心不全の原因と症状

🧠 心不全は「ポンプの故障」だが、症状は故障の“向き”で決まる。 前に送れないなら灌流不足、後ろに溜まるならうっ血。左心の後方うっ血は肺に、右心の後方うっ血は全身静脈に出る。

心不全とは

• 心ポンプ機能cardiac pump function 心ポンプ機能（cardiac pump function）cardiac pump function（心ポンプ機能） が進行性に低下する 臨床症候群clinical syndrome臨床症候群（clinical syndrome）clinical syndrome（臨床症候群）。全身・臓器・細胞レベルCellular 細胞レベル（Cellular）Cellular（細胞レベル） の変化を起こし、最終的に心筋細胞 cardiomyocyte (cardiac myocyte) 心筋細胞（cardiomyocyte (cardiac myocyte)） cardiomyocyte (cardiac myocyte)（心筋細胞） の喪失と不整脈で死に至る。高齢化で有病率 prevalence 有病率（prevalence） prevalence（有病率） ↑。

分類

「向き」で覚えるのが要点：

flowchart TD
  HF["心不全"] --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='forward failure'>前方不全</span>：前に送れない<br>→ 全身灌流↓（チアノーゼ・易疲労・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nocturnal polyuria'>夜間多尿</span>）"]
  HF --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='backward failure'>後方不全</span>：静脈血を捌けない → うっ血"]
  B --> L["左心 → 肺うっ血（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='rales (crackles)'>ラ音</span>・呼吸困難・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='orthopnea'>起座呼吸</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='paroxysmal nocturnal dyspnea'>発作性夜間呼吸困難</span>（PND））"]
  B --> R["右心 → <span class='jp-term jp-term-diagram' title='systemic venous congestion'>体静脈うっ血</span>（浮腫・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hepatomegaly'>肝腫大</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='jugular venous distension'>頸静脈怒張</span>）"]

その他の軸：

• 急性／慢性（発症速度；急性の例は心筋梗塞（MI））。
• 左心／右心。うっ血性心不全congestive heart failure (CHF)うっ血性心不全（congestive heart failure (CHF)）congestive heart failure (CHF)（うっ血性心不全） = 背後の血を捌けずうっ血。

駆出率ejection fraction 駆出率（ejection fraction）ejection fraction（駆出率） （LVEF）による表現型分類（LVEFLVEF（left ventricular ejection fraction） = 一回拍出量stroke volume 一回拍出量（stroke volume）stroke volume（一回拍出量） （SV）/拡張終期容積end-diastolic volume (EDV)拡張終期容積（end-diastolic volume (EDV)）end-diastolic volume (EDV)（拡張終期容積）、正常 55–75%）。下表は欧州心臓病学会 European Society of Cardiology, ESC 欧州心臓病学会（European Society of Cardiology, ESC） European Society of Cardiology, ESC（欧州心臓病学会） （ESCESC, European Society of Cardiology）2021年版の3区分である¹（⚠️ 現行の2026年版は下の注のとおり2区分に改めた）：

💡 「改善型」という区分がESC 2021年版に無いことと、ESC 2021年版が改善した患者を扱っていないことは別である。 2021年版の本文は、HFpEFの診断基準 diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria） diagnostic criteria（診断基準） の「LVEF 50%以上」という条項に付した脚注で、LVEF 40%以下の既往があり後に50%以上を示した患者は「回復したHFrEF」ないし「改善したLVEFの心不全」と考えるべきでHFpEFとしては扱わず、HFrEF治療の継続を推奨する、と述べている（この場合の閾値は40%以下→50%以上で、普遍的定義の「10ポイント以上かつ40%超」とは別の書き方である）。41〜49%へ改善した患者はHFmrEFに含まれうる、とも書いている¹。区分として立てるかどうかと、その病態を扱っているかを分けて読む。

⚠️ 「拡張機能障害diastolic dysfunction 拡張機能障害（diastolic dysfunction）diastolic dysfunction（拡張機能障害） ＝EF 35–50%」「収縮機能障害systolic dysfunction 収縮機能障害（systolic dysfunction）systolic dysfunction（収縮機能障害） ＝EF <35%」という2区分・数値は、ESCのどちらの版の分類とも一致しない。ESC 2021年版と2021年の普遍的定義は上表のHFrEF（≤40%）／HFmrEF（41–49%）／HFpEF（≥50%）の3区分（普遍的定義はこれにHFimpEFを加える）で書いていた。

