z score） Z score（Zスコア） 2.5以上などの高リスク患者では、IVIG＋アスピリンにグルココルチコイド（漸減tapering 漸減（tapering）tapering（漸減） 2〜3週間程度のコース）を初回から追加することを検討する。日本の無作為化試験（RAISE）では、IVIG不応予測スコアで重症と判定された248例において、プレドニゾロンprednisolone プレドニゾロン（prednisolone）prednisolone（プレドニゾロン） 2 mg/kg/日をCRP正常化後15日かけて併用した群の冠動脈異常が3%だったのに対し、IVIG単独群は23%であった。⁴単回パルスメチルプレドニゾロン methylprednisolone メチルプレドニゾロン（methylprednisolone） methylprednisolone（メチルプレドニゾロン） をIVIGと組み合わせるルーチン投与は推奨されない。
• IVIG不応例：IVIG終了36時間以降も発熱が持続・再燃relapse 再燃（relapse）relapse（再燃） する場合（日本の第24回全国調査では17.8%）²は、再IVIG、高用量パルスステロイド pulse corticosteroid therapy パルスステロイド（pulse corticosteroid therapy） pulse corticosteroid therapy（パルスステロイド） や長期ステロイド、インフリキシマブinfliximabインフリキシマブ（infliximab）infliximab（インフリキシマブ）、シクロスポリンAciclosporin シクロスポリンA（ciclosporin）ciclosporin（シクロスポリンA） などを専門施設で選択する。

フォローアップ

• 心エコーは診断時と1〜2週に行い、冠動脈描出が不十分な場合や1〜2週時点で炎症所見が残る場合は4〜6週の評価も検討する。高リスク患者ではより早期（1週目安）の再評価が重視される。
• 冠動脈拡張・瘤があれば、ZスコアZ score Zスコア（Z score）Z score（Zスコア） とその変化に応じてより頻回かつ長期の心エコー・画像フォローを行う。血栓性の退縮例など状況によっては、内腔径が正常化しても抗凝固療法 Anticoagulation therapy 抗凝固療法（Anticoagulation therapy） Anticoagulation therapy（抗凝固療法） の継続を検討する。
• 直近のIVIG投与歴があれば、生ワクチン接種の推奨間隔を確認する。

小児多系統炎症性症候群（MIS-C）との鑑別

• SARS-CoV-2感染後数週で発症するMIS-Cは、川崎病Kawasaki disease 川崎病（Kawasaki disease）Kawasaki disease（川崎病） と臨床像が重なるが機序・疫学的背景が異なる。

まとめ

• 川崎病Kawasaki disease 川崎病（Kawasaki disease）Kawasaki disease（川崎病） は乳幼児の中型血管炎 medium-vessel vasculitis 中型血管炎（medium-vessel vasculitis） medium-vessel vasculitis（中型血管炎） で、冠動脈瘤coronary artery aneurysm 冠動脈瘤（coronary artery aneurysm）coronary artery aneurysm（冠動脈瘤） の予防が治療目標 Goals 治療目標（Goals） Goals（治療目標） である。
• 発熱＋5主要所見を経時的 serial 経時的（serial） serial（経時的） に評価し、不全型incomplete form 不全型（incomplete form）incomplete form（不全型） は炎症反応と心エコーで拾い上げる。
• 標準治療はIVIG 2 g/kg単回＋アスピリンを発症10日以内に開始することで、高リスク例（生後6か月未満、ZスコアZ score Zスコア（Z score）Z score（Zスコア） 2.5以上）では初回からグルココルチコイド等を追加する。冠動脈転帰を左右するのはIVIGの総量であって、急性期アスピリンの用量ではない。¹
• IVIG不応例は再IVIG、ステロイド、インフリキシマブinfliximab インフリキシマブ（infliximab）infliximab（インフリキシマブ） などを専門施設で個別化する。
• 冠動脈病変coronary artery lesion 冠動脈病変（coronary artery lesion）coronary artery lesion（冠動脈病変） の有無・ZスコアZ score Zスコア（Z score）Z score（Zスコア） に応じて心エコーフォローと抗血栓療法 antithrombotic therapy 抗血栓療法（antithrombotic therapy） antithrombotic therapy（抗血栓療法） を長期に調整する。