頸静脈怒張

🧠 全体像：頸静脈怒張 jugular venous distension 頸静脈怒張（jugular venous distension） jugular venous distension（頸静脈怒張） は「首の血管が浮いて見える」という見た目の異常ではなく、中心静脈圧central venous pressure, CVP 中心静脈圧（central venous pressure, CVP）central venous pressure, CVP（中心静脈圧） （右房圧right atrial pressure右房圧（right atrial pressure）right atrial pressure（右房圧））の上昇を体表から読む窓である。右心系right heart (right-sided) 右心系（right heart (right-sided)）right heart (right-sided)（右心系） が静脈還流を受け止めきれない、あるいは心臓の外から静脈還流の流れそのものが妨げられているときに、内頸静脈internal jugular vein 内頸静脈（internal jugular vein）internal jugular vein（内頸静脈） という血管そのものではなくそこに映る圧の高さと波形を見ている。⚠️ 危険度で並べると、心タンポナーデ・緊張性気胸tension pneumothorax 緊張性気胸（tension pneumothorax）tension pneumothorax（緊張性気胸） のような数分〜数時間で致死的になる閉塞性の病態を、単なる体液過剰 fluid overload (volume overload) 体液過剰（fluid overload (volume overload)） fluid overload (volume overload)（体液過剰） と取り違えないことが最優先になる。

定義と用語の整理

頸静脈怒張jugular venous distension 頸静脈怒張（jugular venous distension）jugular venous distension（頸静脈怒張） とは、内頸静脈internal jugular vein 内頸静脈（internal jugular vein）internal jugular vein（内頸静脈） の拍動が通常より高い位置まで観察される所見で、中心静脈圧central venous pressure, CVP 中心静脈圧（central venous pressure, CVP）central venous pressure, CVP（中心静脈圧） （およそ右房圧 right atrial pressure右房圧（right atrial pressure） right atrial pressure（右房圧））の間接的な指標である。内頸静脈internal jugular vein 内頸静脈（internal jugular vein）internal jugular vein（内頸静脈） は静脈弁 venous valves 静脈弁（venous valves） venous valves（静脈弁） を持たず右房と直接つながるため、その拍動の高さがそのまま右房圧 right atrial pressure 右房圧（right atrial pressure） right atrial pressure（右房圧） を反映する¹。

測り方：上体を挙上し、頭部・頸部・胸郭がほぼ同一平面になるようにする。内頸静脈internal jugular vein 内頸静脈（internal jugular vein）internal jugular vein（内頸静脈） の拍動の頂点を見つけ、胸骨角sternal angle (of Louis) 胸骨角（sternal angle (of Louis)）sternal angle (of Louis)（胸骨角） から頂点までの垂直距離を測る。胸骨角sternal angle (of Louis) 胸骨角（sternal angle (of Louis)）sternal angle (of Louis)（胸骨角） から右房中央までの垂直距離は体位によって変化し、仰臥位で約5cm、30°挙上で約8cm、45°挙上で約10cmとされる¹。CT計測 measuring 計測（measuring） measuring（計測） でも仰臥位の中央値5.4cm、30°で約8cm、45°で約9.7cmと挙上に伴って伸び、個人差individual variation 個人差（individual variation）individual variation（個人差） も大きいことが示されている²。したがって推定右房圧cmH₂O 推定右房圧（cmH₂O）cmH₂O（推定右房圧） ＝頸静脈圧 jugular venous pressure (JVP) 頸静脈圧（jugular venous pressure (JVP)） jugular venous pressure (JVP)（頸静脈圧） の高さ（胸骨角sternal angle (of Louis) 胸骨角（sternal angle (of Louis)）sternal angle (of Louis)（胸骨角） から拍動頂点まで、cm）＋胸骨角 sternal angle (of Louis) 胸骨角（sternal angle (of Louis)） sternal angle (of Louis)（胸骨角） 〜右房中央の距離であり、教科書的な「＋5cm」は仰臥位（距離5cmと仮定）での式である¹。半坐位semi-recumbent position 半坐位（semi-recumbent position）semi-recumbent position（半坐位） （30〜45°）で測った値に機械的に5cmだけ加えると右房圧 right atrial pressure 右房圧（right atrial pressure） right atrial pressure（右房圧） を過小評価しうるため、体位を併記して解釈する。基準となる胸骨角 sternal angle (of Louis) 胸骨角（sternal angle (of Louis)） sternal angle (of Louis)（胸骨角） は鎖骨中線 midclavicular line 鎖骨中線（midclavicular line） midclavicular line（鎖骨中線） 上ではなく胸骨角 sternal angle (of Louis) 胸骨角（sternal angle (of Louis)） sternal angle (of Louis)（胸骨角） そのものだが、拍動点は鎖骨中線 midclavicular line 鎖骨中線（midclavicular line） midclavicular line（鎖骨中線） からやや外側に見えることが多く、測るのは「高さ」であって水平位置ではない点を取り違えない。正常な静脈圧は1〜8cmH₂Oとされ¹、胸骨角sternal angle (of Louis) 胸骨角（sternal angle (of Louis)）sternal angle (of Louis)（胸骨角） から3〜4cmを超える上昇（右房圧right atrial pressure 右房圧（right atrial pressure）right atrial pressure（右房圧） で約8〜9cmH₂O超に相当）を異常とする慣習がよく用いられるが、この閾値自体は上記出典に明記されたものではなく、施設・教科書により基準はやや異なる。

