循環器学 · A-09

慢性心不全の治療

Treatment of chronic heart failure

前提：病態: RAAS作用薬 β受容体拮抗薬カリウム保持性利尿薬カリウム排泄性利尿薬
疾患: 慢性心不全

🧠 全体像：慢性心不全 chronic heart failure 慢性心不全（chronic heart failure） chronic heart failure（慢性心不全）治療は、症状を軽くするだけでなく、神経体液性因子neurohumoral factor 神経体液性因子（neurohumoral factor）neurohumoral factor（神経体液性因子）の活性化とリモデリングを抑えて死亡・再入院readmission 再入院（readmission）readmission（再入院）を減らすことが目標である。

治療目標

死亡率を低下させる
症状を軽減し罹患率 incidence rate 罹患率（incidence rate） incidence rate（罹患率）を改善する
心筋障害とリモデリングを抑える
再増悪と入院を予防する

薬物治療

目的	薬剤・役割
HFrEFHFrEF（heart failure with reduced ejection fraction）の基本4本柱 four pillars (of GDMT for HFrEF)4本柱（four pillars (of GDMT for HFrEF)） four pillars (of GDMT for HFrEF)（4本柱）	①ARNI（使用できなければACEACE（angiotensin-converting enzyme）阻害薬またはARBARB（angiotensin II receptor blocker））、②エビデンスのあるβ遮断薬（ビソプロロールbisoprololビソプロロール（bisoprolol）bisoprolol（ビソプロロール）、コハク酸succinic acidコハク酸（succinic acid）succinic acid（コハク酸）メトプロロールmetoprololメトプロロール（metoprolol）metoprolol（メトプロロール）、カルベジロールcarvedilolカルベジロール（carvedilol）carvedilol（カルベジロール））、③ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬 mineralocorticoid receptor antagonist, MRA ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬（mineralocorticoid receptor antagonist, MRA） mineralocorticoid receptor antagonist, MRA（ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬）（MRA：スピロノラクトンspironolactoneスピロノラクトン（spironolactone）spironolactone（スピロノラクトン）、エプレレノンeplerenoneエプレレノン（eplerenone）eplerenone（エプレレノン））、④SGLT2SGLT2（sodium-glucose cotransporter 2）阻害薬。忍容性tolerability 忍容性（tolerability）tolerability（忍容性）を確認しながら早期に導入・増量する。4剤併用は無治療と比べ全死亡 all-cause mortality 全死亡（all-cause mortality） all-cause mortality（全死亡）のHRが0.39（70歳患者で推定+5.0年の生存延長）と、単剤・少数併用より効果が大きい¹
上室supraventricular 上室（supraventricular）supraventricular（上室）性不整脈のレートコントロール rate controlレートコントロール（rate control） rate control（レートコントロール）	ジゴキシン
全身血管抵抗systemic vascular resistance (SVR) 全身血管抵抗（systemic vascular resistance (SVR)）systemic vascular resistance (SVR)（全身血管抵抗）低下・うっ血改善	フロセミドfurosemideフロセミド（furosemide）furosemide（フロセミド）、アミロリドamilorideアミロリド（amiloride）amiloride（アミロリド）、硝酸薬nitrates 硝酸薬（nitrates）nitrates（硝酸薬）などを病態に応じて使用する
体液貯留fluid retention 体液貯留（fluid retention）fluid retention（体液貯留）の軽減	利尿薬
アルドステロン遮断	スピロノラクトンspironolactoneスピロノラクトン（spironolactone）spironolactone（スピロノラクトン）、エプレレノンeplerenoneエプレレノン（eplerenone）eplerenone（エプレレノン）。心筋線維化myocardial fibrosis 心筋線維化（myocardial fibrosis）myocardial fibrosis（心筋線維化）と不整脈を抑える

⚠️ ベラパミルverapamilベラパミル（verapamil）verapamil（ベラパミル）やジルチアゼムdiltiazemジルチアゼム（diltiazem）diltiazem（ジルチアゼム）などの非ジヒドロピリジン系カルシウム拮抗薬 non-dihydropyridine calcium channel blocker (non-DHP CCB) 非ジヒドロピリジン系カルシウム拮抗薬（non-dihydropyridine calcium channel blocker (non-DHP CCB)） non-dihydropyridine calcium channel blocker (non-DHP CCB)（非ジヒドロピリジン系カルシウム拮抗薬）は陰性変力作用 negative inotropic effect 陰性変力作用（negative inotropic effect） negative inotropic effect（陰性変力作用）をもち、HFrEFでは心不全を悪化させ得るため使用しない。

⚠️ 4本柱four pillars (of GDMT for HFrEF) 4本柱（four pillars (of GDMT for HFrEF)）four pillars (of GDMT for HFrEF)（4本柱）導入後の腎機能悪化やクレアチニン上昇は、開始・増量を控える理由として過大評価されがちである。腎機能が低下した患者でもこれらの薬剤は死亡・罹患率incidence rate 罹患率（incidence rate）incidence rate（罹患率）を低下させるため、「腎機能に変化があり得る」ことと「有害だから中止する」ことは区別する²。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='chronic heart failure'>慢性心不全</span>"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='neurohumoral factor'>神経体液性因子</span>の活性化"]
    B --> C["リモデリング・線維化・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fluid retention'>体液貯留</span>"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='angiotensin receptor-neprilysin inhibitor'>ARNI</span>/ACEi/<span class='jp-term jp-term-diagram' title='angiotensin II receptor blocker'>ARB</span>・β遮断薬・MRA・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sodium-glucose cotransporter 2'>SGLT2</span>阻害薬"]
    A --> E["うっ血"]
    E --> F["利尿薬・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nitrates'>硝酸薬</span>"]
    D --> G["死亡・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='readmission'>再入院</span>低下"]
    F --> H["症状改善"]

