心腎症候群

🧠 全体像：心腎症候群 cardiorenal syndrome (CRS) 心腎症候群（cardiorenal syndrome (CRS)） cardiorenal syndrome (CRS)（心腎症候群） は病名ではなく「心臓と腎臓が互いを悪くする」という関係を記述する枠組みである。定義は「一方の臓器の急性または慢性の機能障害が、他方の急性または慢性の機能障害を誘発しうる心臓と腎臓の病態生理学的異常」¹。⭐ 分類の軸はたった2つ——「どちらが先に壊れたか」と「急性か慢性か」で、これに全身性疾患による同時障害を加えて5型になる。⚠️ 実地で最も裏切られるのは、「心不全で腎機能が落ちるのは心拍出量が足りないから」という直感である。駆動しているのは腎うっ血 renal congestion 腎うっ血（renal congestion） renal congestion（腎うっ血） （中心静脈圧central venous pressure, CVP 中心静脈圧（central venous pressure, CVP）central venous pressure, CVP（中心静脈圧） の上昇）のほうである²。

Ronco分類——版と出典

現在使われている5型分類は、2008年にRoncoらがJournal of the American College of Cardiologyで提唱したものである¹。同年2008年9月にイタリア・ヴェネツィアで開かれたAcute Dialysis Quality Initiative（ADQI）の合意会議がこれを合意事項として採択し、定義・疫学・診断・予防・管理とともに2010年にEuropean Heart Journalへ報告された³。⭐ 「Ronco分類」と言うときは、この2008年提唱・2008年ADQI合意という版を指す。

⚠️ 2型と3型を取り違えない。 番号は「心が先（1・2）→腎が先（3・4）」の順に並び、各対の中で「急性（1・3）→慢性（2・4）」となる。つまり奇数が急性、偶数が慢性、前半が心発、後半が腎発である。「2型は慢性の心不全がCKDCKD（chronic kidney disease）を作る」「3型はAKIが急に心臓を痛める」——この2文を言えるかどうかで判定できる。

💡 ⭐ CKDの最大の死因は末期腎不全 end-stage renal failure 末期腎不全（end-stage renal failure） end-stage renal failure（末期腎不全） に至ることではなく心血管疾患であるという事実は、4型が臨床的に最も規模の大きい型であることを意味する。心腎症候群cardiorenal syndrome (CRS) 心腎症候群（cardiorenal syndrome (CRS)）cardiorenal syndrome (CRS)（心腎症候群） は稀な症候群ではなく、CKD診療そのものの背景にある。

⭐ 腎うっ血——心拍出量よりも中心静脈圧

伝統的Traditional 伝統的（Traditional）Traditional（伝統的） には「非代償性心不全decompensated heart failure 非代償性心不全（decompensated heart failure）decompensated heart failure（非代償性心不全） で腎機能が落ちるのは心拍出量の低下による」と考えられてきた。これを正面から否定したのがMullensらの検討である。

進行した非代償性心不全 decompensated heart failure 非代償性心不全（decompensated heart failure） decompensated heart failure（非代償性心不全） で肺動脈カテーテル pulmonary artery catheter, PAC 肺動脈カテーテル（pulmonary artery catheter, PAC） pulmonary artery catheter, PAC（肺動脈カテーテル） 下に集中的内科治療を受けた連続145例のうち40%（58例）が入院中に腎機能悪化（血清Cr 0.3 mg/dL以上の上昇）を来した。腎機能悪化群は入院時の中心静脈圧 central venous pressure, CVP 中心静脈圧（central venous pressure, CVP） central venous pressure, CVP（中心静脈圧） が18±7 mmHgと非悪化群の12±6 mmHgより高く、集中治療intensive care 集中治療（intensive care）intensive care（集中治療） 後も11±8対8±5 mmHgと高いままだった。中心静脈圧central venous pressure, CVP 中心静脈圧（central venous pressure, CVP）central venous pressure, CVP（中心静脈圧） 8 mmHg未満を達成した患者では腎機能悪化が少なく、この層別化は全身血圧・肺動脈楔入圧pulmonary artery wedge pressure肺動脈楔入圧（pulmonary artery wedge pressure）pulmonary artery wedge pressure（肺動脈楔入圧）・心係数cardiac index心係数（cardiac index）cardiac index（心係数）・eGFReGFR（estimated glomerular filtration rate）のどの水準でも成り立った。結論conclusion 結論（conclusion）conclusion（結論） は「静脈うっ血venous stasis 静脈うっ血（venous stasis）venous stasis（静脈うっ血） が腎機能悪化を駆動する最も重要な血行動態因子である」であった²。

