慢性心不全―病因、症状、診断

🧠 全体像：慢性心不全 chronic heart failure 慢性心不全（chronic heart failure） chronic heart failure（慢性心不全） は時間をかけて代償が成立する一方、その神経体液性代償 neurohormonal compensation 神経体液性代償（neurohormonal compensation） neurohormonal compensation（神経体液性代償） 自体が心負荷を増やし、悪循環を形成する。

定義と病因

典型的な徴候・症状に、確認された心機能障害 cardiac dysfunction 心機能障害（cardiac dysfunction） cardiac dysfunction（心機能障害） （収縮障害systolic dysfunction 収縮障害（systolic dysfunction）systolic dysfunction（収縮障害） だけでなく拡張障害 diastolic dysfunction 拡張障害（diastolic dysfunction） diastolic dysfunction（拡張障害） を含む）、神経体液性因子neurohumoral factor 神経体液性因子（neurohumoral factor）neurohumoral factor（神経体液性因子） の活性化、心不全治療への反応を組み合わせて捉える。症状は呼吸困難・疲労・末梢浮腫peripheral edema 末梢浮腫（peripheral edema）peripheral edema（末梢浮腫） が中心で、なかでも呼吸困難は最も負担の大きい症状とされる¹。

• 虚血性心疾患ischemic heart disease (IHD) 虚血性心疾患（ischemic heart disease (IHD)）ischemic heart disease (IHD)（虚血性心疾患） （IHD）・冠動脈疾患（CAD）。慢性化すれば虚血性心筋症ischemic cardiomyopathy虚血性心筋症（ischemic cardiomyopathy）ischemic cardiomyopathy（虚血性心筋症）
• 拡張型心筋症dilated cardiomyopathy, DCM 拡張型心筋症（dilated cardiomyopathy, DCM）dilated cardiomyopathy, DCM（拡張型心筋症） （DCM）などの心筋症
• 高血圧、弁膜症、先天性心疾患congenital heart disease (CHD)先天性心疾患（congenital heart disease (CHD)）congenital heart disease (CHD)（先天性心疾患）
• アルコール、薬剤性、不整脈、アミロイドーシスamyloidosisアミロイドーシス（amyloidosis）amyloidosis（アミロイドーシス）、甲状腺機能亢進症（バセドウ病Graves diseaseバセドウ病（Graves disease）Graves disease（バセドウ病）など）
• 慢性閉塞性肺疾患chronic obstructive pulmonary disease, COPD 慢性閉塞性肺疾患（chronic obstructive pulmonary disease, COPD）chronic obstructive pulmonary disease, COPD（慢性閉塞性肺疾患） （COPD）、肺塞栓症、肺高血圧による右心不全
• 右心不全は左心疾患（冠動脈疾患、高血圧、弁膜症、心筋症、心筋炎など）の合併としても高頻度に生じる²

病態機序

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cardiac dysfunction'>心機能障害</span>"] --> B["心拍出量低下"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='peripheral vasoconstriction'>末梢血管収縮</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='neurohormonal compensation'>神経体液性代償</span>"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='afterload'>後負荷</span>と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cardiac workload'>心仕事量</span>増加"]
    A --> E["肺・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='systemic venous congestion'>体静脈うっ血</span>"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tissue hypoxia'>組織低酸素</span>・症状"]
    D --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='myocardial hypertrophy'>心筋肥大</span>・弱化・心不全進行"]
    F --> G

右心不全の本質は全身静脈うっ血 venous stasis 静脈うっ血（venous stasis） venous stasis（静脈うっ血） を解除できないことにあり、後方不全backward failure 後方不全（backward failure）backward failure（後方不全） が右室収縮機能の指標だけでは捉えきれない多臓器のうっ血・低灌流を引き起こす³。

