乏尿

🧠 全体像：乏尿は急性腎障害acute kidney injury, AKI急性腎障害（acute kidney injury, AKI）acute kidney injury, AKI（急性腎障害）の入口であり、腎前性prerenal腎前性（prerenal）prerenal（腎前性）・腎性・腎後性postrenal腎後性（postrenal）postrenal（腎後性）の3つの枠で考える。ただしこの3つは「順に除外する」ものではなく、同時に評価しながら、可逆性の高いものから手を打つものである。実務上の順序は決まっている——尿道カテーテルurethral catheter尿道カテーテル（urethral catheter）urethral catheter（尿道カテーテル）の通過を確かめ、超音波で閉塞を外し、そのうえで循環と尿所見を読む。閉塞を最初に外すのは頻度が高いからではなく、見逃すと不可逆になり、解除すれば戻るからである。

定義と、尿量が語らないこと

⭐ 尿量基準はクレアチニン基準より早くAKIを捉える。クレアチニンはGFRが落ちてから数日遅れて上がり、筋肉量muscle mass筋肉量（muscle mass）muscle mass（筋肉量）・輸液希釈・薬剤に影響される。時間尿を測ること自体が診断行為である。

⚠️ 乏尿がないことはAKIの否定にならない。 非乏尿性nonoliguric非乏尿性（nonoliguric）nonoliguric（非乏尿性）AKIはむしろ多く、クレアチニン上昇だけで進行する。逆に尿量低下reduced urine output尿量低下（reduced urine output）reduced urine output（尿量低下）は、カテーテル閉塞・利尿薬・測定漏れといった腎と無関係indifference無関係（indifference）indifference（無関係）な理由でも起こる。尿が出ていないのか、測れていないのかを最初に分ける。

まず閉塞を外す

⚠️ 乏尿の初動は次の順序で固定してよい。この3手は数分で終わり、そのすべてが治療につながる。

1. 留置カテーテルindwelling catheter留置カテーテル（indwelling catheter）indwelling catheter（留置カテーテル）があれば閉塞・屈曲・逸脱を確認する。フラッシュして尿が返れば、それで解決することがある。
2. カテーテルがなければ膀胱内の尿量を超音波で測る。多量に貯まっていれば下部尿路閉塞lower urinary tract obstruction下部尿路閉塞（lower urinary tract obstruction）lower urinary tract obstruction（下部尿路閉塞）で、カテーテル留置catheterizationカテーテル留置（catheterization）catheterization（カテーテル留置）が診断と治療を兼ねる。
3. 腎尿路超音波renal and urinary tract ultrasonography腎尿路超音波（renal and urinary tract ultrasonography）renal and urinary tract ultrasonography（腎尿路超音波）で水腎症を見る。両側性（または単腎solitary kidney単腎（solitary kidney）solitary kidney（単腎）の片側）なら腎後性postrenal腎後性（postrenal）postrenal（腎後性）である。

⚠️ 閉塞のごく早期や、後腹膜線維症retroperitoneal fibrosis後腹膜線維症（retroperitoneal fibrosis）retroperitoneal fibrosis（後腹膜線維症）・腫瘍浸潤tumor invasion腫瘍浸潤（tumor invasion）tumor invasion（腫瘍浸潤）で腎盂が拡張できない場合は、水腎症がなくても閉塞を否定できない。臨床的に強く疑うなら、超音波が陰性でもCTや逆行性検査retrograde study逆行性検査（retrograde study）retrograde study（逆行性検査）へ進む。

⚠️ 閉塞に発熱・膿尿pyuria膿尿（pyuria）pyuria（膿尿）が加われば泌尿器救急である。閉塞した尿路の感染は抗菌薬だけでは制御できず、尿管ステントureteral stent尿管ステント（ureteral stent）ureteral stent（尿管ステント）または腎瘻nephrostomy腎瘻（nephrostomy）nephrostomy（腎瘻）による減圧を急ぐ。

腎前性・腎性・腎後性

💡 腎前性prerenal腎前性（prerenal）prerenal（腎前性）と腎性は連続している。 灌流低下reduced perfusion灌流低下（reduced perfusion）reduced perfusion（灌流低下）が続けば虚血性の尿細管障害tubular injury尿細管障害（tubular injury）tubular injury（尿細管障害）へ移行し、輸液では戻らなくなる。「腎前性prerenal腎前性（prerenal）prerenal（腎前性）か腎性か」を最初に決め切ろうとするより、是正できる循環要因を早く直すことが結果的に両者を分ける。

