結節性多発動脈炎

🧠 全体像：結節性多発動脈炎 polyarteritis nodosa, PAN 結節性多発動脈炎（polyarteritis nodosa, PAN） polyarteritis nodosa, PAN（結節性多発動脈炎） （PAN）は、中〜小型の筋性動脈 muscular artery 筋性動脈（muscular artery） muscular artery（筋性動脈） だけを分節性 segmental分節性（segmental） segmental（分節性）・全層性transmural 全層性（transmural）transmural（全層性） に壊死させる血管炎で、「肺は侵さない、糸球体も侵さない」という二重の除外所見がANCAANCA（antineutrophil cytoplasmic antibody）関連血管炎との最大の分かれ目になる。ANCAは通常陰性、約5〜10％はB型肝炎ウイルス（HBVHBV, hepatitis B virus）関連という感染症由来の側面も持ち、虚血パターン（腎血管性高血圧renovascular hypertension腎血管性高血圧（renovascular hypertension）renovascular hypertension（腎血管性高血圧）・腸管虚血bowel ischemia腸管虚血（bowel ischemia）bowel ischemia（腸管虚血）・多発性単神経炎mononeuritis multiplex多発性単神経炎（mononeuritis multiplex）mononeuritis multiplex（多発性単神経炎）・皮膚病変）から動脈瘤を疑い、血管造影angiography 血管造影（angiography）angiography（血管造影） か生検で確定して重症度・HBV関連性に応じて治療を選ぶ疾患である。

概要・病態

PAN（polyarteritis ＝多数の動脈の炎症、nodosa ＝結節状。罹患動脈に沿って触れる結節・動脈瘤に由来する名）は、中〜小型の筋性動脈 muscular artery筋性動脈（muscular artery） muscular artery（筋性動脈）、特に分岐部を好んで侵す非感染性 non-infectious 非感染性（non-infectious） non-infectious（非感染性） の壊死性血管炎 necrotizing vasculitis 壊死性血管炎（necrotizing vasculitis） necrotizing vasculitis（壊死性血管炎） である。病変は血管壁全層にわたるフィブリノイド壊死fibrinoid necrosisフィブリノイド壊死（fibrinoid necrosis）fibrinoid necrosis（フィブリノイド壊死）を呈し、急性期の好中球優位 neutrophil predominance 好中球優位（neutrophil predominance） neutrophil predominance（好中球優位） の混合炎症細胞浸潤 inflammatory cell infiltration 炎症細胞浸潤（inflammatory cell infiltration） inflammatory cell infiltration（炎症細胞浸潤） から、慢性期の線維性壁肥厚まで、新旧の病変が同一血管内・血管間で混在するのが特徴である。

• 多くは特発性だが、一部はB型肝炎ウイルス（HBV）に関連する（HBs抗原を含む免疫複合体が血管壁に沈着すると考えられている）。HBV関連PANの頻度は、輸血用血液の安全性向上とワクチン接種の普及に伴って低下した¹。フランス血管炎研究グループの1963〜2005年診断348例では123例がHBV関連だったが²、これは累積 cumulative 累積（cumulative） cumulative（累積） の比率であり現在の割合ではない。
• 血管壁の脆弱化 detrusor weakness 脆弱化（detrusor weakness） detrusor weakness（脆弱化） は微小動脈瘤microaneurysm微小動脈瘤（microaneurysm）microaneurysm（微小動脈瘤）の形成と破裂・出血を招き、同時に内腔狭窄 luminal narrowing内腔狭窄（luminal narrowing） luminal narrowing（内腔狭窄）・血栓形成thrombus formation 血栓形成（thrombus formation）thrombus formation（血栓形成） は下流臓器の梗塞・虚血を招く。この「動脈瘤＋梗塞」の二面性が画像所見・臨床像の両方を規定する。

flowchart TD
    A["中小型<span class='jp-term jp-term-diagram' title='muscular artery'>筋性動脈</span>（特に分岐部）の壊死性炎症"] --> B["血管壁全層の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fibrinoid necrosis'>フィブリノイド壊死</span>"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='luminal narrowing'>内腔狭窄</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thrombus formation'>血栓形成</span>"]
    C --> D["腎・腸管・末梢神経・皮膚の虚血・梗塞"]
    B --> E["血管壁の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='detrusor weakness'>脆弱化</span>"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='microaneurysm'>微小動脈瘤</span>の形成"]
    F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='aneurysm rupture'>動脈瘤破裂</span>・出血"]
    H["特発性、または一部は<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hepatitis B virus'>HBV</span>感染（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='immune complex deposition'>免疫複合体沈着</span>）"] --> A