病態生理

内頸静脈internal jugular vein 内頸静脈（internal jugular vein）internal jugular vein（内頸静脈） 拍動の高さを決めるのは、①右房へ戻ってくる血液量、②右心系 right heart (right-sided) 右心系（right heart (right-sided)） right heart (right-sided)（右心系） がそれを受け止める能力、③心臓の外から静脈還流そのものを妨げる機械的な要因、の3つである。

• ①還流過多：体液貯留 fluid retention 体液貯留（fluid retention） fluid retention（体液貯留） （腎不全、Na⁺過剰）で静脈還流そのものが増える。
• ②右心系 right heart (right-sided) 右心系（right heart (right-sided)） right heart (right-sided)（右心系） の受け止め不全：右心不全、三尖弁疾患tricuspid valve disease三尖弁疾患（tricuspid valve disease）tricuspid valve disease（三尖弁疾患）、肺高血圧により右室が前負荷を処理しきれない。
• ③外からの機械的閉塞 mechanical obstruction機械的閉塞（mechanical obstruction） mechanical obstruction（機械的閉塞）：心タンポナーデ・収縮性心膜炎constrictive pericarditis 収縮性心膜炎（constrictive pericarditis）constrictive pericarditis（収縮性心膜炎） のように心臓の外側から拡張が妨げられる、あるいは上大静脈症候群 superior vena cava syndrome, SVCS上大静脈症候群（superior vena cava syndrome, SVCS） superior vena cava syndrome, SVCS（上大静脈症候群）・緊張性気胸tension pneumothorax 緊張性気胸（tension pneumothorax）tension pneumothorax（緊張性気胸） のように静脈還流の通り道そのものが塞がれる。

⚠️ 緊急・見逃してはいけない疾患

危険度の高い順に並べる。「頸静脈怒張jugular venous distension 頸静脈怒張（jugular venous distension）jugular venous distension（頸静脈怒張） ＝うっ血性心不全 congestive heart failure (CHF)うっ血性心不全（congestive heart failure (CHF)） congestive heart failure (CHF)（うっ血性心不全）」と早合点しない——同じ所見が数分の遅れで致死的になる病態からも生じる。

