夜間多尿

🧠 全体像：夜間多尿 nocturnal polyuria 夜間多尿（nocturnal polyuria） nocturnal polyuria（夜間多尿） は夜間頻尿nocturia夜間頻尿（nocturia）nocturia（夜間頻尿）を起こす3機序のうちの1つで、膀胱ではなく尿の産生量の問題である。1日の尿量は正常なのに、その配分が夜に偏る。だから膀胱を治療しても効かず、夜に尿が作られる理由——体液が日中どこにたまり、夜どこへ戻るか——を探すことが治療になる。

定義

夜間多尿nocturnal polyuria 夜間多尿（nocturnal polyuria）nocturnal polyuria（夜間多尿） は尿量の絶対値ではなく、夜間の尿量が1日尿量に占める割合で定義するのが最も一般的である。この割合を夜間多尿nocturnal polyuria 夜間多尿（nocturnal polyuria）nocturnal polyuria（夜間多尿） 指数（夜間尿量nocturnal urine volume 夜間尿量（nocturnal urine volume）nocturnal urine volume（夜間尿量） ÷24時間尿量）という。閾値は年齢とともに上がり、国際禁制学会International Continence Society 国際禁制学会（International Continence Society）International Continence Society（国際禁制学会） （ICS）の2019年の用語報告は、年齢区分そのものが明確に定義されていないと断ったうえで、高齢者（65歳超など）で33%、若年者で20%超、中年ではその中間（20〜33%）という線を挙げている¹。

⚠️ ただしICS自身はこの数字を定義として採らなかった。 同報告は、20%・33%という値が正規分布 Gaussian/normal distribution 正規分布（Gaussian/normal distribution） Gaussian/normal distribution（正規分布） に基づかず妥当性 validity 妥当性（validity） validity（妥当性） 検証もされていないこと、体重70 kg・睡眠8時間の人を暗黙に前提していることを理由に、2018年の定義を「主睡眠期における過剰な尿産生」とだけ述べ、「過剰」をどう量的に決めたかを臨床でも研究でも明示することを求めている¹。だから割合そのものより「1日尿量は正常なのに夜に偏っている」という形を確認し、どの指標で判定したかを記録する。

同報告が並べている指標は次の4つである¹。

⭐ 判定には排尿日誌 bladder diary 排尿日誌（bladder diary） bladder diary（排尿日誌） が要る。夜間尿量nocturnal urine volume 夜間尿量（nocturnal urine volume）nocturnal urine volume（夜間尿量） は就寝前の最後の排尿の後から数え始め、起床しようと決めたあとの第1排尿（起床時第1尿）を含めて数える¹。⚠️ 一方、夜間排尿「回数」の計測 measuring 計測（measuring） measuring（計測） は起床時第1尿の手前で終わる¹。同じ1回が量には入り回数には入らないので、日誌を読むときに取り違えやすい。24時間尿量そのものが多ければ、それは夜間多尿 nocturnal polyuria 夜間多尿（nocturnal polyuria） nocturnal polyuria（夜間多尿） ではなく多尿である。

原因

💡 下肢浮腫による夜間多尿 nocturnal polyuria 夜間多尿（nocturnal polyuria） nocturnal polyuria（夜間多尿） は、日中の立位で貯留した水分を夜間の臥位で「排泄している」だけという理解が要点になる。夕方の下肢挙上 leg elevation 下肢挙上（leg elevation） leg elevation（下肢挙上） や弾性ストッキング elastic stocking 弾性ストッキング（elastic stocking） elastic stocking（弾性ストッキング） で、夜ではなく夕方に排泄させる方向へ動かせる。

⚠️ 夜間多尿nocturnal polyuria 夜間多尿（nocturnal polyuria）nocturnal polyuria（夜間多尿） を夜間頻尿nocturia夜間頻尿（nocturia）nocturia（夜間頻尿）全般の説明として使い切らない。膀胱容量bladder capacity 膀胱容量（bladder capacity）bladder capacity（膀胱容量） の低下や睡眠障害が主因なら、飲水制限も利尿薬の時刻変更も効かない。