⚠️ 現行の2026年版ESCガイドラインは2021年版を置き換え、HFmrEFを廃止した。 HFrEFを「LVEF 50%未満かつ心不全の症状・徴候」、HFpEFを「LVEF 50%以上かつ症状・徴候があり、左室拡張障害 diastolic dysfunction拡張障害（diastolic dysfunction） diastolic dysfunction（拡張障害）・充満圧filling pressure 充満圧（filling pressure）filling pressure（充満圧） 上昇に合致する構造的・機能的異常の客観的 objective 客観的（objective） objective（客観的） 証拠（ナトリウム利尿ペプチドnatriuretic peptide ナトリウム利尿ペプチド（natriuretic peptide）natriuretic peptide（ナトリウム利尿ペプチド） 上昇で裏づけ）を伴うもの」とする2区分である³。HFmrEFの病因がHFrEFと似ており、病態生理と治療効果もHFpEFよりHFrEFに近いことが理由として述べられている。改善型は独立の区分ではなく、改善したLVEFを「絶対値で10%以上の上昇かつ40%超」と定義している³。定義の合意文書の側では、2021年の普遍的定義（米国心不全学会・ESC心不全学会・日本心不全学会の合同文書）がHFmrEF（41〜49%）とHFimpEFを置いていたが²、2026年の第2次普遍的定義（抄録abstract抄録（abstract）abstract（抄録））は固定的 fixed 固定的（fixed） fixed（固定的） なLVEF閾値から離れ、心不全を駆出率 ejection fraction 駆出率（ejection fraction） ejection fraction（駆出率） 低下・保持・改善の3群に組み直している⁴。同じ「LVEF 45%」でも、ESC 2021年版ではHFmrEF、2026年版ではHFrEFになるので、区分名には拠った文書と版を添える。

💡 ただしEF閾値は「治療を選ぶための線引き」であって、病態の断崖ではない。 2026年の第2次普遍的定義（AHA/ACC/ESC/WHF）は、固定的fixed 固定的（fixed）fixed（固定的） なEF閾値による表現型分類から離れ、心不全を低下・保持・改善の3群にまとめ直し、改善・寛解・回復といった経過の軌跡 trajectory軌跡（trajectory） trajectory（軌跡）まで扱う方向へ踏み込んだ⁴。ただしこれは定義を統一する合意文書であって治療指針ではない。治療指針の側でも、2026年版ESCガイドライン自身が単一のLVEF値で区切ることにはある程度の恣意性があり、モダリティmodality モダリティ（modality）modality（モダリティ） と判読者で測定値がばらつくと述べている³。薬物・デバイス治療の適応判断には、拠る指針とその版のEF区分を用いる。

NYHANYHA（New York Heart Association）心機能分類 functional classification機能分類（functional classification） functional classification（機能分類）は、身体活動physical activity 身体活動（physical activity）physical activity（身体活動） でどこまで症状が出るかだけを見る主観的 Subjective 主観的（Subjective） Subjective（主観的） 重症度評価で、検査値Labs検査値（Labs）Labs（検査値）・画像は使わない。

⚠️ NYHA分類は急性心筋梗塞 Acute myocardial infarction / AMI 急性心筋梗塞（Acute myocardial infarction / AMI） Acute myocardial infarction / AMI（急性心筋梗塞） に伴う急性心不全 acute HF 急性心不全（acute HF） acute HF（急性心不全） には使わない（その場面はKillip分類Killip classificationKillip分類（Killip classification）Killip classification（Killip分類）が別に評価する）。主観的Subjective 主観的（Subjective）Subjective（主観的） 評価のため評価者間・時点間のばらつきが大きく、単回評価だけで治療方針 treatment strategy 治療方針（treatment strategy） treatment strategy（治療方針） を決めない。

部位別の症状

誘発・増悪因子

💡 「真の原因」と「引き金」を分ける。 引き金は心不全（HF）を作るのでなく、すでに弱った心臓を代償不全 decompensating 代償不全（decompensating） decompensating（代償不全） に陥らせる。

• 真の原因:
  • 虚血性心疾患ischemic heart disease (IHD)虚血性心疾患（ischemic heart disease (IHD)）ischemic heart disease (IHD)（虚血性心疾患）
  • 高血圧（後負荷afterload 後負荷（afterload）afterload（後負荷） ↑ → O₂需要↑）
  • 糖尿病（冠血管障害）
  • 心筋症
  • 弁膜症
• 誘発/代償不全decompensating 代償不全（decompensating）decompensating（代償不全） 因子:
  • 仕事量↑:
    • 容量負荷volume overload 容量負荷（volume overload）volume overload（容量負荷） （腎不全、高Na⁺）
    • 圧負荷pressure overload 圧負荷（pressure overload）pressure overload（圧負荷） （高血圧、肺血栓塞栓症pulmonary embolism, PE肺血栓塞栓症（pulmonary embolism, PE）pulmonary embolism, PE（肺血栓塞栓症）（PE））
    • 代謝需要↑（発熱、感染、甲状腺機能亢進症）
  • 同じ仕事量でも心臓が弱る:
    • 虚血（ATP↓）
    • 不整脈
    • 心内膜炎/心筋炎
    • 薬剤