⚠️ 心不全・肝硬変では体液は過剰なのに腎灌流renal perfusion腎灌流（renal perfusion）renal perfusion（腎灌流）は不足している。浮腫があることは輸液不要の根拠にならず、逆に「腎前性prerenal腎前性（prerenal）prerenal（腎前性）だから輸液」と機械的に足せば肺水腫を作る。

尿で切り分ける

⚠️ FENaと尿浸透圧は補助所見にすぎない。 利尿薬使用中、CKD、敗血症、早期の尿細管障害tubular injury尿細管障害（tubular injury）tubular injury（尿細管障害）では腎性でもFENaが高く出たり低く出たりする。逆に造影剤腎症contrast-induced nephropathy造影剤腎症（contrast-induced nephropathy）contrast-induced nephropathy（造影剤腎症）・横紋筋融解rhabdomyolysis横紋筋融解（rhabdomyolysis）rhabdomyolysis（横紋筋融解）・肝腎症候群Hepatorenal syndrome肝腎症候群（Hepatorenal syndrome）Hepatorenal syndrome（肝腎症候群）では腎実質の障害があってもFENaは低い。利尿薬下ではFEureaのほうが解釈しやすい。単独で腎前性prerenal腎前性（prerenal）prerenal（腎前性）・腎性を決めない。

⭐ 数値より尿沈渣のほうが診断価値が高い。赤血球円柱RBC casts赤血球円柱（RBC casts）RBC casts（赤血球円柱）と変形赤血球dysmorphic RBCs変形赤血球（dysmorphic RBCs）dysmorphic RBCs（変形赤血球）があれば糸球体腎炎、白血球円柱white blood cell cast白血球円柱（white blood cell cast）white blood cell cast（白血球円柱）と薬剤歴があれば間質性腎炎、泥状褐色円柱muddy brown cast泥状褐色円柱（muddy brown cast）muddy brown cast（泥状褐色円柱）なら急性尿細管障害acute tubular injury, ATI急性尿細管障害（acute tubular injury, ATI）acute tubular injury, ATI（急性尿細管障害）と、機序が直接見える。急速進行性糸球体腎炎rapidly progressive glomerulonephritis, RPGN急速進行性糸球体腎炎（rapidly progressive glomerulonephritis, RPGN）rapidly progressive glomerulonephritis, RPGN（急速進行性糸球体腎炎）を示唆する所見があれば、血清学的検査と腎生検を待たせない。

鑑別の進め方

flowchart TD
    A["尿量が0.5 mL/kg/時未満"] --> B["カテーテル開通と実測を確認"]
    B --> C{"膀胱に尿が貯まっているか"}
    C -->|"貯留あり"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lower urinary tract obstruction'>下部尿路閉塞</span><br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='catheterization'>カテーテル留置</span>が診断かつ治療"]
    C -->|"貯留なし"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='renal and urinary tract ultrasonography'>腎尿路超音波</span>で水腎症を見る"]
    E --> F{"両側の水腎症があるか"}
    F -->|"あり"| G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='postrenal'>腎後性</span><br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='stent'>ステント</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nephrostomy'>腎瘻</span>で減圧<br>感染合併なら緊急"]
    F -->|"なし"| H["循環評価と尿検査・尿沈渣を同時に行う"]
    H --> I{"是正できる循環異常があるか"}
    I -->|"あり"| J["出血・脱水・敗血症・心拍出低下を治療"]
    I -->|"なし"| K["尿沈渣と全身所見で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intrinsic renal'>腎実質性</span>を分類"]
    K --> L["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='RBC casts'>赤血球円柱</span>・蛋白尿なら血清学的検査と腎生検を急ぐ"]
    J --> M["反応を再評価し、薬剤と体液<span class='jp-term jp-term-diagram' title='net yield'>収支</span>を見直す"]
    K --> M

