慢性心不全―病因、症状、診断

🧠 全体像：慢性心不全 chronic heart failure 慢性心不全（chronic heart failure） chronic heart failure（慢性心不全） は時間をかけて代償が成立する一方、その神経体液性代償 neurohormonal compensation 神経体液性代償（neurohormonal compensation） neurohormonal compensation（神経体液性代償） 自体が心負荷を増やし、悪循環を形成する。

定義と病因

心不全は、心臓の構造・機能の異常によって心拍出量が組織の需要を満たせない、または正常な心拍出量を保つのに充満圧 filling pressure 充満圧（filling pressure） filling pressure（充満圧） の上昇を要する臨床症候群 clinical syndrome 臨床症候群（clinical syndrome） clinical syndrome（臨床症候群） である。典型的な徴候・症状に、確認された心機能障害 cardiac dysfunction 心機能障害（cardiac dysfunction） cardiac dysfunction（心機能障害） （収縮障害systolic dysfunction 収縮障害（systolic dysfunction）systolic dysfunction（収縮障害） だけでなく拡張障害 diastolic dysfunction 拡張障害（diastolic dysfunction） diastolic dysfunction（拡張障害） を含む）、神経体液性因子neurohumoral factor 神経体液性因子（neurohumoral factor）neurohumoral factor（神経体液性因子） の活性化、心不全治療への反応を組み合わせて捉える。症状は呼吸困難・疲労・末梢浮腫peripheral edema 末梢浮腫（peripheral edema）peripheral edema（末梢浮腫） が中心で、なかでも呼吸困難は最も負担の大きい症状とされる¹。

• 虚血性心疾患ischemic heart disease (IHD) 虚血性心疾患（ischemic heart disease (IHD)）ischemic heart disease (IHD)（虚血性心疾患） （IHD）・冠動脈疾患（CAD）。慢性化すれば虚血性心筋症ischemic cardiomyopathy虚血性心筋症（ischemic cardiomyopathy）ischemic cardiomyopathy（虚血性心筋症）
• 拡張型心筋症dilated cardiomyopathy, DCM 拡張型心筋症（dilated cardiomyopathy, DCM）dilated cardiomyopathy, DCM（拡張型心筋症） （DCM）などの心筋症
• 高血圧、弁膜症、先天性心疾患congenital heart disease (CHD)先天性心疾患（congenital heart disease (CHD)）congenital heart disease (CHD)（先天性心疾患）
• アルコール、薬剤性、不整脈、アミロイドーシスamyloidosisアミロイドーシス（amyloidosis）amyloidosis（アミロイドーシス）、甲状腺機能亢進症（バセドウ病Graves diseaseバセドウ病（Graves disease）Graves disease（バセドウ病）など）
• 糖尿病、肥満、慢性腎臓病chronic kidney disease, CKD慢性腎臓病（chronic kidney disease, CKD）chronic kidney disease, CKD（慢性腎臓病）などの併存症も、発症と進行を促す
• 慢性閉塞性肺疾患chronic obstructive pulmonary disease, COPD 慢性閉塞性肺疾患（chronic obstructive pulmonary disease, COPD）chronic obstructive pulmonary disease, COPD（慢性閉塞性肺疾患） （COPD）、肺塞栓症、肺高血圧による右心不全
• 右心不全は左心疾患（冠動脈疾患、高血圧、弁膜症、心筋症、心筋炎など）の合併としても高頻度に生じる²

原因ごとの現れ方と特異的な検査

心不全は「診断」ではなく症候群なので、LVEFを測ったあとに原因を探すことが治療を決める。ESC 2021年版の表5は、原因と現れ方、確かめる検査を次のように整理する³。