慢性心不全chronic heart failure 慢性心不全（chronic heart failure）chronic heart failure（慢性心不全） は心疾患だけでなく肺炎などを契機に急性増悪 acute exacerbation 急性増悪（acute exacerbation） acute exacerbation（急性増悪） し、急性心不全acute HF 急性心不全（acute HF）acute HF（急性心不全） へ移行する。⚠️ 2026年版ESCESC（European Society of Cardiology）ガイドラインはこの場面の呼び方を変えた——Table 4が逐語で「Decompensated HF replaces acute HF」とし、非代償性心不全decompensated heart failure 非代償性心不全（decompensated heart failure）decompensated heart failure（非代償性心不全） を「急速または緩徐に出現した心不全の症状・徴候で、緊急の受診と治療の開始または強化を要するほど重いもの」と定義して、予定外の入院・救急受診に加え予定外の外来受診も含める。既存の心不全の悪化としても心不全の初発としても現れる⁴。

診断アルゴリズムと表現型

慢性心不全chronic heart failure 慢性心不全（chronic heart failure）chronic heart failure（慢性心不全） が疑われる場合は、症状・徴候、危険因子、心電図（ECG）から検査前確率 pretest probability 検査前確率（pretest probability） pretest probability（検査前確率） を評価し、ナトリウム利尿ペプチドnatriuretic peptideナトリウム利尿ペプチド（natriuretic peptide）natriuretic peptide（ナトリウム利尿ペプチド）と心エコーを組み合わせる。

flowchart TD
    A["心不全を疑う症状・徴候／危険因子／心電図異常"] --> B["NT-proBNPまたはBNP"]
    B -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='European Society of Cardiology'>ESC</span> 2021年版の閾値<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='N-terminal pro-B-type natriuretic peptide'>NT-proBNP</span> <125 pg/mL<br>または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='B-type natriuretic peptide'>BNP</span> <35 pg/mL"| C["非急性の心不全の可能性は低い<br>他の原因を検討"]
    B -->|"閾値以上<br>または臨床的疑いが強い"| D["心エコー"]
    D --> E["構造・機能異常と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='left ventricular ejection fraction'>LVEF</span>を評価"]
    E --> F["原因検索と表現型別治療"]

上の図の125/35 pg/mLは、欧州心臓病学会European Society of Cardiology, ESC 欧州心臓病学会（European Society of Cardiology, ESC）European Society of Cardiology, ESC（欧州心臓病学会） （ESC）2021年版が示した非急性期の除外閾値 rule-out threshold 除外閾値（rule-out threshold） rule-out threshold（除外閾値） である（急性期はNT-proBNPNT-proBNP（N-terminal pro-B-type natriuretic peptide） 300 pg/mL未満またはBNPBNP（B-type natriuretic peptide） 100 pg/mL未満）⁵。心房細動、腎機能低下、高齢では上昇し、肥満では低値になり得るため、値だけで確定・除外しない。とくに肥満と心房細動では誤分類のリスクが大きい——外来HFpEFHFpEF（heart failure with preserved ejection fraction）患者では、この除外閾値 rule-out threshold 除外閾値（rule-out threshold） rule-out threshold（除外閾値） の感度はBMIBMI（body mass index）<35で82%だがBMI≥35で67%まで低下し、同研究のコホートでは呼吸困難を伴う心房細動患者の98%以上がHFpEFであったため、NT-proBNPによる鑑別能自体が乏しい⁶。

⚠️ 現行の2026年版ESCガイドラインは、外来の単一閾値を年齢別に改めた。 ナトリウム利尿ペプチドnatriuretic peptide ナトリウム利尿ペプチド（natriuretic peptide）natriuretic peptide（ナトリウム利尿ペプチド） は年齢に強く依存して高齢者で特異度を欠き、健常者でも80歳超の75%超がNT-proBNP 125 pg/mLを上回るためである。2026年版はHFA-ESCの合意文書が示す年齢別NT-proBNP値（外来で心不全の「可能性が高い」側の目安として50歳未満 125 pg/mL以上、50〜75歳 250 pg/mL以上、75歳超 500 pg/mL以上）を挙げ、外来の診断アルゴリズム Figure 4 診断アルゴリズム（Figure 4） Figure 4（診断アルゴリズム） にこの年齢別カットオフ cut-off カットオフ（cut-off） cut-off（カットオフ） を置いた。BNPの年齢別カットオフ cut-off カットオフ（cut-off） cut-off（カットオフ） を決めるデータは現時点で不十分だと述べる。ただし推奨としてClass Iに置かれているのは「心不全を疑う患者でナトリウム利尿ペプチド natriuretic peptide ナトリウム利尿ペプチド（natriuretic peptide） natriuretic peptide（ナトリウム利尿ペプチド） を測ること（年齢・肥満など値を動かす要因と併せて解釈する）」までで、年齢別の数値そのものに推奨クラスは付いていない⁴。上の図は2021年版の単一閾値に基づく流れである。

