急性心不全の治療

🧠 全体像：急性心不全 acute HF 急性心不全（acute HF） acute HF（急性心不全） （ESCESC（European Society of Cardiology） 2026年版の呼称では非代償性心不全 decompensated heart failure非代償性心不全（decompensated heart failure） decompensated heart failure（非代償性心不全））ではまず酸素化と組織灌流 tissue perfusion 組織灌流（tissue perfusion） tissue perfusion（組織灌流） を回復し、同時に体液量 body fluid volume体液量（body fluid volume） body fluid volume（体液量）、血圧、収縮力を補正する。ただし処置ごとに推奨の強さは大きく違う——酸素・挿管・静注ループ利尿薬 loop diureticsループ利尿薬（loop diuretics） loop diuretics（ループ利尿薬）・入院中のSGLT2SGLT2（sodium-glucose cotransporter 2）阻害薬開始がClass I であるのに対し、血管拡張薬vasodilator血管拡張薬（vasodilator）vasodilator（血管拡張薬）・強心薬inotropic agent強心薬（inotropic agent）inotropic agent（強心薬）・昇圧薬vasopressor 昇圧薬（vasopressor）vasopressor（昇圧薬） はいずれもClass IIb（「考慮してもよい」）にとどまる。

呼称と臨床像（版による違い）

⚠️ 2026年版ESCガイドラインは「急性心不全acute HF急性心不全（acute HF）acute HF（急性心不全）」という呼称そのものを改めた。 新概念の表 Table 4 表（Table 4） Table 4（表） は逐語で Decompensated HF replaces acute HF と述べ、本ノートが扱う病態は2026年版では非代償性心不全decompensated heart failure非代償性心不全（decompensated heart failure）decompensated heart failure（非代償性心不全）と呼ばれる。定義は「症状・徴候が急性または緩徐に出現し、緊急の医学的対応と治療の開始・強化を要するほど重いもの」で、予定外の入院・救急受診に加えて予定外の外来受診まで含む¹。授業で使う「急性心不全acute HF急性心不全（acute HF）acute HF（急性心不全）」は2021年版までの呼称として読み、版を添えて使う。

💡 非代償性心不全decompensated heart failure 非代償性心不全（decompensated heart failure）decompensated heart failure（非代償性心不全） は「慢性心不全chronic heart failure 慢性心不全（chronic heart failure）chronic heart failure（慢性心不全） の急性増悪 acute exacerbation急性増悪（acute exacerbation） acute exacerbation（急性増悪）」に限らない。 2026年版は、既存の心不全の悪化として現れることも、心不全の初発として現れることもあると明記する。既存の心不全で症状・徴候が悪化する事象は悪化心不全と呼び、非代償性心不全decompensated heart failure 非代償性心不全（decompensated heart failure）decompensated heart failure（非代償性心不全） は「治療の変更を要すること」で規定される点が違う、と書き分けている¹。

2026年版は臨床像を4カテゴリーに分ける（重なりうると断ったうえで）。治療の重心がカテゴリーごとに違うので、薬を選ぶ前にどれかを決める。

⚠️ 2021年版の4区分は「急性非代償性心不全acute decompensated heart failure急性非代償性心不全（acute decompensated heart failure）acute decompensated heart failure（急性非代償性心不全）・急性肺水腫acute pulmonary edema急性肺水腫（acute pulmonary edema）acute pulmonary edema（急性肺水腫）・孤立性右室不全 right ventricular failure右室不全（right ventricular failure） right ventricular failure（右室不全）・心原性ショックcardiogenic shock, CS心原性ショック（cardiogenic shock, CS）cardiogenic shock, CS（心原性ショック）」で、右心系right heart (right-sided) 右心系（right heart (right-sided)）right heart (right-sided)（右心系） の呼称が違う²¹。