治療——原因の治療と行動療法が先で、薬は最後

まず原因（心不全・睡眠時無呼吸・糖尿病・腎不全・肝胆道疾患・高血圧など）を精査して治療し、夕方以降の飲水・飲酒・カフェインcaffeine カフェイン（caffeine）caffeine（カフェイン） を減らし、利尿薬の内服時刻を見直し、夕方の下肢挙上 leg elevation 下肢挙上（leg elevation） leg elevation（下肢挙上） や弾性ストッキング elastic stocking 弾性ストッキング（elastic stocking） elastic stocking（弾性ストッキング） で日中の貯留そのものを減らす。日本のデスモプレシンdesmopressinデスモプレシン（desmopressin）desmopressin（デスモプレシン）口腔内崩壊錠orally disintegrating tablet (ODT) 口腔内崩壊錠（orally disintegrating tablet (ODT)）orally disintegrating tablet (ODT)（口腔内崩壊錠） の電子添文は、この順序を効能又は効果に関連する注意として明文化しており、膀胱蓄尿 urine storage (bladder filling) 蓄尿（urine storage (bladder filling)） urine storage (bladder filling)（蓄尿） 障害（前立腺肥大症benign prostatic hyperplasia (BPH)前立腺肥大症（benign prostatic hyperplasia (BPH)）benign prostatic hyperplasia (BPH)（前立腺肥大症）・過活動膀胱overactive bladder過活動膀胱（overactive bladder）overactive bladder（過活動膀胱））と夜間多尿 nocturnal polyuria 夜間多尿（nocturnal polyuria） nocturnal polyuria（夜間多尿） の原因疾患の精査・治療と生活指導 lifestyle advice生活指導（lifestyle advice） lifestyle advice（生活指導）・行動療法を行ったうえで、夜間多尿nocturnal polyuria 夜間多尿（nocturnal polyuria）nocturnal polyuria（夜間多尿） 指数が33%以上かつ夜間排尿回数が2回以上の場合にのみ投与を考慮するとしている²。

デスモプレシンdesmopressin デスモプレシン（desmopressin）desmopressin（デスモプレシン） はV2受容体 V2 receptor V2受容体（V2 receptor） V2 receptor（V2受容体） を介して夜間の尿産生そのものを減らす。⚠️ 適応の範囲も用量の決め方も国によって違うので、「夜間多尿nocturnal polyuria 夜間多尿（nocturnal polyuria）nocturnal polyuria（夜間多尿） にはデスモプレシン desmopressinデスモプレシン（desmopressin） desmopressin（デスモプレシン）」と一括りにしない。

⚠️ 最大の危険は低ナトリウム血症 hyponatremia 低ナトリウム血症（hyponatremia） hyponatremia（低ナトリウム血症） （水中毒water intoxication水中毒（water intoxication）water intoxication（水中毒））である。 日本の電子添文は警告 warnings 警告（warnings） warnings（警告） 欄の筆頭にこれを置き、重大な副作用として0.8%に挙げる²。禁忌は両国でほぼ共通で、低ナトリウム血症hyponatremia 低ナトリウム血症（hyponatremia）hyponatremia（低ナトリウム血症） またはその既往、利尿薬による治療を要する心不全・体液貯留fluid retention体液貯留（fluid retention）fluid retention（体液貯留）、抗利尿ホルモン不適合分泌症候群syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion (SIADH)抗利尿ホルモン不適合分泌症候群（syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion (SIADH)）syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion (SIADH)（抗利尿ホルモン不適合分泌症候群）、中等度以上の腎機能障害 renal impairment 腎機能障害（renal impairment） renal impairment（腎機能障害） （クレアチニンクリアランスcreatinine clearance (CrCl) クレアチニンクリアランス（creatinine clearance (CrCl)）creatinine clearance (CrCl)（クレアチニンクリアランス） 50 mL/分未満）、習慣性 inertia慣性（inertia） inertia（慣性）・心因性多飲psychogenic polydipsia 心因性多飲（psychogenic polydipsia）psychogenic polydipsia（心因性多飲） 症（尿生成量が40 mL/kg/24時間超）が並ぶ²³。日本ではさらに、チアジド系thiazide チアジド系（thiazide）thiazide（チアジド系） 利尿剤・チアジド系thiazide チアジド系（thiazide）thiazide（チアジド系） 類似剤・ループ利尿剤の投与中と、副腎皮質ステロイド剤の投与中が併用禁忌contraindicated combination併用禁忌（contraindicated combination）contraindicated combination（併用禁忌）である²。