左室駆出率による表現型

⚠️ 同じ「LVEF 45%」でも、拠る指針と版で区分名が変わる。 ESC 2021年版ではHFmrEF、2026年版ではHFrEFである。2026年版は2021年版を置き換え、HFmrEFの病因がHFrEFと似ていること、病態生理（収縮性contractility 収縮性（contractility）contractility（収縮性） 低下・収縮機能障害systolic dysfunction収縮機能障害（systolic dysfunction）systolic dysfunction（収縮機能障害））と薬物治療の効果もHFpEFよりHFrEFに近いこと、LVEF 41〜49%の患者の多くでLVEFが低下しうることを挙げて、この区分を廃止した⁴。区分名を書くときは拠った文書と版を添える。

💡 EFの区切りは治療エビデンスを当てはめるための線引きであって、病態の断崖ではない。2026年版自身も、単一のLVEF値で区切ることにはある程度の恣意性があり、モダリティmodality モダリティ（modality）modality（モダリティ） と判読者で測定値がばらつくと述べている。治療で左室リバースリモデリングが起こりLVEFが改善することもあり、現行の「改善したLVEF」の定義は絶対値で10%以上の上昇かつ40%超である。改善例でも、選ばれた例を除いて最適な薬物治療は続ける⁴。

NYHA機能分類

NYHANYHA（New York Heart Association）機能分類 functional classification機能分類（functional classification） functional classification（機能分類）は慢性心不全 chronic heart failure 慢性心不全（chronic heart failure） chronic heart failure（慢性心不全） の機能制限を表す。Killip分類Killip classificationKillip分類（Killip classification）Killip classification（Killip分類）は急性心筋梗塞Acute myocardial infarction / AMI急性心筋梗塞（Acute myocardial infarction / AMI）Acute myocardial infarction / AMI（急性心筋梗塞）に合併した急性心不全 acute HF 急性心不全（acute HF） acute HF（急性心不全） のリスク層別化 risk stratification リスク層別化（risk stratification） risk stratification（リスク層別化） であり、慢性心不全chronic heart failure 慢性心不全（chronic heart failure）chronic heart failure（慢性心不全） 一般の病期分類 staging 病期分類（staging） staging（病期分類） には用いない。ただしNYHAは主観的 Subjective 主観的（Subjective） Subjective（主観的） 評価で観察者間差があり、とくに軽症のI/IIは6分間歩行距離 6-minute walk distance 6分間歩行距離（6-minute walk distance） 6-minute walk distance（6分間歩行距離） やNT-proBNPとの重なりが大きく弁別能 discrimination 弁別能（discrimination） discrimination（弁別能） が低い⁷。実地診療での明記率も高くなく、3施設の電子カルテ解析では12.4%のノートにしか記載がなかった⁸。

心不全の時間軸

心不全は直線的に悪化するとは限らない。安定期stable phase (of a chronic disease) 安定期（stable phase (of a chronic disease)）stable phase (of a chronic disease)（安定期） の途中に急性非代償化 acute decompensation 急性非代償化（acute decompensation） acute decompensation（急性非代償化） による急落が繰り返され、治療で一部回復しても以前のベースラインまで戻らないことがあり、終末期には増悪間隔が短くなる。

flowchart TD
    A["心疾患・初回の心不全エピソード"] --> B["治療で部分回復・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='stable phase (of a chronic disease)'>安定期</span>"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acute decompensation'>急性非代償化</span>"]
    C --> D["以前より低いベースラインへ回復"]
    D --> C
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='progressive stage'>進行期</span>心不全<br>増悪間隔短縮"]
    E --> F["終末期"]