初期救急対応

• 酸素は低酸素血症に投与し、正常酸素飽和度 O₂ saturation 酸素飽和度（O₂ saturation） O₂ saturation（酸素飽和度） へのルーチン投与は避ける。投与を始める閾値は資料によって違う——2026年版ESCガイドラインは SpO₂ <90% または PaO₂ <60 mmHg を基準に置き（Class I／レベルC）、低酸素血症のない患者への無差別な投与は有害となりうるとする¹。病院前・救急部門emergency department 救急部門（emergency department）emergency department（救急部門） の国際専門家意見 expert opinion 専門家意見（expert opinion） expert opinion（専門家意見） はこれより早く、room air SpO₂ <95% で投与を始めるべきだとする³。組織灌流tissue perfusion 組織灌流（tissue perfusion）tissue perfusion（組織灌流） の評価と回復も並行する
• 呼吸窮迫（呼吸数 >25/分 かつ SpO₂ <90%）では非侵襲的陽圧換気noninvasive positive pressure ventilation非侵襲的陽圧換気（noninvasive positive pressure ventilation）noninvasive positive pressure ventilation（非侵襲的陽圧換気）を可能なかぎり早く始める（Class IIa／レベルB2）。酸素投与または非侵襲的換気 non-invasive ventilation, NIV 非侵襲的換気（non-invasive ventilation, NIV） non-invasive ventilation, NIV（非侵襲的換気） を行っても呼吸不全が持続・進行する場合は挿管する（Class I／レベルC）¹
• モニターを装着し、静脈路IV access 静脈路（IV access）IV access（静脈路） を確保する
• 座位または45°の半座位とする
• 体液量body fluid volume 体液量（body fluid volume）body fluid volume（体液量） を評価し、過不足を補正する

⚠️ 非侵襲的陽圧換気noninvasive positive pressure ventilation 非侵襲的陽圧換気（noninvasive positive pressure ventilation）noninvasive positive pressure ventilation（非侵襲的陽圧換気） は万能ではない。 胸腔内圧intrathoracic pressure 胸腔内圧（intrathoracic pressure）intrathoracic pressure（胸腔内圧） の上昇が静脈還流と左右心室 right ventricle 右心室（right ventricle） right ventricle（右心室） の前負荷を減らし、心拍出量と血圧を下げうるので、前負荷予備能 reserve capacity 予備能（reserve capacity） reserve capacity（予備能） が乏しく低血圧の患者（すなわち非代償性右心不全 decompensated right heart failure非代償性右心不全（decompensated right heart failure） decompensated right heart failure（非代償性右心不全））では注意して用いる¹。

薬物治療

⭐ 推奨の強さは処置ごとに大きく違う。 2026年版の推奨表9でClass I なのは次の4つだけで、急性期の薬物治療の柱として並べられがちな血管拡張薬 vasodilator血管拡張薬（vasodilator） vasodilator（血管拡張薬）・強心薬inotropic agent強心薬（inotropic agent）inotropic agent（強心薬）・昇圧薬vasopressor 昇圧薬（vasopressor）vasopressor（昇圧薬） はいずれもClass IIb である。

💡 静注ループ利尿薬 loop diuretics ループ利尿薬（loop diuretics） loop diuretics（ループ利尿薬） のレベルAは大規模 genome mutation 大規模（genome mutation） genome mutation（大規模） RCTの裏づけではない。2026年版は脚注で、ループ利尿薬loop diuretics ループ利尿薬（loop diuretics）loop diuretics（ループ利尿薬） の有効性は広く受け入れられており倫理上そうした試験は行われていないしこれからも行われそうにないため、タスクフォースの判断で明確な臨床的利益を理由にレベルAとした、と断っている¹。