より広い集団でも同じ向きの関連がある。右心カテーテル検査right heart catheterization 右心カテーテル検査（right heart catheterization）right heart catheterization（右心カテーテル検査） を受けた心血管疾患患者2,557例で、中心静脈圧central venous pressure, CVP 中心静脈圧（central venous pressure, CVP）central venous pressure, CVP（中心静脈圧） はeGFRと逆相関 inverse correlation 逆相関（inverse correlation） inverse correlation（逆相関） し（多変量解析multivariable analysis 多変量解析（multivariable analysis）multivariable analysis（多変量解析） 後も r=−0.108）、中央値10.7年の追跡で1 mmHg上昇あたりハザード比 hazard ratio ハザード比（hazard ratio） hazard ratio（ハザード比） 1.03（95%信頼区間1.01〜1.05）と生存低下の独立した予測因子であった⁴。

flowchart TD
    A["心不全による<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fluid retention'>体液貯留</span>"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='central venous pressure, CVP'>中心静脈圧</span>の上昇"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='renal venous pressure'>腎静脈圧</span>が上がる"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='renal perfusion pressure'>腎灌流圧</span>（動脈圧−静脈圧）の低下"]
    C --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='renal interstitial pressure'>腎間質圧</span>の上昇<br>被膜に囲まれた腎は逃げ場がない"]
    D --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='glomerular filtration rate, GFR'>糸球体濾過量</span>の低下"]
    E --> F
    F --> G["尿細管でのNa・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='water reabsorption'>水再吸収</span>が強まる"]
    G -->|"悪循環"| A
    H["心拍出量の低下"] -.->|"寄与するが主因ではない"| F

⚠️ 点線の枝を主役に据え替えない。 心拍出量の低下も腎灌流 renal perfusion 腎灌流（renal perfusion） renal perfusion（腎灌流） に寄与するが、上のデータが示しているのはうっ血側の寄与のほうが大きいということである。

💡 腎は線維性の被膜に包まれているため、静脈圧の上昇が間質圧 interstitial pressure 間質圧（interstitial pressure） interstitial pressure（間質圧） の上昇に直結する。 静脈側の圧が上がると、動脈圧との差である灌流圧 perfusion pressure 灌流圧（perfusion pressure） perfusion pressure（灌流圧） が縮み、同時に間質圧 interstitial pressure 間質圧（interstitial pressure） interstitial pressure（間質圧） が尿細管・毛細血管を外から押す。⭐ だから「乾かす（除水fluid removal 除水（fluid removal）fluid removal（除水） する）」ことが腎機能を守る治療になりうるという、直感に反する結論 conclusion 結論（conclusion） conclusion（結論） が導かれる。

⚠️ 「Crが上がったから利尿薬を止める」という反射

うっ血が主因であるなら、うっ血が残ったまま利尿を止める判断は病態を悪化させる方向に働く。中心静脈圧central venous pressure, CVP 中心静脈圧（central venous pressure, CVP）central venous pressure, CVP（中心静脈圧） を8 mmHg未満まで下げられた患者で腎機能悪化がむしろ少なかったという所見²は、この反射を見直す根拠になる。⚠️ ただし「Crが上がっても常に利尿を続けてよい」という意味ではない。 判断の基準はCrの数値そのものではなく、うっ血が残っているかどうかである——頸静脈怒張 jugular venous distension頸静脈怒張（jugular venous distension） jugular venous distension（頸静脈怒張）、体重、浮腫、超音波の下大静脈径 inferior vena cava diameter下大静脈径（inferior vena cava diameter） inferior vena cava diameter（下大静脈径）・肺エコーlung ultrasound 肺エコー（lung ultrasound）lung ultrasound（肺エコー） で評価する。

⚠️ Na排泄分画が1%未満でも腎前性ではない

Na排泄分画fractional excretion of sodium (FENa)Na排泄分画（fractional excretion of sodium (FENa)）fractional excretion of sodium (FENa)（Na排泄分画）（FENa）は1%未満で腎前性 prerenal 腎前性（prerenal） prerenal（腎前性） を示唆するが、本症はその例外の一つとして挙げられている——静脈うっ血venous stasis 静脈うっ血（venous stasis）venous stasis（静脈うっ血） によって腎灌流圧 renal perfusion pressure 腎灌流圧（renal perfusion pressure） renal perfusion pressure（腎灌流圧） が下がり、尿細管のNa再吸収機構は保たれたまま再吸収が強まるためである。

