慢性心不全の治療

🧠 全体像：慢性心不全 chronic heart failure 慢性心不全（chronic heart failure） chronic heart failure（慢性心不全） 治療は、症状を軽くするだけでなく、神経体液性因子neurohumoral factor 神経体液性因子（neurohumoral factor）neurohumoral factor（神経体液性因子） の活性化とリモデリングを抑えて死亡・再入院readmission 再入院（readmission）readmission（再入院） を減らすことが目標である。

治療目標

• 死亡率を低下させる
• 症状を軽減し罹患率 incidence rate 罹患率（incidence rate） incidence rate（罹患率） を改善する
• 心筋障害とリモデリングを抑える
• 再増悪と入院を予防する

薬物治療

4系統は、1剤を目標用量 target dose 目標用量（target dose） target dose（目標用量） まで増量してから次を足す順次導入ではなく、早い段階で併用して始める。2026年版ESCガイドラインはこの4系統を「基盤となる薬物療法」と呼び、導入と増量の順序を支持する根拠は無いので、診断がついた時点で臨床評価に応じた個別の変動を認めつつ同時に開始してよい、というのが合意だとする。増量は症状・バイタル・検査所見Laboratory findings 検査所見（Laboratory findings）Laboratory findings（検査所見） を見ながら少なくとも1〜2週ごとに、無作為化比較試験randomized controlled trial (RCT) 無作為化比較試験（randomized controlled trial (RCT)）randomized controlled trial (RCT)（無作為化比較試験） で用いられた用量（または忍容 tolerability 忍容（tolerability） tolerability（忍容） できる最大用量）まで進めることがClass I（エビデンスレベルlevel of evidence エビデンスレベル（level of evidence）level of evidence（エビデンスレベル） C）で推奨される。非代償性心不全decompensated heart failure 非代償性心不全（decompensated heart failure）decompensated heart failure（非代償性心不全） で入院した場合も、退院前から基盤治療 foundational therapy 基盤治療（foundational therapy） foundational therapy（基盤治療） を開始・強化し、退院後6週間は頻回に外来で診る集中的な戦略がClass I（レベルB2）で推奨されている²。

導入後は、ARNI／ACE阻害薬／ARBで血圧・カリウム・腎機能を監視する。β遮断薬は安定した状態（体液量body fluid volume 体液量（body fluid volume）body fluid volume（体液量） が是正された代償期 compensated stage代償期（compensated stage） compensated stage（代償期））で導入し、急性非代償期acute decompensation 急性非代償期（acute decompensation）acute decompensation（急性非代償期） の新規開始・増量は避ける。⚠️ 「急性心不全acute HF 急性心不全（acute HF）acute HF（急性心不全） ではβ遮断薬は禁忌」という古い言い方は単純化で、慢性内服中の継続・再開の考え方は急性心不全acute HF 急性心不全（acute HF）acute HF（急性心不全） の治療にまとめた。

4本柱four pillars (of GDMT for HFrEF) 4本柱（four pillars (of GDMT for HFrEF)）four pillars (of GDMT for HFrEF)（4本柱） のうち、ARNIとSGLT2阻害薬の根拠は次の2試験が代表である。

薬剤ごとの作用機序・用量・禁忌・不耐の整理は心不全の薬物療法が正本で、ここには治療戦略の骨格だけを置く。

⚠️ ベラパミルverapamilベラパミル（verapamil）verapamil（ベラパミル）やジルチアゼムdiltiazemジルチアゼム（diltiazem）diltiazem（ジルチアゼム）などの非ジヒドロピリジン系カルシウム拮抗薬 non-dihydropyridine calcium channel blocker (non-DHP CCB) 非ジヒドロピリジン系カルシウム拮抗薬（non-dihydropyridine calcium channel blocker (non-DHP CCB)） non-dihydropyridine calcium channel blocker (non-DHP CCB)（非ジヒドロピリジン系カルシウム拮抗薬） は陰性変力作用 negative inotropic effect 陰性変力作用（negative inotropic effect） negative inotropic effect（陰性変力作用） をもち、HFrEFでは心不全を悪化させ得るため使用しない。