適切な患者では心臓移植 heart transplantation 心臓移植（heart transplantation） heart transplantation（心臓移植） や補助人工心臓 ventricular assist device 補助人工心臓（ventricular assist device） ventricular assist device（補助人工心臓） が経過を大きく変え得る。また支持・緩和ケアpalliative care 緩和ケア（palliative care）palliative care（緩和ケア） は最終段階だけでなく、症状負担が生じた時点から疾患修飾治療 disease-modifying therapy 疾患修飾治療（disease-modifying therapy） disease-modifying therapy（疾患修飾治療） と並行して考える。

診断

1. 病歴聴取Anamnesis 病歴聴取（Anamnesis）Anamnesis（病歴聴取） と身体診察 physical examination 身体診察（physical examination） physical examination（身体診察） ：頸静脈怒張jugular venous distension頸静脈怒張（jugular venous distension）jugular venous distension（頸静脈怒張）（頸静脈圧jugular venous pressure (JVP) 頸静脈圧（jugular venous pressure (JVP)）jugular venous pressure (JVP)（頸静脈圧） ＝JVP）、うっ血、低灌流所見
2. 心電図（ECG）：虚血、Q波、不整脈、左脚ブロックleft bundle branch block 左脚ブロック（left bundle branch block）left bundle branch block（左脚ブロック） （LBBB）など
3. 血液検査：心筋トロポニンcardiac troponin心筋トロポニン（cardiac troponin）cardiac troponin（心筋トロポニン）、pro-BNP
4. 動脈血液ガスarterial blood gas, ABG動脈血液ガス（arterial blood gas, ABG）arterial blood gas, ABG（動脈血液ガス）：pH、pO₂、pCO₂、BE、乳酸値lactate level乳酸値（lactate level）lactate level（乳酸値）
5. 心エコー：収縮・拡張機能、弁膜症
6. 運動負荷試験exercise stress test 運動負荷試験（exercise stress test）exercise stress test（運動負荷試験） ：疾患による運動制限と重症度
7. NYHA機能分類 functional classification 機能分類（functional classification） functional classification（機能分類） による運動制限の評価

⭐ 心エコーは構造・機能異常を直接評価し、pro-BNPは心筋の伸展を反映する。両者は役割が異なる。

まとめ

• 慢性心不全chronic heart failure 慢性心不全（chronic heart failure）chronic heart failure（慢性心不全） は適応・代償を伴いながら進行する臨床症候群 clinical syndrome 臨床症候群（clinical syndrome） clinical syndrome（臨床症候群） である。
• 左心不全Left-sided heart failure / LHF 左心不全（Left-sided heart failure / LHF）Left-sided heart failure / LHF（左心不全） は肺うっ血、右心不全は体静脈うっ血 systemic venous congestion 体静脈うっ血（systemic venous congestion） systemic venous congestion（体静脈うっ血） が中心となる。
• 病歴・診察、心電図、バイオマーカーBiomarkersバイオマーカー（Biomarkers）Biomarkers（バイオマーカー）、血液ガス、心エコーを統合して診断・重症度評価する。
• LVEFの区分は指針の版で違う。ESC 2021年版はHFrEF（40%以下）・HFmrEF（41〜49%）・HFpEF（50%以上）の3区分、現行の2026年版はHFmrEFを廃止してHFrEF（50%未満）・HFpEF（50%以上）の2区分である。
• ナトリウム利尿ペプチドnatriuretic peptide ナトリウム利尿ペプチド（natriuretic peptide）natriuretic peptide（ナトリウム利尿ペプチド） の除外閾値 rule-out threshold 除外閾値（rule-out threshold） rule-out threshold（除外閾値） も版で違う。2021年版は非急性期にNT-proBNP 125 pg/mL・BNP 35 pg/mLの単一閾値、2026年版は外来で年齢別のNT-proBNP値（125／250／500 pg/mL）を用いる。