治療で外してはいけない点

• 循環血液量減少hypovolemia循環血液量減少（hypovolemia）hypovolemia（循環血液量減少）が疑われるときは等張晶質液isotonic crystalloid等張晶質液（isotonic crystalloid）isotonic crystalloid（等張晶質液）を投与し、反応を見て次を決める。尿量・血圧・乳酸が改善しなければ、機械的に追加せず前提を疑う。
• うっ血が主体なら輸液ではなく除水が正しい。輸液反応性fluid responsiveness輸液反応性（fluid responsiveness）fluid responsiveness（輸液反応性）は下肢挙上leg elevation下肢挙上（leg elevation）leg elevation（下肢挙上）、心エコー、静脈うっ血venous stasis静脈うっ血（venous stasis）venous stasis（静脈うっ血）所見で評価する。
• 腎毒性薬nephrotoxic drug腎毒性薬（nephrotoxic drug）nephrotoxic drug（腎毒性薬）を止め、残す薬はすべて現在の腎機能に合わせて用量を調整する。腎機能は日々動くので、一度合わせて終わりにしない。
• ⚠️ ループ利尿薬loop diureticsループ利尿薬（loop diuretics）loop diuretics（ループ利尿薬）は体液過剰fluid overload (volume overload)体液過剰（fluid overload (volume overload)）fluid overload (volume overload)（体液過剰）の症状を和らげるが、AKIの予防・回復促進・透析回避の目的では用いない。低用量ドパミンやマンニトールmannitolマンニトール（mannitol）mannitol（マンニトール）の腎保護目的の投与も行わない。尿が出ることと腎が治ることは別である。
• 造影剤は避けられるなら避け、必要なら使う。造影剤を恐れて必要な画像診断を遅らせるほうが害になる場面が多い。

腎代替療法をいつ始めるか

⭐ 開始はクレアチニンやBUNの単一のカットオフcut-offカットオフ（cut-off）cut-off（カットオフ）では決めない。変化の速度、内科治療への反応、回復の見込み、患者の治療目標Goals治療目標（Goals）Goals（治療目標）を統合する。緊急適応は覚えておく。

💡 AKIから回復してクレアチニンが元に戻っても、CKDと心血管イベントvascular events血管イベント（vascular events）vascular events（血管イベント）の高リスク状態は残る。退院時に腎機能・薬剤・血圧の再評価時期を決め、およそ3か月後に腎機能とアルブミン尿albuminuriaアルブミン尿（albuminuria）albuminuria（アルブミン尿）を確認する。

まとめ

• 乏尿は成人で0.5 mL/kg/時未満。尿量基準はクレアチニン基準より早くAKIを捉える。
• 乏尿がなくてもAKIは否定できず、尿量低下reduced urine output尿量低下（reduced urine output）reduced urine output（尿量低下）がカテーテル閉塞や測定漏れのこともある。
• 初動は「カテーテル開通 → 膀胱内の尿量 → 腎尿路超音波renal and urinary tract ultrasonography腎尿路超音波（renal and urinary tract ultrasonography）renal and urinary tract ultrasonography（腎尿路超音波）」。閉塞は解除すれば戻るので最初に外す。
• 水腎症がなくても早期閉塞・後腹膜線維症retroperitoneal fibrosis後腹膜線維症（retroperitoneal fibrosis）retroperitoneal fibrosis（後腹膜線維症）では閉塞を否定できない。閉塞＋発熱は緊急減圧urgent decompression緊急減圧（urgent decompression）urgent decompression（緊急減圧）。
• 腎前性prerenal腎前性（prerenal）prerenal（腎前性）・腎性・腎後性postrenal腎後性（postrenal）postrenal（腎後性）は順に除外するのではなく並行評価し、是正できる循環要因を先に直す。
• FENa・尿浸透圧は利尿薬・CKD・敗血症で外れる補助所見。尿沈渣のほうが情報量が多い。
• 浮腫があっても腎灌流renal perfusion腎灌流（renal perfusion）renal perfusion（腎灌流）は不足しうる。輸液は反応を見ながら行い、うっ血には除水を選ぶ。
• ループ利尿薬loop diureticsループ利尿薬（loop diuretics）loop diuretics（ループ利尿薬）は症状管理には使えるが、AKIの回復目的には使わない。
• 腎代替療法kidney replacement therapy, KRT腎代替療法（kidney replacement therapy, KRT）kidney replacement therapy, KRT（腎代替療法）は数値ではなく、治療抵抗性の電解質・酸塩基・体液・尿毒症uremia尿毒症（uremia）uremia（尿毒症）合併症で判断する。