💡 PANでは新旧の病変が混在するという所見自体が診断の手がかりになる。同じ生検・血管造影像angiogram 血管造影像（angiogram）angiogram（血管造影像） の中に、急性期の炎症細胞浸潤 inflammatory cell infiltration 炎症細胞浸潤（inflammatory cell infiltration） inflammatory cell infiltration（炎症細胞浸潤） を伴う血管と、慢性期の線維性壁肥厚のみの血管が併存していれば、単発の感染性動脈炎などより血管炎らしいと判断できる。

⭐ PANの臓器指向性 organ tropism 臓器指向性（organ tropism） organ tropism（臓器指向性） を理解する鍵は「肺を侵さない・糸球体を侵さない」という2つの除外所見である。肺は気管支動脈 bronchial artery 気管支動脈（bronchial artery） bronchial artery（気管支動脈） 系（体循環）が主体で肺胞毛細血管 alveolar capillary 肺胞毛細血管（alveolar capillary） alveolar capillary（肺胞毛細血管） を直接侵さないため通常保たれ、腎病変も糸球体そのものではなく腎動脈renal artery腎動脈（renal artery）renal artery（腎動脈）・弓状動脈レベルの虚血（腎血管性高血圧renovascular hypertension腎血管性高血圧（renovascular hypertension）renovascular hypertension（腎血管性高血圧））であって糸球体腎炎ではない。ここが小型血管を侵すANCA関連血管炎（肺胞出血・急速進行性糸球体腎炎rapidly progressive glomerulonephritis, RPGN 急速進行性糸球体腎炎（rapidly progressive glomerulonephritis, RPGN）rapidly progressive glomerulonephritis, RPGN（急速進行性糸球体腎炎） を来す）との根本的な違いになる。

臨床像

全身症状（発熱、体重減少、倦怠感、筋痛・関節痛）を背景に、侵された臓器の虚血症状が多彩に出現する。

⚠️ 肺胞出血や糸球体腎炎（血尿・赤血球円柱RBC casts赤血球円柱（RBC casts）RBC casts（赤血球円柱）・急速な腎機能低下）を認めた場合は、PANではなくANCA関連血管炎（特に顕微鏡的多発血管炎 microscopic polyangiitis, MPA顕微鏡的多発血管炎（microscopic polyangiitis, MPA） microscopic polyangiitis, MPA（顕微鏡的多発血管炎））を強く疑い、ANCA（PR3/MPO）を確認する。

診断

臨床的に虚血パターン（腎血管性高血圧renovascular hypertension腎血管性高血圧（renovascular hypertension）renovascular hypertension（腎血管性高血圧）、腸管虚血bowel ischemia腸管虚血（bowel ischemia）bowel ischemia（腸管虚血）、多発性単神経炎mononeuritis multiplex多発性単神経炎（mononeuritis multiplex）mononeuritis multiplex（多発性単神経炎）、皮膚病変）を疑ったら、血液検査での原因検索と、画像・組織による確証を組み合わせる。