⚠️ 4本柱four pillars (of GDMT for HFrEF) 4本柱（four pillars (of GDMT for HFrEF)）four pillars (of GDMT for HFrEF)（4本柱） 導入後の腎機能悪化やクレアチニン上昇は、開始・増量を控える理由として過大評価されがちである。腎機能が低下した患者でもこれらの薬剤は死亡・罹患率incidence rate 罹患率（incidence rate）incidence rate（罹患率） を低下させるため、「腎機能に変化があり得る」ことと「有害だから中止する」ことは区別する⁵。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='chronic heart failure'>慢性心不全</span>"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='neurohumoral factor'>神経体液性因子</span>の活性化"]
    B --> C["リモデリング・線維化・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fluid retention'>体液貯留</span>"]
    C --> D["ARNI/ACEi/ARB・β遮断薬・MRA・SGLT2阻害薬"]
    A --> E["うっ血"]
    E --> F["利尿薬・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nitrates'>硝酸薬</span>"]
    D --> G["死亡・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='readmission'>再入院</span>低下"]
    F --> H["症状改善"]

4本柱に加える治療（選ばれた患者）

4本柱four pillars (of GDMT for HFrEF) 4本柱（four pillars (of GDMT for HFrEF)）four pillars (of GDMT for HFrEF)（4本柱） で十分でない、または使えないときに、条件を満たす患者へ足す治療がある（ESC 2021年版の整理。推奨クラスは版で変わりうるので、2026年版での扱いは薬物の正本も参照する）⁶。

日本の診療では、心不全のβ遮断薬はカルベジロール carvedilol カルベジロール（carvedilol） carvedilol（カルベジロール） とビソプロロール bisoprolol ビソプロロール（bisoprolol） bisoprolol（ビソプロロール） で、保険上の最大用量はそれぞれ20 mg/日・5 mg/日であり、ESCの目標用量 target dose 目標用量（target dose） target dose（目標用量） （カルベジロールcarvedilol カルベジロール（carvedilol）carvedilol（カルベジロール） 25 mg×2回、ビソプロロールbisoprolol ビソプロロール（bisoprolol）bisoprolol（ビソプロロール） 10 mg）とは異なる⁷。

⚠️ 授業資料との関係：授業はジゴキシンの血中濃度を「0.6〜0.8 ng/mL」で監視すると書く。これは旧基準ではなく、ESC 2021年版の「1.2 ng/mL未満」という上限の内側にある、より低い目標である。ジゴキシンは有効域が狭いので濃度を測って調整し、ESC 2021年版は1.2 ng/mL未満を目標とする。女性、高齢、フレイルfrailtyフレイル（frailty）frailty（フレイル）、低カリウム血症hypokalemia低カリウム血症（hypokalemia）hypokalemia（低カリウム血症）、低栄養malnutrition 低栄養（malnutrition）malnutrition（低栄養） では特に慎重にし、腎機能が低下した例ではジギトキシン digitoxin ジギトキシン（digitoxin） digitoxin（ジギトキシン） を考慮してよい⁶。濃度の根拠はDIG試験の事後解析 post hoc analysis 事後解析（post hoc analysis） post hoc analysis（事後解析） （男性・LVEF 45%以下）で、服用1か月後の血清濃度 serum levels 血清濃度（serum levels） serum levels（血清濃度） が0.5〜0.8 ng/mLの群ではプラセボ placebo プラセボ（placebo） placebo（プラセボ） より死亡率が低く、0.9〜1.1 ng/mLでは死亡の利益がなく、1.2 ng/mL以上ではプラセボ placebo プラセボ（placebo） placebo（プラセボ） より絶対死亡率が高かった（粗解析）⁸。日本の2025年版ガイドラインは血中濃度を0.5〜0.9 ng/mLに調整するとし、0.9 ng/mLを超えない低用量での使用を勧める（洞調律sinus rhythm 洞調律（sinus rhythm）sinus rhythm（洞調律） の症候性HFrEFで考慮してもよい：IIb・B-R）⁷。ジゴキシンの推奨クラスは版や国で動くため、ESC 2026年版を含む数値の整理は心不全の薬物療法を参照する。