1. 心タンポナーデ：心嚢内圧 intrapericardial pressure 心嚢内圧（intrapericardial pressure） intrapericardial pressure（心嚢内圧） 上昇が拡張期充満 diastolic filling 拡張期充満（diastolic filling） diastolic filling（拡張期充満） を外側から妨げる。低血圧・心音減弱muffled heart sounds 心音減弱（muffled heart sounds）muffled heart sounds（心音減弱） と合わせたBeck三徴 Beck triadBeck三徴（Beck triad） Beck triad（Beck三徴）、および奇脈 pulsus paradoxus 奇脈（pulsus paradoxus） pulsus paradoxus（奇脈） （吸気時収縮期血圧 systolic blood pressure, SBP 収縮期血圧（systolic blood pressure, SBP） systolic blood pressure, SBP（収縮期血圧） >10mmHg低下）を伴う³。緊急ドレナージemergency biliary drainage 緊急ドレナージ（emergency biliary drainage）emergency biliary drainage（緊急ドレナージ） を要する。⚠️ 純粋な心タンポナーデではKussmaul徴候 Kussmaul sign Kussmaul徴候（Kussmaul sign） Kussmaul sign（Kussmaul徴候） （後述）は通常みられない——ここが収縮性心膜炎 constrictive pericarditis 収縮性心膜炎（constrictive pericarditis） constrictive pericarditis（収縮性心膜炎） との重要な鑑別点になる³。ただし心嚢液貯留 pericardial effusion 心嚢液貯留（pericardial effusion） pericardial effusion（心嚢液貯留） に収縮性 contractility 収縮性（contractility） contractility（収縮性） の要素が加わった病態（収縮性心膜炎constrictive pericarditis 収縮性心膜炎（constrictive pericarditis）constrictive pericarditis（収縮性心膜炎） の合併など）ではKussmaul徴候 Kussmaul sign Kussmaul徴候（Kussmaul sign） Kussmaul sign（Kussmaul徴候） を伴いうるとする文献もあり¹、「Kussmaul徴候Kussmaul sign Kussmaul徴候（Kussmaul sign）Kussmaul sign（Kussmaul徴候） 陰性＝タンポナーデ確定」という単純な除外診断 diagnosis of exclusion 除外診断（diagnosis of exclusion） diagnosis of exclusion（除外診断） には使わない。
2. 緊張性気胸tension pneumothorax緊張性気胸（tension pneumothorax）tension pneumothorax（緊張性気胸）：一方向弁 one-way valve 一方向弁（one-way valve） one-way valve（一方向弁） 機序で胸腔内圧 intrathoracic pressure 胸腔内圧（intrathoracic pressure） intrathoracic pressure（胸腔内圧） が進行性に上昇し、大静脈を圧迫して静脈還流を障害する閉塞性ショック obstructive shock 閉塞性ショック（obstructive shock） obstructive shock（閉塞性ショック） である。ただし低血容量 hypovolemia 低血容量（hypovolemia） hypovolemia（低血容量） が併存すると頸静脈怒張 jugular venous distension 頸静脈怒張（jugular venous distension） jugular venous distension（頸静脈怒張） は目立たなくなるため、この所見がなくても緊張性気胸 tension pneumothorax 緊張性気胸（tension pneumothorax） tension pneumothorax（緊張性気胸） を除外できない（気胸参照）。臨床診断で直ちに減圧する。
3. 収縮性心膜炎constrictive pericarditis収縮性心膜炎（constrictive pericarditis）constrictive pericarditis（収縮性心膜炎）：肥厚・瘢痕化scarring 瘢痕化（scarring）scarring（瘢痕化） した心膜が拡張期充満 diastolic filling 拡張期充満（diastolic filling） diastolic filling（拡張期充満） を制限する。Kussmaul徴候Kussmaul sign Kussmaul徴候（Kussmaul sign）Kussmaul sign（Kussmaul徴候） がみられうる（古典的な関連所見だが、Lange 1966では40%未満で、陰性でも除外できない）⁴。心膜切除術pericardiectomy 心膜切除術（pericardiectomy）pericardiectomy（心膜切除術） で治りうる点がタンポナーデと大きく異なる（肝頸静脈逆流hepatojugular reflux肝頸静脈逆流（hepatojugular reflux）hepatojugular reflux（肝頸静脈逆流）も参照）。
4. 上大静脈症候群superior vena cava syndrome, SVCS上大静脈症候群（superior vena cava syndrome, SVCS）superior vena cava syndrome, SVCS（上大静脈症候群）：腫瘍などによる上大静脈 superior vena cava (SVC) 上大静脈（superior vena cava (SVC)） superior vena cava (SVC)（上大静脈） の圧迫・閉塞で、顔面・頸部の浮腫を伴う非拍動性 nonpulsatile 非拍動性（nonpulsatile） nonpulsatile（非拍動性） の怒張として現れる。
5. 右心不全：最も頻度が高い原因で、右室が慢性的 chronic 慢性的（chronic） chronic（慢性的） に前負荷を処理しきれずに生じる。

Kussmaul徴候と肝頸静脈逆流は別の所見

⭐ 両者は「頸静脈圧jugular venous pressure (JVP) 頸静脈圧（jugular venous pressure (JVP)）jugular venous pressure (JVP)（頸静脈圧） が上がる」という結果は似ているが、見ているものが違う。