• 血液検査：ANCAは通常陰性。HBs抗原・HBV DNADNA（deoxyribonucleic acid）など感染症のスクリーニングを行う（HBV関連例の同定は治療方針 treatment strategy 治療方針（treatment strategy） treatment strategy（治療方針） を左右する）。
• 血管造影angiography 血管造影（angiography）angiography（血管造影） （CTCT（computed tomography）/MR血管造影magnetic resonance angiography MR血管造影（magnetic resonance angiography）magnetic resonance angiography（MR血管造影） または従来型 conventional 従来型（conventional） conventional（従来型） 血管造影 angiography血管造影（angiography） angiography（血管造影））：腎動脈 renal artery腎動脈（renal artery） renal artery（腎動脈）・腸間膜動脈などに多発性の微小動脈瘤 microaneurysm微小動脈瘤（microaneurysm） microaneurysm（微小動脈瘤）、狭窄、途絶を認める。動脈瘤が破裂すると腹腔内出血 intraperitoneal hemorrhage 腹腔内出血（intraperitoneal hemorrhage） intraperitoneal hemorrhage（腹腔内出血） を来しうる。
• 生検：皮膚・筋・末梢神経など症候性の組織で、中小動脈medium and small arteries 中小動脈（medium and small arteries）medium and small arteries（中小動脈） のフィブリノイド壊死 fibrinoid necrosis フィブリノイド壊死（fibrinoid necrosis） fibrinoid necrosis（フィブリノイド壊死） を伴う壊死性血管炎 necrotizing vasculitis 壊死性血管炎（necrotizing vasculitis） necrotizing vasculitis（壊死性血管炎） を確認する。腎生検は動脈瘤による出血リスクがあるため、通常は血管造影 angiography 血管造影（angiography） angiography（血管造影） や皮膚・神経生検nerve biopsy 神経生検（nerve biopsy）nerve biopsy（神経生検） を優先する。
• 1990年のACR分類基準（体重減少、網状皮斑livedo reticularis網状皮斑（livedo reticularis）livedo reticularis（網状皮斑）、精巣痛、筋痛、単神経炎 neuronitis神経炎（neuronitis） neuronitis（神経炎）、拡張期血圧diastolic BP 拡張期血圧（diastolic BP）diastolic BP（拡張期血圧） 上昇、腎機能異常、HBV感染、血管造影angiography 血管造影（angiography）angiography（血管造影） 異常、生検所見の10項目中3項目以上）は研究用の歴史的な分類基準であり、日常臨床の診断基準 diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria） diagnostic criteria（診断基準） として使うものではない。PANには2022年ACR/EULAREULAR（European Alliance of Associations for Rheumatology）が公表したANCA関連血管炎（GPA・MPA・EGPA）のような更新版分類基準は策定されておらず、現在も虚血パターン＋血管造影 angiography 血管造影（angiography） angiography（血管造影） 所見＋生検所見を組み合わせた臨床診断が中心である。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='renovascular hypertension'>腎血管性高血圧</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bowel ischemia'>腸管虚血</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mononeuritis multiplex'>多発性単神経炎</span>・皮膚病変などの虚血パターン"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='antineutrophil cytoplasmic antibody'>ANCA</span>、HBs抗原・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hepatitis B virus'>HBV</span> <span class='jp-term jp-term-diagram' title='deoxyribonucleic acid'>DNA</span>、炎症反応を確認"]
    B --> C{"肺胞出血・糸球体腎炎を伴うか"}
    C -->|"はい"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='antineutrophil cytoplasmic antibody'>ANCA</span>関連血管炎を優先的に疑う"]
    C -->|"いいえ"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='angiography'>血管造影</span>で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='microaneurysm'>微小動脈瘤</span>・狭窄・途絶を確認"]
    E --> F["確証が不十分なら症候性組織（皮膚・筋・末梢神経）を生検"]
    F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='medium and small arteries'>中小動脈</span>の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fibrinoid necrosis'>フィブリノイド壊死</span>性血管炎を確認"]
    G --> H["Five Factor Score（FFS）で重症度を評価"]
    H --> I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hepatitis B virus'>HBV</span>関連性と重症度に応じた治療を選択"]

Five Factor Score（FFS、2011年改訂版）による重症度評価

PANや顕微鏡的多発血管炎 microscopic polyangiitis, MPA 顕微鏡的多発血管炎（microscopic polyangiitis, MPA） microscopic polyangiitis, MPA（顕微鏡的多発血管炎） などの全身性壊死性血管炎 necrotizing vasculitis 壊死性血管炎（necrotizing vasculitis） necrotizing vasculitis（壊死性血管炎） の予後予測 prognostic 予後予測（prognostic） prognostic（予後予測） に用いる。以下4項目を各1点として合計し、治療強度の判断材料にする。

⭐ 2011年改訂版FFSは、1996年の初版にあった蛋白尿・中枢神経病変の項目をPAN/顕微鏡的多発血管炎microscopic polyangiitis, MPA 顕微鏡的多発血管炎（microscopic polyangiitis, MPA）microscopic polyangiitis, MPA（顕微鏡的多発血管炎） の予後予測 prognostic 予後予測（prognostic） prognostic（予後予測） からは除外し、年齢・心症状・消化管病変・腎機能障害renal impairment 腎機能障害（renal impairment）renal impairment（腎機能障害） の4項目に整理した点が要点である（好酸球性多発血管炎性肉芽腫症eosinophilic granulomatosis with polyangiitis, EGPA 好酸球性多発血管炎性肉芽腫症（eosinophilic granulomatosis with polyangiitis, EGPA）eosinophilic granulomatosis with polyangiitis, EGPA（好酸球性多発血管炎性肉芽腫症） ではさらに耳鼻咽喉科 otorhinolaryngology (ENT) 耳鼻咽喉科（otorhinolaryngology (ENT)） otorhinolaryngology (ENT)（耳鼻咽喉科） 病変の欠如が5項目目として加わる）。FFS 0点でも死亡例はあり万能ではないが、FFSが高いほど寛解導入の強度（シクロホスファミドcyclophosphamide シクロホスファミド（cyclophosphamide）cyclophosphamide（シクロホスファミド） 併用の要否）を判断する材料になる。

治療

重症度（FFS）とHBV関連性の2軸で治療方針 treatment strategy 治療方針（treatment strategy） treatment strategy（治療方針） を決める。