💡 検査は「その原因を疑ったときに」選ぶ。たとえば拡張型に見える心不全でも、鉄検査とT2画像でヘモクロマトーシス hemochromatosisヘモクロマトーシス（hemochromatosis） hemochromatosis（ヘモクロマトーシス）、心臓MRIcardiac MRI 心臓MRI（cardiac MRI）cardiac MRI（心臓MRI） と生検でサルコイドーシス sarcoidosisサルコイドーシス（sarcoidosis） sarcoidosis（サルコイドーシス）、骨シンチグラフィbone scintigraphy 骨シンチグラフィ（bone scintigraphy）bone scintigraphy（骨シンチグラフィ） と血清遊離軽鎖 serum free light chain 血清遊離軽鎖（serum free light chain） serum free light chain（血清遊離軽鎖） でアミロイドーシス amyloidosis アミロイドーシス（amyloidosis） amyloidosis（アミロイドーシス） を分けると、治療が変わる。心臓MRIcardiac MRI 心臓MRI（cardiac MRI）cardiac MRI（心臓MRI） で遅延造影 late gadolinium enhancement 遅延造影（late gadolinium enhancement） late gadolinium enhancement（遅延造影） の分布やT2画像から原因を絞る読み方は心臓MRIcardiac MRI心臓MRI（cardiac MRI）cardiac MRI（心臓MRI）に、拘束型心筋症restrictive cardiomyopathy, RCM拘束型心筋症（restrictive cardiomyopathy, RCM）restrictive cardiomyopathy, RCM（拘束型心筋症）・不整脈原性右室心筋症arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy (ARVC)不整脈原性右室心筋症（arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy (ARVC)）arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy (ARVC)（不整脈原性右室心筋症）・たこつぼ症候群takotsubo syndrome たこつぼ症候群（takotsubo syndrome）takotsubo syndrome（たこつぼ症候群） は不整脈原性・拘束型・分類不能心筋症にまとめている。

疫学と予後

心不全は世界で6,400万人超が罹患する。先進国では発生率 incidence 発生率（incidence） incidence（発生率） が安定または減少している一方、高齢化、虚血性心疾患ischemic heart disease (IHD) 虚血性心疾患（ischemic heart disease (IHD)）ischemic heart disease (IHD)（虚血性心疾患） の治療成績向上、生命を延ばす治療の普及で有病率 prevalence 有病率（prevalence） prevalence（有病率） は増え続ける⁴。先進国では成人の約1〜2%が心不全を抱え、有病率prevalence 有病率（prevalence）prevalence（有病率） は年齢とともに上がり、55歳未満で約1%、70歳以上では10%を超える³。

予後は治療の進歩で大きく変わった。外来の慢性心不全 chronic heart failure 慢性心不全（chronic heart failure） chronic heart failure（慢性心不全） の統合解析 pooled analysis 統合解析（pooled analysis） pooled analysis（統合解析） では、生存率survival 生存率（survival）survival（生存率） は1か月95.7%、1年86.5%、2年72.6%、5年56.7%、10年34.9%で、5年生存率は1970年代の29.1%から2000年代の59.7%へ改善した。診断時の年齢が高いほど生存は短い⁵。

⚠️ 授業資料との差：授業は「1年死亡率20%、5年死亡率50%（NYHA IVの1年死亡率は50%）」と書き、男性の心不全の5年死亡率（約6割）が卵巣癌や大腸癌より高いと示す。これは2000年代前半までの集計に基づく旧い数値である。外来の慢性心不全 chronic heart failure 慢性心不全（chronic heart failure） chronic heart failure（慢性心不全） を1970年代から集めた統合解析 pooled analysis 統合解析（pooled analysis） pooled analysis（統合解析） では、全体の1年死亡は約13.5%、5年死亡は約43%で、2000年代に診断された例に限ると5年死亡は約4割（生存59.7%）である⁵。それでも5年で約4割が亡くなる「予後不良の疾患」であることは変わらない。

治療の歩みを見取り図にしておくと、薬物・デバイス・介入のどれがいつ積み上がったかを整理しやすい。

病態機序

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cardiac dysfunction'>心機能障害</span>"] --> B["心拍出量低下<br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='forward failure'>前方不全</span>）"]
    B --> C["交感神経・RAAS・AVPの活性化<br>頻脈・血管収縮・Na／<span class='jp-term jp-term-diagram' title='water retention'>水貯留</span>"]
    C --> D["前負荷・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='afterload'>後負荷</span>と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cardiac workload'>心仕事量</span>の増加"]
    A --> E["肺・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='systemic venous congestion'>体静脈うっ血</span><br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='backward failure'>後方不全</span>）"]
    B --> F["腎・脳・末梢の低灌流<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='tissue hypoxia'>組織低酸素</span>・症状"]
    E --> F
    D --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ventricular remodeling'>心室リモデリング</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='myocardial hypertrophy'>心筋肥大</span><br>心不全進行"]
    F --> G