鉄欠乏

心不全患者は定期的に貧血と鉄欠乏をスクリーニングする（血算、フェリチンferritinフェリチン（ferritin）ferritin（フェリチン）、TSAT）。鉄欠乏はフェリチン ferritin フェリチン（ferritin） ferritin（フェリチン） 100 ng/mL未満、または100〜299かつTSAT 20%未満と定義される⁶。症候性のHFrEFまたはHFmrEFで鉄欠乏があれば、静注鉄を症状とQOLの改善のために推奨（Class I、レベルA）し、カルボキシマルトース maltose マルトース（maltose） maltose（マルトース） 第二鉄 ferric iron 第二鉄（ferric iron） ferric iron（第二鉄） またはデリソマルトース maltose マルトース（maltose） maltose（マルトース） 第二鉄 ferric iron 第二鉄（ferric iron） ferric iron（第二鉄） を心不全入院のリスクを減らすために考慮する（IIa、レベルA）。ESC 2023年の重点更新が、2021年版の推奨を引き上げた⁹。⚠️ この版より後に報告されたHEART-FID（LVEF 40%以下、カルボキシマルトース maltose マルトース（maltose） maltose（マルトース） 第二鉄 ferric iron第二鉄（ferric iron） ferric iron（第二鉄））は、全死亡all-cause mortality全死亡（all-cause mortality）all-cause mortality（全死亡）・心不全入院・6分間歩行距離6-minute walk distance 6分間歩行距離（6-minute walk distance）6-minute walk distance（6分間歩行距離） の階層的な主要評価項目 primary endpoint 主要評価項目（primary endpoint） primary endpoint（主要評価項目） を達成しなかった（TSAT 15〜20%未満の群で効果が強いとするメタ解析 Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis） Meta-analysis（メタ解析） もあり、鉄欠乏の再定義を含めた検証が必要とされる）。日本の2025年版ガイドラインは、鉄欠乏のあるHFrEF/HFmrEFへの静注鉄（カルボキシマルトース maltose マルトース（maltose） maltose（マルトース） 第二鉄 ferric iron第二鉄（ferric iron） ferric iron（第二鉄）、デルイソマルトース maltose マルトース（maltose） maltose（マルトース） 第二鉄 ferric iron第二鉄（ferric iron） ferric iron（第二鉄））を症状・運動耐容能exercise tolerance 運動耐容能（exercise tolerance）exercise tolerance（運動耐容能） の改善のために「考慮する」IIa（B-R）にとどめ、静注鉄は国内では鉄欠乏性貧血 iron-deficiency anemia, IDA 鉄欠乏性貧血（iron-deficiency anemia, IDA） iron-deficiency anemia, IDA（鉄欠乏性貧血） にのみ保険適用で、貧血のない心不全は保険適用外である⁷。ESC 2026年版での扱いは心不全の薬物療法を参照する。

flowchart TD
    A["症候性のHFrEF／HFmrEF"] --> B["血算・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ferritin'>フェリチン</span>・TSATで鉄欠乏をスクリーニング"]
    B --> C["鉄欠乏あり：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ferritin'>フェリチン</span>100未満、または100〜299かつTSAT 20%未満"]
    C --> D["静注鉄：症状・QOLの<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Class I'>改善</span>"]
    D --> E["カルボキシ<span class='jp-term jp-term-diagram' title='maltose'>マルトース</span><span class='jp-term jp-term-diagram' title='ferric iron'>第二鉄</span>／デリソ<span class='jp-term jp-term-diagram' title='maltose'>マルトース</span><span class='jp-term jp-term-diagram' title='ferric iron'>第二鉄</span>は入院リスクも減らす（IIa）"]

進行例と全例への非薬物治療

薬物治療・デバイス治療でも改善しない進行例は、移植や補助人工心臓 ventricular assist device 補助人工心臓（ventricular assist device） ventricular assist device（補助人工心臓） を検討する（機械的循環補助mechanical circulatory support機械的循環補助（mechanical circulatory support）mechanical circulatory support（機械的循環補助）、心臓移植heart transplantation心臓移植（heart transplantation）heart transplantation（心臓移植））。一方、全例に行う非薬物治療が2つある。ひとつは運動で、できる全患者に運動耐容能 exercise tolerance 運動耐容能（exercise tolerance） exercise tolerance（運動耐容能） とQOLの改善・心不全入院の減少のために推奨される（Class I、レベルA）。もうひとつは多職種による心不全管理プログラム（心不全クリニックや看護師 nurse 看護師（nurse） nurse（看護師） の訪問、自己管理支援）で、全死亡all-cause mortality 全死亡（all-cause mortality）all-cause mortality（全死亡） と入院を減らす。教育だけを単独で行っても減らない⁶。