⚠️ 急性非代償期acute decompensation 急性非代償期（acute decompensation）acute decompensation（急性非代償期） 中にβ遮断薬を新規開始・増量しない。慢性内服中のβ遮断薬は自動的に中止せず、心原性ショックcardiogenic shock, CS心原性ショック（cardiogenic shock, CS）cardiogenic shock, CS（心原性ショック）、著明な低灌流、症候性徐脈symptomatic bradycardia 症候性徐脈（symptomatic bradycardia）symptomatic bradycardia（症候性徐脈） などがあれば減量・一時中止を個別判断し、安定化後に再導入する。観察研究のメタ解析 Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis） Meta-analysis（メタ解析） では中止群で短期（3か月以内）死亡リスクが高い可能性が示唆される（統合HR 2.30）が、エビデンスの確実性は低く、適応交絡 confounding 交絡（confounding） confounding（交絡） や再開不履行の影響を否定できない⁵。2026年版ESCガイドラインも、既に基盤治療を受けている患者では継続および／またはできるだけ速やかな再開を推奨し、明らかな低灌流の徴候または特定の臨床的適応がないかぎり中止は推奨しないと述べる¹。

EF保持かつ高血圧の場合

• ニトログリセリンglyceryl trinitrateニトログリセリン（glyceryl trinitrate）glyceryl trinitrate（ニトログリセリン）
• 高用量フロセミドfurosemideフロセミド（furosemide）furosemide（フロセミド）
• 静注降圧薬 antihypertensives 降圧薬（antihypertensives） antihypertensives（降圧薬） ：硝酸薬 nitrates硝酸薬（nitrates） nitrates（硝酸薬）／硝酸イソソルビドisosorbide dinitrate硝酸イソソルビド（isosorbide dinitrate）isosorbide dinitrate（硝酸イソソルビド）などの末梢血管拡張 peripheral vasodilation 末梢血管拡張（peripheral vasodilation） peripheral vasodilation（末梢血管拡張） 薬

⚠️ 急性肺水腫acute pulmonary edema 急性肺水腫（acute pulmonary edema）acute pulmonary edema（急性肺水腫） として発症した場合は、利尿薬の量より血管拡張薬 vasodilator 血管拡張薬（vasodilator） vasodilator（血管拡張薬） の比重が大きい。 2026年版ESCガイドラインは、この病型ではうっ血の主体が総体液量 total body water 総体液量（total body water） total body water（総体液量） の過剰ではなく肺循環pulmonary circulation 肺循環（pulmonary circulation）pulmonary circulation（肺循環） への血液移動なので、患者はふつう高用量の利尿薬を要さず、血管拡張薬vasodilator 血管拡張薬（vasodilator）vasodilator（血管拡張薬） を要しうると述べる¹。上の「高用量フロセミド furosemideフロセミド（furosemide） furosemide（フロセミド）」は体液量 body fluid volume 体液量（body fluid volume） body fluid volume（体液量） そのものが過剰な例に当てる。

💡 「急性心不全acute HF急性心不全（acute HF）acute HF（急性心不全）」という診断名だけで一律に薬を選ぶのではなく、うっ血優位か、低血圧・低灌流を伴うかを先に判定する。

ベッドサイド血行動態プロファイル

ベッドサイドでは、まず肺・体静脈うっ血systemic venous congestion体静脈うっ血（systemic venous congestion）systemic venous congestion（体静脈うっ血）、次に末梢灌流 peripheral perfusion 末梢灌流（peripheral perfusion） peripheral perfusion（末梢灌流） を評価して治療を分岐する。この4型は、ESC 2021年版が急性心不全 acute HF 急性心不全（acute HF） acute HF（急性心不全） の主な臨床像を「Wet and warm」「Dry and cold」「Wet and cold」の3通りの組み合わせで記述した枠に対応する（同版の表に Warm and dry は急性心不全 acute HF 急性心不全（acute HF） acute HF（急性心不全） の臨床像として挙がらない——うっ血も低灌流も無い状態だからである）²。2026年版は同じ所見を左側うっ血・右側うっ血・低灌流の3群（Table 12）として整理しており、左右のうっ血を分けて見る点が違う¹。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acute HF'>急性心不全</span>"] --> B{"うっ血あり？"}
    B -->|いいえ: dry| C{"灌流は十分？"}
    B -->|はい: wet| D{"灌流は十分？"}
    C -->|はい| E["Warm-dry<br>慢性治療調整"]
    C -->|いいえ| F["Cold-dry<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='body fluid volume'>体液量</span>評価・必要時輸液負荷"]
    D -->|はい| G["Warm-wet<br>利尿薬 ± <span class='jp-term jp-term-diagram' title='vasodilator'>血管拡張薬</span>"]
    D -->|いいえ| H["Cold-wet<br>ショック対応・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='inotropic agent'>強心薬</span>/<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vasopressor'>昇圧薬</span>を選択"]