組織の灌流を保つのは平均動脈圧 mean arterial pressure, MAP 平均動脈圧（mean arterial pressure, MAP） mean arterial pressure, MAP（平均動脈圧） （心拍出量×全身血管抵抗 systemic vascular resistance (SVR)全身血管抵抗（systemic vascular resistance (SVR)） systemic vascular resistance (SVR)（全身血管抵抗））なので、心拍出量が下がると血圧も下がり、体は次の3つの機構で補う。

収縮性contractility 収縮性（contractility）contractility（収縮性） が下がる→心拍出量が下がる→血圧が下がる→組織への酸素供給 myocardial oxygen supply 酸素供給（myocardial oxygen supply） myocardial oxygen supply（酸素供給） が下がる→心筋への酸素供給 myocardial oxygen supply 酸素供給（myocardial oxygen supply） myocardial oxygen supply（酸素供給） も下がる→収縮性 contractility 収縮性（contractility） contractility（収縮性） がさらに下がる、という悪循環が心不全の本質である。

左心不全Left-sided heart failure / LHF 左心不全（Left-sided heart failure / LHF）Left-sided heart failure / LHF（左心不全） と右心不全は排他的ではなく、進行例では両者が併存する。心拍出量の低下が強いと、四肢の冷感 cold sensation 冷感（cold sensation） cold sensation（冷感） に加えて乏尿、意識変容、脈圧の狭小、低血圧、乳酸値lactate level 乳酸値（lactate level）lactate level（乳酸値） の上昇といった低灌流の所見が現れる。

症状は「前方不全forward failure 前方不全（forward failure）forward failure（前方不全） （低拍出low (cardiac) output低拍出（low (cardiac) output）low (cardiac) output（低拍出））」と「後方不全backward failure 後方不全（backward failure）backward failure（後方不全） （うっ血）」に分けて覚える。左心不全Left-sided heart failure / LHF 左心不全（Left-sided heart failure / LHF）Left-sided heart failure / LHF（左心不全） の前方不全 forward failure 前方不全（forward failure） forward failure（前方不全） は疲労・低血圧・冷たくチアノーゼを伴う四肢・尿量減少oliguria尿量減少（oliguria）oliguria（尿量減少）・頻脈や動悸 palpitations動悸（palpitations） palpitations（動悸）、後方不全backward failure 後方不全（backward failure）backward failure（後方不全） は労作時や安静時の呼吸困難・起座呼吸orthopnea起座呼吸（orthopnea）orthopnea（起座呼吸）・発作性夜間呼吸困難paroxysmal nocturnal dyspnea発作性夜間呼吸困難（paroxysmal nocturnal dyspnea）paroxysmal nocturnal dyspnea（発作性夜間呼吸困難）・肺水腫・咳（心臓喘息cardiac asthma心臓喘息（cardiac asthma）cardiac asthma（心臓喘息））・体重増加である。右心不全の前方不全 forward failure 前方不全（forward failure） forward failure（前方不全） は疲労と頻脈、後方不全backward failure 後方不全（backward failure）backward failure（後方不全） は頸静脈怒張 jugular venous distension頸静脈怒張（jugular venous distension） jugular venous distension（頸静脈怒張）・肝腫大hepatomegaly 肝腫大（hepatomegaly）hepatomegaly（肝腫大） （心臓性肝硬変cardiac cirrhosis心臓性肝硬変（cardiac cirrhosis）cardiac cirrhosis（心臓性肝硬変））・足首の圧痕性浮腫 pitting edema 圧痕性浮腫（pitting edema） pitting edema（圧痕性浮腫） と腹水・体重増加・夜間尿量nocturnal urine volume 夜間尿量（nocturnal urine volume）nocturnal urine volume（夜間尿量） の増加・食欲不振anorexia 食欲不振（anorexia）anorexia（食欲不振） で、進行例には心臓悪液質 cachexia 悪液質（cachexia） cachexia（悪液質） が加わる。急性期の見分け方は急性心不全acute HF急性心不全（acute HF）acute HF（急性心不全）・心原性ショックcardiogenic shock, CS心原性ショック（cardiogenic shock, CS）cardiogenic shock, CS（心原性ショック）にまとめた。