⚠️ 「FENaが低い＝輸液すればよい」と読み替えると、心腎症候群cardiorenal syndrome (CRS) 心腎症候群（cardiorenal syndrome (CRS)）cardiorenal syndrome (CRS)（心腎症候群） では致命的な誤りになる。 低いFENaが示しているのは「尿細管が生きている」ことだけであり、体液量body fluid volume 体液量（body fluid volume）body fluid volume（体液量） が足りないことではない。本症で足りていないのは灌流圧perfusion pressure灌流圧（perfusion pressure）perfusion pressure（灌流圧）であって容量ではなく、輸液はうっ血を増して灌流圧 perfusion pressure 灌流圧（perfusion pressure） perfusion pressure（灌流圧） をさらに削る。⭐ 同じ低FENaでも、脱水なら輸液、心腎症候群cardiorenal syndrome (CRS) 心腎症候群（cardiorenal syndrome (CRS)）cardiorenal syndrome (CRS)（心腎症候群） なら除水 fluid removal 除水（fluid removal） fluid removal（除水） と、次の一手が正反対になる。

💡 肝腎症候群Hepatorenal syndrome 肝腎症候群（Hepatorenal syndrome）Hepatorenal syndrome（肝腎症候群） （肝硬変に伴う）・腎動脈狭窄renal artery stenosis, RAS腎動脈狭窄（renal artery stenosis, RAS）renal artery stenosis, RAS（腎動脈狭窄）も低FENaを示す点は同じだが、機序は内臓血管拡張 splanchnic vasodilation 内臓血管拡張（splanchnic vasodilation） splanchnic vasodilation（内臓血管拡張） による有効循環血漿量 effective circulating volume 有効循環血漿量（effective circulating volume） effective circulating volume（有効循環血漿量） 低下（肝腎症候群Hepatorenal syndrome肝腎症候群（Hepatorenal syndrome）Hepatorenal syndrome（肝腎症候群））と、上流の狭窄による灌流低下 reduced perfusion 灌流低下（reduced perfusion） reduced perfusion（灌流低下） （腎動脈狭窄renal artery stenosis, RAS腎動脈狭窄（renal artery stenosis, RAS）renal artery stenosis, RAS（腎動脈狭窄））で、心腎症候群cardiorenal syndrome (CRS) 心腎症候群（cardiorenal syndrome (CRS)）cardiorenal syndrome (CRS)（心腎症候群） の「下流の静脈圧上昇」とは別である。低FENaの一覧は「輸液すべきでない低FENa」を覚えるための一覧だと理解する。

診断の考え方

心腎症候群cardiorenal syndrome (CRS) 心腎症候群（cardiorenal syndrome (CRS)）cardiorenal syndrome (CRS)（心腎症候群） は除外診断 diagnosis of exclusion 除外診断（diagnosis of exclusion） diagnosis of exclusion（除外診断） でも検査値 Labs 検査値（Labs） Labs（検査値） の閾値でもなく、時間経過time course 時間経過（time course）time course（時間経過） を読んで型に当てはめる作業である。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cardiac dysfunction'>心機能障害</span>と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='renal impairment'>腎機能障害</span>が併存する"] --> B{"全身性疾患が<br>両方を同時に障害しているか"}
    B -->|"はい（敗血症など）"| C["5型"]
    B -->|"いいえ"| D{"どちらが先に悪化したか"}
    D -->|"心が先"| E{"急性か慢性か"}
    D -->|"腎が先"| F{"急性か慢性か"}
    E -->|"急性"| G["1型"]
    E -->|"慢性"| H["2型"]
    F -->|"急性"| I["3型"]
    F -->|"慢性"| J["4型"]

⚠️ 「どちらが先か」が分からない症例は珍しくない。 慢性心不全chronic heart failure 慢性心不全（chronic heart failure）chronic heart failure（慢性心不全） と慢性腎臓病 chronic kidney disease, CKD 慢性腎臓病（chronic kidney disease, CKD） chronic kidney disease, CKD（慢性腎臓病） が長く併存していれば2型と4型の区別は実際上つかない。分類は治療方針 treatment strategy 治療方針（treatment strategy） treatment strategy（治療方針） を選ぶための道具 tool 道具（tool） tool（道具） であって、型を確定させること自体が目的ではない。

評価ではクレアチニンの推移、ナトリウム利尿ペプチドnatriuretic peptideナトリウム利尿ペプチド（natriuretic peptide）natriuretic peptide（ナトリウム利尿ペプチド）、尿素窒素urea nitrogen (BUN)尿素窒素（urea nitrogen (BUN)）urea nitrogen (BUN)（尿素窒素）／Cr比、尿所見に加えて、うっ血の有無を身体所見と画像で必ず取りにいく。