💡 女性の用量が低いのは体格の話ではない。英国のSmPCは、50µgでは女性のほうが低ナトリウム血症 hyponatremia 低ナトリウム血症（hyponatremia） hyponatremia（低ナトリウム血症） のリスクが高い可能性があるとして、性別ごとの用量推奨を守るよう4.4で明記している³。飲水も、投与1時間前から投与8時間後まで最小限に制限する必要がある。

⚠️ 同じSmPCの臨床試験 clinical trial (clinical study) 臨床試験（clinical trial (clinical study)） clinical trial (clinical study)（臨床試験） 成績にも「33%」という数字が出てくるが、あれは夜間排尿回数が33%超減った患者を反応例と定義した試験の指標であって、夜間多尿nocturnal polyuria 夜間多尿（nocturnal polyuria）nocturnal polyuria（夜間多尿） 指数ではない³。同じ数字が別の意味で並ぶ領域なので、どちらの33%かを確かめて読む。

まとめ

• 夜間多尿nocturnal polyuria 夜間多尿（nocturnal polyuria）nocturnal polyuria（夜間多尿） は膀胱ではなく尿の産生配分の問題で、夜間尿量nocturnal urine volume 夜間尿量（nocturnal urine volume）nocturnal urine volume（夜間尿量） の1日尿量に対する割合（夜間多尿nocturnal polyuria 夜間多尿（nocturnal polyuria）nocturnal polyuria（夜間多尿） 指数）で定義するのが一般的である。
• 閾値は年齢で変わる（高齢者33%・若年者20%超）が、ICSはこの数字を妥当性 validity 妥当性（validity） validity（妥当性） が検証されていないとして定義には採らず、「どの指標で過剰と判定したか」を明示するよう求めている。
• 判定には排尿日誌 bladder diary 排尿日誌（bladder diary） bladder diary（排尿日誌） が必要。夜間尿量nocturnal urine volume 夜間尿量（nocturnal urine volume）nocturnal urine volume（夜間尿量） には起床時第1尿を含めるが、夜間排尿回数には含めない。 24時間尿量が多ければ多尿として扱う。
• 主な原因は心不全・下肢浮腫の夜間再吸収、睡眠時無呼吸、抗利尿ホルモンantidiuretic hormone, ADH 抗利尿ホルモン（antidiuretic hormone, ADH）antidiuretic hormone, ADH（抗利尿ホルモン） の日内変動 diurnal variation 日内変動（diurnal variation） diurnal variation（日内変動） の消失、夕方の飲水・利尿薬。
• 治療は原因の治療と行動療法が先。デスモプレシンdesmopressin デスモプレシン（desmopressin）desmopressin（デスモプレシン） は最後で、低ナトリウム血症hyponatremia 低ナトリウム血症（hyponatremia）hyponatremia（低ナトリウム血症） の監視が要り、適応の性別・用量・開始条件は国によって違う。
• 夜間頻尿nocturia夜間頻尿（nocturia）nocturia（夜間頻尿）の3機序の1つにすぎず、他の2つを除外してから治療方針 treatment strategy 治療方針（treatment strategy） treatment strategy（治療方針） を決める。