左心不全Left-sided heart failure / LHF 左心不全（Left-sided heart failure / LHF）Left-sided heart failure / LHF（左心不全） の胸部X線は、うっ血の段階を次のように映す。

治療で、これらは改善する（治療前後の画像で見分ける）。

右心不全の本質は全身静脈うっ血 venous stasis 静脈うっ血（venous stasis） venous stasis（静脈うっ血） を解除できないことにあり、後方不全backward failure 後方不全（backward failure）backward failure（後方不全） が右室収縮機能の指標だけでは捉えきれない多臓器のうっ血・低灌流を引き起こす⁶。

慢性心不全chronic heart failure 慢性心不全（chronic heart failure）chronic heart failure（慢性心不全） は、急性冠症候群acute coronary syndrome 急性冠症候群（acute coronary syndrome）acute coronary syndrome（急性冠症候群） や頻脈・徐脈性不整脈Bradyarrhythmia 徐脈性不整脈（Bradyarrhythmia）Bradyarrhythmia（徐脈性不整脈） といった心疾患に加え、感染（肺炎など）、服薬中断medication discontinuation (nonadherence)服薬中断（medication discontinuation (nonadherence)）medication discontinuation (nonadherence)（服薬中断）、塩分・水分の過剰摂取、腎機能の悪化、貧血、甲状腺疾患thyroid disease甲状腺疾患（thyroid disease）thyroid disease（甲状腺疾患）、NSAIDsなどを契機に急性増悪 acute exacerbation 急性増悪（acute exacerbation） acute exacerbation（急性増悪） し、急性心不全acute HF 急性心不全（acute HF）acute HF（急性心不全） へ移行する。⚠️ 2026年版ESCガイドラインはこの場面の呼び方を変えた——Table 4が逐語で「Decompensated HF replaces acute HF」とし、非代償性心不全decompensated heart failure 非代償性心不全（decompensated heart failure）decompensated heart failure（非代償性心不全） を「急速または緩徐に出現した心不全の症状・徴候で、緊急の受診と治療の開始または強化を要するほど重いもの」と定義して、予定外の入院・救急受診に加え予定外の外来受診も含める。既存の心不全の悪化としても心不全の初発としても現れる⁷。

診断アルゴリズムと表現型

慢性心不全chronic heart failure 慢性心不全（chronic heart failure）chronic heart failure（慢性心不全） が疑われる場合は、症状・徴候、危険因子、心電図（ECG）から検査前確率 pretest probability 検査前確率（pretest probability） pretest probability（検査前確率） を評価し、ナトリウム利尿ペプチドnatriuretic peptideナトリウム利尿ペプチド（natriuretic peptide）natriuretic peptide（ナトリウム利尿ペプチド）と心エコーを組み合わせる。

flowchart TD
    A["心不全を疑う症状・徴候／危険因子／心電図異常"] --> B["NT-proBNPまたはBNP"]
    B -->|"ESC 2021年版の閾値<br>NT-proBNP <125 pg/mL<br>またはBNP <35 pg/mL"| C["非急性の心不全の可能性は低い<br>他の原因を検討"]
    B -->|"閾値以上<br>または臨床的疑いが強い"| D["心エコー"]
    D --> E["構造・機能異常とLVEFを評価"]
    E --> F["原因検索と表現型別治療"]