HFmrEF・HFpEFの薬物治療

LVEFが軽度に低下した、または保たれた心不全では、SGLT2阻害薬、うっ血に対する利尿薬、血圧・心房細動・虚血・肥満・糖尿病・腎疾患など併存症の治療が中心になる。SGLT2阻害薬（ダパグリフロジンdapagliflozin ダパグリフロジン（dapagliflozin）dapagliflozin（ダパグリフロジン） またはエンパグリフロジン empagliflozinエンパグリフロジン（empagliflozin） empagliflozin（エンパグリフロジン））は2021年版ESCガイドラインではHFrEFに限られていたが、2023年のフォーカスアップデートでHFmrEF・HFpEFにもClass I（エビデンスレベルlevel of evidence エビデンスレベル（level of evidence）level of evidence（エビデンスレベル） A）で追加された。推奨表の脚注は、有意に減ったのは心不全入院だけで心血管死は減っていないと断っている⁹。2026年版はHFmrEFを廃止して区分をHFrEF（LVEF 50%未満）とHFpEF（50%以上）に再編したうえで、SGLT2阻害薬とMRAを、LVEFによらず症候性心不全にClass I（レベルA）で推奨する。MRAはHFrEFではステロイド型が、HFpEFではステロイド型と非ステロイド型が対象である²。

この拡大を支えたのは2つの試験である。EMPEROR-Preservedは、LVEF 40%超のNYHA II〜IVの心不全5,988例で、エンパグリフロジンempagliflozin エンパグリフロジン（empagliflozin）empagliflozin（エンパグリフロジン） 10 mg/日が心血管死または心不全入院を13.8%対17.1%（ハザード比hazard ratio ハザード比（hazard ratio）hazard ratio（ハザード比） 0.79、95%信頼区間0.69〜0.90）に減らした¹⁰。DELIVERは、LVEF 40%超の6,263例で、ダパグリフロジンdapagliflozin ダパグリフロジン（dapagliflozin）dapagliflozin（ダパグリフロジン） 10 mg/日が心不全悪化または心血管死を16.4%対19.5%（ハザード比hazard ratio ハザード比（hazard ratio）hazard ratio（ハザード比） 0.82、95%信頼区間0.73〜0.92）に減らし、効果はLVEF 60%以上でも糖尿病の有無でも一貫していた¹¹。

デバイス・介入治療

HFrEFの治療は、原因・危険因子・併存症の治療を土台に、薬物・デバイス・介入を組み合わせる。介入には、アブレーションablation アブレーション（ablation）ablation（アブレーション） （不整脈のアブレーション ablationアブレーション（ablation） ablation（アブレーション））、弁介入（心臓の非冠動脈構造的インターベンション non-coronary structural intervention非冠動脈構造的インターベンション（non-coronary structural intervention） non-coronary structural intervention（非冠動脈構造的インターベンション））、肺動脈圧pulmonary artery pressure 肺動脈圧（pulmonary artery pressure）pulmonary artery pressure（肺動脈圧） モニターがある。肺動脈の圧を体内のセンサーで遠隔に測るモニターは、肺動脈拡張pulmonary artery dilatation 肺動脈拡張（pulmonary artery dilatation）pulmonary artery dilatation（肺動脈拡張） 期圧の上昇がうっ血の最も早い徴候のひとつである点を使い、再入院readmission 再入院（readmission）readmission（再入院） の減少が示されたが、体外の読み取り器が要る。さらに、心臓収縮力調節（NYHA III〜IV度、LVEF 25〜45%、QRS 130 ms未満で運動耐容能 exercise tolerance 運動耐容能（exercise tolerance） exercise tolerance（運動耐容能） とQOLをわずかに改善）や心房間シャント（HFpEF・HFmrEFで安全性が示された段階で推奨はまだない）は評価中のデバイスである⁶。

生活習慣

• 身体活動physical activity身体活動（physical activity）physical activity（身体活動）、食事改善、減量
• 食塩・水分制限fluid restriction水分制限（fluid restriction）fluid restriction（水分制限）
• アルコール制限
• 禁煙

まとめ

• HFrEFの予後改善薬はARNI（またはACE阻害薬/ARB）、β遮断薬、MRA、SGLT2阻害薬の4本柱 four pillars (of GDMT for HFrEF) 4本柱（four pillars (of GDMT for HFrEF)） four pillars (of GDMT for HFrEF)（4本柱） で構成し、利尿薬などでうっ血症状を調整する。4系統は順次ではなく診断時に同時に開始し、少なくとも1〜2週ごとに増量する。
• SGLT2阻害薬はLVEFによらず症候性心不全に推奨され、HFmrEF・HFpEFでは主に心不全入院を減らす。
• ICDは突然死予防、CRTは同期不全補正を目的とする。
• 原因に応じ血行再建 revascularization 血行再建（revascularization） revascularization（血行再建） や弁手術を組み合わせる。