⚠️ HBV関連PANでは、長期の強力な免疫抑制（シクロホスファミドcyclophosphamide シクロホスファミド（cyclophosphamide）cyclophosphamide（シクロホスファミド） の長期投与など）はHBVの増殖を助長し肝炎を悪化させうるため、非HBV関連PANと同じ強度の免疫抑制を漫然と続けない。抗ウイルス治療を軸に、免疫抑制はウイルス複製 viral replication ウイルス複製（viral replication） viral replication（ウイルス複製） を抑えながら短期・限定的に行うのが原則である。

⭐ シクロホスファミドcyclophosphamide シクロホスファミド（cyclophosphamide）cyclophosphamide（シクロホスファミド） は全PAN患者への一律投与薬ではない。FFSによる重症度、HBV関連の有無、感染リスク、妊孕性、悪性腫瘍リスクを評価した上で適応を判断する。

PANとANCA関連血管炎の比較

💡 両者はかつて「PAN（古典型classic form古典型（classic form）classic form（古典型））」と「顕微鏡的多発動脈炎」として同じ疾患スペクトラムに含められていたが、2012年改訂Chapel Hill Consensus Conference（CHCC）分類で、ANCA陽性・小型血管優位・糸球体腎炎/肺毛細血管炎pulmonary capillaritis 肺毛細血管炎（pulmonary capillaritis）pulmonary capillaritis（肺毛細血管炎） を来す病型は「顕微鏡的多発血管炎microscopic polyangiitis, MPA 顕微鏡的多発血管炎（microscopic polyangiitis, MPA）microscopic polyangiitis, MPA（顕微鏡的多発血管炎） （MPA）」として独立し、PANという病名は中型血管優位・ANCA陰性・糸球体腎炎と肺毛細血管炎 pulmonary capillaritis 肺毛細血管炎（pulmonary capillaritis） pulmonary capillaritis（肺毛細血管炎） を来さない病型のみを指すよう再定義された。この経緯を知っておくと、古い教科書的記述で「PAN」がMPAを含む広い意味で使われている場合があることに注意できる。

まとめ

• PANは中小型筋性動脈 muscular artery 筋性動脈（muscular artery） muscular artery（筋性動脈） を分節性 segmental分節性（segmental） segmental（分節性）・全層性transmural 全層性（transmural）transmural（全層性） に侵す壊死性血管炎 necrotizing vasculitis 壊死性血管炎（necrotizing vasculitis） necrotizing vasculitis（壊死性血管炎） で、肺と糸球体を通常侵さない点がANCA関連血管炎との最大の鑑別点であり、ANCAは通常陰性である。
• 腎血管性高血圧renovascular hypertension腎血管性高血圧（renovascular hypertension）renovascular hypertension（腎血管性高血圧）、腸管虚血bowel ischemia腸管虚血（bowel ischemia）bowel ischemia（腸管虚血）、多発性単神経炎mononeuritis multiplex多発性単神経炎（mononeuritis multiplex）mononeuritis multiplex（多発性単神経炎）、網状皮斑livedo reticularis網状皮斑（livedo reticularis）livedo reticularis（網状皮斑）・皮下結節などの虚血パターンで疑い、血管造影angiography 血管造影（angiography）angiography（血管造影） の微小動脈瘤 microaneurysm 微小動脈瘤（microaneurysm） microaneurysm（微小動脈瘤） または症候性組織の生検で確定する。
• 一部はHBV関連であり（ワクチン普及などで減少）、原因検索としてHBs抗原・HBV DNAを確認する。
• 2011年改訂版Five Factor Score（年齢・心症状・消化管病変・腎機能障害renal impairment 腎機能障害（renal impairment）renal impairment（腎機能障害） の4項目）で重症度を評価し、治療強度を決める。
• 非HBV関連の重症例は高用量グルココルチコイド high-dose glucocorticoid 高用量グルココルチコイド（high-dose glucocorticoid） high-dose glucocorticoid（高用量グルココルチコイド） ＋シクロホスファミド cyclophosphamide シクロホスファミド（cyclophosphamide） cyclophosphamide（シクロホスファミド） で寛解導入し、アザチオプリンazathioprineアザチオプリン（azathioprine）azathioprine（アザチオプリン）・メトトレキサートへ移行する。HBV関連例は短期グルココルチコイド short-course glucocorticoid 短期グルココルチコイド（short-course glucocorticoid） short-course glucocorticoid（短期グルココルチコイド） と抗ウイルス薬（±血漿交換 therapeutic plasma exchange, TPE血漿交換（therapeutic plasma exchange, TPE） therapeutic plasma exchange, TPE（血漿交換））を軸に、長期免疫抑制は避ける。