薬剤はプロファイルだけで自動決定せず、血圧、酸素化、腎機能、急性冠症候群acute coronary syndrome, ACS急性冠症候群（acute coronary syndrome, ACS）acute coronary syndrome, ACS（急性冠症候群）・弁疾患valvular heart disease弁疾患（valvular heart disease）valvular heart disease（弁疾患）・不整脈などの原因を同時に評価する。

まとめ

• 初動は酸素化、灌流評価、モニター、静脈路確保IV access静脈路確保（IV access）IV access（静脈路確保）、体位、体液量body fluid volume 体液量（body fluid volume）body fluid volume（体液量） 評価である。
• うっ血には利尿薬、高血圧には硝酸薬 nitrates硝酸薬（nitrates） nitrates（硝酸薬）、低心拍出には病態に応じ強心薬 inotropic agent 強心薬（inotropic agent） inotropic agent（強心薬） を考える。
• 急性期にClass I なのは4つだけ——酸素（SpO₂ <90% または PaO₂ <60 mmHg）・挿管・静注ループ利尿薬 loop diureticsループ利尿薬（loop diuretics） loop diuretics（ループ利尿薬）・初期安定化後の入院中のSGLT2阻害薬開始である。血管拡張薬vasodilator血管拡張薬（vasodilator）vasodilator（血管拡張薬）・強心薬inotropic agent強心薬（inotropic agent）inotropic agent（強心薬）・昇圧薬vasopressor 昇圧薬（vasopressor）vasopressor（昇圧薬） はいずれもClass IIb で「考慮してもよい」にとどまり、オピオイドの一律使用はClass III（強い／難治性の疼痛・不安がある場合を除く）。
• 心原性ショックcardiogenic shock, CS 心原性ショック（cardiogenic shock, CS）cardiogenic shock, CS（心原性ショック） で昇圧薬 vasopressor 昇圧薬（vasopressor） vasopressor（昇圧薬） を使うならノルアドレナリンを優先するが、その推奨自体がClass IIb である。「基本の昇圧薬 vasopressor昇圧薬（vasopressor） vasopressor（昇圧薬）」と覚えると推奨の強さを取り違える。
• β遮断薬は循環状態に応じ継続・一時中止を判断し、安定化後に予後改善治療へ戻す。2026年版は、明らかな低灌流の徴候や特定の臨床的適応がないかぎり基盤治療を中止しないことを求めている。
• 呼称は版で違う。ESC 2021年版の「急性心不全acute HF急性心不全（acute HF）acute HF（急性心不全）」は2026年版で「非代償性心不全decompensated heart failure非代償性心不全（decompensated heart failure）decompensated heart failure（非代償性心不全）」に置き換えられ、臨床像も非代償性 decompensated 非代償性（decompensated） decompensated（非代償性） 左心不全 Left-sided heart failure / LHF左心不全（Left-sided heart failure / LHF） Left-sided heart failure / LHF（左心不全）・非代償性右心不全decompensated right heart failure非代償性右心不全（decompensated right heart failure）decompensated right heart failure（非代償性右心不全）・急性肺水腫acute pulmonary edema急性肺水腫（acute pulmonary edema）acute pulmonary edema（急性肺水腫）・心原性ショックcardiogenic shock, CS 心原性ショック（cardiogenic shock, CS）cardiogenic shock, CS（心原性ショック） の4カテゴリーになった。非代償性心不全decompensated heart failure 非代償性心不全（decompensated heart failure）decompensated heart failure（非代償性心不全） は心不全の初発も含み、予定外の外来受診も範囲に入る。