デバイス・介入治療

治療	適応・役割
ICD	歴史的な整理ではMI後少なくとも40日、LVEFLVEF（left ventricular ejection fraction） <35%、NYHANYHA（New York Heart Association） II–III、予測生存>1年を挙げる。実際は虚血性・非虚血性、十分なGDMT後の再評価、併存疾患comorbidity 併存疾患（comorbidity）comorbidity（併存疾患）と予後を含めて一次予防 primary prevention 一次予防（primary prevention） primary prevention（一次予防）適応を判断
デュアルチャンバーペースメーカーdual-chamber pacemakerデュアルチャンバーペースメーカー（dual-chamber pacemaker）dual-chamber pacemaker（デュアルチャンバーペースメーカー）	通常のデュアルチャンバーペースメーカー dual-chamber pacemaker デュアルチャンバーペースメーカー（dual-chamber pacemaker） dual-chamber pacemaker（デュアルチャンバーペースメーカー）はNYHAクラスやLVEF低下だけでは適応にならず、症候性徐脈symptomatic bradycardia 症候性徐脈（symptomatic bradycardia）symptomatic bradycardia（症候性徐脈）や房室ブロックなどの徐脈性不整脈 Bradyarrhythmia 徐脈性不整脈（Bradyarrhythmia） Bradyarrhythmia（徐脈性不整脈）に対して用いる。HFに伴う心室同期不全の補正にはCRTCRT（cardiac resynchronization therapy）を選択する
CRT	QRS >120 msだけでは適応を決めない。十分なGDMT後も症候性、LVEF ≤35%、QRS延長QRS prolongationQRS延長（QRS prolongation）QRS prolongation（QRS延長）、とくにLBBBかつQRS ≥150 msで利益が大きい
高頻度RVペーシング負荷	ペースメーカーpacemakersペースメーカー（pacemakers）pacemakers（ペースメーカー）/ICD使用中でRVペーシング負荷≥20%かつ広いQRSなら、CRT-Dへのアップグレードを検討する。ICD継続と比べ全死亡 all-cause mortality全死亡（all-cause mortality） all-cause mortality（全死亡）・HF入院・逆リモデリング不良の複合リスクを下げる（HR 0.27）³
血行再建revascularization血行再建（revascularization）revascularization（血行再建）／手術	PCIPCI（percutaneous coronary intervention）、CABGCABG（coronary artery bypass grafting）、弁置換術valve replacement弁置換術（valve replacement）valve replacement（弁置換術）、外科的リモデリング

生活習慣

身体活動physical activity身体活動（physical activity）physical activity（身体活動）、食事改善、減量
食塩・水分制限fluid restriction水分制限（fluid restriction）fluid restriction（水分制限）
アルコール制限
禁煙

まとめ

HFrEFの予後改善薬はARNI（またはACE阻害薬/ARB）、β遮断薬、MRA、SGLT2阻害薬の4本柱 four pillars (of GDMT for HFrEF) 4本柱（four pillars (of GDMT for HFrEF)） four pillars (of GDMT for HFrEF)（4本柱）で構成し、利尿薬などでうっ血症状を調整する。
ICDは突然死予防、CRTは同期不全補正を目的とする。
原因に応じ血行再建 revascularization 血行再建（revascularization） revascularization（血行再建）や弁手術を組み合わせる。

出典

1.A Systematic Review and Network-Meta-Analysis of Pharmacological Treatment of Heart Failure With Reduced Ejection Fraction（JACC: Heart Failure（Tromp J, et al., 2022, DOI 10.1016/j.jchf.2021.09.004）・2022）95,444例・75試験のネットワークメタ解析で、ARNI＋β遮断薬＋MRA＋SGLT2阻害薬の4剤併用が全死亡抑制で最も有効であったこと（無治療比HR 0.39）、70歳患者での推定生存延長が5.0年であったこと閲覧 2026-08-08
2.Renal effects of guideline-directed medical therapies in heart failure: a consensus document from the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology（European Journal of Heart Failure（Mullens W, et al., 2022, DOI 10.1002/ejhf.2471）・2022）腎機能マーカーの悪化がGDMT導入を控える理由として過大評価されがちであること、腎機能が低下した患者でもこれらの薬剤は死亡・罹患率を低下させること閲覧 2026-08-08
3.Upgrade of right ventricular pacing to cardiac resynchronization therapy in heart failure: a randomized trial（European Heart Journal（Merkely B, et al., 2023, DOI 10.1093/eurheartj/ehad591）・2023）高頻度RVペーシング負荷（≥20%）とQRS ≥150msのHFrEF患者360例のRCTで、CRT-Dへのアップグレードがペースメーカー/ICD継続と比べ全死亡・HF入院・逆リモデリング不良の複合リスクを下げたこと（HR 0.27）閲覧 2026-08-08