上の図の125/35 pg/mLは、ESC 2021年版が示した非急性期の除外閾値 rule-out threshold 除外閾値（rule-out threshold） rule-out threshold（除外閾値） である（急性期はNT-proBNP 300 pg/mL未満またはBNP 100 pg/mL未満）³。日本の2025年版ガイドラインも、外来ではBNP 35 pg/mL以上・NT-proBNP 125 pg/mL以上を心不全の可能性があるカットオフ cut-off カットオフ（cut-off） cut-off（カットオフ） とし（入院・心不全増悪時はBNP 100 pg/mL以上・NT-proBNP 300 pg/mL以上）、心房細動・高齢者・慢性腎臓病chronic kidney disease, CKD 慢性腎臓病（chronic kidney disease, CKD）chronic kidney disease, CKD（慢性腎臓病） ではより高い閾値が推奨されると注記するにとどまり、ESC 2026年版のような年齢別の具体値は示していない。日本心不全学会の2023年改訂ステートメント（ガイドライン図12）は、BNP 18.4・35・100・200 pg/mL、NT-proBNP 55・125・300・900 pg/mLを境に、心不全の可能性が極めて低い、低い、前心不全〜心不全、心不全、高リスク心不全と段階づけ、35／125 pg/mL以上を精査または循環器専門医への紹介の目安とする⁸。心房細動、腎機能低下、高齢では上昇し、肥満では低値になり得るため、値だけで確定・除外しない。とくに肥満と心房細動では誤分類のリスクが大きい——外来HFpEF患者では、この除外閾値 rule-out threshold 除外閾値（rule-out threshold） rule-out threshold（除外閾値） の感度はBMI<35で82%だがBMI≥35で67%まで低下し、同研究のコホートでは呼吸困難を伴う心房細動患者の98%以上がHFpEFであったため、NT-proBNPによる鑑別能自体が乏しい⁹。

⚠️ 現行の2026年版ESCガイドラインは、外来の単一閾値を年齢別に改めた。 ナトリウム利尿ペプチドnatriuretic peptide ナトリウム利尿ペプチド（natriuretic peptide）natriuretic peptide（ナトリウム利尿ペプチド） は年齢に強く依存して高齢者で特異度を欠き、健常者でも80歳超の75%超がNT-proBNP 125 pg/mLを上回るためである。2026年版はHFA-ESCの合意文書が示す年齢別NT-proBNP値 p-value P値（p-value） p-value（P値） （外来で心不全の「可能性が高い」側の目安として50歳未満 125 pg/mL以上、50〜75歳 250 pg/mL以上、75歳超 500 pg/mL以上）を挙げ、外来の診断アルゴリズム Figure 4 診断アルゴリズム（Figure 4） Figure 4（診断アルゴリズム） にこの年齢別カットオフ cut-off カットオフ（cut-off） cut-off（カットオフ） を置いた。BNPの年齢別カットオフ cut-off カットオフ（cut-off） cut-off（カットオフ） を決めるデータは現時点で不十分だと述べる。ただし推奨としてClass Iに置かれているのは「心不全を疑う患者でナトリウム利尿ペプチド natriuretic peptide ナトリウム利尿ペプチド（natriuretic peptide） natriuretic peptide（ナトリウム利尿ペプチド） を測ること（年齢・肥満など値を動かす要因と併せて解釈する）」までで、年齢別の数値そのものに推奨クラスは付いていない⁷。上の図は2021年版の単一閾値に基づく流れである。

左室駆出率による表現型

⚠️ 同じ「LVEF 45%」でも、拠る指針と版で区分名が変わる。 ESC 2021年版ではHFmrEF、2026年版ではHFrEFである。2026年版は2021年版を置き換え、HFmrEFの病因がHFrEFと似ていること、病態生理（収縮性contractility 収縮性（contractility）contractility（収縮性） 低下・収縮機能障害systolic dysfunction収縮機能障害（systolic dysfunction）systolic dysfunction（収縮機能障害））と薬物治療の効果もHFpEFよりHFrEFに近いこと、LVEF 41〜49%の患者の多くでLVEFが低下しうることを挙げて、この区分を廃止した⁷。一方、日本の現行ガイドライン（2025年版）は4区分を維持している。 ESC 2026年版の2区分は欧州の最新であり、日本のガイドライン上の区分とは異なる。区分名を書くときは拠った文書と版を添える。