診断

1. 病歴＋症状＋身体診察 physical examination身体診察（physical examination） physical examination（身体診察）。
2. 心電図（非特異的だが、完全に正常なら HF の可能性は低くなる）＋胸部X線。
3. 生体マーカーBiomarkers生体マーカー（Biomarkers）Biomarkers（生体マーカー）（重症なほど NT-proBNPNT-proBNP（N-terminal pro-B-type natriuretic peptide）↑）:
   • BNPBNP（B-type natriuretic peptide）・NT-proBNP：除外閾値 rule-out threshold 除外閾値（rule-out threshold） rule-out threshold（除外閾値） は状況で異なる。非急性・外来では BNP 35 pg/mL未満／NT-proBNP 125 pg/mL未満、急性呼吸困難・救急では BNP 100 pg/mL未満／NT-proBNP 300 pg/mL未満で心不全の可能性が低い¹。閾値以上は確定診断ではなく、心エコーへ進む根拠になる。
     • ⚠️ この単一閾値は2021年版のものである。現行の2026年版は外来の閾値を年齢別に改めた——ナトリウム利尿ペプチド natriuretic peptide ナトリウム利尿ペプチド（natriuretic peptide） natriuretic peptide（ナトリウム利尿ペプチド） は年齢に強く依存して高齢者で特異度を欠き、健常者でも80歳超の75%超がNT-proBNP 125 pg/mLを上回るためである。2026年版はHFA-ESCの合意文書が示す年齢別NT-proBNP値（外来で「心不全の可能性が高い」側の目安として50歳未満 125 pg/mL以上、50〜75歳 250 pg/mL以上、75歳超 500 pg/mL以上）を挙げ、外来の診断アルゴリズム Figure 4 診断アルゴリズム（Figure 4） Figure 4（診断アルゴリズム） にこの年齢別カットオフ cut-off カットオフ（cut-off） cut-off（カットオフ） を置いた（BNPの年齢別カットオフ cut-off カットオフ（cut-off） cut-off（カットオフ） を決めるデータは不十分と述べる）。推奨としてClass Iに置かれているのは「心不全を疑う患者でナトリウム利尿ペプチド natriuretic peptide ナトリウム利尿ペプチド（natriuretic peptide） natriuretic peptide（ナトリウム利尿ペプチド） を測ること（年齢・肥満など値を動かす要因と併せて解釈する）」までで、年齢別の数値そのものに推奨クラスは付いていない³。
   • ST2（可溶性ST2。心筋ストレス・線維化を反映する補助的マーカー）
   • hs-TnT（高感度心筋トロポニンhigh-sensitivity cardiac troponin (hs-cTn) 高感度心筋トロポニン（high-sensitivity cardiac troponin (hs-cTn)）high-sensitivity cardiac troponin (hs-cTn)（高感度心筋トロポニン） T）
4. 心エコー（EFを測定）。

圧容積ループの変化

💡 PV-loop の面積＝心臓の仕事量。 収縮力が落ちても（収縮機能障害systolic dysfunction収縮機能障害（systolic dysfunction）systolic dysfunction（収縮機能障害））、充満が悪くても（拡張機能障害diastolic dysfunction拡張機能障害（diastolic dysfunction）diastolic dysfunction（拡張機能障害））、loop は小さくなる＝同じ「低仕事量」に見える。

• 心拍出量（CO）= 心拍数（HR）× SV.
  • 心臓側: 収縮力、弛緩能lusitropy 弛緩能（lusitropy）lusitropy（弛緩能） （弛緩・充満）
  • 循環側: 前負荷、後負荷afterload後負荷（afterload）afterload（後負荷）
• HR 単独↑では CO はあまり増えない — 拡張期短縮 → 充満↓ → 収縮弱化（フランク・スターリング機構Frank-Starling mechanismフランク・スターリング機構（Frank-Starling mechanism）Frank-Starling mechanism（フランク・スターリング機構））。
• 収縮力↓（収縮機能障害systolic dysfunction収縮機能障害（systolic dysfunction）systolic dysfunction（収縮機能障害））: 収縮終期end-systolic 収縮終期（end-systolic）end-systolic（収縮終期） PV勾配が平坦 → loop面積↓。
• 弛緩能lusitropy 弛緩能（lusitropy）lusitropy（弛緩能） ↓（拡張機能障害diastolic dysfunction拡張機能障害（diastolic dysfunction）diastolic dysfunction（拡張機能障害））: 同じ拡張終期 telophase 終期（telophase） telophase（終期） 圧での充満↓ → 面積↓。
• 虚血 は両方を同時に起こす：O₂↓ → 収縮不良systolic 収縮不良（systolic）systolic（収縮不良） ＋筋硬化 → 充満不良diastolic充満不良（diastolic）diastolic（充満不良）。

まとめ