どちらも右室の拡張障害 diastolic dysfunction 拡張障害（diastolic dysfunction） diastolic dysfunction（拡張障害） を示すが、Kussmaul徴候Kussmaul sign Kussmaul徴候（Kussmaul sign）Kussmaul sign（Kussmaul徴候） は自然な呼吸を、肝頸静脈逆流hepatojugular reflux 肝頸静脈逆流（hepatojugular reflux）hepatojugular reflux（肝頸静脈逆流） は誘発試験を利用する点が異なる。

頸動脈拍動との鑑別

視診inspection 視診（inspection）inspection（視診） だけでは頸部の拍動が静脈由来か動脈由来か迷うことがある。

¹

鑑別の進め方

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='jugular venous distension'>頸静脈怒張</span>を疑う頸部の拍動"] --> B{"波形は2〜3峰性で<br>触知できないか"}
    B -->|"いいえ（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='unimodal'>単峰性</span>・触知可）"| C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='carotid pulsation'>頸動脈拍動</span>として再評価"]
    B -->|"はい"| D{"血行動態が破綻し<br>低血圧・呼吸不全を伴うか"}
    D -->|"はい"| E["心タンポナーデ・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tension pneumothorax'>緊張性気胸</span>を<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='clinical signs'>臨床所見</span>だけで即座に評価"]
    D -->|"いいえ・緩徐"| F{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Kussmaul sign'>Kussmaul徴候</span>は陽性か"}
    F -->|"陽性"| G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='constrictive pericarditis'>収縮性心膜炎</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='restrictive cardiomyopathy, RCM'>拘束型心筋症</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='right ventricular infarction'>右室梗塞</span>・<br>重症右心不全などを検討"]
    F -->|"陰性"| H["右心不全・肺高血圧・<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='fluid overload (volume overload)'>体液過剰</span>など通常の右心性うっ血を評価"]

まとめ

• 頸静脈怒張jugular venous distension 頸静脈怒張（jugular venous distension）jugular venous distension（頸静脈怒張） は中心静脈圧 central venous pressure, CVP 中心静脈圧（central venous pressure, CVP） central venous pressure, CVP（中心静脈圧） の間接指標であり、胸骨角sternal angle (of Louis) 胸骨角（sternal angle (of Louis)）sternal angle (of Louis)（胸骨角） から拍動頂点までの垂直距離に、胸骨角sternal angle (of Louis) 胸骨角（sternal angle (of Louis)）sternal angle (of Louis)（胸骨角） 〜右房中央の距離（仰臥位約5cm、挙上で8〜10cm）を加えて右房圧 right atrial pressure 右房圧（right atrial pressure） right atrial pressure（右房圧） を見積もる。
• 危険度順に、心タンポナーデ（Kussmaul徴候Kussmaul sign Kussmaul徴候（Kussmaul sign）Kussmaul sign（Kussmaul徴候） は通常陰性）・緊張性気胸tension pneumothorax 緊張性気胸（tension pneumothorax）tension pneumothorax（緊張性気胸） （所見がなくても除外不可）・収縮性心膜炎constrictive pericarditis 収縮性心膜炎（constrictive pericarditis）constrictive pericarditis（収縮性心膜炎） （Kussmaul徴候Kussmaul sign Kussmaul徴候（Kussmaul sign）Kussmaul sign（Kussmaul徴候） がみられうるが陰性でも除外不可）・上大静脈症候群superior vena cava syndrome, SVCS上大静脈症候群（superior vena cava syndrome, SVCS）superior vena cava syndrome, SVCS（上大静脈症候群）・右心不全を鑑別する。
• Kussmaul徴候Kussmaul sign Kussmaul徴候（Kussmaul sign）Kussmaul sign（Kussmaul徴候） は安静吸気 quiet inspiration 安静吸気（quiet inspiration） quiet inspiration（安静吸気） 時の反応、肝頸静脈逆流hepatojugular reflux 肝頸静脈逆流（hepatojugular reflux）hepatojugular reflux（肝頸静脈逆流） は腹部圧迫という誘発試験であり、見ている生理現象が異なる。
• 頸動脈拍動carotid pulsation 頸動脈拍動（carotid pulsation）carotid pulsation（頸動脈拍動） とは波形（2〜3峰性か単峰性 unimodal 単峰性（unimodal） unimodal（単峰性） か）・触知の可否・体位や軽圧迫での変化で鑑別する。