💡 EFの区切りは治療エビデンスを当てはめるための線引きであって、病態の断崖ではない。2026年版自身も、単一のLVEF値で区切ることにはある程度の恣意性があり、モダリティmodality モダリティ（modality）modality（モダリティ） と判読者で測定値がばらつくと述べている。治療で左室リバースリモデリング reverse remodeling リバースリモデリング（reverse remodeling） reverse remodeling（リバースリモデリング） が起こりLVEFが改善することもあり、現行の「改善したLVEF」の定義は絶対値で10%以上の上昇かつ40%超である。改善例でも、選ばれた例を除いて最適な薬物治療は続ける⁷。

病態の言葉に直すと、HFrEFは主に収縮不全（ポンプ失調）、HFpEFは主に充満不全である。駆出率ejection fraction 駆出率（ejection fraction）ejection fraction（駆出率） は1回拍出量を拡張末期容積 end-diastolic volume, EDV 拡張末期容積（end-diastolic volume, EDV） end-diastolic volume, EDV（拡張末期容積） で割った値（正常はおよそ55〜70%）なので、収縮不全では収縮性 contractility 収縮性（contractility） contractility（収縮性） が落ちて1回拍出量が下がり駆出率 ejection fraction 駆出率（ejection fraction） ejection fraction（駆出率） が低下する。充満不全では拡張末期容積 end-diastolic volume, EDV 拡張末期容積（end-diastolic volume, EDV） end-diastolic volume, EDV（拡張末期容積） そのものが小さくなる（コンプライアンスの低下）ため1回拍出量が下がるのに、駆出率ejection fraction 駆出率（ejection fraction）ejection fraction（駆出率） は保たれうる。

⚠️ 診断表の脚注（ESC 2021年版）：徴候は心不全の初期（とくにHFpEF）や最適治療を受けている患者では無いことがあるので、徴候がないことで心不全を否定しない³。

NYHA機能分類

NYHA機能分類 functional classification機能分類（functional classification） functional classification（機能分類）は慢性心不全 chronic heart failure 慢性心不全（chronic heart failure） chronic heart failure（慢性心不全） の機能制限を表す。Killip分類Killip classificationKillip分類（Killip classification）Killip classification（Killip分類）は急性心筋梗塞Acute myocardial infarction / AMI急性心筋梗塞（Acute myocardial infarction / AMI）Acute myocardial infarction / AMI（急性心筋梗塞）に合併した急性心不全 acute HF 急性心不全（acute HF） acute HF（急性心不全） のリスク層別化 risk stratification リスク層別化（risk stratification） risk stratification（リスク層別化） であり、慢性心不全chronic heart failure 慢性心不全（chronic heart failure）chronic heart failure（慢性心不全） 一般の病期分類 staging 病期分類（staging） staging（病期分類） には用いない。ただしNYHAは主観的 Subjective 主観的（Subjective） Subjective（主観的） 評価で観察者間差があり、とくに軽症のI/IIは6分間歩行距離 6-minute walk distance 6分間歩行距離（6-minute walk distance） 6-minute walk distance（6分間歩行距離） やNT-proBNPとの重なりが大きく弁別能 discrimination 弁別能（discrimination） discrimination（弁別能） が低い¹⁰。実地診療での明記率も高くなく、3施設の電子カルテ解析では12.4%のノートにしか記載がなかった¹¹。

心不全の時間軸

心不全は直線的に悪化するとは限らない。安定期stable phase (of a chronic disease) 安定期（stable phase (of a chronic disease)）stable phase (of a chronic disease)（安定期） の途中に急性非代償化 acute decompensation 急性非代償化（acute decompensation） acute decompensation（急性非代償化） による急落が繰り返され、治療で一部回復しても以前のベースラインまで戻らないことがあり、終末期には増悪間隔が短くなる。

flowchart TD
    A["心疾患・初回の心不全エピソード"] --> B["治療で部分回復・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='stable phase (of a chronic disease)'>安定期</span>"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acute decompensation'>急性非代償化</span>"]
    C --> D["以前より低いベースラインへ回復"]
    D --> C
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='progressive stage'>進行期</span>心不全<br>増悪間隔短縮"]
    E --> F["終末期"]