治療の原則

• うっ血の解除が中心になる。 ループ利尿薬loop diuretics ループ利尿薬（loop diuretics）loop diuretics（ループ利尿薬） （フロセミドfurosemideフロセミド（furosemide）furosemide（フロセミド））で中心静脈圧 central venous pressure, CVP 中心静脈圧（central venous pressure, CVP） central venous pressure, CVP（中心静脈圧） を下げることが、腎機能を守る方向に働きうる²。⚠️ 除水fluid removal 除水（fluid removal）fluid removal（除水） の速度と量は血圧・臓器灌流organ perfusion 臓器灌流（organ perfusion）organ perfusion（臓器灌流） を見ながら調整し、うっ血が取れきったあとの過剰除水 fluid removal 除水（fluid removal） fluid removal（除水） は前負荷を削って別の腎障害を作る。
• 原疾患の治療を止めない。 レニン・アンジオテンシン系renin-angiotensin system レニン・アンジオテンシン系（renin-angiotensin system）renin-angiotensin system（レニン・アンジオテンシン系） 阻害薬やSGLT2SGLT2（sodium-glucose cotransporter 2）阻害薬（ダパグリフロジンdapagliflozinダパグリフロジン（dapagliflozin）dapagliflozin（ダパグリフロジン）など）は導入時に一過性のCr上昇を起こしうるが、心不全・慢性腎臓病chronic kidney disease, CKD 慢性腎臓病（chronic kidney disease, CKD）chronic kidney disease, CKD（慢性腎臓病） の長期予後を改善する薬とされる（⚠️ 本ノートの出典は分類と病態生理に限られるので、各薬剤の予後改善の根拠は慢性心不全chronic heart failure慢性心不全（chronic heart failure）chronic heart failure（慢性心不全）・慢性腎臓病chronic kidney disease, CKD慢性腎臓病（chronic kidney disease, CKD）chronic kidney disease, CKD（慢性腎臓病）と各薬剤ノートに譲る）。⚠️ 導入直後のCr上昇を「腎毒性」と読んで中止すると、心腎双方の保護を失う。
• 薬剤性の寄与を洗い直す。 NSAIDsNSAIDs（nonsteroidal anti-inflammatory drugs）、造影剤、腎排泄renal excretion (renal elimination) 腎排泄（renal excretion (renal elimination)）renal excretion (renal elimination)（腎排泄） 薬の用量が重なっていないかを確認する。
• 5型では、心腎に対する個別の治療より原因となっている全身性疾患（敗血症など）の治療が上位 upper 上位（upper） upper（上位） に来る¹。

まとめ

• 心腎症候群cardiorenal syndrome (CRS) 心腎症候群（cardiorenal syndrome (CRS)）cardiorenal syndrome (CRS)（心腎症候群） は「一方の臓器の急性または慢性の機能障害が他方の急性または慢性の機能障害を誘発しうる、心臓と腎臓の病態生理学的異常」と定義される枠組みである。
• 現行のRonco 5型分類は2008年のJACC論文で提唱され、同年9月のヴェネツィアのADQI合意会議で採択された（報告は2010年のEuropean Heart Journal）。
• 型の軸は「どちらが先か」と「急性か慢性か」。奇数が急性、偶数が慢性、1・2が心発、3・4が腎発、5が全身性疾患による同時障害。
• 非代償性心不全decompensated heart failure 非代償性心不全（decompensated heart failure）decompensated heart failure（非代償性心不全） での腎機能悪化を駆動する最も重要な血行動態因子は、心拍出量の低下ではなく静脈うっ血 venous stasis 静脈うっ血（venous stasis） venous stasis（静脈うっ血） （中心静脈圧central venous pressure, CVP 中心静脈圧（central venous pressure, CVP）central venous pressure, CVP（中心静脈圧） の上昇）である。中心静脈圧central venous pressure, CVP 中心静脈圧（central venous pressure, CVP）central venous pressure, CVP（中心静脈圧） 8 mmHg未満の達成で腎機能悪化が少なかった。
• 中心静脈圧central venous pressure, CVP 中心静脈圧（central venous pressure, CVP）central venous pressure, CVP（中心静脈圧） はより広い心血管疾患集団でもeGFRと逆相関 inverse correlation 逆相関（inverse correlation） inverse correlation（逆相関） し、1 mmHg上昇あたりハザード比 hazard ratio ハザード比（hazard ratio） hazard ratio（ハザード比） 1.03で死亡と関連する。
• FENaが1%未満でも腎前性 prerenal 腎前性（prerenal） prerenal（腎前性） ではない。低いFENaは尿細管が生きていることを示すだけで、心腎症候群cardiorenal syndrome (CRS) 心腎症候群（cardiorenal syndrome (CRS)）cardiorenal syndrome (CRS)（心腎症候群） で不足しているのは容量ではなく灌流圧 perfusion pressure 灌流圧（perfusion pressure） perfusion pressure（灌流圧） である——輸液ではなく除水 fluid removal 除水（fluid removal） fluid removal（除水） に向かう。
• 治療の中心はうっ血の解除。RAS阻害薬・SGLT2阻害薬の導入時の一過性Cr上昇を腎毒性と読んで中止しない。5型は原因となる全身性疾患の治療が上位 upper 上位（upper） upper（上位） に来る。