突然死は、安定期stable phase (of a chronic disease) 安定期（stable phase (of a chronic disease)）stable phase (of a chronic disease)（安定期） を含む経過のどの時点でも起こりうる。適切な患者では心臓移植 heart transplantation 心臓移植（heart transplantation） heart transplantation（心臓移植） や補助人工心臓 ventricular assist device 補助人工心臓（ventricular assist device） ventricular assist device（補助人工心臓） が経過を大きく変え得る（機械的循環補助mechanical circulatory support機械的循環補助（mechanical circulatory support）mechanical circulatory support（機械的循環補助）、心臓移植heart transplantation心臓移植（heart transplantation）heart transplantation（心臓移植））。また支持・緩和ケアpalliative care 緩和ケア（palliative care）palliative care（緩和ケア） は最終段階だけでなく、症状負担が生じた時点から疾患修飾治療 disease-modifying therapy 疾患修飾治療（disease-modifying therapy） disease-modifying therapy（疾患修飾治療） と並行して考える。

病期（ACC/AHAのステージ）と治療段階

NYHAが「いまの症状の重さ」を表すのに対し、ステージStage ステージ（Stage）Stage（ステージ） は「病気がどこまで進んだか」を一方向に並べる。進行とともに神経内分泌の活性化・炎症・心拍数の上昇とリモデリングが進み、回復の見込みは下がり、併存症は増える。

授業のステージ Stage ステージ（Stage） Stage（ステージ） 図は「Bは構造的心疾患 inherited/structural disease 構造的心疾患（inherited/structural disease） inherited/structural disease（構造的心疾患） があるが症状がない」と書く従来のバイオマーカー biomarker バイオマーカー（biomarker） biomarker（バイオマーカー） を含まない定義である。現行の定義（米国のAHA/ACC/HFSA 2022年版を参考にした日本の2025年版ガイドラインの表記）では、Aは症状や心疾患に加えてバイオマーカー biomarker バイオマーカー（biomarker） biomarker（バイオマーカー） 上昇も無い状態、Bはバイオマーカー biomarker バイオマーカー（biomarker） biomarker（バイオマーカー） の高値だけでも該当する、という点が加わっている⁸。ステージStage ステージ（Stage）Stage（ステージ） は基本的に逆戻りしない（NYHAは治療で改善しうる）。各ステージ Stage ステージ（Stage） Stage（ステージ） での薬物の位置づけは心不全の薬物療法の表を参照する。

診断

1. 病歴聴取Anamnesis 病歴聴取（Anamnesis）Anamnesis（病歴聴取） と身体診察 physical examination 身体診察（physical examination） physical examination（身体診察） ：頸静脈怒張jugular venous distension頸静脈怒張（jugular venous distension）jugular venous distension（頸静脈怒張）（頸静脈圧jugular venous pressure (JVP) 頸静脈圧（jugular venous pressure (JVP)）jugular venous pressure (JVP)（頸静脈圧） ＝JVP）、うっ血、低灌流所見
2. 心電図（ECG）：虚血、Q波、不整脈、左脚ブロックleft bundle branch block 左脚ブロック（left bundle branch block）left bundle branch block（左脚ブロック） （LBBB）など
3. 胸部X線：肺うっ血、胸水、心拡大cardiomegaly 心拡大（cardiomegaly）cardiomegaly（心拡大） を確認する。正常像でも心不全は否定できない
4. 血液検査：心筋トロポニンcardiac troponin心筋トロポニン（cardiac troponin）cardiac troponin（心筋トロポニン）、pro-BNP。疑い例suspected case 疑い例（suspected case）suspected case（疑い例） の基本採血は、血算、尿素・電解質、甲状腺機能、空腹時血糖fasting blood glucose 空腹時血糖（fasting blood glucose）fasting blood glucose（空腹時血糖） とHbA1c、脂質、鉄の状態（TSATとフェリチン ferritinフェリチン（ferritin） ferritin（フェリチン））を並べて、併存症と原因を同時に拾う³
5. 動脈血液ガスarterial blood gas, ABG動脈血液ガス（arterial blood gas, ABG）arterial blood gas, ABG（動脈血液ガス）：pH、pO₂、pCO₂、BE、乳酸値lactate level乳酸値（lactate level）lactate level（乳酸値）
6. 心エコー：LVEF、心腔径chamber size (diameter)心腔径（chamber size (diameter)）chamber size (diameter)（心腔径）、壁運動、収縮・拡張機能、弁膜症、右室機能、肺高血圧
7. 運動負荷試験exercise stress test 運動負荷試験（exercise stress test）exercise stress test（運動負荷試験） ：疾患による運動制限と重症度
8. NYHA機能分類 functional classification 機能分類（functional classification） functional classification（機能分類） による運動制限の評価

心電図で心不全に多い異常は、心房細動、Q波、左室肥大left ventricular hypertrophy左室肥大（left ventricular hypertrophy）left ventricular hypertrophy（左室肥大）、QRS幅の拡大である（正常でも心不全は否定できない）。原因の検索として、病態に応じて虚血の評価（冠動脈造影coronary angiography冠動脈造影（coronary angiography）coronary angiography（冠動脈造影）・冠動脈CTcoronary CT angiography冠動脈CT（coronary CT angiography）coronary CT angiography（冠動脈CT））、甲状腺機能、鉄欠乏の評価、心臓MRIcardiac MRI心臓MRI（cardiac MRI）cardiac MRI（心臓MRI）、心肺運動負荷試験cardiopulmonary exercise testing心肺運動負荷試験（cardiopulmonary exercise testing）cardiopulmonary exercise testing（心肺運動負荷試験）、右心カテーテルright heart catheterization 右心カテーテル（right heart catheterization）right heart catheterization（右心カテーテル） を追加する。

⭐ 心エコーは構造・機能異常を直接評価し、pro-BNPは心筋の伸展を反映する。両者は役割が異なる。

💡 ナトリウム利尿ペプチドnatriuretic peptide ナトリウム利尿ペプチド（natriuretic peptide）natriuretic peptide（ナトリウム利尿ペプチド） （ANP・BNP）は、心筋の伸展・交感神経刺激・アンジオテンシンangiotensin アンジオテンシン（angiotensin）angiotensin（アンジオテンシン） IIで分泌され、血管拡張、腎でのレニン抑制とアルドステロン低下、糸球体濾過量glomerular filtration rate, GFR 糸球体濾過量（glomerular filtration rate, GFR）glomerular filtration rate, GFR（糸球体濾過量） の増加を介したナトリウム利尿 natriuresis ナトリウム利尿（natriuresis） natriuresis（ナトリウム利尿） で血圧と循環血液量を下げる。心不全では「過剰な伸展に対する代償の信号」として上がるので、診断の指標になる。

まとめ

• 慢性心不全chronic heart failure 慢性心不全（chronic heart failure）chronic heart failure（慢性心不全） は適応・代償を伴いながら進行する臨床症候群 clinical syndrome 臨床症候群（clinical syndrome） clinical syndrome（臨床症候群） である。
• 左心不全Left-sided heart failure / LHF 左心不全（Left-sided heart failure / LHF）Left-sided heart failure / LHF（左心不全） は肺うっ血、右心不全は体静脈うっ血 systemic venous congestion 体静脈うっ血（systemic venous congestion） systemic venous congestion（体静脈うっ血） が中心となる。
• 病歴・診察、心電図、バイオマーカーbiomarkerバイオマーカー（biomarker）biomarker（バイオマーカー）、血液ガス、心エコーを統合して診断・重症度評価する。
• LVEFの区分は指針の版で違う。ESC 2021年版はHFrEF（40%以下）・HFmrEF（41〜49%）・HFpEF（50%以上）の3区分、現行の2026年版はHFmrEFを廃止してHFrEF（50%未満）・HFpEF（50%以上）の2区分である。
• ナトリウム利尿ペプチドnatriuretic peptide ナトリウム利尿ペプチド（natriuretic peptide）natriuretic peptide（ナトリウム利尿ペプチド） の除外閾値 rule-out threshold 除外閾値（rule-out threshold） rule-out threshold（除外閾値） も版で違う。2021年版は非急性期にNT-proBNP 125 pg/mL・BNP 35 pg/mLの単一閾値、2026年版は外来で年齢別のNT-proBNP値 p-value P値（p-value） p-value（P値） （125／250／500 pg/mL）を用いる。